ARTIGOS ORIGINAIS

João Carlos Costa de Oliveira - FSBCP
Nelson Blank
Ernesto Francisco Damerau

RESUMO: Introdução: A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é complicação pós-operatória com conseqüências danosas, tanto para o paciente quanto para a instituição. Em cirurgia colorretal este fato tem maior significância devido às elevadas taxas de incidência do problema, apesar dos esforços para sua redução.
    Objetivo: Estimar em que medida alguns fatores considerados como de risco apresentam associação com ISC, na cirurgia colorretal eletiva.
    Método: Foi realizado um estudo de coorte concorrente, com tempo zero no início do ato cirúrgico e tempo de risco estipulado de 30 dias. Foram estudados todos os pacientes submetidos à cirurgia colorretal eletiva no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, no período de setembro de 1996 a setembro de 1998. O diagnóstico de ISC foi realizado pelos critérios do sistema NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) do CDC (Center for Disease Control - EUA). Os fatores considerados como de risco para o estudo foram: sexo , escore de ASA (American Society Anesthesiologists), idade, obesidade , tabagismo, transfusão sangüínea, tempo de internação pré-operatório, tempo de cirurgia, desnutrição, hipotermia transoperatória, presença de colostomia e malignidade. Como medida de efeito foi utilizado o risco relativo (RR), calculado pelo método de Mantel-Haenszel. Para a possibilidade do erro tipo I, assumiu-se um nível de significância de p< 0,05. Após a realização da análise univariada, as variáveis que apresentaram efeito significativo foram submetidas a uma análise estratificada.
    Resultados: 74 pacientes foram incluídos no estudo. A incidência geral de ISC foi de 36,5% (27 pacientes). Das doze variáveis analisadas, apenas cinco apresentaram proporção de incidência elevadas: hipotermia com RR= 4,6 (2,4-8,9), tempo de cirurgia com RR= 2,9 (1,6-5.4), obesidade com RR= 2,3 (1,3-4,2), transfusão sangüínea com RR= 2,3 (1,3-4,2) e tempo de internação com RR= 2,1 (1,1-4,0).
    Conclusões: Em cirurgia colorretal eletiva, os seguintes fatores de risco apresentaram associação com a incidência de ISC, em ordem decrescente de risco: hipotermia transoperatória, tempo de cirurgia, obesidade, transfusão sangüínea e tempo de internação pré-operatório.

UNITERMOS: Infecção do sítio cirúrgico, Infecção de ferida operatória, Cirurgia de cólon e reto, Hipotermia

As infecções de sítio cirúrgico (ISCs) representam 24% do total de infecções hospitalares, sendo o segundo tipo mais freqüente^1,2. A incidência de ISC, de maneira geral, nos EUA é de 2,8%, representando mais de 500.000 novos casos por ano³. A ocorrência de ISC depende de interação complexa entre: (1) fatores relacionados ao paciente, tais como imunidade, estado nutricional, doenças associadas etc.; (2) fatores relacionados à ferida, tais como magnitude do trauma tecidual, espaço morto, hematoma etc.; e (3) fatores relacionados ao agente microbiano, tais como enzimas que medeiam a invasão tecidual, ou protegem o agente agressor das defesas do hospedeiro ou contra agentes farmacológicos antimicrobianos⁴. Até o presente, o uso correto de antibióticos profiláticos e sistemas organizados de vigilância são os meios mais efetivos para reduzir as taxas de ISC⁵. Em ISC após cirurgia colorretal a presença de múltiplos agentes microbianos é comum, com média de cinco espécies recuperadas por caso, porém Escherichia coli e Bacteroides fragilis são os patógenos mais comuns em feridas cirúrgicas após procedimentos colorretais^4,6,7. Embora numerosas fontes de bactérias para as ISCs possam ser implicadas, é virtualmente impossível identificar, com certeza, a origem e a rota da contaminação. No entanto, a inoculação direta de uma flora endógena no momento da cirurgia é aceita como o mecanismo mais comum⁴.
    Todos os pacientes submetidos à cirurgia colorretal eletiva, que é considerada uma cirurgia do tipo limpo-contaminada⁸, têm risco significante de apresentar infecção pós-operatória devido ao grande número de bactérias na microflora colônica³, sendo o tipo de cirurgia eletiva em que a infecção pós-operatória se constitui na complicação mais freqüente e relevante⁹.
    Apesar das técnicas de limpeza do cólon, dos antibióticos profiláticos e de todas as melhorias na estrutura hospitalar nos últimos tempos, persiste a alta freqüência e gravidade das ISCs nas cirurgias colorretais, mostrando a necessidade da redução de tais índices. O primeiro passo é identificar os fatores de risco que determinam esse problema. Este trabalho tem como objetivos: Estimar em que medida alguns fatores considerados como de risco apresentam associação com ISC, na cirurgia colorretal eletiva; e avaliar a importância relativa dos principais fatores de risco para ISC.

