Como eu faço

Cuidados essenciais na polipectomia difícil

Por: Mauricio Sorbello


Ainda que o conceito de “difícil” seja, de certa forma, relativo, a maioria das lesões adenomatosas colorretais poderá ser tratada por colonoscopia e entendemos que cabe ao colonoscopista conhecer as possíveis dificuldades e impor seus limites durante a prática terapêutica. Na literatura considera-se que as polipectomias tornam-se “difíceis” à medida que se tratam de lesões maiores, quando estas apresentam morfologia plana, o acesso à lesão é desfavorável e/ou se localizam em topografias de maior risco.

Com o objetivo de auxiliar na estratificação e previsão do grau de dificuldade da ressecção, em 2011 foi publicado e posteriormente validado, o sistema de pontuação denominado SMSA (Size, Morphology, Site, Access). Configurado através de uma escala de pontuação considerando-se os fatores anteriormente descritos (tamanho, morfologia, localização e dificuldade de acesso), este estabelece relação direta entre a pontuação total e o grau de dificuldade esperado (1,2).

Tabela 1. Escala de pontuação SMSA*

SMSA: Size, Morphology, Site, Access

Importante lembrarmos que a crescente dificuldade durante o procedimento, implica também na elevação no risco da ocorrência de complicações, bem como de ressecções incompletas, sendo que esta última encontra-se intimamente relacionada ao desenvolvimento do câncer de intervalo.(3)

O avanço tecnológico e o desenvolvimento de novas técnicas de ressecção têm possibilitado expansão dos critérios para indicação de tratamento endoscópico e, consequentemente, aumentado sua complexidade.

Desta forma, diante da previsão de que uma ressecção será “difícil” ou mais complexa, obrigatoriamente alguns pontos devem ser verificados antes de se iniciar o procedimento:

  1. O profissional deve conscientizar-se quanto à sua capacitação e treinamento para o procedimento proposto;
  2. Recomenda-se que este seja realizado em ambiente hospitalar;
  3. Planejamento dos tempos técnicos a serem realizados;
  4. Materiais e equipamentos checados;
  5. Acessórios e dispositivos, como por exemplo clipes, utilizados para tratamento de possíveis complicações que venham a ocorrer (sangramento e perfuração), necessariamente disponíveis;
  6. Equipe cirúrgica acessível caso haja necessidade de avaliação e tratamento operatório.

Ainda que não obrigatórios, certos equipamentos e acessórios podem facilitar, colaborando para o sucesso da ressecção:

  • tecnologia de imagem em alta definição;
  • gastroscópio ou colonoscópio de menor calibre (“pediátrico”) – podem ser úteis em situações especiais, como diante de lesões localizadas no reto ou para ressecções com o aparelho em retroflexão;
  • bomba de gás carbônico (CO2) para insuflação;
  • bomba de água para lavagem ou preenchimento da luz do cólon, tanto durante a introdução do aparelho, quanto para ressecção sob imersão;
  • alça de polipectomia com diferentes diâmetros, formatos e composição (uni e multifilamentar);
  • dispositivo laçado hemostático (endoloop) para tratamento de lesões pediculadas (Figura 1)
  • clipe
  • plasma de argônio
  • pinças hemostáticas (coagrasper)

Figura 1


Figura 1a

Figura 1b

Figura 1c

Figura 1d


Figura 1. a.Grande pólipo pediculado com aspecto viloso localizado no sigmoide b.Liberação de endoloop: recomenda-se posicioná-lo um pouco (cerca de 5 mm) acima da base do pedículo, para que este possa ser relaçado ou clipado com menos dificuldade, caso haja secção inadvertida do endoloop durante a seção do pedículo com alça c.Decorridos alguns minutos, pólipo e haste do pedículo distal ao dispositivo com aspecto isquêmico, indicando interrupção dos fluxo vascular d.Coto vascular do pedículo exposto após a polipectomia, contudo sem sangramento


Tamanho

É um dos fatores de maior impacto no grau de dificuldade relacionado à ressecção, sendo determinante para os demais desfechos a ela relacionados. Assim, o risco da ocorrência de complicações, ressecção incompleta, tratar-se de câncer invasivo, assim como o tempo demandado para o procedimento, também tendem a se elevar.

