RELATO DE CASO
Edmundo Anderi JÚNIOR - TSBCP
Marisa Laranjeira
Durval Pessotti JÚNIOR
RESUMO: Desde sua caracterização clínica em 1932, a doença de Crohn tem sido objeto de inúmeros estudos e relatos e, a despeito deste interesse científico, muitos aspectos desta moléstia como sua etiologia, tratamento e prevenção permanecem obscuros. É relatado o acompanhamento de uma criança com doença de Crohn, com evolução arrastada, recidivante e refratária, que culminou, a despeito de todos os recursos clínicos utilizados, em óbito. Os autores tecem comentários sobre as opções terapêuticas e suas conseqüências, alertando para a gravidade da doença nesta faixa etária.
Unitermos: Crohn correlateral, Doença inflamatória intestinal
INTRODUÇÃO
Crohn, Ginzburg e Oppenheimer, conferiram
identidade clínica a uma doença inflamatória de etiologia
ainda indeterminada e que ficou conhecida como doença
de CROHN. (7)
Na visão inicial destes autores, esta entidade
acometeria apenas o íleo terminal, sendo por eles
denominada Enterite Regional.
Em 1960 Lockhart-Mummery & Morson
descreveram primeiramente o acometimento colônico da doença
de Crohn e, desde então, tem-se constatado que esta
moléstia pode acometer todo o tubo digestivo, bem como
tecidos extra-digestivos. (10)
Incluída como doença inflamatória, à semelhança
de RCUI, não possui ainda agentes(s) etiológico(s)
determinados. Microorganismos, alergia alimentar e medicação
já foram responsabilizados, sem comprovação científica.
À dificuldade de se entender sua etiopatologia,
soma-se o tratamento às vezes empírico e nem sempre eficaz.
RELATO DE CASO
R.F.S., 12 anos, feminina, branca, natural e
procedente de Santo André (SP), que, aos oito anos de
idade apresentou prurido anal, emagrecimento, alternância
do hábito intestinal. Colonoscopia e biópsia realizadas
na época revelaram doença de Crohn de cólon
esquerdo. Medicada com Sulfassalazina, Metronidazol e
Prednisona, evoluiu satisfatoriamente por um ano, quando o
quadro diarréico e desnutritivo, aliados a uma suboclusão em
cólon esquerdo a 55cm da borda anal, impuseram o
tratamento cirúrgico.
Submetida em 17 de julho de 1997 a laparotomia
que revelou acometimento segmentar do cólon ascendente
e sigmóide. Uma enteroscopia intra-operatória não
identificou nenhum outro sítio de acometimento.
Realizou-se colectomia subtotal e íleo-sigmóide anastomose
término-terminal sem intercorrências, tendo alta hospitalar no
sexto pós-operatório, medicada com Metronidazol e
Sulfassalazina. Houve progressiva adaptação do hábito
intestinal e com dois meses de pós-operatório, evacuava duas
vezes ao dia, fezes pastosas com continência anal,
permanecendo assim por um ano e meio, quando surgiram
fístulas peri-anais e diarréia.
Foi então reintroduzida a Prednisona, 10mg por
dia, além do uso de derivados do ácido ômega 3.
Permaneceu bem, por mais seis meses, porém com
três a quatro evacuações semi-líquidas ao dia.
Após três anos da colectomia, e a despeito do uso
correto de toda a medicação, formou-se fístula
reto-vaginal, além de abscessos peri-anais que drenaram
espontaneamente. Optou-se então, pelo uso de 6-mercaptopurina,
1mg por kg de peso.
Evoluiu para subestenose da anastomose por
recidiva do Crohn. Foi internada e, procurando evitar uma
amputação de reto e ileostomia definitiva, optou-se por
nutrição parenteral prolongada, Ciprofloxacin e manutenção
da Prednisona e 6-mercaptopurina.
Houve melhora das fístulas e parada da diarréia,
porém a imunossupressão levou a broncopneumonia,
úlceras gástricas, hemorragia digestiva alta e choque
séptico com óbito.