MÉTODO
Foi realizado um estudo de coorte concorrente, cujo tempo zero é o momento de início do ato cirúrgico, e o tempo de risco estipulado em 30 dias. A população estudada incluiu todos os pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva no Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no período de setembro de 1996 a setembro de 1998, totalizando 74 pacientes. Foram excluídos:
· Pacientes submetidos a cirurgias colorretais de urgência.
· Pacientes com infecções prévias no momento da cirurgia.
· Pacientes imunossuprimidos por doença associada ou por uso de drogas.
· Preparo de cólon inadequado ou contaminação grosseira durante a cirurgia.
· Recusa do paciente em participar do estudo.
    Os pacientes foram submetidos a um questionário para identificação de fatores de risco associados ao próprio paciente (escore da American Society of Anesthesiologists (ASA), idade, obesidade, desnutrição, malignidade, presença de colostomia e tabagismo). Este questionário foi aplicado logo após a internação hospitalar, na enfermaria do Hospital Universitário (HU), quando também foram mensurados peso e altura e coletadas amostras para exames laboratoriais. Posteriormente os pacientes foram observados durante os períodos pré, trans e pós-operatório para identificar possíveis exposições a fatores de risco ambientais (tempo de internação pré-operatório e hipotermia) ou terapêuticos (tempo de cirurgia e transfusão sangüínea). Decorrido o tempo de trinta dias de observação após a cirurgia, cada paciente recebeu o diagnóstico da presença ou não de ISC, e os casos de ISC foram subdivididos em infecções superficiais e profundas.
    O diagnóstico de ISC foi realizado por um dos autores, utilizando os critérios diagnósticos preconizados pelo sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) do CDC (Center for Disease Control - EUA)¹⁰. E a validação do diagnóstico foi realizada utilizando a base de dados da Comissão de Controle de Infecçõao Hospitalar (CCIH) do HU. Durante a observação, todos os pacientes foram submetidos às rotinas de preparo intestinal do Serviço de Colo-proctologia que consistiu em: limpeza mecânica com dieta líquida sem resíduos nos dois dias que precedem a cirurgia, 05 comprimidos de Dulcolax^® na antevéspera da cirurgia e ingestão de 1500 ml de uma solução de manitol a 10%, na véspera; a antibiotico-profilaxia era parenteral, com 2g de cefoxitina, 30 minutos antes da cirurgia⁹ e uma segunda dose quando a cirurgia se prolongasse por mais de 120 minutos. O quadro I apresenta as variáveis que foram utilizadas como fatores de risco para ISC. (v. página seguinte)

 