Sempre que possível, recomenda-se que lesões com até 20 mm sejam tratadas no momento do diagnóstico e que as demais tenham seu tratamento programado após esclarecimento e consentimento do paciente e familiares ou responsáveis.

Lesões não-pediculadas maiores de 20 mm dificilmente serão ressecadas em um único fragmento e com margens adequadas livres de lesão. Nestes casos optamos pela Ressecção Endoscópica da Mucosa (REM ou, em língua inglesa, Endoscopic Mucosal Resection – EMR) em fragmentos (piecemeal), seja pela técnica clássica ou sob imersão d’água (descrita adiante) ou, ainda, através de Dissecção Endoscópica da Submucosa (DES, ou Endoscopic Submucosal Dissection – ESD), lembrando que o treinamento e reprodutibilidade desta última permanecem como um desafio em nosso meio e com indicações restritas.

Lesão adjacente ao óstio apendicular ou diverticular

Tratam-se de duas situações que frequentemente geram dúvida diagnóstica ao colonoscopista e, por vezes, incertezas quanto à definição de conduta durante a realização do exame.

As lesões localizadas junto ao óstio diverticular podem ser ressecadas com segurança, contudo, deve-se despender atenção especial à avaliação minuciosa de seus limites e identificação da real relação desta com o divertículo. Para ressecção de lesões menores de 10 mm sugere-se técnica ‘a frio’, seja com pinça ou alça de polipectomia e, para as maiores, empregando-se a técnica de REM. Ao se utilizar diatermia, nossa preferência é pelo modo ‘corte puro’, visando-se reduzir o efeito térmico ao tecido. Sempre que possível, a injeção para a criação da bolha submucosa deve ser feita entre a borda da lesão e a do óstio diverticular, de modo a “afastá-la” do divertículo, proporcionando maior segurança à apreensão com a alça.

A ressecção de lesões advindas do interior do divertículo implicam em risco iminente de perfuração ou ressecção incompleta, sendo preferencialmente tratadas através da via operatória. Nestes casos, no momento do diagnóstico, recomenda-se a confecção de tatuagem submucosa, para futura identificação da lesão, seja via endoscópica ou intra-operatória.

Da mesma forma, para uma lesão adjacente ao óstio apendicular, uma vez que os limites estejam bem definidos e não há componente da lesão se insinuando para a luz apendicular, a ressecção através das diferentes técnicas conhecidas pode ser realizada com segurança. Ao se optar por REM, a técnica de injeção deve seguir o preceito anteriormente descrito. Ainda que de ocorrência rara, pode haver projeção da lesão para o interior do apêndice e, mais uma vez, a ressecção endoscópica não deve ser realizada, indicando-se o tratamento cirúrgico (Figura 2).


Figura 2


Figura 2a

Figura 2b

Figura 2c


Figura 2. a.Lesão de Crescimento Lateral, tipo granular (G-LST), etiologia serrilhada, projetando-se na mucosa do apêndice cecal: apesar das pequenas dimensões, diante deste achado a ressecção endoscópica não deve ser realizada, sob alto risco de haver lesão remanescente ao término do procedimento b.Peça cirúrgica: apêndice cecal e segmento de ceco (mucosa exposta e fixada) c.Peça cirúrgica após cromoscopia com índigo carmim evidenciando G-LST. Laudo anatomopatológico confirmou tratar-se de adenoma séssil serrilhado, com componente da lesão comprometendo a mucosa apendicular.


Lesão localizada na face interna de angulações, face posterior de uma prega ou da papila ileal (válvula ileocecal)
Ressecções nestas topografias por vezes tornam-se complexas, nem sempre pelas características da lesão, mas pela dificuldade de apresentação do campo endoscópico.

