ARTIGOS ORIGINAIS

RESUMO: Em adição aos sistemas de estadiamento clinicopatológicos comumente utilizados, fatores de risco para a recorrência no carcinoma colorretal têm sido investigados. Entre estes a quantificação da angiogênese e de peptídeos angiogênicos têm demonstrado aplicação clínica na avaliação da sobrevida e recorrência. A angiogênese é o crescimento de novos capilares, estando associada tanto ao desenvolvimento tecidual pré e pós-natal, cicatrização e reprodução como em doenças inflamatórias e neoplasias. Além de permitir o crescimento tumoral, evidências experimentais demonstram que a angiogênese associa-se com o processo metastático, pois maior é a superfície vascular para o escape de células neoplásicas, o que também pode ser facilitado pela imaturidade dos novos vasos. Neste artigo de revisão discute-se o processo de formação de vasos capilares, associado ao crescimento tumoral e ao surgimento de metástases hematogênicas, bem como uma revisão de literatura abordando angiogênese e carcinoma colorretal e o seu papel como um possível alvo terapêutico.

UNITERMOS: Carcinoma colorretal, metástases hematogênicas, angiogênese

No carcinoma colorretal, um dos tumores sólidos mais comuns, fatores de risco para a recorrência, em adição aos sistemas de estadiamento clinicopatológicos comumente utilizados, têm sido investigados. Entre estes, a quantificação da angiogênese e de peptídeos angiogênicos têm demonstrado aplicação clínica na avaliação da sobrevida e recorrência ⁽¹⁾.
    A angiogênese é o crescimento de novos capilares ^(2-4). É uma etapa essencial no desenvolvimento tecidual pré e pós-natal e também participa na cicatrização, reprodução, doenças inflamatórias e degenerativas, distúrbios metabólicos e neoplasia. A angiogênese associada aos tumores sólidos é um processo em que novos capilares são formados no estroma tumoral a partir de células endoteliais do hospedeiro ^(2,4-6). Isto permite o crescimento do tumor além de 2-3mm, através da perfusão de oxigênio e nutrientes e remoção de metabólitos tóxicos, ao invés da simples difusão no espaço extracelular que mantém o tumor restrito e com uma pequena população celular ⁽²⁾. Evidências experimentais demonstram que a angiogênese também contribui com o processo metastático, pois à medida em que há expansão da vascularização, maior é a superfície para o escape de células tumorais na circulação, o que também pode ser facilitado pela imaturidade dos novos vasos formados ^(5-8). Desde a demonstração pioneira por Folkman ⁽⁹⁾, em 1971, o crescimento tumoral é considerado angiogênese-dependente, a partir do isolamento do "fator de angiogênese do tumor". Desde então, numerosos fatores angiogênicos têm sido identificados e os mais freqüentemente encontrados em tumores são o fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF) e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)⁽¹⁰⁾. Estes são liberados pelas células tumorais, células endoteliais ou pela matriz extracelular. A formação de novos vasos sangüíneos requer a inibição dos fatores inibidores da angiogêsese, tais como: thrombospondin-1, fator plaquetário 4, inibidores teciduais das metaloproteinases, prolactina, angiostatina, bFGF soluble receptor, fator transformador de crescimento b (TGF-b), interferon a e placental proliferin-related protein ⁽²⁾.
    O papel da angiogênese na progressão do tumor primário e sua associação com metástases hematogênicas e sobrevida tem sido extensamente estudado _ principalmente no carcinoma de mama _ com a maioria dos estudos publicados em tumores de pulmão, trato gastrointestinal e genitourinário demonstrando associação estatisticamente significativa entre a intensa neovascularização e pior prognóstico^(11-20).
    É de fundamental importância na investigação da angiogênese a metodologia de quantificação microvascular e a seleção de pacientes, com pequenas variações intra e inter-observador, permitindo, assim, a comparação de resultados. A partir de secções histológicas em parafina e coradas com hematoxilina-eosina, os microvasos intratumorais (capilares e pequenas vênulas) são identificados por imunohistoquímica. Entre os numerosos anticorpos primários endotélio-específicos disponíveis destacam-se o anticorpo anti-CD 31 que é superior em secções de parafina, com a segunda melhor opção (sensibilidade/especificidade) entre o anti-CD 34, anti-FVIII (fator de Von-Willebrand) e o BW200. Utiliza-se o método de quantificação microvascular introduzido por Weidner et al. ⁽¹⁵⁾ e recentemente modificado conforme Consenso Internacional de avaliação da angiogênese em tumores sólidos humanos⁽²¹⁾. A secção histológica é primeiramente analisada em pequeno aumento a fim de identificar áreas com mais intensa neovascularização _ as chamadas "hot spots" _ que apresentam maior densidade de coloração de tonalidade marrom (anticorpo primário). Nessas áreas, localizadas principalmente na margem tumoral invasiva, realiza-se a contagem microvascular em grande aumento.
