ARTIGOS ORIGINAIS

RESUMO: Este trabalho multicêntrico reúne a experiência de 14 equipes brasileiras em cirurgia laparoscópica colorretal. No período de 1992 a 2001, foram operados 1843 pacientes, sendo 896 homens (48,6%) e 947 mulheres (51,4%), cuja idade variou de 1 a 94 anos (média de 56,4 anos). Doenças benignas foram diagnosticadas em 1109 pacientes (60,2%). A maioria das afecções (60,5%) localizava-se no cólon esquerdo e sigmóide, 21,3% no reto e canal anal e 9,5% no cólon direito. Houve 73 (4,0%) complicações intra-operatórias (variação de 2,0% a 6,2%), a maioria delas (54 - 73,9%) registradas nos primeiros 50 casos operados por equipe. Foram relatadas 199 (10,66 %) conversões para laparotomia (0 a 23,5%), que também foram mais freqüentes nos primeiros 50 casos operados (n=119 -59,8%). Complicações pós-operatórias foram registradas em 367 (19,9 %) (8,0 a 29,6%). Ocorreram 29 óbitos (1,6%). Foram operados 734 (39,8%) pacientes portados de tumores malignos, tendo sido informados os tipos histológicos de 685 tumores, assim distribuídos: 652 (95,2%) adenocarcinoma, 23 (3,4%) carcinomas espinocelulares e outros tipos histológicos em 10 (1,5%) pacientes. Registraram-se 83 (13,9%) recidivas, a maioria delas (68,7%) diagnosticadas nos primeiros 2 anos de seguimento. Em período médio de 26,5 meses de seguimento, houve 3 (0,5%) recidivas parietais, sendo 2 no local de inserção de trocartes e 1 em paciente com doença tumoral disseminada na parede. Não houve recidiva parietal em incisão utilizada para retirada da peça.

Conclusões: 1. A experiência brasileira é grande; 2. Doenças benignas têm sido a maior indicação (60%), representadas principalmente pela doença diverticular e megacólon chagásico; 3. Os índices de morbi-mortalidade são semelhantes aos encontrados na literatura; 4. Os resultados oncológicos são satisfatórios e a incidência de recidiva parietal (0,5%) é baixa e semelhante a outras séries.

Unitermos: cirurgia laparoscópica colorretal, colectomia laparoscópica.

Introdução
Dor incisional, estresse metabólico, trauma tecidual e íleo pós-operatório são considerados conseqüências naturais, embora indesejáveis, de ressecções intestinais por laparo-tomia. A cirurgia minimamente invasiva surgiu com o objetivo de minorar o trauma cirúrgico, determinando menor lesão somática na incisão ou durante a dissecção visceral. Incisões pequenas teoricamente causam menos dor, requisitam menos analgesia, atenuam as repercussões respiratórias e têm menor incidência de infecção e hérnias incisionais, permitindo ainda a mobilização precoce. A menor manipulação intestinal permite recuperação mais rápida das funções intestinais, culminando com menor tempo de hospitalização.
    A realização de intervenções laparoscópicas sobre o cólon e reto representa um grande avanço em colo-proctologia, ao lado de outros progressos recentes como a introdução da colonoscopia, dos grampeadores mecânicos e da execução das bolsas ileais. Entretanto, a maior complexidade técnica dos procedimentos, incluindo a mobilização, desvascularização e síntese, teve impacto importante na aceitação das colectomias laparoscópicas cujo desenvolvimento ocorreu mais tardiamente e de maneira mais lenta que outros procedimentos abdominais.
    Em 1990 foram executadas as primeiras cirurgias laparoscópicas planejadas, cabendo a Moises Jacobs ⁽²³⁾ a primeira colectomia direita assistida, a Dennis Fowler⁽¹⁴⁾ a primeira colectomia esquerda assistida e a Morris Franklin o primeiro procedimento totalmente intra-corpóreo. No Brasil, Regadas et al. ⁽⁴⁸⁾ realizaram a primeira intervenção laparoscópica para reconstrução do trânsito intestinal pós operação de Hartmann, em 1992. Desde então, a via laparoscópica tem sido indicada como uma alternativa à cirurgia convencional no tratamento de diversas afecções.
    Os resultados observados desde as primeiras publicações deixam claro que o método é factível, possibilitando a realização de procedimentos de ressecção segmentares e totais, reconstrução do trânsito, derivação, pexia e rafia no intestino grosso ^{(6, 27, 40, 63, 65)} . Enquanto a indicação de colectomias laparoscópicas no tratamento de doenças benignas e na paliação de neoplasias malignas tem aceitação crescente, seu emprego na cura do câncer colo-retal ainda gera controvérsias e dúvidas ^{(56, 66)} .
    O presente trabalho, de caráter multicêntrico e retros-pectivo, tem por finalidade apresentar a experiência de diversos grupos brasileiros e avaliar os resultados obtidos frente aos da literatura internacional.