DISCUSSÃO
Um estudo retrospectivo da incidência e
prevalência da doença inflamatória intestinal pediátrica, durante
um período de onze anos em South Glamorgan, mostrou
que a incidência mais do que dobrou de 1,30 casos por
cem mil da população infantil por ano, no período de 1983
a 1988 passou para 3,11 casos por cem mil no período
de 1989 a 1993. Em contraste, a incidência de colite
ulcerativa no período sofreu uma diminuição (0,71 por cem mil
por ano). (5)
A doença de Crohn tem seu pico etário de
aparecimento entre a segunda e a quarta década da vida, é a
mais comum em brancos do que em negros, não havendo
diferença quanto ao sexo.
Não foi identificada uma etiologia específica para a
doença. Existem duas importantes áreas de identificação:
a microbiológica e a imunológica.
Há muito os microbiologistas procuram um germe
específico que pudesse ser a causa da doença, porém
nenhum foi até agora identificado.
Também foi buscada uma origem imunológica para
a doença para a qual existe, indubitavelmente, uma
resposta imunológica. Alguns autores têm proposto que
uma sensibilização ao leite, durante a infância, diminua a
integridade da mucosa e permita que as bactérias ou
produtos bacteriológicos penetrem no organismo.
Desencadeia-se, então, um resposta imune celular e humoral a estes
produtos. Embora uma resposta imunológica tenha certa
importância na patogenia desta doença, seu papel como
agente etiológico ainda não está esclarecido.
Alguns autores sugerem que fatores ambientais
tenham papel etiológico na doença, que é mais comum em
climas temperados do que em climas tropicais. O fumo pode
exercer um efeito estimulante sobre a doença.
O diagnóstico de doença de Crohn em criança era
pouco comum até o fim dos anos 70. Talves isto tenha
ocorrido porque os clínicos eram relutantes em submeter as
crianças a difíceis investigações e à exposição de altas
doses de radiação. De qualquer forma, com o advento
da colonoscopia pediátrica, o diagnóstico pode ser feito
bem mais fácil e precocemente, o que pode ajudar a
resolver problemas de retardo de crescimento, puberdade
retardada e problemas psicológicos.
O acometimento perineal ocorre em 50% das
crianças com doença de Crohn. Markowitz e cols. descrevem
um acometimento perineal extenso, mas nenhum caso de
doença de Crohn vulvar sem a formação de fístula
reto-vaginal. (11)
O envolvimento extra-intestinal é mais comum em
crianças do que em adultos com doença de Crohn. A
doença de Crohn vulvar em crianças tornou-se incomum; a
dificuldade está no diagnóstico e uma
abordagem multidisciplinar é vital. O exame completo de uma
lesão perineal, provavelmente sem importância estética,
é mandatória e deve incluir sigmoidoscopia, podendo ser
a principal característica de doença gastrointestinal presente.
Classicamente a utilização de drogas
antiinflamatórias envolve a prescrição de sulfassalazina e
corticosteróides. A sulfassalazina composto de sulfapiridina e ácido 5
amino salicilico, deve ser prescrita em doses diárias de 2 a
4 gramas.
O componente amino salicílico (5-ASA) é a fração
ativa antiinflamatória da molécula de sulfassalazina. É
recomendada para localizações mais altas da doença e
nos casos de intolerância ou reações adversas a
sulfassalazina.
A corticoterapia, prednisona em doses iniciais de 40
a 60mg por dia, tem se mostrado de grande utilidade
nas fases de atividade, sugerindo-se sua redução gradativa
a medida do possível, até a sua retirada total. Em
algumas situações os pacientes agudamente, apresentam sinais
clínicos de suboclusão intestinal e deverão ser
acompanhados, de preferência, hospitalizados. Doses mais
elevadas de corticosteróides por via parenteral ou ACTH
poderão trazer benefícios na diminuição do edema do
componente agudo do processo inflamatório, melhorando a
evolução do quadro oclusivo. Nesse tipo de complicação tem
sido usada também a colchicina.
Outras propostas medicamentosas devem ser
consideradas quando da má resposta ao esquema
clássico: metronidazol em doses de 1g à 2g diários tem
resultados por vezes bastante positivos.