Quadro I: Variáveis utilizadas como possíveis fatores de risco para ISC
Variável	Definição Operacional	Escala de Medida
Sexo	Arbitrariamente foi considerado com risco o sexo masculino	0= sexo feminino
		1= sexo masculino
Escore da American Society Anesthesiology (ASA)	Foram considerados com risco pacientes com escores 3, 4 e 5	0= escores 1 e 2
		1= escores 3, 4 e 5
Idade	Foram considerados com risco pacientes com idade superior a 50 anos	0= idade < ou = 50 anos
		1= idade > 50 anos
Obesidade	Foram considerados com risco pacientes com índice de massa corporal (IMC)72 superior a 27. As medições de altura e peso foram realizadas no momento da internação, sempre na mesma balança, previamente calibrada	0= IMC < ou = 27
		1= IMC > 27
Tabagismo	Foram considerados com risco os pacientes tabagistas, durante pelo menos um ano	0= não fumante
		1= fumante
Transfusão Sangüínea	Foram considerados de risco pacientes que receberam transfusões de sangue ou derivados, no período de internação antes da cirurgia, no trans-operatório e até 48 horas de pós-operatório	0= não recebeu transfusão
		1= recebeu transfusão
Tempo de Internação, em dias	Foram considerados com risco pacientes internados por 10 dias ou mais antes da cirurgia	0= internação < ou igual a 10 dias
		1= internação > 10 dias
Tempo de Cirurgia, em minutos	Foram considerados com risco pacientes em que a cirurgia durou 180 minutos ou mais, a contar da incisão cirúrgica ao término do fechamento da parede abdominal minutos	0= tempo de cirurgia < ou igual a 180 minutos
		1= tempo de cirurgia > 180
Desnutrição	Foram considerados com risco pacientes com perda de peso de 10%, ou mais, nos últimos seis meses, e/ou níveis de albumina sérica inferior a 3,5 mg/dl, com medições realizadas pelo Laboratório de Análises Clínicas do HU, pelo método colorimétrico da Bromo Cresosulfon Ftaleína	0= sem perda de peso, ou < 10%, ou albumina sérica > 3,5 mg/dl
		1= perda de peso> ou = 10%, ou albumina sérica < ou = 3,5 mg/dl
Hipotermia	Foram considerados de risco pacientes que tiveram hipotermia leve no transoperatório, definida como temperatura central média inferior a 35,5o C. As medições foram realizadas a cada 30 minutos, por Termômetro esofageano Novasonics® Monitor LS - 14000	0= temperatura média > ou = 35,5oC
		1= temperatura < 35,5o C
Colostomia	Foram considerados de risco pacientes portadores de colostomia no momento da cirurgia	0= com colostomia
		1= sem colostomia
Malignidade	Foram considerados de risco pacientes com indicação cirúrgica por doença maligna	0= sem doença maligna
		1= com doença maligna

ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram calculadas as proporções de incidência de ISC para os expostos e não-expostos aos fatores considerados de risco, dividindo-se o número de pacientes que apresentaram ISC e estavam expostos a um fator considerado de risco pelo número total de pacientes considerados expostos durante o ato cirúrgico. O mesmo procedimento foi realizado para os pacientes que desenvolveram ISC mas não estavam expostos. Como medida de efeito foi utilizado o risco relativo (RR), com um intervalo de confiança de 95% (IC 95%), calculado pelo método de Mantel-Haenszel. Para a probabilidade de se estar cometendo um erro do tipo I, assumiu-se um nível de significância de p<0,05.
    As variáveis que mostraram na análise univariada um efeito significativo em relação ao risco de o paciente desenvolver ISC foram submetidas ao teste do qui-quadrado de Mantel-Haenszel com o objetivo de verificar possíveis associações entre os fatores de risco considerados no estudo, controlando para possíveis variáveis de confusão¹¹. As variáveis que mostraram associação significativa foram então submetidas a análise estratificada e calculado o RR pelo método de Mantel Haenszel com intervalos de confiança de 95%. Para testar se o acúmulo de fatores de risco em um mesmo paciente aumenta linearmente as chances de ele desenvolver ISC, foi construída nova variável em escala ordinal (0= nenhum ou 1 fator de risco; 1= 2 a 4 fatores; 3= 5 ou mais fatores) e aplicado o teste do qui-quadrado para tendência com 1 grau de liberdade¹¹.

