ARTIGOS ORIGINAIS

TEIXEIRA GJT, SILVA JH, TEIXEIRA MG, ALMEIDA MG, CALACHE JE, HABR-GAMA A. - Manifestações extra-intestinais após tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa. - Rev bras Coloproct, 2001; 21(1): 9-18.

RESUMO: Considerando-se a freqüência e a gravidade das manifestações extra-intestinais (MEI) da retocolite ulcerativa (RCU), achamos oportuno relacionar a manutenção ou o aparecimento destas com as técnicas cirúrgicas empregadas com o objetivo de avaliar se a persistência de reto doente poderia ou não determinar sua ocorrência. Foram estudados 13 doentes submetidos a colectomia com anastomose íleo-retal (AIR), oito a proctocolectomia total com ileostomia definitiva (PCT) e 60 a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal (AIA). Os 81 doentes foram reavaliados para a identificação das manifestações extra-intestinais persistentes ou que se instalaram após a operação. Foram estudadas manifestações articulares, hepato-biliares, urológicas, oftalmológicas e dermatológicas. Uma vez identificados os doentes que apresentavam algum tipo de manifestação extra-intestinal, que persistiu ou apareceu após o tratamento cirúrgico, estudamos a correlação destas com:1.Extensão da mucosa retal remanescente nos casos de AIR e AIA;2.Presença de doença no segmento de mucosa retal remanescente;3.Quadros de "bolsite" nos casos de AIA;4.Falhas técnicas resultantes da operação, tais como, estenose da anastomose íleo - anal, tamanho inadequado do reservatório e sinais de suboclusão intestinal nos casos de AIA. Conclusões: 1.Os dados por nós obtidos demonstraram que não existe correlação entre a presença ou não de mucosa retal remanescente pós tratamento cirúrgico e a persistência ou manifestação de MEI no pós-operatório;2.Nos doentes submetidos a AIA, houve correlação entre MEI e bolsite. Este fato tem implicação prognóstica na escolha do tratamento cirúrgico mais adequado para cada doente.

Unitermos: retocolite ulcerativa, manifestações extra-intestinais, cirurgia, bolsite

A retocolite ulcerativa é doença importante por atingir adultos jovens na fase mais produtiva de suas vidas, tornando-os incapacitados para os estudos e trabalho e afetando relacionamento social, familiar e sexual. Além da sintomatologia intestinal, mais da metade dos doentes apresentam manifestações extra-intestinais (MEI) que eventualmente podem ser mais graves que a doença intestinal e causar óbito. Algumas manifestações relacionam-se com a gravidade da colite, enquanto outras seguem curso independente ²². O tratamento clínico não cura a doença, sendo ineficaz na maioria dos casos de acometimento colônico universal. O tratamento cirúrgico torna-se a única opção para estes doentes, sendo muitas vezes, indicado também com o objetivo de diminuir a sintomatologia causada pelas manifestações extra-intestinais. Três técnicas permanecem como opções terapêuticas: proctocolectomia total com ileostomia definitiva (PCT), colectomia total com anastomose íleo-retal (AIR) e retocolectomia total com preservação esfincteriana , reservatório ileal e anastomose íleo-anal (AIA). Temos verificado que alguns doentes mantêm ou apresentam manifestações extra-intestinais pós tratamento cirúrgico.
    Considerando-se a freqüência e a gravidade das manifestações extra-intestinais, achamos oportuno relacionar a manutenção ou o aparecimento destas com as técnicas cirúrgicas empregadas, com o objetivo de avaliar se a persistência de reto doente poderia ou não determinar sua ocorrência.