Pacientes e Métodos
No final do ano 2000, foram enviados questionários a 14 equipes brasileiras contendo dados do Inquérito Nacional em Cirurgia Laparoscópica Colorretal. As equipes consultadas são formadas por membros que sabidamente se dedicam à cirurgia laparoscópica colorretal em nosso país, que pertencem aos quadros das Sociedades Brasileiras de Colo-Proctologia e de Vídeo-Cirurgia (SOBRACIL) e que vêm fornecendo seus dados para realização deste inquérito já há alguns anos (Quadro 1).

Quadro 1 _ Relação das equipes, procedência e número de pacientes

Equipe	Estado	Número de
		pacientes
Regadas FSP, Veras L, Regadas S	CE	274
Ramos JR	RJ	225
Souza JVS, Carmel APW	BA	215
Pandini LC, Gonçalves CA	SP	211
Habr Gama A, Silva Jr AH, Campos FG, Araújo S	SP	192
Marchiori M	SP	142
Reis Neto JA, Quillici F, Cordeiro F,Reis Jr JA	SP	125
Pedroso MA, Lupinacci, RA	SP	102
Cutait R, Correa P, Averbach M	SP	101
Dainezi MA	SP	80
Campos FG	SP	57
Pupo Neto JA	RJ	54
Altenburg FL	SC	34
Valarini R	PR	31
Total	Brasil	1.843

      O questionário continha perguntas relativas ao número, sexo e idade dos pacientes, tipo e localização das afecções tratadas, procedimentos realizados, complicações intra e pós-operatórias, índice e causas de conversão, mortalidade, dados anátomo-patológicos dos tumores, índices de recidiva local, à distância e parietal, à semelhança do que foi realizado em inquéritos anteriores ^{(50, 62)}.

Quadro 2 - Tipos de procedimentos em séries de colectomia laparoscópica

Procedimento	Ballantyne,	Monson et al,
	1995752 pacientes	1995404 pacientes
	- 16 séries	- 39 séries
colectomia direita	33,4 %	29,2 %
sigmoidectomia	31,3 %	27,9 %
ressecção anterior	10,4 %	13,0 %
amputação de reto	5,1 %	8,1 %
colectomia esquerda	6,8 %	7,8 %
colectomia subtotal / total	3,0 %	7,6 %
transversectomia	0,4 %	0
outros	10,7 %	6,2 %

Resultados
No período de 1992 a 2001 foram operados 1843 pacientes, sendo o número mínimo de 31 e o máximo de 274 pacientes por equipe. Trataram-se 896 homens (48,6%) e 947 mulheres (51,4%) cujas idades variaram de 1 a 94 anos (média de 56,4 anos).
    Afecções benignas foram diagnosticadas em 1109 pacientes (60,2%), contra 734 pacientes (39,8%) portadores de doenças malignas. A distribuição das doenças nos diversos segmentos colônicos, os procedimentos cirúrgicos realizados e a relação das doenças benignas diagnosticadas, com suas respectivas porcentagens, estão relacionados nas Tabelas 1, 2, e 3. A maioria das doenças (60,5%) localizava-se no cólon esquerdo e sigmóide, 21,3% estavam no reto e canal anal e 9,5% no cólon direito.