RESULTADOS
Durante o período de estudo, 81 pacientes foram submetidos a cirurgia colorretal, no Serviço de Colo-proctologia do HU. Destes, 07 pacientes foram excluídos: 02 por terem sido submetidos a procedimento cirúrgico em caráter de urgência, 02 por possuírem infecção prévia durante a mesma internação (um com infecção urinária e o outro, respiratória), e 03 por contaminação grosseira do campo operatório durante a cirurgia, devido a extravazamento do conteúdo colorretal nas estruturas adjacentes.
    Restaram 74 pacientes para inclusão nas avaliações do estudo. Destes, 35 eram do sexo masculino e 39 do feminino; a média de idade foi de 56,8 anos; quanto à raça, 70 eram da raça branca e apenas 04 da negra (Tabela 1). A ISC ocorreu em 27 (36,5%), sendo 16 (21,6%) infecções superficiais e 11 (14,9%) infecções profundas. Óbitos ocorreram em dois pacientes que, além de ISC, tiveram diversas outras complicações de ordem cardiorrespiratória e metabólica.
    As cirurgias realizadas nos pacientes submetidos ao estudo compõem, de maneira geral, o espectro de procedimentos colorretais normalmente realizados na Colo-proctologia, quando em caráter eletivo. (Tabela 2)

 

Tabela 1 - Características demográficas da população estudada
		Infecção	Sem infecção	Total
Idade média		56,7	57,1	56,8
(mín - máx)		(19 - 83)	(29 - 82)	(19 - 83)
desvio-padrão		17,8	15,8	17,0
Sexo	M (%)	12	23	35
		(16,22)	(31,08)	(47,30)
	F (%)	15	24	39
		(20,27)	(32,43)	(52,70)
Raça	B (%)	26	44	70
		(35,13)	(59,45)	(94,60)
	N (%)	01	03	04
		(1,35)	(4,05)	(5,40)
Total		27 (36,48)	47 (63,51)	74 (100)

Tabela 2 - Procedimentos cirúrgicos realizados na população estudada
	Infecção	Sem infecção	Total
Retossigmoidectomia abdominal	5	10	15
Colectomia parcial	7	7	14
Fechamento de colostomia	4	9	13
Amputação de reto	3	9	12
Reconstrução pós-Hartmann	3	6	9
Sigmoidectomia	4	4	8
Colotomia + excisão pólipo / CE	0	2	2
Proctocolectomia e bolsa ileal	1	0	1
Total	27	47	74
CE - corpo estranho

    Os resultados obtidos em relação às doze variáveis testadas como fatores de risco para ISC, em análise univariada, demonstraram que em apenas cinco a diferença foi estatisticamente significante (p< 0,05) em favor da exposição a tais fatores contra a não exposição. Destas cinco, a que teve maior proporção de incidência foi a hipotermia, dos 32 pacientes que estiveram expostos a esta variável, 21 (65,6%) evoluíram com ISC, enquanto que dos 42 pacientes não-expostos à hipotermia, apenas 6 (14,3%) tiveram ISC, determinando um risco relativo de 4,6 (2,4 - 8,9). As demais variáveis, em ordem decrescente de risco, foram: tempo de cirurgia, com 2,9 (1,6 - 5,4); transfusão sangüínea e obesidade, que tiveram o mesmo risco 2,3 (1,3 - 4,2); e tempo de internação, com 2,1 (1,1 - 4,0). (Tabela 3)

Tabela 3 _ Proporção de incidência e risco relativo para ISC em relação às variáveis estudadas
Variáveis		Proporção de incidência		Risco relativo (IC 95%)	p=
		N	%
Sexo	M	12	34,3	0,9 (0,5 - 1,6)	0,709
	F	15	38,5
Idade	>50 anos	20	37,5	1,1 (0,7 - 2,7)	0,365
	<50 anos	09	34,6
Tempo internação (dias)	>10	17	51,5	2,1 (1,1 - 4,0)	0,016
	<10	10	24,4
Tempo cirurgia (minutos)	>180	18	60,0	2,9 (1,6 - 5,4)	0,001
	<180	09	20,5
Transfusão sangue	sim	12	63,1	2,3 (1,3 - 4,2)	0,005
	não	15	27,3
Obesidade (IMC)	>27	13	61,9	2,3 (1,3 - 4,2)	0,004
	<27	14	26,5
Hipotermia (oC)	<35,5	21	65,6	4,6 (2,4 - 8,9)	0,001
	>35,5	06	14,3
Tabagismo	sim	11	44,0	1,3 (0,7 - 2,5)	0,338
	não	16	32,6
Desnutrição	sim	05	62,5	1,9 (0,9 - 4,0)	0,106
	não	22	33,3
Malignidade	sim	20	43,5	1,7 (0,9 - 3,4)	0,109
	não	15	38,5
Colostomia	sim	08	29,6	0,7 (0,4 - 1,4)	0,353
	não	19	40,5
ASA	I e II	14	46,7	1,6 (0,9 - 2,9)	0,133
	III - V	13	29,5