PACIENTES E MÉTODOS
Foram submetidos a tratamento cirúrgico 111 doentes atendidos no ambulatório de Doenças Inflamatórias da Disciplina de Colo-Proctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de setembro de 1984 a dezembro de 1998. A idade média dos doentes operados foi de 28,8 anos. Sessenta e quatro doentes eram do sexo feminino e 47 masculinos . Quanto à cor, 98 eram brancos, nove pardos, três pretos e um amarelo.
    Treze doentes foram submetidos a colectomia com anastomose íleo-retal (AIR), oito a proctocolectomia total com ileostomia definitiva (PCT) e 60 a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal (AIA) . Foram excluídos do presente estudo 30 doentes dos quais 29 por terem sido submetidos a outros tipos de operação ou ainda aguardarem o fechamento da ileostomia pós- AIA e um por óbito no pós-operatório imediato de AIA. Os dados concernentes ao período pré-operatório, tempo de evolução da doença antes da operação e indicação cirúrgica, já se encontravam disponíveis, uma vez que foram coletados em caráter prospectivo, pelo interesse da Disciplina na avaliação dos resultados pós-operatórios.
    Os 81 doentes foram reavaliados para a identificação das manifestações extra-intestinais persistentes ou que se instalaram após a operação. Os doentes que apresentavam queixas articulares foram inquiridos sobre os seguintes aspectos: dor, localização, caráter migratório ou não, relação com a sintomatologia intestinal, presença de edema, rubor e deformidade. Foram incluídos os doentes cujos testes para artrite reumatóide persistiam negativos.
    O estudo das manifestações hepato-biliares foi realizado através de exames laboratoriais para avaliação da função hepática e ultrassonografia do abdôme. Os doentes, que apresentavam alterações no anátomo-patológico de fragmento tecidual obtido através de biópsia hepática intra-operatória, não foram submetidos a nova biópsia. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada foi realizada apenas nos doentes com suspeita clínica de colangite esclerosante.
    O estudo das manifestações urológicas foi realizado através de exames laboratoriais e ultrassonografia dos rins e vias urinárias.
    Todos os doentes foram submetidos a exame oftalmológico especializado.
    As alterações dermatológicas foram pesquisadas e, se necessário, biopsiadas para esclarecimento diagnóstico.
    O estado nutricional dos doentes foi avaliado , utilizando-se medidas antropométricas.
    Os doentes que foram submetidos a anastomose íleo-retal e íleo-anal foram submetidos a exame endoscópico para avaliação da extensão e características da mucosa remanescente.
    Os critérios adotados para caracterização do processo inflamatório do reservatório ileal- "bolsite" foram clínicos, endoscópicos e histológicos. Os clínicos incluiram aumento do número de evacuações por dia acima do normal para o pós-operatório, sangramento, urgência e febre. Os critérios endoscópicos foram os seguintes: edema, granulosidade, friabilidade, perda do padrão vascular, exsudato mucoso e ulceração. Os critérios histológicos foram : infiltração de leucócitos polimorfonucleares associada ou não a abscessos de cripta e ulceração.
    Uma vez identificados os doentes que apresentavam algum tipo de manifestação extra-intestinal, que persistiu ou apareceu após o tratamento cirúrgico, estudamos a correlação destas com:
1.Extensão da mucosa retal remanescente nos casos de AIR e AIA;
2.Presença de doença no segmento de mucosa retal remanescente;
3.Quadros de "bolsite" nos casos de AIA;
4.Falhas técnicas resultantes da operação, tais como, estenose da anastomose íleo - anal, tamanho inadequado do reservatório e sinais de suboclusão intestinal nos casos de AIA.
    O estudo estatístico foi feito através dos testes Qui-Quadrado, Fischer e Mc Nemar.

RESULTADOS
O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e a indicação da operação foi de 6,79 anos. O tempo médio entre o início da sintomatologia e a indicação de PCT foi de 9,25 anos, de AIR foi de 8,08 e para AIA foi 6,23 anos.
    O tratamento cirúrgico foi indicado eletivamente em 73 doentes e em caráter de urgência em oito. As indicações para tratamento cirúrgico eletivo figuram na tabela I e as que motivaram tratamento de urgência na tabela II.

Tabela I. Distribuição dos doentes segundo a indicação para tratamento cirúrgico eletivo.

Indicações	Número de doentes
Intratabilidade	68
MEI	2
Retardo de crescimento	2
Câncer	1

Tabela II. Distribuição dos doentes segundo a indicação para tratamento cirúrgico de urgência.

Indicações	Número de doentes
Megacólon Tóxico	4
Megacólon Tóxico + Perfuração	1
Hemorragia	1
Hemorragia + Pioderma Gangrenoso	1
Enterorragia	1

Trinta e nove doentes (48,1%) não apresentavam manifestações extra-intestinais no pré-operatório. Destes, oito (20,5%) passaram a manifestá-las após o tratamento cirúrgico. Vinte e cinco doentes (30,9%) mantiveram o mesmo tipo de MEI no pós-operatório. Dezessete doentes(20,9%) que apresentavam MEI no pré-operatório deixaram de apresentá-las após tratamento cirúrgico.
    Os resultados quanto à situação da MEI em relação ao tratamento cirúrgico, nos oito doentes que foram submetidos a proctocolectomia total e ileostomia definitiva figuram na tabela III.

Tabela III. Distribuição dos doentes segundo as manifestações extra-intestinais antes e após proctocolectomia total e ileostomia definitiva.

Número de doentes
MEI	Pré PCT	Pós PCT	Pré e pós PCT
Articular	2	0	1
Urológicas	0	1	0
Múltiplas	0	1	2
Total	2	2	3
Um doente não apresentou nenhuma MEI. Teste de Mc Nemar: p=1,00. Não houve diferença estatística entre os grupos analisados.