Tabela 1 _ Distribuição topográfica das doenças colorretais

Topografia	Número	Por Cento
Cólon direito	151	8,2
Cólon transverso	12	0,6
Cólon esquerdo	184	9,9
Cólon sigmóide	682	37,0
Reto Superior	252	13,6
Reto Médio	121	6,5
Reto Inferior	236	12,8
Canal anal	38	2,0
Doença difusa	92	4,9
Íleo Terminal	13	0,7
Outros	62	3,4

 
Tabela 2 - Procedimentos cirúrgicos realizados.

Procedimento	Número	Por cento
Colostomia	58	3,1
Colectomia direita	148	8,0
Colectomia transverso	11	0,6
Colectomia esquerda	132	7,1
Sigmoidectomia	314	17,0
Reto-sigmoidectomia	437	23,7
Amputação de reto	175	9,5
Colectomia total + íleo-reto anastomose	53	2,9
Proctocolectomia total + ileostomia	9	0,5
Proctocolectomia total + bolsa ileal	31	1,7
Reconstrução pós operação de Hartmann	176	9,5
Retopexia	75	4,1
Laparoscopia Diagnóstica ou Estadiamento	9	0,5
Operação de Duhamel	159	8,6
Outros	56	3,0

Tabela 3 _ Doenças e condições benignas tratadas

Local	Número	Por cento da	Por cento
		casuística	das doenças benignas
megacólon chagásico	215	11,6	19,4
doença diverticular	369	20,0	33,3
doença de Crohn	44	2,4	3,9
colite ulcerativa	35	1,9	3,2
pólipos	57	3,1	5,1
lipoma	6	0,3	0,5
angiodisplasia	11	0,6	1,0
procidência	80	4,3	7,1
inércia colônica	14	0,7	1,3
polipose Familiar	27	1,5	2,4
endometriose	29	1,6	2,6
tumor benigno	13	0,7	1,2
reconstrução pós Hartmann	117	6,4	10,5
outros	92	4,9	8,3

    A Tabela 4 apresenta o número total, porcentagens e variação entre as equipes dos dados relativos a compli-cações, conversões e óbitos. Na Tabela 5 estão relacionadas as 73 (4,0%) complicações intra-operatórias relatadas, que variaram de 2,0% a 6,2% entre as séries apresentadas. Cinqüenta e quatro (73,9%) dessas complicações foram registradas nos primeiros 50 casos operados por equipe.
    Ocorreram 199 (10,66 %) conversões para laparotomia (Tabela 6), com índices variando de 0 a 23,5% entre as equipes. As conversões foram mais freqüentes nos primeiros 50 casos operados (n=119 -59,8%), conforme se observa na Tabela 4.

Tabela 4 _ Complicações, conversões e óbitos. Número, porcentagens e variação entre as equipes.

Evento	NúmeroN	%	VariaçãoMín	Máx	< 50 casosN	%	> 50 casosN	%
CIO	73	4,0	2,0	6,2	54	73,9	19	26,0
CPO	367	19,9	8,0	29,6	180	49,0	187	51,0
Conversões	199	10,6	0	23,5	119	59,8	80	40,2
Óbitos	29	1,6	0	2,5	-	-
CIO = Complicações Intra-Operatórias
CPO = Complicações Pós-Operatórias

Tabela 5 _ Tipos de Complicações Intra-Operatórias

Complicações	Número	% dos	% das
		pacientes	complicações
retenção de CO2	8	0,4	11,0
lesão de alças	22	1,2	30,1
lesão de bexiga	1	0,05	1,4
lesão de ureter	11	0,6	15,1
lesão vascular (parede)	9	0,5	12,3
lesão vascular (cavidade)	10	0,5	13,7
lesão do reto (pelo stapler)	6	0,3	8,2
lesão baço	2	0,1	2,7
lesão ovário/útero	1	0,05	1,4
outras	3	0,2	4,1

Tabela 6 _ Número, porcentagem e causas de conversão para laparotomia

Causas	número	% dos	% das
		pacientes	conversões
lesão visceral	14	0,8	7,0
lesão de ureter	7	0,4	3,5
hemorragia	5	0,3	2,5
problemas cárdio-respiratórios	4	0,2	2,0
dificuldade técnica	79	4,2	39,7
aderências	31	1,7	15,6
tempo operatório	7	0,4	3,5
equipamento	2	0,1	1,1
tumor fixo	27	1,4	13,6
impossibilidade de cir. oncológica	6	0,3	3,0
outras	17	0,9	8,5