    Como em vários pacientes muitas das variáveis eram superponíveis, e partindo do princípio que tais variáveis eventualmente poderiam apresentar influências umas sobre as outras, foi necessário testar estas associações. Para estimar as possíveis associações entre as variáveis utilizadas no estudo, foi utilizado o teste de qui-quadrado. O quadro 2 mostra o nível de significância estatística (valor de p) encontrado para associação entre as variáveis estudadas. As variáveis que apresentaram associação com maior número de outras variáveis foram tempo de internação, tempo de cirurgia, escore de ASA e presença de doença maligna.
    O quadro 3 mostra o risco relativo obtido para cada uma das variáveis que individualmente se associaram a ISC, controlando-se para o efeito das variáveis que também mostraram associação entre si. Por exemplo, a hipotermia que na análise univariada apresentara risco relativo RR= 4,6, quando controlada para tempo de internação, o risco relativo diminuiu para RR= 3,7 (-19,1%) e para 3,2 (-30%) quando controlada para tempo de cirurgia, sugerindo que parte do efeito da hipotermia no desenvolvimento de ISC pode ser atribuído àquelas variáveis. Quando tempo de internação e tempo de cirurgia são controlados ao mesmo tempo, o risco relativo para hipotermia é reduzido para 2,9 (36,9%). Escore de ASA e malignidade, entretanto, não apresentaram efeito "confounder" em relação à hipotermia.

 

Quadro 2 _ Nível de significância estatística para associação entre as variáveis estudadas
	Idade	T intern.	T cirurg.	Hipot.	Sangue	Obesid	ASA	Malign
Idade	-						0,001
T internação		-	0,028	0,026	0,003		0,001	0,008
T cirurgia			-	0,001	0,004	0,067	0,005	0,009
Hipotermia				-			0,004	0,013
Sangue					-	0,033	0,074	0,004
Obesidade						-
ASA							-	0,002
Malignidade								-

 

Quadro 3 - Risco relativo (IC 95%) para hipotermia, tempo de internação, tempo de cirurgia, transfusão de sangue e obesidade, controlado para as variáveis a elas associadas (conforme quadro 2)
Variáveis	Hipotermia	T internação	T cirurgia	Sangue	Obesidade
Hipotermia	-	1,5 (0,9-2,4)	1,6 (1,0-2,8)
T internação	3,7 (2,0-7,0)	-	2,5 (1,4-4,5)	1,9 (1,0-3,5)
T cirurgia	3,2 (1,7-5,9)	1,6 (0,9-2,9)	-	1,7 (1,0-2,9)	1,9 (1,1-3,3)
T int+T cir	2,9 (1,5-5,4)
Sangue		1,7 (0,9-3,3)	2,5 (1,3-4,6)		1,9 (1,1-3,2)
ASA		1,8 (1,0-3,5)
Malignidade		1,9 (1,0-3,5)
T cir + Hipo		1,4 (0,8-2,3)
Sang + Hipo		1,2 (0,7-2,2)
Obesidade			2,6 (1,4-4,7)	1,8 (1,1-3,1)
T cir+Sang					1,7 (1,0-2,8)

    A tabela 4 mostra a proporção de indivíduos que apresentaram infecção de acordo com quantidade de fatores de risco presentes dentre aqueles que mostraram associação com ISC (hipotermia, tempo de cirurgia, tempo de internação, transfusão de sangue, obesidade, doença maligna, escore de ASA). Assim, observou-se 11,5% de ISC em pacientes com até 1 fator de risco, 35,5% nos que apresentaram 2 a 4 fatores de risco e 76,5% nos pacientes com mais de 4 fatores.