Os oito doentes foram acompanhados por um tempo médio de 18,5 anos. Dos quatro doentes com manifestação articular antes da PCT, dois apresentavam artrite periférica, que desapareceu depois da operação e um apresentava sacroileíte, que permaneceu e ulteriormente associou-se a artrite periférica. Dois doentes apresentaram artrite periférica após tratamento cirúrgico. Um doente apresentava alteração das provas laboratoriais de função hepática que persistiu após tratamento cirúrgico. Um doente apresentou fibrose portal diagnosticada por biópsia hepática intra-operatória. Após tratamento cirúrgico um doente apresentou colecistopatia calculosa e outro, pólipo de vesícula. Um doente apresentou insuficiência renal crônica antes do tratamento cirúrgico e foi submetido a nefrectomia direita. Um doente desenvolveu cálculo ureteral pós PCT. Não foram diagnosticadas outras MEI neste grupo.
    Os resultados quanto à situação da MEI, em relação ao tratamento cirúrgico, nos 13 doentes que foram submetidos a colectomia com anastomose íleo-retal figuram na tabela IV. Dos 13 doentes submetidos a AIR, com seguimento médio de 9,1 anos, pudemos constatar que o comprimento médio do reto remanescente foi de 12,5 cm. Nove doentes apresentavam reto doente e destes, cinco recebiam tratamento medicamentoso. Quatro doentes apresentavam reto de aspecto macroscopicamente normal à retossigmoidoscopia e não recebiam medicamentos.

Tabela IV. Distribuição dos doentes segundo as manifestações extra-intestinais antes e após colectomia com anastomose íleo-retal.

Número de doentes
MEI	Pré AIR	Pós AIR	Pré e pós AIR
Articular	0	1	3
Dermatológicas	1	0	0
Múltiplas	1	0	2
Total	2	1	5
Teste de Mc Nemar p=1,00. Não houve diferença estatística entre os grupos analisados.

    Cinco doentes não apresentaram nenhuma MEI.
    Seis doentes apresentavam artrite periférica, associada em um a espondilite anquilosante. A sintomatologia axial persistiu pós-tratamento cirúrgico. A artrite periférica persistiu em três doentes, desapareceu em dois e instalou-se em um. Um doente apresentava colangite esclerosante que persistiu pós tratamento cirúrgico. Dois doentes apresentaram episódios de eritema nodoso antes da operação e que não tornaram a se manifestar após tratamento cirúrgico. Um doente apresentava pioderma gangrenoso que persistiu após a operação. Três doentes apresentavam quadro de desnutrição grave resolvido após tratamento cirúrgico. Neste grupo de doentes não detectamos manifestações urológicas e oftalmológicas.
    A presença de mucosa com doença em atividade no grupo submetido a AIR (nove doentes) associou-se a MEI antes da operação em um doente, persistência em três e com aparecimento ulterior a operação em um e ausência de qualquer MEI em quatro (44,4%). No grupo com mucosa retal remanescente aparentemente normal (quatro doentes), dois doentes (50%) mantiveram a manifestação articular. Quanto às características da mucosa retal remanescente e sua relação com a presença de MEI, os dados figuram na tabela V.

Tabela V. Distribuição dos doentes submetidos a AIR em relação à presença ou não de MEI e presença ou não de doença na mucosa retal remanescente.

Presença de MEI
Reto	Pré	Pré+Pós	Pós	Nenhuma
Doente	1	1	3	4
Normal	1	0	3	0
Qui-Quadrado 3.611, graus de liberdade:3, p=0.307.

    Não houve diferença estatística entre os grupos analisados.
    Os resultados quanto à situação da MEI em relação ao tratamento cirúrgico, nos 60 doentes que foram submetidos a retocolectomia total com preservação esfincteriana, reservatório ileal e anastomose íleo-anal figuram na tabela VI.

Tabela VI. Distribuição dos doentes segundo as manifestações extra-intestinais antes e após retocolectomia total com preservação esfincteriana, reservatório ileal e anastomose íleo-anal (AIA).

Número de doentes
MEI	Pré AIA	Pós AIA	Pré e pós AIA
Articular	10	3	4
Hepato-biliar	0	0	3
Dermatológicas	1	1	0
Urológicas	0	0	1
Múltiplas	2	1	8
Vinte e seis doentes não apresentaram nenhuma MEI. Teste Mc Nemar; p=0.096. Não houve diferença estatística entre os grupos analisados.

    Dos 23 doentes que apresentavam manifestação articular no pré-operatório, 22 eram do tipo periférico, sendo associada a osteoporose em um doente e, em outro, estava associada a manifestação do tipo axial, as quais persistiram no pós-operatório. Quanto às manifestações hepato-biliares, dois doentes apresentaram colecistopatia calculosa diagnosticada antes do tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa. Dos nove doentes que foram considerados como portadores de manifestação hepática no pré -operatório e que as mantiveram no pós-operatório, dois apresentavam pericolangite, dois, fibrose portal, dois esteatose, um cirrose associada a colangite, um alteração de provas de função hepática e um hepatomegalia. Cinco doentes apresentaram manifestação dermatológica exclusivamente no período pré-operatório, caracterizada por pioderma gangrenoso em três doentes, estando associada a lesões aftóides orais em um e eritema nodoso em dois. Um doente desenvolveu psoríase no pós-operatório. Dois doentes apresentavam episódios de pioderma gangrenoso no período que antecedeu a operação e continuaram a apresentá-los após a AIA. Um doente apresentava eritema nodoso no período pré-operatório e passou a apresentar pioderma gangrenoso após AIA. Um doente apresentou retardo de crescimento que se resolveu após AIA. Dois doentes com retardo de crescimento permaneceram sem recuperar o porcentual de crescimento pós AIA. Um doente apresentou conjuntivite e outro trombose venosa profunda (TVP) antes da AIA e outro disfunção erétil após AIA. Nove doentes apresentavam desnutrição antes da AIA, com resolução do quadro pós medidas clínicas adequadas e tratamento cirúrgico.
    Os dados referentes à relação entre persistência ou aparecimento de MEI e extensão do reto remanescente figuram na tabela VII.

