Por: Hélio Moreira Júnior e José Paulo Teixeira Moreira
Estima-se que existam cerca de 10 milhões de pessoas chagásicas no mundo e, segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO), no Brasil são entre dois a três milhões de pessoas infectadas. Trata-se, portanto, ainda nos dias de hoje, de um grande desafio de saúde pública, principalmente se considerarmos que aflige uma parcela social menos favorecida da população. Em alguns Estados, como São Paulo, está praticamente erradicada a doença de Chagas na sua fase aguda. Entretanto, apesar de a incidência da doença de Chagas ter diminuído em alguns estados brasileiros, devido ao combate intensivo ao triatomíneo, o agente transmissor da doença, a tripanossomíase americana permanece endêmica em diversas regiões do nosso país, em especial nas regiões mais centrais.
A infecção pelo Trypanosoma cruzi ocorre mais comumente após a picada do “barbeiro” infectado pelo protozoário, que alcança a corrente sanguínea do hospedeiro devido à solução de continuidade. Podemos ainda ter casos da doença após a transfusão de sangue contaminado. Mais raramente, a doença pode ser transmitida pelo leite materno e por contaminação oral. O T. cruzi tem tropismo pelo tecido muscular do coração, músculos esqueléticos e músculo liso das vísceras ocas. Após a rotura da célula parasitada, tem início a reação inflamatória local, que vai culminar com a destruição das células nervosas mientéricas.
Cerca de 30% a 60% dos pacientes chagásicos desenvolverão, ao longo de suas vidas, alguma forma clínica da doença: cardíaca, digestiva (Esofagopatia Chagásica ou colopatia chagásica) e mista (cardiodigestiva). A colopatia chagásica, em decorrência de lesões dos plexos mientéricos (Meissner e Auerbach), determina o surgimento de incoordenação motora colorretal e o surgimento da acalásia do esfíncter interno do ânus, resultando no alongamento seguido de dilatação retocolônico, mais comumente do retossigmoide. O fato de existirem diferentes cepas de T. Cruzi, e a diferente reação imunológica que cada hospedeiro tem após ser infectado são alguns dos fatores que poderiam determinar o surgimento ou não de uma forma clínica da doença.
Clinicamente o paciente apresenta história de obstipação intestinal de início insidioso, tornando-se persistente e progressivo com o passar do tempo, obrigando o uso de laxativos e até de lavagens intestinais, associado a meteorismo, cólicas abdominais e aumento do volume abdominal. Importante pesquisar sintomas próprios da Doença de Chagas com envolvimento de outros órgãos (megaesôfago e cardiopatia chagásica). O fecaloma, a complicação mais comum, é descrita em aproximadamente metade dos pacientes, e pode ser identificável na palpação abdominal ou através do toque retal.
Uma vez suspeitado o diagnóstico, geralmente são utilizados três testes sorológicos os quais, em conjunto, determinam uma alta sensibilidade e especificidade diagnóstica, sendo hoje mais comumente utilizados o teste de ELISA, hemoaglutinação e imunofluorescência indireta.
A confirmação do diagnóstico de colopatia chagásica poderá ser feita pelo enema opaco. Entretanto, não raramente encontramos pacientes com sorologia positiva para doença de Chagas, com história de obstipação intestinal, cujo enema opaco não evidencia dilatação colorretal. Nesta situação, é preciso cautela para afirmar o diagnóstico definitivo de colopatia chagásica, considerando-se os seguintes aspectos:
1. Somente 30 a 60% dos pacientes infectados desenvolvem uma forma clínica da doença; a colopatia chagásica se desenvolve em aproximadamente 4% dos infectados;
2. Obstipação intestinal crônica é um sintoma comum na população geral, independente de ser avaliado pacientes chagásicos ou não.
Portanto, na situação clínica descrita acima, deve-se considerar a possibilidade de ser um paciente chagásico, sem o desenvolvimento de nenhuma forma clínica da doença, o qual é obstipado crônico devido a outras causas.
Com o objetivo de melhor avaliar estes pacientes, a profa. Arminda Caetano de Almeida, do nosso Serviço de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da UFG, seguindo uma linha extensa de pesquisas sobre doença de Chagas, realizou um estudo prospectivo comparando os aspectos demográficos, clínicos e achados manométricos anorretais de três grupos distintos de pacientes:
1. Pacientes com sorologia negativa para doença de Chagas, com história de obstipação intestinal, cujo enema opaco não evidencia dilatação colorretal.