 

Tabela 4 - Proporção de pacientes com ISC de acordo com a quantidade de fatores de risco presentes
Quantidade de fatores de risco	Infecção		Sem infecção		Total
	N	%	N	%	N	%
0 a 1	3	11,54	23	88,46	26	35,14
2 a 4	11	35,48	20	64,52	31	41,89
5 e mais	13	76,47	4	23,53	17	22,97
Total	27	47	74	100
c2 para tendência = 17,925 1 g.l p < 0,001

DISCUSSÃO
Apesar dos múltiplos esforços de controle e vigilância, da adoção de rotinas e padronização de técnicas e da evolução dos antibióticos em sua aplicação profilática, a cirurgia colorretal eletiva está ainda associada com taxas de morbidade e até mesmo de mortalidade relacionadas à ISC. Existem variações de acordo com o centro médico onde os estudos tenham sido feitos; porém, de maneira genérica, podem ser considerados elevados.
    Para especular sobre as possíveis causas que determinaram uma incidência tão elevada de ISC no presente estudo, pode-se relacionar: (1) vigilância ativa no diagnóstico da afecção, minimizando a possibilidade de diagnóstico falso negativo; (2) o HU - UFSC é hospital público de nível terciário que serve de referência estadual, e conseqüentemente atrai pacientes com doenças mais avançadas e complexas, de maneira similar a um estudo realizado na Austrália¹², onde as taxas de ISC foram maiores em hospitais públicos que em privados; no presente estudo foi constatado que 65% dos pacientes estudados acumulavam dois ou mais fatores de risco para ISC.
    Em 1992, o CDC modificou a divisão das ISCs de acordo com a localização¹⁰, classificando-as em três tipos: (1) incisional superficial, que envolve apenas a pele e subcutâneo; (2) incisional profunda, que envolve tecidos mais profundos da incisão, como fáscias e músculos; (3) órgão-espaço, que envolve quaisquer outros espaços abertos ou manipulados durante a cirurgia, que não os da incisão, como as cavidades abdominal e pélvica e órgãos atingidos. Apesar dos esforços em utilizar esta nova classificação, já nos primeiros casos houve grande dificuldade e incerteza em se classificar na segunda categoria (incisional profunda), adotando-se assim a classificação anterior¹³, obtendo-se 14,86% de infecções profundas (órgão-espaço) e 21,62% de superficiais (incisional superficial + incisional profunda).
    A hipotermia transoperatória leve (cerca de 2^o C abaixo da temperatura corporal central) é comum em cirurgia colorretal¹⁴, e é causada por perda dos mecanismos de termorregulação, induzida pela anestesia, por distribuição alterada do calor corporal e por exposição ao frio^15-17. A vasoconstricção é conseqüente à hipotermia e se manifesta tanto no período transoperatório quanto no pós-operatório^{18, 19}; o evento seqüencial à vasoconstricção é a diminuição da pressão parcial de oxigênio nos tecidos, baixando a resistência a infecções²⁰. A hipotermia também reduz diretamente as funções do sistema imune, como a quimiotaxia e a fagocitose dos granulócitos, a motilidade dos macrófagos e a produção de anticorpos²¹. Em um estudo controlado e randomizado, a incidência de ISC foi tão superior no grupo submetido à hipotermia, em relação ao grupo que era aquecido ativamente (p< 0,01), que o estudo foi interrompido precocemente²². No presente estudo, a hipotermia leve apresentou risco relativo elevado (RR= 4,6), sendo também a variável com o risco relativo mais elevado dentre todas as estudadas. Tais dados reforçam a hipótese de que a hipotermia transoperatória tem forte influência na ocorrência de ISC em cirurgias colorretais eletivas. Dos 74 pacientes observados neste estudo, 32 experimentaram hipotermia durante a cirurgia (43,25% do total), dos quais 22 evoluíram com ISC. Na análise multivariada a hipotermia apresentou redução do risco relativo quando controlado para tempo de cirurgia e tempo de internação, e também com estes dois fatores controlados ao mesmo tempo, porém mesmo assim o risco relativo se manteve elevado. É esperado que pacientes com tempo de cirurgia prolongado tenham maior probabilidade de passar por períodos de hipotermia do que pacientes submetidos a cirurgias de curta duração, já que aqueles permanecem mais tempo sob os efeitos das drogas anestésicas e expostos à temperatura ambiente. Já o tempo de internação não parece ter relação direta com a hipotermia. Porém, é sabido que, em nosso meio, pacientes que apresentam maior complexidade em suas doenças básicas e associadas permanecem mais tempo internados no período pré-operatório para exames e avaliações múltiplas.
