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Tratamento dos condilomas acuminados perianais

Por: Sidney Roberto Nadal, TSBCP



Condilomas acuminados são tumores benignos de aspecto verrugoso que acometem a pele e as mucosas. São provocados pelo papilomavirus humano (HPV) que, segundo relatos, já contaminou 75 a 80% da população adulta mundial.1 A maioria desenvolve lesões subclínicas ou não apresenta qualquer alteração visível. Entretanto, a incidência das lesões clínicas na região anorretal vem aumentando nos homens que fazem sexo com homens (HSH),2 principalmente quando contaminados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). 3


Foto 1 – lesões verrugosas esparsas pela margem anal

Existem diversas modalidades de tratamento incluindo medicações tópicas, como ácido tricloroacético (ATA), podofilina, 5-fluoruracil (5-FU), podofilotoxina, sinecatequinas, imiquimode e resiquimode e métodos ablativos como excisão cirúrgica e fulguração, criocirurgia, laserterapia e coagulação pelo infravermelho (infrared). O interferon pode ser indicado nos doentes imunodeprimidos com lesões volumosas e multirrecidivantes.4 A vacina terapêutica segue em testes e a vacina profilática parece reduzir as recidivas por evitar a autocontaminação.5

Quando o doente tem até 4 ou 5 lesões pequenas, optamos pela ressecção local, sob anestesia local, com tesoura e eletrocauterização dos pontos sangrantes. Para as mais numerosas e volumosas da margem anal, aplicamos podofilina a 25% em vaselina sólida, semanalmente e no consultório, 4 a 6 vezes. Recomendamos que se lavem após 4 a 6 horas para prevenir alterações epidérmicas dolorosas. Tem baixo custo e sintomas locais mínimos e não está indicada nas mucosas e para as gestantes. Quando em dosagem excessiva, principalmente se pincelada em mucosas, pode determinar efeitos sistêmicos nefrotóxicos e neurotóxicos, como neurites, paralisias, parestesias e coma.6 Todavia, nunca presenciamos esses efeitos mais graves com o uso do produto. Durante a gravidez pode provocar abortamento, parto prematuro, morte fetal e alterações mutagênicas.6 Para as verrugas acima da linha pectínea, onde não há sensibilidade dolorosa, usamos o ácido tricloroacético 90% (ATA90). É um agente cáustico, podendo causar danos à pele sadia. Entretanto, não provoca alterações sistêmicas ou no feto, podendo ser utilizado durante a gestação.6 Não aplicamos o ATA90 na pele em razão da dor intensa relatada. Cuidamos para que o líquido não escorra, enxugando o excesso com gaze, e aplicando solução de bicarbonato de sódio a 10%, antes da retirada do anuscópio, para tamponar o produto e aliviar a dor. É usado semanalmente e muitas vezes são necessárias várias aplicações para a destruição completa das lesões. Com esses tópicos, temos eliminado as verrugas de metade dos doentes. Utilizamos métodos ablativos nas lesões remanescentes.


Foto 2 – lesões verrugosas grandes com base larga (Tumor de Buschke Lowenstein)



Foto 3 – lesões verrugosas planas, com aspecto aveludado na região anogenital

O imiquimode é um imunoterápico tópico que estimula a resposta imune inata. Reservamos o produto para doentes com lesões multirrecidivantes e, como primeiro tratamento, para os casos de papulose bowenoide e doença de Bowen. Indicamos a aplicação em noites alternadas, três vezes por semana, durante 16 semanas. Raramente, observamos resultado satisfatório antes da quarta ou quinta semana. A medicação provoca efeitos colaterais leves a moderados, associados a reações inflamatórias locais, que incluem prurido, eritema, queimação e irritação em até 67% dos doentes, e podem ocorrer ulcerações, erosões e dor.8-10 A redução da quantidade usada e o aumento do intervalo entre as aplicações são efetivos para evitar essas complicações.10 Os doentes devem ser avisados sobre a possibilidade de hipocromia irreversível nos locais tratados.



Foto 4 – condilomas na margem anal com aspectos exofítico e fistulizado


Foto 5 – condilomas acuminados perianais pré-tratamento

As técnicas de ablação cirúrgica incluem a excisão local ampla e a destruição localizada, em alvo. A primeira pode erradicar a doença. Todavia, está associada com complicações graves que incluem incontinência fecal, estenose anal e pode necessitar de estomia de derivação, retalhos ou enxertos cutâneos. Menos agressiva, a destruição em alvo com eletrocautério ou LASER tem mais recidivas e pode precisar de várias repetições para erradicar todas as lesões.11 As partículas virais aerossolizadas na fumaça do LASER podem acometer as vias respiratórias do operador, Por isso, são recomendados dispositivos com filtros próprios para evacuar a fumaça e máscaras especiais.12 A crioterapia é outra modalidade para destruir lesões localizadas, usando principalmente nitrogênio líquido. Muitas aplicações são necessárias e as taxas de remissão dos condilomas são inferiores às da excisão cirúrgica e da eletrofulguração.13 Optamos pela resseção com tesoura ou fulguração com eletrocautério, sob anestesia, para as lesões refratárias ao tratamento tópico. Não notamos vantagens com o LASER, além do que é mais caro. Temos indicado a vacina quadrivalente para o HPV para evitar a autocontaminação e reduzir as recidivas.



Foto 6 – região perianal após 4 aplicações de podofilina a 25% em vaselina sólida



Foto 7 – papulose bowenóide perianal pré-tratamento

As taxas de recidivas, que variam de 10 a 75% após 12 meses, não são muito precisas por ser difícil diferenciar as recidivas verdadeiras dos casos de reinfecção.13 E após três anos, parece não haver diferença na incidência delas conforme o método de tratamento.14 A soropositividade para HIV, a imunodepressão, o sexo anal receptivo e as contagens de linfócitos T CD4+ inferiores a 500/mm³ parecem estar relacionados ao surgimento das lesões pelo HPV15, e a infecção pelo HPV11 foi o único fator associado às recidivas dos condilomas acuminados perianais.16



Foto 8 – região perianal após 16 semanas de imiquimode

Devido à elevada taxa de recidivas e à associação com as lesões precursoras do carcinoma, há necessidade de seguimento. Temos colhido raspado do canal anal, duas amostras com escovas diferentes, e realizado colposcopia anal empregando o aparelho convencional e ácido acético a 3% e complementando com solução iodada, quando necessária. Indicamos o exame após a cicatrização e na ausência de lesões clínicas. Repetimos o exame a cada 6 meses até que 3 resultados consecutivos sejam negativos. Cauterizamos, sob anestesia local, as lesões encontradas. Nas lesões esparsas, optamos pelo esquema de produtos tópicos. Encontramos doença subclínica em 48% daqueles que considerávamos livres de lesões clínicas,17 24% de recidivas clínicas em doentes HIV-positivo e 2% nos HIV-negativo, em até 12 meses após o tratamento, quando submetidos a essa forma de seguimento.

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