Tabela VII. Distribuição dos doentes segundo a presença de MEI e a extensão do reto remanescente.

Extensão do reto remanescente
MEI	0	0-2 cm	> 2 cm
Antes (A)	4	8	0
Depois(D)	2	1	1
A+D	5	9	1
Nenhuma	2	22	5
Total	13	40	7
Teste Qui-Quadrado= 7,826, graus de liberdade (g.I):6, p=0,2511

    Não foram encontradas diferenças significantes entre as proporções de doentes com ou sem MEI segundo a extensão do reto remanescente.
    Os dados referentes á relação entre MEI e presença ou não de processo inflamatório no reto remanescente figuram na tabela VIII.

Tabela VIII. Distribuição dos doentes com ou sem MEI e presença ou não de processo inflamatório no reto remanescente.

Extensão do reto remanescente
MEI	Ausente	doente	normal
Antes	4	1	8
Depois	2	0	2
Antes+Depois	5	3	8
Nenhuma	2	4	21
Total	13	8	39
Qui-Quadrado=7,826, graus de liberdade (g.I):6, p=0,2511

    Não foram encontradas diferenças significantes entre as proporções de doentes com ou sem MEI segundo a presença de processo inflamatório por extensão no reto remanescente.
    Doze doentes apresentaram estenose da anastomose íleo-anal. Destes, cinco apresentavam MEI antes da AIA, com persistência em três e desaparecimento em dois. Um doente desenvolveu manifestação articular pós AIA. Os dados relativos a presença ou não de MEI entre os doentes com e sem estenose da anastomose íleo-anal figuram na tabela IX.

Tabela IX. Distribuição dos doentes submetidos a AIA com ou sem estenose da anastomose íleo-anal e presença ou não de MEI.

MEI
Estenose AIA	Antes	Depois	Antes e depois	Nenhuma
Sim	2	1	3	6
Não	11	4	13	20
Teste Qui-Quadrado: Qui-Quadrado=0.343, graus de liberdade:3, p=0,952. Não houve diferença estatística significante entre os grupos analisados.

    Dos 60 doentes submetidos a AIA, 13 desenvolveram bolsite dos quais 12 apresentaram MEI, sendo dois tipos diferentes em três doentes e três em dois, quatro em um, sendo únicas em seis doentes, com média de 1,7 MEI/doente. Quatro doentes apresentaram MEI antes da AIA, caracterizada em três por artrite periférica e em um por colelitíase. Dois doentes desenvolveram artrite periférica após AIA. Seis doentes apresentavam MEI antes da AIA e continuaram apresentando MEI pós AIA. Cinco apresentaram artrite periférica e um colangite. A artrite periférica estava associada a osteoporose e esteatose hepática em um , que também apresentou eritema nodoso antes da AIA, que não se repetiu pós AIA; associou-se a retardo de crescimento em um que apresentou antes da AIA, pioderma gangrenoso; um apresentou eritema nodoso antes da AIA e pioderma gangrenoso e disfunção erétil depois; um apresentou conjuntivite depois da AIA.
    A presença dos diversos tipos de MEI em relação à presença de bolsite figura na tabela X.
    A distribuição dos doentes com ou sem bolsite que apresentaram ou não algum tipo de manifestação extra-intestinal figura na tabela XI.

Tabela X. Distribuição dos doentes com bolsite segundo o tipo de MEI exclusiva no período pré AIA, pós AIA e em ambas as situações

Bolsite	Tipo de MEI
Protocolo	pré AIA	pós AIA	Pré e pós AIA
3
112	EN		AP/OP/EH
221			AP
241	CCC
254	AP
255		AP
284		CONJ	AP
328	AP
335		AP
412	AP
432			PC
491	PG		AP/RC
494	EN	PG/DE	AP
Legenda: AP=artrite periférica;CCC=colecistite calculosa; CE=colangite esclerosante; CONJ= conjuntivite; DE= disfunção erétil; EH=esteatose hepática ; EN= eritema nodoso; OP= osteoporose; PG=pioderma gangrenoso.

Tabela XI. Distribuição dos doentes com ou sem bolsite que apresentaram ou não algum tipo de manifestação extra-intestinal

MEI
Bolsite	Com	Sem	Total
Com	12	1	13
Sem	27	20	47
Total	39	21	60
Teste de Fischer:p=0.023. Houve diferença estatística significante entre os doentes que apresentaram MEI com e sem bolsite.

