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Disfunção autonômica pós TME

Artigo comentado pelo Dr. Antonio Lacerda Filho



Possible benefits of robot-assisted rectal cancer surgery regarding urological and sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis
M. Broholm, H.C. Pommergaard and I. Gögenürt.
Colorectal Disease 2014;17:375–381.


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O artigo selecionado aborda tema extremamente importante na cirurgia colorretal que é a disfunção autonômica, urinária e sexual, secundária ao trauma relacionado às ressecções oncológicas do reto. Tais lesões acarretam importante comprometimento da qualidade de vida (QV) dos pacientes, ainda que após a padronização e difusão universal da excisão total do mesorreto (ETM), proposta pelo Prof. Heald, este tipo de complicação tenha se tornado mais rara.

Aqueles colegas que tiveram sua formação ainda antes dos anos 2000, com certeza se recordam da dissecção pélvica romba para a liberação do reto, ensinada por seus antigos preceptores e, pasmem, até recentemente representadas em livros-texto da especialidade. Até a virada do século, taxas de recidiva do câncer de reto de até 40% e de sobrevida em cinco anos pouco maiores do que 50% ainda eram relatadas por vários serviços em todo o mundo.

Com o grande impacto da ETM nos resultados oncológicos do tratamento do câncer retal, trazendo suas taxas de recorrência para valores abaixo de 10% e de sobrevida em 5 anos para acima de 80%, restava saber se a via laparoscópica manteria tais resultados. Embora ainda hajam controvérsias, quanto à não inferioridade da via laparoscópica em termos de taxas de recorrência local e de sobrevida, com resultados recentes favoráveis (COLOR II -   N Engl J Med 2015;372:1324-32) e desfavoráveis (ACOSOG Z6051 – JAMA 2015;314:1346-1355 e ALaCaRT – JAMA 2015;314:1356-1363), a proctectomia oncológica por via laparoscópica tem alcançado resultados a longo prazo, bastante semelhantes à via aberta.

Desta forma, com o enorme ganho do ponto de vista oncológico, a atenção dos pacientes e, por conseguinte, dos cirurgiões colorretais, passou a se concentrar na qualidade de vida (QV), que deve ir muito além da preservação esfincteriana e da função anal. Diversos estudos, inclusive em nosso meio (França-Neto PR, Queiroz FL, Staino IRFL, Lacerda-Filho A. Quality of life assessment in the late postoperative period of patients with rectal cancer submitted to total mesorectal excision. J Coloproctol. 2013;33:50–57) têm demonstrado que após um ano de ETM, as disfunções urinárias e sexuais costumam impactar a QV dos pacientes de forma significativa, podendo corresponder às principais limitações relatadas por estes pacientes.

Diversos estudos relatam uma incidência de 20 a 30% de disfunções vesicais, de 15 a 45% de disfunções eréteis e de 35 a 45 % de disfunções ejaculatórias após ressecções retais.   A disfunção urogenital parece ser causada, principalmente, pela lesão da inervação autonômica durante a cirurgia, seja do plexo hipogástrico e de seus ramos ou da inervação sacral, sobretudo dos nervos erigentes, no momento da dissecção anterior do reto.

Com o advento da cirurgia colorretal laparoscópica, com melhor definição e visualização da inervação autonômica, criou-se a expectativa que esta via favoreceria a dissecção e a preservação nervosa, o que foi demonstrado em diversas séries, inclusive nacionais, que relataram melhores resultados funcionais após proctectomias para câncer, quando comparadas com as ressecções por via aberta (Alvim RG, Queiroz FL, Lacerda-Filho A, Silva RG. Male Sexual Function After Total Mesorectal Excision: A Comparison Between Laparoscopic and Open Surgery During the Learning Curve Period. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2015;25:e51–e56).

Por outro lado, estudos prospectivos randomizados mais robustos, não demonstraram vantagens da cirurgia laparoscópica sobre a cirurgia aberta, em relação à função sexual (Jayne DG, Brown JM, Thorpe H et al. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br J Surg 2005; 92: 1124–32). Isto porque a ressecção retal pela via laparoscópica padrão em seu tempo pélvico é frequentemente também considerada difícil e requer bastante experiência por parte do cirurgião. Tal dificuldade seria maior em pacientes do sexo masculino, com elevado índice de massa corporal, com pelve estreita, em tumores baixos, mais volumosos (> 6 cm de diâmetro) ou com invasão local. Além disso, outras dificuldades técnicas seriam   decorrentes da rigidez dos instrumentos, da visão bidimensional e, muitas vezes, da falta de destreza adequada por parte do cirurgião. Desta forma, outras abordagens têm sido propostas, como a dissecção do mesorreto distal por via transanal (“TaTME”) e a cirurgia robótica, ainda pouco realizadas em nosso meio.

Como salientado no artigo escolhido, a introdução da cirurgia robótica veio, associada aos benefícios da laparoscopia, trazer vantagens adicionais para a realização da ETM. Dentre elas, as mais importantes seriam a visão tridimensional estável, a redução do tremor, o aumento significativo do conforto para o cirurgião e, sobretudo, a possibilidade de uma liberdade de movimentos em sete diferentes graus, propiciados pelas “mãos” do robô. Esta última vantagem talvez possa explicar os melhores resultados relacionados às funções urinária e sexual obtidos em pacientes submetidos à ETM robótica, comparados com pacientes submetidos à ETM por via laparoscópica, como demonstrado neste artigo.

Por meio de revisão sistemática e meta-análise foram selecionados dez estudos incluindo 689 pacientes, sendo que para a meta-análise, foram incluídos 152 pacientes no grupo robótico e 161 no grupo laparoscópico.   Em todos eles foram aplicados questionários validados de função vesical (International Prostate Symptom Score (IPSS) e função sexual (International Index of Erectile Function – IIEF e Female Sexual Function Index – FSFI). O IPSS score favoreceu o grupo robótico após 3 e 12 meses após a cirurgia (p = 0,05). Também o IIEF score após 3 e 6 meses foi melhor no grupo de pacientes submetidos a intervenção robótica. Desta forma, apesar dos autores chamarem a atenção para a possibilidade de bias de seleção dos estudos e para a ausência de estudos controlados e randomizados comparando as duas vias cirúrgicas, eles consideram que essa revisão foi capaz de demonstrar que a cirurgia assistida pelo robô resulta em melhor função urogenital do que a laparoscopia.

Com o aumento da experiência na realização da ETM robótica, espera-se que os resultados funcionais, no que diz respeito às funções vesicais e sexuais, possam ser aprimorados, quando comparados às vias abertas e laparoscópica convencional. Isto certamente favoreceria, ainda mais, a ampliação do uso desta nova tecnologia, o que poderia acarretar também, a diminuição de seus custos.




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