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Chron perianal

Artigo comentado pelo Dr. André da Luz Moreira



de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, Bemelman WA, Buskens CJ.
Treatment of perianal fistula in Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment. Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):667-75.




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O tratamento da doença de Crohn fistulizante perianal é tradicionalmente cirúrgico. O uso de sedenho é a técnica mais popularmente utilizada. Entretanto, desde a aparição dos agentes anti-TNF alfa, o manejo clínico ganhou enorme ênfase.

O objetivo desse estudo foi revisar os resultados dos tratamentos com sedenho e com anti-TNF nas fístulas anais por doença de Crohn.
A metodologia empregada foi uma revisão sistemática da literatura incluindo o uso de infliximabe e adalimumabe, além do uso de sedenho para doença perianal fistulizante.

O “endpoint” principal foi fechamento completo da fístula perianal, e os “endpoints” secundários foram o fechamento parcial e a recidiva da fístula. Apenas 44 estudos foram considerados adequados para essa análise, além de 4 estudos randomizados comparando anti-TNF com placebo e 4 coortes comparando sedenho de drenagem com anti-TNF, analisados separadamente.

O fechamento completo utilizando sedenho de drenagem variou de 13-100% enquanto que com a terapia anti-TNF o fechamento completo variou de 17-93%. Os trabalhos randomizados patrocinados pela indústria farmacêutica mostraram uma vantagem do uso isolado dos anti-TNFs nas fístulas perianais, porém nenhuma diferença significativa no fechamento completo ou parcial das fístulas foi encontrado na meta-análise. Já os quarto estudos de coorte comparativos revelaram resposta significativamente melhor quando a terapia combinada de sedenho associada aos anti-TNFs era empregada.

Esta revisão sistemática não permitiu conclusões mais específicas sobre a melhor terapia apesar de sugerir o emprego da terapia combinada como benéfica para os pacientes.

As características muito heterogêneas desses estudos dificultam uma análise mais concreta e a própria meta-análise, gerando essas variações enormes dos resultados.  O tempo de retirada dos sedenhos de drenagem varia muito entre os estudos e não é possível determinar o melhor momento de sua retirada.

Os estudos controlados envolvendo a terapia biológica apresentam várias limitações apesar de randomizados. Esses estudos não definem o tipo das fístulas perianais, não fica clara a atuação de um coloproctologista na avaliação dessas fístulas, além de apresentarem um seguimento temporal muito curto.

Outra questão importante é a definição de resposta do tratamento. O fechamento completo da fístula não me parece ser o melhor critério de sucesso dos tratamentos, muito menos o fechamento parcial por ser um critério muito subjetivo. Afinal, o que representa em termos práticos uma diminuição na drenagem de fístulas de pelo menos 50%? Além disso, estudos com ressonância magnética nos mostram que mesmo que o orifício externo cicatrize, os trajetos das fístulas persistem determinando uma ausência de fechamento completo, podendo inclusive aumentar o risco de novos abscessos perianais.

A manutenção de sedenho de drenagem sem prazo para retirada com ou sem terapia biológica poderia ser uma estratégia adequada, o que não causaria um fechamento completo da fístula, mesmo que o paciente fique com um excelente controle dos sintomas e uma melhor qualidade de vida.

Portanto, os estudos futuros deveriam, além de definir melhor os tipos de fístulas (simples vs. complexa; a presença concomitante de doença perineal, estenoses e úlceras de canal anal), avaliar como “endpoints” principais o impacto na qualidade de vida, a sobrevida livre de estomas e aspectos funcionais do canal anal.




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