DISCUSSÃO
A retocolite ulcerativa tem despertado a atenção em nosso meio, pela freqüência que parece estar em ascensão como pode ser deduzido pelas casuísticas com números significativamente maiores de doentes nos últimos anos^{34, 35, 36, 37, 38}. Sua importância relaciona-se ao fato de atingir adultos jovens, prejudicando todas as suas atividades. A doença é incapacitante devido ao número aumentado de evacuações com sangue e muco, às vezes, acompanhada de incontinência anal, dores abdominais, naúseas, mal estar, anorexia e perda de peso. Em mais da metade dos casos, associa-se a manifestações extra-intestinais. Classicamente admite-se que algumas manifestações extra-intestinais relacionam-se com a gravidade da colite, enquanto outras seguem curso independente²¹ .
    O tratamento clínico não cura a doença, sendo ineficaz na maioria dos casos de retocolite universal. As indicações para tratamento cirúrgico são a intratabilidade clínica, retardo do crescimento, manifestações extra-intestinais e associação com câncer ¹³. A intratabilidade clínica é a indicação mais freqüente, o que verificamos em nossa casuística, representando 92,96 % das indicações eletivas.
    Quando há retardo do crescimento, a indicação cirúrgica deve ser feita antes que o fechamento epifisário ocorra, para que a criança recupere o desenvolvimento. Nesta série, dois doentes foram operados com esta indicação, sendo que em um não houve recuperação do crescimento. Um terceiro doente também apresentava retardo de crescimento, mas a indicação principal para o tratamento cirúrgico nesse caso foi a intratabilidade clínica. No entanto, este doente também não recuperou o crescimento. Estes dois casos chamam a atenção para a importância de se estudar nestes doentes, outras causas de falência do desenvolvimento. A indicação do tratamento cirúrgico com a finalidade de recuperar o crescimento, gera grande expectativa que pode não se confirmar no pós operatório, causando desapontamento no doente e seus familiares.
    As manifestações extra-intestinais colaboram para reforçar a indicação de tratamento cirúrgico, mas raramente constituem-se em motivo exclusivo. Algumas manifestações extra-intestinais como, por exemplo, artralgias, têm relação direta com a sintomatologia intestinal e seu tratamento pode ser desapontador, trazendo muito sofrimento ao doente¹. Nestas circunstâncias, sua presença corrobora a indicação cirúrgica, uma vez que, ressecado o intestino doente, esta manifestação tenderia a desaparecer. Em dois doentes, o principal motivo para indicação da operação foi quadro de pioderma gangrenoso irresponsivo ao tratamento medicamentoso. Este tipo de manifestação justifica a indicação cirúrgica até mesmo em caráter de urgência, uma vez que, se não interrompido a tempo, determina óbito por sepse.
    A presença ou mesmo a suspeita de câncer é outra indicação para tratamento cirúrgico eletivo.
    O tempo médio entre o início da sintomatologia e a indicação do tratamento cirúrgico variou segundo o tipo de operação realizada, sendo mais curto nos casos em que foi realizada AIA, mais longo para PCT e os casos de AIR ficaram em situação intermediária. Os doentes operados antes de 1980, data em que foram descritas as técnicas para AIA, dispunham para seu tratamento de duas opções: PCT e AIR. A PCT oferece as seguintes vantagens: cura a doença colônica, elimina as manifestações extra-intestinais que se relacionam com a permanência do cólon e elimina o risco não desprezível do aparecimento de câncer no cólon, nos portadores de retocolite ulcerativa de longa duração ¹⁸. A indicação de PCT desagradava ao cirurgião e principalmente ao doente, pelo inconveniente representado pela ileostomia em doente jovem. Por esta razão, era natural que se insistisse no tratamento clínico.
    A anastomose íleo-retal (AIR) só é realizada nos doentes em que o acometimento retal, embora presente, seja discreto, o reto mantenha sua distensibilidade e a continência anal esteja preservada ^{7, 14} . Também está indicada em doentes de alto risco, muito idosos ou quando há carcinoma no cólon, com prognóstico de vida limitado²⁶ . Além da restrição para sua indicação, a permanência do reto doente implicava na manutenção do tratamento medicamentoso, com seguimento clínico criterioso, uma vez que o reto doente permanecia exposto ao risco de câncer. Além disto, 50% dos doentes acabavam tendo que ser submetidos a ressecção do reto remanescente e feitura de ileostomia terminal definitiva por progressão da doença no reto. Esta técnica operatória era indicada com maior freqüência que a PCT, porém apenas após grande insistência no tratamento clínico pelos inconvenientes já referidos.
    A retocolectomia total com anastomose íleo-anal e reservatório ileal (AIA) consiste na colectomia total, sepultamento do reto ao nível dos músculos elevadores do ânus, confecção de reservatório ileal, seguida de anastomose íleo-anal. As vantagens deste procedimento são: resultado funcional satisfatório, elimina a doença intestinal e o risco de câncer, mantem a continência anal e preserva a imagem corporal^{15, 16} . Todas estas vantagens têm feito com que as indicações para tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa universal tenham se tornado mais frequentes^{10, 12} , encurtando o tempo decorrido entre o início da sintomatologia e a indicação do tratamento cirúrgico.
    Esta operação é complexa e associada a alta incidência de morbidade. Uma das complicações mais desconcertantes da AIA e´o aparecimento da bolsite. Esta inflamação do reservatório ileal comporta-se clinicamente como a RCU, obrigando aproximadamente 20% dos doentes a retornarem ao uso das mesmas medicações que eram prescritas no pré- operatório. Este fato pode parecer um contrasenso, quando se considera que a maioria dos doentes é operada justamente por intratabilidade clínica, ou seja, por falta de resposta aos medicamentos conhecidos. Acredita-se que a bolsite seja uma manifestação extra-colônica da RCU . O fato desta operação ser realizada atualmente com suturas mecânicas, que implicam necessariamente em deixar um ou dois centímetros de mucosa doente, justificaria por que alguns doentes persistem com manifestações extra-intestinais, entre as quais a bolsite, ou as desenvolvem após a operação, como resultado da evolução da doença no reto remanescente.
