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Indicação de eletromanometria em operações anorretais

Por: Eduardo Vieira


A manometria anorretal é um método diagnóstico que avalia objetivamente parâmetros dos esfíncteres anais e da dinâmica da evacuação. É largamente empregado na avaliação de pacientes com queixas de incontinência fecal e constipação intestinal.

A manometria avalia os seguintes parâmetros: pressão de repouso do canal anal, pressão de contração voluntária, zona de alta pressão, contração mantida, reflexo inibitório reto anal, sensibilidade e complacência retal. Estes parâmetros são de fundamental importância no entendimento da dinâmica da evacuação, demonstrando eventuais alterações decorrentes de uma série de afecções nestas estruturas.

Podem ser empregados, também, no pré-operatório de cirurgias anorretais, no intuito de traçar estratégias referentes a estas cirurgias e evitar eventuais complicações, principalmente a incontinência fecal. As cirurgias anorretais têm como objetivo principal a correção de patologias, incidindo no canal anal e reto inferior, contudo uma adequada manutenção da função de todo o aparelho esfincteriano deva ser preservada o máximo possível e evitar-se complicações indesejadas, mesmo que a doença de base tenha sido tratada com eficiência.

Devemos ter em mente que a continência adequada muitas vezes está no seu limite máximo, por eventuais danos anteriores ao aparelho esfincteriano, como por exemplo cirurgias orificiais prévias, rupturas musculares pós-parto vaginal e eventual distúrbios da inervação pudenda em traumas e doenças sistêmicas.

Neste contexto, devemos ter especial atenção ao pré-operatório de cirurgias, nas quais serão realizadas secções musculares (fistulotomias e esfincterotomias). Nestes casos devemos sempre ter em mente a necessidade da realização pré-operatória da eletromanometria. Realizamos de rotina a eletromanometria nos casos de fistulotomias e esfincterotomias, em pacientes que já apresentaram parto pélvico, cirurgias anorretais prévias, doenças sistêmicas que possam alterar a sensibilidade retal, como diabetes mellitus e em pacientes com possível diminuição da capacidade\complacência retal, como por exemplo em pacientes com anastomoses colorretais baixas e portadores de proctite, como na retocolite ulcerativa e doença de Crohn.

Em relação a realização de eletromanometria nas cirurgias de fístula e fissura anal de outros pacientes, principalmente do sexo masculino, realizamos a avaliação caso a caso e em eventual dúvida quanto a tonicidade esfincteriana, realizada subjetivamente pelo toque anal, realizamos também a manometria. Além de quantificar objetivamente as pressões esfincterianas, serve de prova para questionamentos de eventuais complicações pós-operatórias. A validade do exame de manometria deve ser sempre discutida individualmente com cada paciente, na consulta pré-operatória destas cirurgias. Na dependência do resultado do exame de manometria, individualizamos o tratamento cirúrgico, tanto das fístulas anais, como de fissuras, no sentido de evitarmos técnicas que seccionem segmentos da musculatura esfincteriana.

Em relação as hemorroidectomias a serem realizadas por técnicas excisionais, devemos recordar que os coxins hemorroidários fazem parte do complexo mecanismo de continência fecal, contribuindo com cerca de 10 a 20%. Realizamos de uma forma individualizada a avaliação destes pacientes, no intuito de indicarmos quando necessário a realização da manometria no pré-operatório. Indicamos, principalmente, em pacientes multíparas e idosas, nas quais a possibilidade de uma continência limítrofe ser provável, orientando quanto a eventual indicação cirúrgica, que possam alterar um delicado estado basal de continência. Da mesma forma, nas cirurgias da doença hemorroidária, quando da alteração de resultado dos parâmetros da manometria, devemos evitar técnicas excecionais que possam levar a um quadro de incontinência no pós-operatório.

A avaliação da continência anorretal através da manometria deve ser sempre realizada no pré-operatório de cirurgias de anastomoses colorretais baixas ou cólon anais. A diminuição da capacidade retal, decorrente destas cirurgias, se aliada a eventuais deficiências anteriores, pode acarretar um grande problema no pós-operatório, com quadros graves de perda da continência e até a necessidade de realização de ostomias derivativas.

Resumidamente, em pacientes do sexo feminino com passado de parto pélvico e idosas realizamos sempre a manometria. Nos demais casos, avaliamos de uma forma individualizada cada paciente que será submetido a cirurgias anorretais, no intuito da indicação ou não de manometria anorretal. Na presença da mínima dúvida, em relação a eventuais complicações em relação a continência no pós-operatório, lançamos mão deste exame barata e não-invasivo.

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