    No carcinoma colorretal foi encontrada uma associação significativa entre a elevada contagem microvascular e redução da sobrevida por análise univariada em nove estudos retrospectivos ^(22-30). Realizando-se análise multivariada em seis desses estudos, demonstrou-se o valor prognóstico da contagem microvascular em cinco destes. Engel et al. ⁽²²⁾ demonstraram que a contagem microvascular elevada, após análise multivariada controlada para o estadiamento de Dukes, associa-se significativamente à recorrência tumoral e ao intervalo de tempo de sua ocorrência.
    O primeiro estudo prospectivo realizado em carcinoma colorretal confirmou o valor prognóstico da contagem microvascular, previamente demonstrado em estudos retrospectivos ⁽³¹⁾. Nesse estudo, combinado à determinação semiquantitativa da expressão do p53, a contagem microvascular elevada foi associada significativamente à redução de sobrevida e aumento da incidência de metástases hematogênicas, após análise uni e multivariada.
    Embora a maioria dos autores tenha demonstrado o valor prognóstico da contagem microvascular em carcinoma colorretal avançado, há alguns resultados discordantes. Bossi et al. ⁽³²⁾ não encontraram associação entre contagem microvascular e sobrevida no câncer colorretal, e outro estudo demonstrou uma associação significativa entre a contagem microvascular elevada e maior sobrevida, após análise uni e multivariada ⁽³³⁾. As razões para estes achados não são inteiramente compreendidas, mas a metodologia empregada variou consideravelmente do método de contagem microvascular originalmente introduzido por Weidner et al.⁽¹⁵⁾ e recentemente modificado⁽²¹⁾. Banner et al. ⁽³⁴⁾ encontraram contagem microvascular mais elevada em pacientes portadores de carcinoma colorretal com maior sobrevida, porém sem associação estatisticamente significativa. Pavlopoulos et al.⁽³⁵⁾, avaliando parâmetros morfométricos da microcirculação, associados à contagem microvascular, encontraram significância prognóstica somente com o padrão de ramificações vasculares e a área vascular total na margem invasiva de carcinomas colorretais avançados.
    A angiogênese também é investigada em lesões que antecedem o adenocarcinoma colorretal invasivo, incluindo os adenomas exofíticos e planos. Bossi et al. ⁽³²⁾ com o objetivo de determinar o início da angiogênese e o seu papel na progressão tumoral, encontrou contagem microvascular significativamente mais elevada conforme à progressão tumoral: mucosa normal (42±10); adenomas (36±10); mucosa transicional (89±23) e carcinoma colorretal (115±39). Esses achados sugerem que a angiogênese é estimulada precocemente na tumorigênese colorretal, alcançando a máxima intensidade no adenocarcinoma. Esse estudo também demonstrou que a contagem microvascular foi significativamente mais elevada na mucosa transicional, porém esta foi significativamente menor quando comparada ao adenocarcinoma. Possivelmente a angiogênese, a partir de seus mediadores, tenha seu estímulo máximo na superfície tumoral, os quais também são passíveis de difusão aos tecidos adjacentes. Confirmando tal achado, Fox et al. ⁽³⁶⁾ encontraram densidade microvascular na margem histológica equivalente à neoplasia em carcinomas colorretais em estádio T3 e T4. Pavlopoulos et al.⁽³⁵⁾ realizando imunohistoquímica em 106 carcinomas colorretais e 17 adenomas excisados endoscopicamente, encontraram contagem microvascular nos carcinomas colorretais em estádio A duas vezes maior em relação aos adenomas; subseqüentemente houve um decréscimo com a progressão do estadiamento. Demonstrou-se que a angiogênese não é somente um evento precoce na carcinogênese, mas que alcança seu nível máximo no crescimento tumoral precoce. Um decréscimo similar na contagem microvascular com a progressão tumoral foi previamente demonstrado em modelos experimentais animais. Isto pode refletir a influência de fatores inibidores da angiogênese, inadequação de mecanismos angiogênicos para suportar o rápido crescimento neoplásico ou à gradual redução de necessidades metabólicas tumorais. Aotake et al.⁽³⁷⁾ estudaram a apoptose celular tumoral, proliferação e angiogênese na seqüência adenoma-carcinoma colorretal demonstrando aumento do potencial apoptótico, paralelamente ao incremento da proliferação, em adenomas com baixa displasia, mas diminuído quando adenomas progrediram de baixa displasia a displasia acentuada e câncer. Um incremento gradual da densidade microvascular foi observado durante a progressão com um aumento durante a transição de baixa displasia a displasia acentuada e câncer. Rubio ⁽³⁸⁾ investigou a associação de colágeno e microvascularização entre 35 adenomas exofíticos e 38 adenomas planos, demonstrando aumento moderado a intenso de colágeno e microvascularização em adenomas, mas ligeiramente aumentados nos adenomas planos.