    As manifestações extra-intestinais ocorrem em até 65% dos doentes com doença inflamatória intestinal. Causam maior morbidade que a própria doença inflamatória, constituindo-se eventualmente, na causa de óbito destes doentes, como ocorre com a cirrose hepática e a amiloidose ²⁸. As manifestações extra-intestinais mais freqüentes são as articulares, dermatológicas, hépato-biliares e as do trato urinário ³⁶. A constatação de que alguns doentes persistem com a sintomatologia referente às manifestações extra-intestinais ou que as desenvolvem no pós-operatório tardio é motivo de preocupação no seguimento a longo prazo, uma vez que contribui significativamente para a piora da qualidade de vida dos doentes acometidos ¹ .
    As manifestações articulares são as mais comuns³⁷ . Caracterizam- se pelo acometimento de uma ou mais articulações. A artrite periférica é migratória e de grandes articulações. A articulação acometida apresenta- se quente, dolorosa, edemaciada e os testes para artrite reumatóide são negativos. A associação entre aparecimento da artralgia e agudização da doença inflamatória intestinal é classicamente aceita ¹¹. A sacro-ileíte é geralmente assintomática ou produz pouco desconforto. A espondilite anquilosante é rara e mais freqüente em homens. Os sintomas caracterizam- se por dor e limitação dos movimentos. Não há sincronismo com a atividade da doença intestinal e, portanto, a sintomatologia não se altera mesmo após colectomia total.
    A prevalência da osteoporose está aumentada em doentes com doença inflamatória intestinal, podendo ser grave em doentes relativamente jovens. A patogênese da perda óssea é provavelmente multifatorial. O uso de corticóides deve se constituir em importante fator de contribuição para seu aparecimento⁶ .
    As complicações urológicas associam- se a doença intestinal intensa e de longa duração. O próprio tratamento cirúrgico da doença intestinal leva ao aparecimento das complicações urológicas⁵. Assim doentes com ileostomia, sem hiperoxalúria, apresentam maior incidência de cálculos. A falta do cálcio torna o oxalato mais disponível para absorção. Os fatores mais frequentemente implicados na litogênese são: desidratação, oligúria, menor absorção de água, obstrução e/ou infecção do trato urinário, excreção anormal de ácido úrico, urina ácida, alterações na absorção e excreção de oxalatos, uso de corticóides, hipercalciúria, repouso prolongado na cama, absorção intestinal diminuída de sódio com concomitante decréscimo no sódio urinário. O fator litogênico mais amplamente aceito é o da hiperoxaliúria adquirida ou entérica. Esta associa-se a disfunção ou ressecção do intestino delgado, má- absorção, algumas doenças hepáticas ou absorção aumentada do oxalato ingerido. Doentes com ileostomia perdem grande quantidade de líquido intestinal alcalino e os rins respondem secretando urina ácida e concentrada. Estes fatos colaboram para o aparecimento de cálculos de ácido úrico. A hiperuricemia nestes doentes predispõe à formação de cálculos de cálcio. Foi demonstrado que o risco de formar cálculos de ácido úrico é elevado tanto para os doentes que permanecem com ileostomia terminal como para os doentes submetidos a AIA, porém o risco de formar cálculos de cálcio é menor nos doentes submetidos a AIA ⁵.
    A manifestação dermatológica mais comum é o eritema nodoso. Caracteriza- se por lesões nodulares, múltiplas, dolorosas, hiperemiadas, localizadas preferencialmente na face anterior dos membros inferiores. Correlaciona- se com a exacerbação da doença intestinal e é mais freqüente em mulheres ³⁴. O pioderma gangrenoso é manifestação grave, porém pouco comum. Inicia- se como acne, com eliminação de secreção com aspecto purulento, mas estéril, que rapidamente evolui para necrose ou gangrena da porção central da lesão. A lesão típica caracteriza- se por úlcera necrótica, dolorosa, com bordos elevados, circundada por área violácea que se dilui em eritema distalmente ⁴. Ocorre em qualquer área do corpo. Correlaciona- se mais frequentemente com envolvimento colônico⁴ . Pela correlação com a exacerbação da doença e pela dificuldade de controle, constitui-se em indicação para tratamento cirúrgico da doença intestinal. No entanto, nesta série, um doente submetido a AIR manteve o quadro de pioderma gangrenoso bem como dois sumetidos a AIA obrigando a tratamento clínico intensivo desta complicação. Outro doente submetido a AIA que apresentava eritema nodoso antes da operação, após a mesma passou a apresentar pioderma gangrenoso. Um doente desenvolveu psoríase. Outros autores já relataram a persistência ou aparecimento de lesões dermatológicas após tratamento cirúrgico²⁴ .
    As alterações hepáticas são importantes porque podem levar o doente a óbito. Há associação com doença de longa duração, atividade e tratamento com esteróides e mesalazina²⁹. A incidência de doença hepática significativa identificada pela presença de anormalidades bioquímicas de função hepática chega a 8,2%⁹. Alterações transitórias peri-operatórias nos testes de função hepática são comuns e podem se relacionar com sepse intra-abdominal⁹. Há pouca correlação entre anormalidades bioquímicas e histológicas. Entre as lesões descritas estão: infiltração gordurosa, pericolangite, colangite esclerosante, cirrose, abscessos hepáticos e câncer da árvore biliar.
    A infiltração gordurosa é achado comum em biópsias e necrópsias, associando-se com doença intestinal grave, desnutrição, anemia e toxemia. É transitória, desaparece com a melhora clínica da doença intestinal e não resulta em cirrose.
    A pericolangite é inflamação que envolve todo espaço portal e que pode se localizar na área juncional entre o espaço portal e os lóbulos hepáticos ou pode se estender nas áreas interlobulares entre os espaços portais. A fibrose portal pode ser o resultado final do processo e ser causa da fibrose, semelhante à cirrose pós- necrótica³¹. Geralmente é benigna e segue curso clínico paralelo ao da doença inflamatória intestinal.