Tabela 7 _ Número, porcentagem e causas de Complicações Pós-Operatórias

Complicações	Número	% dos	% das
		pacientes	complicações
Infecção de parede	104	5,6	28,3
Fístula/deiscência anast	52	2,8	14,1
Abscesso intra-cavitário	22	1,2	5,9
Obstrução intestinal	18	1,0	4,9
Hérnia incisional	18	1,0	4,9
Hérnia perineal	6	0,3	1,6
Arritmia cardíaca	5	0,3	1,4
Lesão alça inadvertida	3	0,2	0,8
Problemas pulmonares	18	1,0	4,9
Estenose da anastomose	14	0,8	3,8
Hematoma parede	8	0,4	2,2
Infecção períneo	18	1,0	4,9
sangramento	4	0,2	1,1
Distúrbio de coagulação	28	1,5	7,6
Íleo paralítico	15	0,8	4,1
Retenção urinária	17	0,9	4,6
Sépsis	4	0,2	1,1
Outras	13	0,7	3,5

    Registraram-se 367 (19,9 %) complicações pós-operatórias (Tabela 7), que variaram de 8,0 a 29,6% entre as equipes. Não se observou diferença entre as relatadas nos primeiros 50 casos (n=180 - 49,0%) e no restante da casuística (n=187 - 51,0%). Ocorreram 29 óbitos (1,6%) cujas causas estão relacionadas na Tabela 8.

Tabela 8 _ Número, porcentagem e causas de óbito pós-operatório

Causas de Óbitos	número	% dos	% dos
		pacientes	óbitos
Fístula/deiscência anast	4	0,2	13,8
Obstrução intestinal	1	0,05	3,4
Arritmia cardíaca	3	0,2	10,3
Lesão alça inadvertida	1	0,05	3,4
Problemas pulmonares	5	0,3	17,2
sangramento	1	0,05	3,4
Distúrbio de coagulação	3	0,1	10,3
Sépsis	7	0,4	24,1
Outras (especificar)	1	0,05	3,4
IAM	3	0,2	10,3

    Foram tratados 734 (39,8%) pacientes com tumores malignos, tendo sido informados os tipos histológicos de 685 tumores, assim distribuídos: 652 (95,2%) adeno-carcinomas, 23 (3,4%) carcinomas espinocelulares e outros tipos histológicos em 10 (1,5%) pacientes. Foram fornecidas as classificações anátomo-patológicas (Astler e Coller) de 596 adenocarcinomas, 83 (13,9% %) dos quais tiveram recidivas tumorais (Tabela 9).
    Do total de recidivas, 57 (68,7%) foram diagnosticadas nos primeiros 2 anos de seguimento e 26 (31,3%), após este período. O período de seguimento pós-operatório variou de 1 a 108 meses, com média de 26,5 meses para todas as equipes.
    Ocorreram 3 (0,5%) recidivas parietais, sendo duas no local de inserção de trocartes e outra em paciente com doença tumoral disseminada na parede. Não houve recidiva parietal em incisão utilizada para retirada da peça cirúrgica.

Tabela 9 _ Classificação anátomo-patológica e recidiva tumoral

Astler& Coller	NúmeroN	%	Local	À distância	Parietal	RecidivaN	%
A	54	9,0	0	0	0	0
B	239	40,1	2	4	1	7	2,9
C	243	40,8	22	52	1	75	30,8
D	46	7,7	0	0	1	1	2,2
Indeterminado	14	2,3	0	0	0	0
Total	596	24 (4,0%)	56 (9,4%)	3 (0,5%)	83	13,9 %
N = número