Algumas dicas práticas podem ser de grande valia para o sucesso do procedimento:

  • a extremidade (ponta) dos acessórios, como pinça, alça ou o catéter injetor, pode ser utilizada para abaixar a prega, permitindo melhor visibilização da lesão;
  • a mudança de decúbito do paciente é uma alternativa para modificar a apresentação;
  • manobra de retroflexão do aparelho: embora útil, exige familiaridade à composição paradoxal dos movimentos, especialmente no cólon direito, devido à maior propensão à formação de alças durante a progressão do aparelho (Figura 3);
  • ao se optar pela REM, inicia-se a injeção na porção proximal da lesão, com o objetivo de projetá-la em direção ao aparelho à medida que há formação da bolha submucosa;
  • Ressecção Endoscópica da Mucosa sob Imersão D’Água (iREM ou, em inglês, Underwater Endoscopic Mucosal Ressection – UEMR): para lesões não-pediculadas esta tem sido projetada como valiosa opção técnica. A aspiração do ar ou CO2 da luz colorretal e o preenchimento desta com água, alteram a conformação intestinal e, na ausência da distensão gasosa, ocorre relativa redução das dimensões da lesão, incremento da definição de imagem e afastamento entre as camadas mucosa e muscular própria, proporcionando um novo cenário endoscópico, possivelmente mais favorável para a ressecção. Os resultados disponíveis referentes à iREM na literatura são semelhantes aos da técnica clássica, com baixo risco de complicações. (4)

Figura 3


Figura 3a

Figura 3b

Figura 3c

Figura 3d

Figura 3e


Figura 3. a.Lesão de Crescimento Lateral, tipo granular (G-LST) localizada na face posterior de uma prega, ao nível da flexura hepática, diagnosticada à manobra de retroflexão b.Injeção submucosa para mucosectomia pela técnica clássica c.Apreensão e secção com alça diatérmica d.Leito pós-ressecção e.Síntese do leito com clipes.


Lesões próximas à linha pectínea

A proximidade à linha pectínea e ao canal anal implica em alguns desafios ao se programar a ressecção endoscópica, tais como (Figura 4):

  • dificuldade na avaliação da lesão, principalmente do limite distal, por vezes observado no canal anal (Figura 4a);
  • maior possibilidade de ressecção incompleta;
  • maior risco de sangramento imediato e tardio, devido à hipervascularização (Figura 4d);
  • possibilidade de desconforto e dor pós-procedimento.

Abaixo, algumas sugestões, que podem facilitar a ressecção:

  • a utilização de um gastroscópio oferece maior controle e versatilidade durante o exame;
  • trabalhar com o aparelho em retroflexão, uma vez que esta região pode se apresentar como “ponto cego” à visibilização frontal (Figura 4b e 4f);
  • uso do cap para maximizar o campo visual, prejudicado pela constrição esfincteriana (Figura 4c e 4f);
  • caso seja necessária a ressecção de componente distal da lesão, situada muito próxima ou no canal anal, o uso de alças com diâmetros menores oferece controle mais acurado e maior firmeza ao ser apoiada no tecido;
  • acessórios hemostáticos devem estar disponíveis (coagrasper, clipe, plasma de argônio, dispositivo com bandas elásticas para ligaduras).

Figura 4


Figura 4a

Figura 4b

Figura 4c

Figura 4d

Figura 4e

Figura 4f


Figura 4. Volumosa lesão polipoide adenomatosa localizada no reto distal, junto à linha pectínea a.Avaliação com cap: componente da lesão projetando-se no canal anal b.Lesão avaliada à manobra de retroflexão c.Ressecção com cap de componente da lesão próximo ao canal anal: a utilização do cap facilita a exposição do campo endoscópico à visibilização frontal nesta topografia, afastando a musculatura esfincteriana d.Utilização do cap para avaliação do canal anal após a ressecção; à cromoscopia óptica, nota-se plexo hemorroidário exposto, porém íntegro e sem evidências de sangramento e.Aspecto pós-ressecção ao nível do canal anal e f.no reto distal, à manobra de retroflexão.


LST tipo pseudodeprimida

As LST não-granulares, subtipo pseudodeprimidas, além de proporcionarem maior dificuldade técnica para apreensão com a alça durante a REM, apresentam maior possibilidade da ocorrência de câncer invasivo, ainda que precoce, projetando-se na camada submucosa. Assim, especificamente para esta morfologia de lesão, após acurada avaliação diagnóstica, uma vez decidida pela via endoscópica para tratamento, indica-se a ressecção preferencialmente através de DES. Esta, sempre que possível, deverá ocorrer em bloco e com ressecção de adequada espessura da camada submucosa, para incremento da margem profunda a ser oferecida para análise anatomopatológica, devendo-se evitar a ressecção por REM, especialmente em fragmentos (Figura 5).