PERSPECTIVAS
A descoberta do interferon a-2a como droga antiangiogênica levou a sua utilização com sucesso no tratamento de hemangioma pulmonar em uma criança de 7 anos em 1988 ⁽³⁹⁾, incrementando a pesquisa da terapêutica anti-angiogênica. Tal abordagem tem sido possível devido ao melhor conhecimento do processo angiogênico e dos fatores que o regulam. Especificamente, o potente fator angiogênico VEGF tem sido intensamente pesquisado e a inibição deste fator ou de seus receptores leva a pronunciados efeitos negativos no desenvolvimento tumoral em experimentos animais. Apesar destes resultados favoráveis obtidos em estudos animais, é necessário estabelecer se tumores humanos, os quais podem apresentar-se em estado de relativa quiescência, respondem ao tratamento anti-VEGF como tumores de rápido crescimento habitualmente utilizados em experimentos animais⁽⁴⁰⁾. Drogas anti-angiogênicas estão sendo utilizados em ensaios clínicos⁽⁴¹⁾ (tabela 1) e novas gerações de drogas antiangiogênicas potentes tais como a endostatina e angiostatina podem ser utilizadas na regressão tumoral . Esta abordagem parece apresentar melhores resultados quando administrada precocemente no tratamento adjuvante e, preferencialmente, associada à terapêutica citotóxica convencional, necessitando ser administrada a longo prazo (meses ou anos) porque a regressão do leito vascular é um processo mais lento do que a lise celular tumoral. Isto requer monitorização para a toxicidade a longo-prazo (processos fisiológicos normais que necessitam angiogênese podem sofrer alterações, como por exemplo: cicatrização, regeneração endometrial, e a resposta à isquemia cardíaca ou vascular periférica) ^(2,42).

 

Tabela 1 - Agentes anti-angiogênicos (potenciais e de uso clínico)
Angiostatina	Inibidores da protease (Batimistar, Marimistat)
Fator plaquetário 4	Anticorpos aos fatores angiogênicos específicos
Antagonista receptor aos fatores angiogênicos específicos	Cm 101
Tetraciclinas	Endostatina
Talidomida	Interferons
TNP-470	Inibidores da quinase (suramin, genestein)

Embora seja reconhecido o papel central da angiogênese na progressão do tumor primário e sua relação com metástases hematogênicas, o estádio atual de conhecimento ainda não permite a utilização clínica rotineira da terapêutica antiangiogênica. Porém, entre as diferentes terapêuticas biológicas utilizadas em ensaios clínicos no carcinoma gastro-intestinal _ incluindo manipulação hormonal, imunoterapia e terapia gênica _ encontram-se perpectivas bastante favoráveis e promissoras em relação ao leito vascular tumoral como um alvo terapêutico importante.

SUMMARY: In adittion to clinicopathologic stages usually used, risk factors to recurrency on colorectal carcinoma have been investigated. Among these, angiogenesis quantification and angiogenic peptides have been demonstrated clinical applicability in the assessment of recurrence and survival. Angiogenesis is the growth of new capillars, being associated to pre and post-natal tecidual development, wound healing, reproduction, and also to inflamatory diseases and neoplasia. Besides allowing tumoral growth, angiogenesis has been proved - according to experimental evidences - to be linked to the metastatic process, since it provides a wider vascular surface to release neoplastic cells and this one can be facilited by imaturity of new vessels. The present article discusses the process of formation of new capillar vessels, associated to tumoral growth and the hematogenic metastasis. It also reviews the literature concerning angiogenesis and colorectal carcinoma and its role as a possible therapeutic target.

KEYWORDS: Colorectal Carcinoma, Metastasis, Angiogenisis.

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Endereço para correspondência:
Cláudio Tarta
Rua Mostardeiro, 157 sala 403.
CEP 90430 001. Porto Alegre _ RS.
E-mail: tarta@ez-poa.com.br

Trabalho realizado no Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e nos Departamentos de Cirurgia e Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul _ UFRGS.