Embora não aceitos unanimente,
imunossupressores parecem constituir importante recurso terapêutico,
particularmente nos portadores de complicação fistulosa.
Essas drogas, habitualmente de segunda escolha, poderão
ser indicadas desde o início, na expectativa do controle e
fechamento de fístulas de qualquer localização: são de
ação lenta e serão avaliadas após três a seis meses de
uso. Hemogramas mensais ou quinzenais são necessários,
a leucopenia menor que três mil células indica a
necessidade de redução ou suspensão.
A segunda indicação de imunossupressores é no
tratamento de pacientes dependentes de doses elevadas
de corticosteróides em má evolução clínica. São usados
preferencialmente a 6-mercaptopurina e a Azatioprina.
A doença de Crohn na infância pode causar
morbidez significativa. A ativação de células T é considerada o
centro da patologia da doença de Crohn e a Ciclosporina é
um potente inibidor da ativação da célula T, tendo sido
utilizado em adultos com bom resultado, podendo oferecer
a possibilidade de remissão quando administrado
precocemente no curso da doença. (12)
Crianças com diagnóstico recente da doença de
Crohn receberam Ciclosporina ou tratamento convencional
por escolha aleatória, avaliando-se inicialmente e dois
meses depois teve-se como conclusão que a melhora com o
uso da Ciclosporina não foi muito maior que o tratamento
convencional, tendo propiciado aparente melhora clínica
e histológica. (12)
O tratamento cirúrgico não é decisão fácil de ser
tomada. A ressecção do segmento comprometido, em geral
não garante ao doente a cura do processo, pelo contrário
as recidivas são muito freqüentes no intestino
remanescente em áreas consideradas previamente sadias.
As indicações têm por finalidade a correção de
complicações agudas ou crônicas e alívio de sintomas não
controlados pelos diferentes esquemas de tratamento clínico.
O tratamento cirúrgico deve ser objetivo, com a
menor resseção possível, mesmo que não se remova todo o
segmento doente. A preocupação tática deve envolver o
tratamento da complicação mais do que o da doença.
Grandes resseções não são garantia de melhores resultados para
a evolução futura do processo. (3)
Das diferentes manobras cirúrgicas a resseção ainda
é a mais utilizada, acompanhada de anastomoses
primárias ou estomias. Derivações internas ou plastias de
áreas estenóticas podem ser consideradas em casos
particularizados, embora com muita probabilidade de recidivas.
Dietas enterais elementares ou parenterais totais
contribuem, de forma significativa, para a manutenção
ou recuperação nutricional, particularmente nos períodos
prolongados de pausa alimentar como ocorre nas fases
de grave atividade da doença, assim como na tentativa
de fechamento de fístulas por interferência no débito de
sua secreção. Discute-se também o papel das dietas
parenterais ou enterais elementares como forma terapêutica da
doença de Crohn pela supressão temporária da oferta oral
de possíveis estimuladores antigênicos, uma das
hipóteses etiológicas para o desencadeamento e perpetuação do
processo inflamatório. (2)
No caso relatado, houve a necessidade de resseção
cirúrgica do cólon afetado que, temporariamente, permitiu
a recuperação ponderal e psicossocial da criança porém,
a recidiva foi inevitável a despeito de todos os recursos
utilizados como a nutrição parenteral e a imunossupressão, e
a paciente encaminhava-se para a necessidade da
amputação de reto. Uma última e desesperada tentativa de
evitar condená-la a uma ileostomia definitiva foi realizada
porém, à imunossupressão induziu à complicações
pulmonares, sépsis, hemorragia digestiva alta e óbito.