    O risco de ISC tem sido implicado repetidas vezes como sendo proporcional à duração do procedimento cirúrgico^24,25,26. Cruse e Foord^24,25 estimaram que a incidência de ISC aumenta aproximadamente duas vezes a cada hora de duração da cirurgia. No presente estudo, o tempo de cirurgia se mostrou fator de risco importante para ISC, apresentando risco relativo de 2,9 (1,6-5,4). Mesmo em análise multivariada o risco se manteve presente, apesar de sofrer reduções quando controlado para outras variáveis. Quando a variável controlada para tempo de cirurgia foi transfusão de sangue, a redução do risco foi para 2,5 (1,3-4,6). A associação entre estas duas variáveis se aplica porque hemotransfusão normalmente é indicada em cirurgias mais laboriosas, com maior trauma tecidual e perda hemática mais volumosa, o mesmo ocorrendo quando associado a obesidade (RR 2,6 (1,4-4,7)), com conseqüente prolongamento do tempo de cirurgia. A terceira variável que apresentou risco para ISC foi o tempo de internação no período pré-operatório, teoricamente devido a colonização por organismos multi-resistentes⁵. Este fator de risco é bem conhecido e vem por diversas vezes sendo implicado com ISC^23-27. Os estudos de Cruse e Foord^25,28 suportam estes achados: eles encontraram que em cirurgias limpas a taxa ISC aumentou de 1,2% quando o tempo de internação pré-operatório foi de até um dia, para 3,4% quando foi mais de duas semanas. No presente estudo, o tempo de internação pré-operatório, quando estudado como fator de risco para ISC em análise univariada apresentou risco relativo de 2,1 (1,1-4,0), e quando controlado para as demais variáveis isoladamente ou associadas, manteve-se como de risco, porém com queda importante. Com estes dados, pode-se concluir que tempo de internação é importante fator de risco, porém apresenta múltiplas associações com outras variáveis, com forte redução do seu risco, podendo-se também especular que com maior número de casos e em modelo de regressão logística, levando em conta múltiplas variáveis ao mesmo tempo, este risco pode cair ainda mais e se aproximar da nulidade. As transfusões sangüíneas são causa de grande número de alterações nas funções do sistema imune, "in vitro"²⁹. A associação entre transfusões sangüíneas, imunidade e complicação séptica tem sido relatada³⁰, além de redução da sobrevida a longo prazo em pacientes submetidos à ressecção colorretal eletiva para o tratamento de câncer colorretal^31,32. No estudo, a variável transfusão de sangue exerceu seu efeito e alcançou um risco relativo de 2,3 (1,3-4,2). Da mesma maneira quando esta variável foi controlada para outras, as quais apresentaram associação, houve redução do risco, porém de pequena magnitude. Apesar de presumivelmente ser fator de risco para ISC, a obesidade em estudos prévios não tem apresentado resultados definitivos^33,34. Cruse e Foord²⁴ encontraram taxa elevada de ISC em pacientes obesos, mas não conseguiram concluir que se tratasse de variável independente. No presente estudo a obesidade foi um dos cinco fatores de risco que se associaram a ISC, com risco relativo de 2,3 (1,3-4,2), dentre os doze estudados, e se manteve com risco mesmo quando controlado para outras vasriáveis. O escore de avaliação do estado físico pré-operatório de acordo com a ASA³⁵ é amplamente aceito como fator de risco altamente preditivo para ISC^23,27,36. No presente estudo, o escore de ASA não se mostrou como de risco para ISC, apesar de ter influenciado outros fatores. Seu risco relativo foi de 1,6 (0,9-2,9), tendendo a ser considerado significante, se o número de casos fosse maior. As demais variáveis estudadas, que foram incluídas no estudo pelo fato de em estudos prévios terem demonstrado associações com ISC, não se mostraram aqui, como fatores de risco significantes. Porém, observou-se que o acúmulo de fatores de risco implica em uma maior probabilidade de o paciente desenvolver ISC.
    Com base nos resultados obtidos neste estudo é possível sugerir medidas que possam atuar em alguns fatores de risco, que podem ser modificados. Por exemplo: (1) aquecer ativamente os pacientes no período transoperatório, (2) reduzir, dentro de parâmetros de segurança, o tempo de duração das cirurgias, evitando perdas desnecessárias de tempo; (3) não permitir que pacientes eletivos permaneçam internados antes da cirurgia; (4) evitar ao máximo a utilização de transfusões sangüíneas. Os demais fatores, em que não se pode atuar, devem ser pesquisados para que se identifiquem os pacientes de maior risco, buscando com tais medidas reduzir a incidência dessa importante complicação, que, apesar dos enormes avanços da medicina, permanece fortemente presente em nossos dias.

