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Endometriose – Novas tendências no tratamento cirúrgico

Por: Romulo Medeiros de Almeida


O acometimento intestinal ocorre em até 30% das pacientes com endometriose, incidência que no Brasil pode chegar a 1,5 milhão de pacientes.

No trato digestivo, reto e sigmoide representam os locais de maior incidência, mas pode ocorrer também no apêndice, no íleo e de forma mais esporádica no diafragma ou em qualquer órgão intraperitoneal.

Como a invasão da endometriose no aparelho digestivo ocorre de fora para dentro nem sempre é diagnosticada pela colonoscopia, já que a presença de deformidade ou invasão de todas as camadas da parede colorretal até a mucosa não ocorre em todos os pacientes.

Os sintomas gastrointestinais mais comuns são as alterações do hábito evacuatório, sendo a diarreia cíclica o mais comum, porém outros como disquezia ou hematoquezia cíclicas também podem ocorrer. Segundo Sagae e colaboradores a ocorrência desses sintomas em pacientes sabidamente portadoras de endometriose tem um elevado valor preditivo para a presença de endometriose digestiva.

A investigação deve ser realizada pelo ultrassom transvaginal com preparo intestinal, que também é conhecido como mapeamento de endometriose, ou por uma ressonância magnética do abdome total. Essas duas ferramentas em mãos hábeis propiciam todas as informações necessárias para o planejamento da intervenção cirúrgica, evitando dessa forma a realização de laparoscopia diagnóstica para estadiamento da doença.

Na atualidade, o tratamento cirúrgico é realizado por equipes multidisciplinares, com a participação de ginecologista, coloproctologista e urologista em alguns casos, obedecendo ao critério de cirurgia de tiro único, ou seja, investigar detalhadamente a paciente, se preparar do ponto de vista de equipe e equipamentos, para que numa única operação todas as lesões sejam tratadas. Deve-se evitar a realização de múltiplas abordagens cirúrgicas.

Também é importante salientar a participação da estomaterapia, da fisioterapia do assoalho pélvico e da psicologia como auxiliares nas equipes.

Está indicada cirurgia às pacientes com endometriose profunda intestinal que apresentem infertilidade, sintomas ginecológicos ou extraginecológicos ou àquelas nas quais as lesões ofereçam risco a algum órgão ou função, como é o caso das lesões que obstruem ou subobstruem o trato gastrointestinal, as urinárias e neurais.

Não se sabe em qual percentual as lesões intestinais são responsáveis pela infertilidade, porém é sabido que quando a paciente tem toda a sua doença ressecada a taxa de fertilidade aumenta, de forma que se houver indicação cirúrgica essa operação deve ser a mais ampla o possível, ressecando todas as lesões presentes.

As lesões de endometriose colorretal variam em tamanho e profundidade,  desde lesões superficiais, como aderências e comprometimento da serosa, até extensas lesões que podem aflorar à luz do reto ou do sigmoide.

As menores e mais superficiais podem ser tratadas apenas por um shaving no reto, no cólon ou no íleo, à frio com tesoura laparoscópica ou com hook e energia monopolar, seguido por sutura de reforço no caso de uma intervenção mais agressiva.

Nas lesões profundas e maiores temos duas opções, a ressecção discoide, de espessura parcial ou total, manual ou com a utilização do grampeador circular. Nesse último caso o dispositivo acoplado à sua ogiva é introduzido pelo ânus, fechado e disparado de forma a ressecar um disco da parede anterior e/ou laterais do reto.

Essa técnica conta com a limitação do volume que caberá na caixa do grampeador. Uma solução que pode ser utilizada para resolver essa limitação é a realização da ressecção dupla discoide, com dois disparos de grampeador circular, sendo o primeiro com diâmetro maior, 33 ou 34 mm, e o segundo menor, de forma a ressecar a primeira linha de grampeamento e algum resquício de lesão que eventualmente possa ter restado na parede retal.

Para as lesões maiores, multicêntricas e próximas entre si, o tratamento seria a realização de uma ressecção segmentar de reto ou sigmoide, na extensão necessária, mas sempre lembrando que se trata de doença benigna, ou seja, não requer ligadura de vasos nas suas origens e deve ser o mais conservadora possível.

É de substancial importância discutir, orientar a paciente e obter consentimento informado dela, no que tange às disfunções evacuatórias, urinárias e sexuais, pois, tanto pelo comprometimento da inervação pélvica que a própria doença já pode produzir, como por lesão iatrogênica durante a operação. Seja por dano aos nervos hipogástricos, aos plexos hipogástricos inferiores ou aos nervos esplâncnicos pélvicos, importantes sequelas funcionais podem ocorrer. O não conhecimento detalhado dessa anatomia pode comprometer sobremaneira o resultado cirúrgico e a qualidade de vida da paciente.

Outro assunto de acalorado debate nesse campo é quanto à confecção profilática de estoma de proteção no caso das anastomoses colorretais baixas. Alguns serviços nacionais e internacionais são adeptos dessa medida, porém devemos lembrar que tratamos pacientes jovens, bem nutridas, sem radio ou quimioterapia prévias, com preservação da vascularização do cólon proximal e com anastomoses sem tensão.

Na nossa casuística, com quase 700 pacientes operadas, há muitos anos não fazemos uso de rotina do estoma de derivação, pois a taxa de deiscência ou fístula anastomótica é muito baixa e uma derivação do trânsito, mesmo que temporária, pode trazer importante alteração de qualidade de vida, postergar o retorno às atividades diárias, além das não desprezíveis complicações de sua reconstrução.

É muito importante aguçar a anamnese e a propedêutica no pré-operatório para a detecção de sintomas funcionais evacuatórios e urinários, pois eles já podem estar presentes e suplantados pela intensidade da dor pélvica. No pós-operatório, quando tratada a dor, as queixas funcionais vêm à tona como se fossem derivadas da operação e, na verdade, muitas vezes já eram pré-existentes.

A essa investigação da qualidade de vida e dos sintomas prévios podemos associar questionários de qualidade de vida e de função evacuatória e urinária, assim como a manometria anorretal e a urodinâmica.

A presença do cirurgião colorretal na investigação, aconselhamento, tratamento e seguimento pós-operatório contribui para o sucesso do plano terapêutico e para a melhora da qualidade de vida dessas pacientes.

Lesão multicêntrica de reto e sigmoide

Múltiplas lesões de íleo, apêndice e ceco

Situação dos residentes e estagiários durante a pandemia

Coloprocto 2020