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Tratamento da Low Anterior Resection Syndrome (LARS)

Artigo comentado pela Dra. Marleny Novais Figueiredo de Araújo


Comentários sobre o artigo: Functional outcomes from a randomized trial of early closure of temporary ileostomy after rectal excision for cancer. C. Keane , J. Park , S. Öberg, A. Wedin, D. Bock, G. O’Grady, I. Bissett, J. Rosenberg and E. Angenete. BJS 2019; 106: 645–652

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A síndrome de ressecção anterior baixa (em inglês “Low Anterior Resection Syndrome – LARS”) descreve uma disfunção após ressecção de câncer do reto.

A radioterapia e o nível mais baixo da anastomose colorretal são fatores de risco para a ocorrência da mesma.

Os mecanismos responsáveis pelo aparecimento desta síndrome parecem ser multifatoriais, envolvendo dano tecidual com fibrose, lesão nervosa e motilidade intestinal alterada.

A realização de ileostomia também é colocada como fator associado à ocorrência de LARS, em estudos não controlados. Esta associação parece ser devido a alterações na nutrição da mucosa colônica em desuso, o que leva à inflamação, alterações na flora bacteriana intestinal e atrofia de elementos relacionados à motilidade e sensibilidade.

Este artigo avaliou a ocorrência da síndrome após o fechamento de ileostomia de proteção, seja mais precoce ou tardio, e foi uma ramificação de um ensaio clínico randomizado (EASY – Early Closure of Temporary Ileostomy).

Os critérios de exclusão foram o diagnóstico prévio de diabetes mellitus, tratamento atual com corticoides e sinais de complicação pós-operatória.

Os participantes foram incluídos entre fevereiro de 2011 e novembro de 2014 e a randomização aconteceu em blocos de 6 pacientes após o pós-operatório imediato, para a garantia de não haver complicações relacionadas à anastomose; para tal, foi realizado TC com contraste ou retoscopia.

O cegamento não foi possível neste tipo de estudo. Os pacientes do grupo de fechamento precoce tiveram o estoma revertido entre 8 a 13 dias após a ressecção de reto e os pacientes do grupo de fechamento tardio tiveram a ileostomia revertida após 12 semanas da ressecção de reto, no mínimo.

O endpoint primário foi a taxa de complicações e os endpoints secundários a qualidade de vida até 12 meses após a ressecção do reto.

O seguimento foi feito com dois questionários: o escore de LARS e o BFI (Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument).

O escore de LARS é baseado em 5 questões e as respostas são balanceadas no impacto na qualidade de vida. Um escore de 0-20 representa a normalidade, 21-29 LARS leve e 30-24 LARS severa. Já o BFI é um questionário de 18 questões, divididas em subescalas: dietética, soiling/urgência e frequência; a pontuação vai de 0 a 100, e quanto maior a pontuação, melhor a função.

100 pacientes estavam vivos na época que foi realizado o follow-up funcional e o tempo mediano de follow-up foi de 49 meses (intervalo 24-74) após o fechamento do estoma. Sete pacientes foram excluídos por terem feito estoma definitivo. Dos 93 remanescentes, 82 responderam aos questionários (88%), sendo 42 pacientes no grupo precoce e 40 no grupo tardio.

Em relação à presença de sintomas de LARS, 54 pacientes reportaram LARS severa (66%, sendo 25 no grupo precoce e 29 no grupo tardio), 12 LARS leve (15%; 7 participantes do grupo precoce e 5 do grupo tardio) e 16 pacientes negaram sintomas (20%; 10 participantes do grupo precoce e 6 do grupo tardio). O escore mediano para LARS foi de 31 no grupo precoce e 34 no grupo tardio. Não houve diferença significativa entre os grupos, mesmo após ajustar para as variáveis de radioterapia pélvica prévia e altura do tumor no reto.

Em relação ao questionário BFI, não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação ao quesito escore total, porém houve diferença no escore relacionado a soiling/urgência, pior no grupo de fechamento tardio.

Os autores acreditam que a alta incidência de LARS neste estudo foi devida a alta taxa de resposta dos questionários por parte dos pacientes (82%).

Há um debate sobre o uso destas escalas para medir sintomas de LARS, visto que a definição desta síndrome é arbitrária.

Outro estudo recente foi publicado na Diseases of the Colon and Rectum neste ano, International Consensus Definition of Low Anterior Resection Syndrome, numa tentativa de colaboração entre médicos, outros profissionais de saúde e pacientes para definir a LARS.

Desta colaboração ficaram estabelecidos 8 sintomas e 8 consequências, sendo necessária a presença de 1 sintoma e 1 consequência para definir a presença de LARS.

Como conclusão neste estudo, os autores argumentam que o escore de LARS foi amplamente adotado, porém parece superestimar o impacto na qualidade de vida de alguns pacientes.

 

 

 

 

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