Figura 5


Figura 5a

Figura 5b

Figura 5c

Figura 5d


Figura 5. Lesão de Crescimento Lateral, tipo não-granular (NG-LST) pseudodeprimida: este subtipo morfológico deve ser preferencialmente ressecado em monobloco, através de Dissecção Endoscópica da Submucosa a.Avaliação à luz branca b-c.À cromoscopia óptica d.À cromoscopia convencional com índigo carmim.


Lesões recidivadas

Lesões menores recidivadas podem ser ressecadas com pinça ou alça de polipectomia ‘a frio’, sem maiores dificuldades. No entanto, para aquelas maiores de 10 mm, a DES permanece como opção adequada para ressecção em bloco. Contudo, nos últimos anos, a iREM tem ascendido como excelente variante técnica, proporcionando reprodutibilidade superior, ocorrência de complicações inferior às da DES e com taxas de ressecção em bloco expressivamente maiores que aquelas da forma clássica de REM (47,2% x 15,9%; p=0,02)(5), sem incremento no risco de complicações (Figura 6).

A iREM também pode ser empregada para outras situações nas quais há tecido cicatricial, como nos casos de manipulação prévia da lesão (por exemplo, biópsias, ressecção incompleta ou na presença de tatuagem endoscópica realizada junto à lesão).

A REM pela técnica clássica é considerada imprópria para lesões recidivadas. Diante da presença de cicatriz  em meio à fibrose, há alta probabilidade de não ocorrer elevação da lesão durante a injeção para criação da bolha submucosa, dificultando ou mesmo inviabilizando a ressecção.


Figura 6


Figura 6a

Figura 6b

Figura 6c

Figura 6d

Figura 6e


Figura 6. Lesão polipoide séssil adenomatosa recidivada. Ao lado da lesão nota-se cicatriz esbranquiçada plana a-b.Avaliação à luz branca e c.à cromoscopia óptica. Diante destes achados, a tentativa de injeção submucosa para mucosectomia pela técnica clássica, habitualmente resulta em um cenário desapontador, com não-elevação, tanto da lesão, como da área cicatricial, com previsível expansão da bolha, elevando a mucosa normal adjacente à lesão, muitas vezes encobrindo-a e dificultando ou mesmo inviabilizando a ressecção. d.A técnica de Ressecção Endoscópica da Mucosa sob Imersão D’Água (iREM) tem demonstrado resultados animadores, advindo como uma boa opção para estes casos c.Aspecto final pós-ressecção, evidenciando-se traves de fibrose na submucosa no leito de ressecção.


Perspectivas

Há diversos estudos em andamento sobre a aplicação de inteligência artificial (IA) e utilização de plataformas robóticas em colonoscopia.

As promessas são de colonoscópios automatizados comandados por joysticks, diagnóstico patológico in vivo regidos por softwares com base em IA e braços robóticos de trabalho para auxílio nas ressecções(6,7).

É possível que o impacto destas tecnologias, em breve, nos permita avançar ainda mais na precisão diagnóstica e no tratamento endoluminal das lesões colorretais, minimizando complicações, simplificando as atuais dificuldades e, quem sabe, tornando este tema apenas um registro histórico de como fazíamos no passado.

Referências bibliográficas

1. Gupta S, Miskovic D, Bhandari P, et al. The “SMSA” scoring system for determining the complexity of a polyp. Gut 2011;60:A129.

2. Sansone S et al. Clinical utility of the SMSA grading tool for the management of colonic neoplastic lesions. Dig Liver Dis. 2017 May;49(5):518-522.

3. Rutter MD et al. World Endoscopy Organization Consensus Statements on Post-Colonoscopyand Post-ImagingColorectal Cancer. Gastroenterology.2018 Sep;155(3):909-925.

4. Binmoeller KF et al. “Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc.2012 May;75(5):1086-91.

5. Kim HG e cols. Underwater endoscopic mucosal resection for recurrences after previous piecemeal resection of colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc. 2014 Dec;80(6) 1094-102.

6. Kudo SE e cols. Artificial intelligence and colonoscopy: Current status and future perspectives. Dig Endosc.2019 Jul;31(4):363-371.

7. Yeung CK e cols. Emerging next-generation robotic colonoscopy systems towards painless colonoscopy. J Dig Dis.2019 Apr;20(4):196-205.

 

Destaques