Discussão
Hoje se admite que todos os tipos de operações colo-retais podem ser realizados por vídeo-laparoscopia (VL) e, atualmente, dá-se maior ênfase às suas indicações e à determinação dos limites de sua aplicação.
    O fato de muitos pacientes serem operados por cirurgiões com experiência variável, em diferentes instituições, com critérios de definição e técnicas operatórias diversas faz com que os relatos sobre resposta metabólica ao trauma, tempo de íleo pós-operatório, necessidade de analgesia, tempo de hospitalização e recuperação apresentem resultados ainda controversos na literatura ^{(15, 20, 21, 43)} .
    Alguns estudos comparativos já demonstraram que essas vantagens existem, embora não sejam marcantes, razão pela qual muitos autores argúem que se deve valorizar não somente o tempo de hospitalização, mas principalmente a capacidade do paciente retornar às suas atividades laborativas e sociais mais cedo, com os benefícios sociais inequívocos deste fato ^{(7, 32, 42)} . Assim, por se tratar de estudo retrospectivo e multicêntrico, esses aspectos não foram enfocados no presente levantamento nacional.
    A análise dos tipos de procedimentos realizados ressalta a predominância de sigmoidectomias e retossigmoidectomias (40%), a indicação de amputação, reconstrução pós-Hartmann, Duhamel e colectomias direitas em aproximadamente 10% dos casos e a baixa indicação de colectomias totais (2,9%), proctocolectomias (2,2%) e transversectomias (0,6%). Esses números guardam relação não só com a incidência de doenças nos diversos segmentos cólicos como também estão relacionados à seleção de procedimentos a serem realizados por VL.
    Os números observados neste trabalho são bastante semelhantes aos observados em séries de revisão da literatura, com exceção da porcentagem de colectomias direitas que foi mais baixa na presente série (Quadro 2). Em estudo prospectivo de Ramos et al. ⁽⁴⁵⁾ , ressecções segmentares à direita foram realizadas em 8,5% dos pacientes operados por via aberta e em 31% dos operados por VL, talvez pela maior facilidade em se realizar ressecções deste segmento.
    Destaca-se, também, a pequena indicação de colos-tomias laparoscópicas na série brasileira, que representaram apenas 3,1% dos procedimentos realizados. Atualmente reconhece-se que o desvio do trânsito intestinal por VL constitui procedimento tecnicamente simples, rápido, com todas as vantagens de se evitar uma laparotomia, em que a ferida operatória é mínima e distante do estoma, apre-sentando menor potencial de contaminação e infecção ⁽¹⁰⁾ . Pelos motivos apresentados, representa o método ideal nas derivações paliativas, seja em portadores de lesões neoplásicas obstrutivas ou irressecáveis, carcinomatose, "pelve congelada" e também nos pacientes com tumores retais que receberão tratamento inicial com radio e quimioterapia ⁽⁸⁾ .
    Levantamento multicêntrico da Sociedade Americana de Cirurgiões Colo-Retais, envolvendo 114 cirurgiões, revelou que câncer (42,2%), doença inflamatória (24,3%) e pólipos (19%) foram as indicações mais comuns em 1194 pacientes operados ⁽⁶⁾ . No presente levantamento, as indicações mais freqüentes foram câncer (39,8%), doença diverticular (20,2%), megacólon chagásico (11,6%) e reconstrução de trânsito pós-Hartmann (9,5%), com incidências menores de procidência retal (4,3%) e doenças inflamatórias (4,3%). Pólipos benignos representaram apenas 3,1% dos pacientes operados (Tabela 3).
    Colectomias laparoscópicas segmentares têm apresentado índices de morbidade operatória plenamente aceitáveis e semelhantes aos das convencionais Complicações intra-operatórias (CIO) têm sido reportadas em 2,5 a 5,1% dos casos em grandes séries ^{(6, 21, 25, 32, 38)} . Embora algumas dessas complicações não sejam comumente observadas em cirurgia convencional (lesão de grandes vasos, lesão intestinal à distância, lesão vesical), elas têm sido raras em VL e certamente fazem parte da curva de aprendizado ^{(1, 37, 45, 54, 65, 66)} .