PROGNÓSTICO
Em abril de 1994 os autores relataram que o
prognóstico a longo prazo da doença de Crohn que começa na
infância e adolescência era o mesmo que em adultos,
supondo-se que a idade não tem significado quando se avalia
o risco de vida. Há, contudo, forte evidência de que isto
não seja verdade. (5)
Dados de Cardiff sugerem que há um aumento
de onze vezes no risco de morte quando o diagnóstico
é feito entre dez e dezenove anos de idade e
Birmingham relatou aumento de doze vezes no risco de morte
comparado ao da população normal no grupo menor de
vinte anos de idade. Resultados de Mayo Clinic mostram
aumento de doze vezes no risco de morte quando
comparado ao da população normal antes dos vinte e um
anos de idade. (4)
Há ainda evidências de recorrências após uma
primeira cirurgia definitiva, que são mais prováveis para ocorrer
em pacientes jovens; outros não têm descoberto igual
efeito sobre a idade, mas comparações entre grupos de
adolescentes e grupos mais velhos não foram realizados.
Na criança acompanhada pelos autores, a
realização semestral de colonoscopias, aliada às consultas
mensais, permitiu identificar precocemente a recidiva da doença
de Crohn e auxiliou nas opções terapêuticas até se
esgotarem todos os recursos farmacológicos disponíveis.
Lautendach e cols. concluíram que os únicos
fatores preditivos para a recorrência pós-cirúrgica da moléstia
de Crohn foram a perfuração e o longo tempo de
doença ativa. (9)
Puntis e cols. concluíram que as conseqüências em
adolescentes, com doença de Crohn em íleo distal e
cólon eram similares aos adultos, mas apresentavam
recorrências maiores. (13)
Heler relatou um aumento significante na taxa
de recorrências em 284 pacientes menores que vinte e
cinco anos, comparado com os 184 pacientes com mais de
quarenta anos em acompanhamento de cinco a dez anos
após a primeira cirurgia definitiva. (8)
Greenstain e cols. também encontraram um
aumento significativo em cinco a dez anos após a primeira
cirurgia definitiva na recorrência em pacientes com menos de
vinte e cinco anos de idade.
Cooke e cols. realizaram estudos em trinta e nove
pacientes com menos de dezenove anos e trinta e quatro
pacientes acima de quarenta anos e viram a taxa de
recorrência após a primeira cirurgia definitiva, nos quais os
resultados foram de 49% após cinco anos de cirurgia e 71% após
dez anos de cirurgia para o grupo menos de dezenove anos
e 22% após cinco anos da cirurgia e 34% após dez anos
de cirurgia para o grupo acima de quarenta anos. (5)
Indicação de operação definitiva em doença de
Crohn é, em geral, universalmente definida, mas em muitos
centros a aplicação destes princípios é freqüentemente
demorada, na esperança otimista do tratamento clínico, o
que pode acarretar a piora no quadro do paciente.
Alguns autores sentem que o fator prognóstico na
doença de Crohn, preferencialmente a idade, é o
local anatômico do envolvimento da lesão.
Puntis e cols. relatam que as conseqüências na
doença de Crohn íleo-colônica em crianças eram similares às
dos adultos. Esta similaridade não se estende àqueles com
doença difusa do intestino delgado. (13)
CONCLUSÃO
A experiência dramática do acompanhamento por
mais de três anos de uma criança acometida pela doença
de Crohn colônica recidivante, utilizando-se todos os
recursos terapêuticos, sedimentou a opinião dos autores na
indicação cirúrgica apenas na vigência de complicações
e quando indicada, realizá-la o mais precocemente
possível, já que o curso da moléstia pode apresentar
períodos de melhora traiçoeiros, que podem induzir a um
maior investimento farmacológico, que também não é isento
de complicações e uma perda de tempo preciosa.
SUMMARY: Since its clinic characterization at 1932, Crohn's disease has received a lot of studies and reports, but as yet, many aspects of this illness, like its etiology, treatment and prevention persist unclear. It's related a child accompanying with a drawn development Crohn's disease, relapse and refractory, that culminated in death, in spite of all clinic and surgical efforts. The authors comment about Crohn's disease treatment and its results, and the solemnity in childhood.
Key words: Coloretal Crohn´s disease
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Endereço para Correspondência:
Rua Vergueiro nº 3750, Chácara Klabin,
São Paulo - SP
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Trabalho realizado no Centro Hospitalar do Município de Santo André, ligado à Faculdade de Medicina do ABC.