    A colangite esclerosante é complicação rara, caracterizada por alteração difusa ou localizada no trato biliar onde o duto biliar comum se encontra estenosado. Os doentes apresentam febre, icterícia e leucocitose e resulta, após cinco ou dez anos, em cirrose biliar secundária e morte por insuficiência hepática. O diagnóstico é estabelecido através de biópsia ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
    Deve-se ressaltar que muitos doentes são tratados com alimentação parenteral prolongada que leva a anormalidades da função hepática. Foi observado que doentes com doença inflamatória intestinal mostram elevações significativas da aminotransferase quando recebem alimentação parenteral prolongada com dextrose e emulsões gordurosas. Doentes com alguma anormalidade hepática prévia representam um grupo particularmente susceptível aos efeitos detrimentais da alimentação parenteral sobre o fígado².
    Em nossa pesquisa, a incidência de alterações hepáticas está seguramente sub avaliada, uma vez que não submetemos todos os doentes a biópsias nem a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada de rotina.
    Doentes submetidos a colectomia por retocolite ulcerativa tem freqüência de colelitíase duas a três vezes maior que a população em geral ^{3, 17, 20, 23}. Em doentes colectomizados, a bile é litogênica com aumento do índice de saturação de colesterol ^{17, 23} e ocorre diminuição do esvaziamento com conseqüente estase ⁸. Apenas um doente apresentou colelitíase.
    Entre as várias manifestações oculares, tais como, episclerite, conjuntivite, celulite orbitária, a mais temida é a uveíte. Os sintomas consistem em dor, turvação da visão, fotofobia, cefaléia, os olhos ficam hiperemiados e o exame com lâmpada de fenda permite a identificação de precipitados na córnea. Este tipo de manifestação foi pouco freqüente no grupo de doentes por nós acompanhado, apesar de todos os doentes terem sido submetidos a exame de rotina, independente de queixa clínica.
    A incidência de complicações trombo-embólicas é baixa. Estudo em 7199 doentes com doença inflamatória intestinal demonstrou que esta complicação foi de 1,3%³³ , porém 23 dos 92 doentes (25%) faleceram em decorrência desta complicação, o que chama a atenção para sua importância. Sessenta e um doentes apresentaram êmbolo pulmonar ou em veias periféricas profundas. Sete destes doentes tinham história de episódios tromboembólicos recorrentes associados à exacerbação da doença inflamatória intestinal ³³.A trombose arterial é raramente observada. A causa da trombose na doença inflamatória intestinal é desconhecida. Apenas um doente (1,2%) em nossa casuística, apresentou TVP, antes do tratamento cirúrgico, com boa evolução.
    A colectomia total com reservatório ileal seguida de anastomose íleo-anal representou grande avanço técnico, tornando-se a operação de escolha para a maioria dos doentes que necessita de tratamento cirúrgico. Além do mais, há evidências de que o início precoce da retocolite ulcerativa e a presença de manifestações extra-intestinais constituem-se em fatores preditivos da ocorrência de processo inflamatório no reservatório "bolsite" que apresenta as mesmas características da retocolite ulcerativa³². O esclarecimento das causas que colaboram para este quadro clínico trará benefícios importantes para o manuseio destes doentes.
    A incidência de MEI não mostrou correlação com estenose da anastomose íleoanal ou com a presença de mucosa retal remanescente doente. O estudo estatístico para a análise dos dados relacionados à presença de MEI associada ou não a doença na mucosa retal remanescente foi feito através do teste do Qui-Quadrado. No entanto, este teste não seria o ideal pelo fato de haver freqüências nulas e baixas. Se considerarmos a presença de MEI em qualquer momento da evolução com a ausência e utilizarmos o teste de Fischer, obteremos o valor de p=0.228, o que também confirma a inexistência de diferença significativa.
    A bolsite é a principal complicação da AIA. O quadro clínico mimetiza o da retocolite ulcerativa. A incidência desta complicação aumenta com o tempo maior de seguimento pós-operatório.
    Uma das associações mais perturbadoras da inflamação do reservatório é com o desenvolvimento de manifestações extra- intestinais similares às observadas na doença inflamatória intestinal. Podem ocorrer artrite, lesões cutâneas e oculares²² . Observou-se que as manifestações extra-intestinais estão associadas com maior probabilidade dos doentes desenvolverem bolsite^{19, 27, 32}. Penna et al²⁷ demonstraram que doentes com colangite esclerosante têm risco maior de desenvolver bolsite, 46% versus 79%, em prazo de 10 anos. A associação entre bolsite e colangite esclerosante sugere ligação entre as duas entidades²⁷ . Em nossa casuística, 20% dos doentes desenvolveram bolsite, dos quais 92,3% apresentaram MEI, o que corrobora o achado de outros autores. No grupo de doentes que não desenvolveu bolsite, 57,4% desenvolveram MEI. Os achados foram estatisticamente significantes.
    Para uma avaliação mais precisa do impacto das MEI pós tratamento cirúrgico das DII, deveríamos subdividi-las em dois grupos: as resultantes de transtornos metabólicos, como por exemplo, a colelitíase e a nefrolitíase, e as que teriam uma explicação imunológica para sua manifestação , como por exemplo, as artropatias e manifestações dermatológicas e hepáticas. Sob esta nova óptica, veríamos que as MEI persistiram ou apareceram respectivamente em 50 % dos doentes submetidos a PCT, 53,8% a AIR e 38,3% a AIA. Tradicionalmente as manifestações articulares têm sido relacionadas à atividade da doença intestinal. Se este fato fosse verdadeiro, nenhum doente submetido a PCT deveria ter apresentado artralgia periférica no pós-operatório, enquanto os doentes submetidos a AIR com doença ativa no reto remanescente e com artralgia no pré-operatório deveriam apresentar 100% de sintomatologia no pós operatório. Nos casos de AIA , os valores deveriam ser intermediários, uma vez que teoricamente a extensão de reto remanescente é nula ou muito pequena.
    Andreyev et al¹ examinaram as características dos sintomas articulares entre doentes submetidos a AIA e verificaram que 45% melhoraram, enquanto 28% desenvolveram artralgias após a operação. Outro estudo não demonstrou diferença na prevalênçia dos sintomas articulares entre doentes submetidos a AIA e PCT²⁵.