    Na presente série, 73 (4,0%) pacientes tiveram CIO, sendo mais freqüentes nos primeiros 50 casos operados. Lesão de alças (1,2%) e lesão de ureter (0,6%) representaram quase metade dessas complicações, enquanto lesões vasculares da cavidade (0,5%) ou da parede abdominal (0,5%) representaram outros 25% das causas mórbidas. Lesões inadvertidas de alças do intestino delgado podem ocorrer durante a introdução de pinças na cavidade, pela apreensão do intestino com pinças ou pelo uso do eletrocautério. A constante visualização dos instrumentos e o afastamento gravitacional do intestino delgado por mudanças de decúbito constituem medidas fundamentais na sua prevenção.
    Admite-se que a incidência de lesão ureteral varia de 0,7 a 5,7% pós amputação de reto convencional ⁽²⁾ e de 0,2 a 1,0% em operações laparoscópicas ⁽²¹⁾ . Apesar de ser evento grave, a lesão ureteral foi a responsável por conversão operatória em apenas 0,4% dos pacientes desta série.
    Em cirurgia colo-retal, índices de conversão da ordem de 10 a 30% são significativamente superiores aos de outros procedimentos laparoscópicos, e ilustram os limites da experiência de cada grupo e as dificuldades técnicas encontradas em cada caso ^{(21, 32, 38, 66)} . Neste aspecto, a experiência brasileira revelou índices que variaram de 0 a 23% entre as equipes, com média de 10,6%.
    Dificuldades técnicas (4,2%) e aderências intestinais (1,7%) constituíram metade das causas de conversão; lesão visceral foi causa em apenas 0,8% dos pacientes. Causas relacionadas a câncer foram pouco comuns, como o achado de tumor fixo (1,4%) ou a impossibilidade de cirurgia oncológica (0,3%).
    Analisando os resultados de colectomias laparoscópicas realizadas em dois períodos da experiência de seu grupo (inicial e recente), Larach et al. ⁽²⁸⁾ observaram um declínio de 7,3% para 1,4% na incidência de conversões atribuídas a razões iatrogênicas. Bennett et al ⁽⁶⁾ observaram 22,8% de conversão em 1194 colectomias laparoscópicas, predominando em procedimentos sobre o reto (33,5%), e menos comuns no cólon direito (16%) e intestino delgado (6%). No presente estudo, quase 60% das conversões ocorreram nos primeiros 50 casos operados.
    Morbidade pós-operatória tem sido reportada em 3 a 25% dos pacientes ^{(5, 20, 25, 52)}. No presente levantamento, 367 (20%) pacientes tiveram complicações pós-operatórias (variação de 8 a 29,6%), cifra idêntica às relatadas em operações convencionais⁽²⁴⁾ .
    Levando-se em conta que muitos pacientes submetidos a ressecções laparoscópicas são selecionados para tal, os índices de mortalidade peri-operatória de 0,7 a 2,1% reportados na literatura são baixos ^{(21, 25, 40, 45, 61)} e comparáveis aos observados em laparotomias, que oscilam entre 2 e 5% ⁽⁵⁵⁾ . Nesta série brasileira, os índices de mortalidade em cada equipe variaram de 0 a 2,5%, com média geral de 1,6%.
    As afecções benignas representaram a maioria (60%) das indicações cirúrgicas, com especial destaque para doença diverticular e megacólon chagásico. O tratamento da doença diverticular por VL tem sido apontado como uma das melhores indicações desta via de acesso ^{(7, 9) ,} ressaltando-se que na fase aguda da diverticulite a seleção prévia dos casos é necessária para reduzir os índices de conversão operatória nesta fase da doença ⁽⁵⁹⁾ .
    A revisão de algumas séries ^{(16, 32, 69)} mostra que, para um mesmo grupo de cirurgiões, os índices de conversão em pacientes tratados por diverticulite são muitas vezes maiores do que os observados no tratamento de pacientes com câncer, dados que mostram de maneira inequívoca as dificuldades técnicas encontradas no tratamento da diverticulite.
    De maneira geral, aceita-se que apenas pacientes classes I e II de Hinchey se beneficiam de menor morbidade e tempo de hospitalização. Segundo a Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais, pacientes com peritonite purulenta generalizada (III) ou contaminação fecal (IV) não são bons candidatos ao tratamento por VL ⁽⁶⁷⁾ .
    Relatos recentes sobre o tratamento da peritonite diverticular, com lavagem peritonial laparoscópica, antibioticoterapia e drenagem, têm registrado o controle do processo infeccioso por tempo prolongado e eventualmente o resgate dos pacientes para tratamento cirúrgico eletivo ^{(13, 16, 39)} . Apesar dos aparentes bons resultados, a não ressecção do segmento inflamado na primeira abordagem é conduta passível de críticas, e sua avaliação ainda requer maior número de casos para conclusões definitivas.