2. Pacientes com sorologia positiva para doença de Chagas, com história de obstipação intestinal, cujo enema opaco não evidencia dilatação colorretal.
3. Pacientes com sorologia positiva para doença de Chagas, com história de obstipação intestinal, cujo enema opaco evidencia dilatação colorretal.
Não houve diferença estatisticamente significativa quanto à idade entre os três grupos de pacientes estudados. Houve predominância do feminino nos constipados não-chagásicos, com significância estatística. Os pacientes chagásicos, quando comparados aos não-chagásicos, tiveram maior necessidade do uso de laxativos, incluindo enemas. O antecedente pessoal de episódio de fecaloma foi significativamente mais comum entre os pacientes chagásicos com megacolo. Pacientes sem doença de Chagas apresentaram frequência evacuatória menor (mediana=15 dias) quando comparado ao grupo de Chagásicos sem megacolo e/ou megarreto, evidenciando que parâmetros exclusivamente clínicos em pacientes com sorologia positiva para doença de chagas são insuficientes para se estabelecer, de forma definitiva, o diagnóstico de colopatia chagásica. Ao analisarmos os parâmetros manométricos de pacientes obstipados com ou sem sorologia positiva para Chagas, (Diagrama 1), verificou-se que somente duas variáveis apresentaram diferença significativa: o reflexo inibitório reto-anal (RIRA) e a capacidade retal.
O RIRA estava presente em todos os pacientes com sorologia negativa para doença de chagas. Entretanto, estava ausente em 47,6% dos pacientes chagásicos sem megacolo e em 91,3% dos pacientes chagásicos com megacolo, sendo estas diferenças estatisticamente significativas. A capacidade retal apresentou-se significativamente elevada no grupo de pacientes chagásicos com megacolo e/ou megarreto, em comparação aos outros dois grupos.
A evidência de que mais da metade (52,4%) dos pacientes obstipados, com sorologia positiva para Chagas, porém sem megacolo e/ou megarreto, apresentaram o RIRA, reduz a possibilidade de eles serem portadores de colopatia chagásica. Este achado reforça a ideia de que devemos ter cautela na definição da causa da constipação intestinal neste subgrupo de pacientes.
São pacientes que podem apresentar a forma indeterminada da doença, e ter seus sintomas causados por outros motivos, incluindo o erro alimentar, implicando em formas diferentes de tratamento daqueles que tem a colopatia chagásica como causa da constipação. Entretanto, a observação da presença do reflexo inibitório retoanal não nos permite, ainda, descartar completamente a possibilidade de ser este paciente portador de colopatia chagásica.
Devemos considerar, ainda, a possibilidade de existirem diferentes subgrupos de pacientes com colopatia chagásica, ocasionadas por distintas variáveis como:
1. Graus variáveis de destruição nervosa intramural que ocorreu após a infecção pelo cruzi;
2. Diferentes cepas de Cruzi com efeitos diversos no organismo;
3. Quantidade inoculada no paciente (inclusive a possibilidade de re-infecções em moradores de áreas endêmicas);
4. A imunidade e estado nutricional do hospedeiro que poderiam ser decisivos na gravidade das lesões neuronais na parede do cólon e esfíncter interno do ânus;
5. Estágio ainda precoce da evolução crônica e progressiva da doença, a qual não teve tempo suficiente de apresentar dilatação do cólon, assim como a acalásia do esfíncter interno do ânus. Este fato já foi previamente sugerido por outros autores que observaram que durante a evolução clínica de pacientes portadores de colopatia chagásica, ao contrário do observado no megaesôfago, inicialmente ocorre alongamento intestinal e posteriormente a dilatação.
Com estes achados, fica evidente a necessidade de aprofundar na investigação deste subgrupo de pacientes antes de rotular um diagnóstico de colopatia chagásica. E mesmo que não se encontre outra causa para os graves sintomas de obstipação, é necessário cautela no momento de indicar um tratamento, por tratar-se de um suposto subgrupo de pacientes chagásicos com fisiopatogenia distinta do habitual, e por isso merece proposta terapêutica distinta daquela oferecida aos pacientes com chagásicos com acalásia.
Diagrama 1. Proporções de acalásia e respectivos intevalos de 95% de confiança detectadas por manometria anorretal em pacientes com obstipação crônica portadores de doença de Chagas com megacolo (Grupo 1), portadores de doença de Chagas sem megacolo (Grupo 2) e não portadores de doença de Chagas sem megacolo (Grupo 3).