CONCLUSÕES
Em cirurgia colorretal eletiva, os seguintes fatores de risco apresentaram associação com a incidência de ISC, em ordem decrescente de risco:
· hipotermia trans-operatória;
· tempo de cirurgia;
· obesidade;
· transfusão sangüínea;
· tempo de internação pré-operatório.

ABSTRACT: Introduction: The surgical site infection (SSI) is post-operative complication with damaging consequences for both patient and institution. In colorectal surgery this fact has greater significance due to high incidence rates of the problem, despite of the efforts for its reduction.
    Objective: To estimate in which measure some factors considered as risk represent association with SSI, in the elective colorectal surgery.
    Method: It was held a study of concurrent cohort, with zero time at the beginning of the surgery act and stipulated risk time of 30 days. It was studied all the patients submitted to an elective colorectal surgery on the Federal University Hospital of Santa Catarina, from September, 1996 to September, 1998. The SSI diagnosis was held through the criteria of the NNIS system (National Nosocomial Infection Surveillance System) of CDC (Center for Disease Control - USA). The factors considered as risk for the study were: sex, score of ASA (American Society of Anesthesiologists), age, obesity, tobaccoism, blood transfusion, time of pre-operative internment, surgery time, malnutrition, perioperative hypothermia, presence of colostomy and malignity. As an effect measure was used a relative risk (RR), calculated by Mantel-Haenszel method. For the possibility of the type I error, it was assumed a significant level of p<0,05. After the realization of the one-varied analysis, the variables that represented significant effect were submitted to a stratification analysis.
    Results: 74 patients were included in the study. The general incidence of SSI was 36,5% (27 patients). From the twelve variables analyzed, only five presented high incidence rates: hypothermia with RR= 4,6 (2,4-8,9), surgery time with RR= 2,3 (1,3-4,2), blood transfusion with RR= 2,3 (1,3-4,2) and internment time with RR= 2,1 (1,1-4,0).
    Conclusion: In elective colorectal surgery, the following risk factors represented associations with SSI incidence, in decreased order of risk: perioperative hypothermia, surgery time, obesity, blood transfusion and time of pre-operative internment.

KEYWORDS: Surgical site infection, Surgical wound infection, Colon and rectal surgery, Hipothermia

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Trabalho realizado no Hospital Universitário Federal de Santa Catarina.