Conclusões
1. Os dados por nós obtidos demonstraram que não existe correlação entre a presença ou não de mucosa retal remanescente pós tratamento cirúrgico e a persistência ou não de MEI no pós-operatório;
2. Nos doentes submetidos a AIA, houve correlação entre MEI e bolsite. Este fato tem implicação prognóstica na escolha do tratamento cirúrgico mais adequado para cada doente.

SUMMARY: The high frequency and severity of extra-intestinal manifestations (EIM) of ulcerative colitis (UC), we found opportune to study the relation between the maintenance or appearance of these with different surgical techniques. The aim of this study was to evaluate if the persistence of diseased rectum would determine or not the occurrence of EIM. 81 patients were studied, 13 submitted to colectomy with ileal-rectal anastomosis (IRA), eight submitted to total proctocolectomy with definitive ileostomy (PCT) and 60 to restorative proctocolectomy with ileal J pouch (IPAA). The patients were evaluated for identification of persistent extra-intestinal manifestations or appearing after the operation. The following EIM were studied: musculoskeletical, cutaneous, hepatobiliary, ocular, renal and growth failure. The patients with EIM after operation were studied to identify their correlation with: 1.Extension of rectum in cases of IRA and IPAA; 2. Presence of disease in the retained rectum; 3. Pouchitis in IPAA; 4. Surgical technique error motivating stenosis of ileoanal anastomosis, inadequate size of the reservoir and signs of intestinal subocclusion in cases of IPAA. Conclusions: 1. Data showed that does not exist any correlation between the presence or not of rectum after surgical treatment and the persistence or appearance of EIM after surgery; 2. There was correlation between EIM and pouchitis in the IPAA group. This fact has prognostic implication in the selection of the most appropriate surgical treatment for each individual patient.

KEY WORDS: ulcerative colitis, extra-intestinal manifestations, surgery, pouchitis

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Endereço para correspondência:
R.Pensilvânia 520 ap 201. Brooklin Novo. S.Paulo.
CEP 04564-001. S.Paulo.

Trabalho realizado no Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Disciplina de Colo-Proctologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.