    O tratamento de outras condições benignas por VL tem merecido destaque em diversas publicações nacionais, como megacólon, reconstrução de trânsito pós-Hartmann e procidência retal ^{(19, 20, 40, 47, 49, 50, 61, 63, 52)} . Entretanto, o relato do tratamento de doenças inflamatórias em nosso meio não tem sido freqüente. Na presente casuística, doença de Crohn e colite ulcerativa representaram apenas 2,4% e 1,9% das indicações cirúrgicas, respectivamente.
    O tratamento da íleo-colite de Crohn tem obtido bons resultados pós colectomias direitas vídeo-assistidas, com baixos índices de morbidade, conversão e permanência hospitalar ^{(4, 17, 31, 54, 57, 68)} . A maior relutância dos autores na indicação da VL diz respeito à avaliação e excisão de tecido inflamado. Alguns sugerem que a presença de complicações locais (abscesso, fístulas, doença recidivada em anastomose), principalmente quando associadas, constituem uma limitação importante ao emprego da VL, por levar a altos índices de conversão ^{(4, 31, 54)} .
    Entretanto, em pacientes selecionados portadores de ileocolite refratária, Milsom et al ⁽³⁶⁾ concluíram que a técnica laparoscópica proporcionou recuperação mais rápida das funções pulmonares, menos complicações e menor hospitalização, em estudo prospectivo e randomizado, comparando a cirurgia laparoscópica vs convencional.
    Quando possível, o preparo adequado dos pacientes com suporte nutricional, antibioticoterapia, repouso intestinal e drenagens percutâneas de abscessos pode tornar viável o emprego da laparoscopia ⁽⁶⁸⁾ . Há, inclusive, relatos de casos em que foi possível realizar estenoticoplastias por via laparoscópica ⁽³⁰⁾ ou mesmo tratar pacientes portadores de fístulas intestinais ⁽³¹⁾. Por esses motivos, as contra-indicações do acesso laparoscópico no tratamento desta afecção ainda não estão claramente definidas.
    Quanto ao tratamento da colite ulcerativa, há de se discutir os resultados das colectomias totais (CT) por VL. Estas representaram 5,1% dos procedimentos realizados na presente série (53 CT com íleo-retoanastomose e 31 proctocolectomias). A polêmica sobre os fatores que justificam ou não sua indicação diz respeito à maior complexidade técnica envolvida e ao maior tempo operatório necessário para sua realização ^{(30, 64, 65)} . Em revisão da literatura sobre o tratamento da colite ulcerativa, Sardinha e Wexner ⁽⁵⁷⁾ concluíram que a realização de proctocolectomia restorativa por VL está associada a maior tempo operatório e maior incidência de complicações intra e pós-operatórias quando comparada à laparotomia. Apesar de alguns trabalhos mostrarem que a curva de aprendizado acaba por minorar essas desvantagens, essas críticas constituem a razão pela qual a indicação deste procedimento tem sido restrita e seletiva.
    Por outro lado, Milsom et al ⁽³⁵⁾ relataram bons resultados após CT e íleo-reto anastomose no tratamento de pacientes jovens portadores de polipose adenomatosa familiar. Esses autores concluíram que pacientes jovens, magros e com doença benigna reúnem condições para serem os candidatos ideais à indicação de CT por cirurgia minimamente invasiva. De maneira semelhante, Marcello et al ⁽³³⁾ também encontraram vantagens relacionadas ao retorno das funções intestinais e tempo de hospitalização em portadores de colite ulcerativa e polipose familiar submetidos a proctocolectomia restorativa.
    Assim, diante dessa controvérsia, o bom senso do cirurgião e a seleção adequada dos pacientes deverão ser os principais guias na indicação deste procedimento complexo.
    A possibilidade de tratamento laparoscópico das neoplasias colorretais tem sido intensamente debatida na literatura. Os argumentos usados contra a utilização da laparoscopia dizem respeito à possibilidade de se realizar cirurgia oncologicamente radical e à ocorrência de recidivas parietais ^{(11, 15, 22, 44, 51, 66)} . Esses fatos têm determinado uma seleção prévia dos pacientes operados, evitando-se o tratamento de indivíduos com tumores localmente avançados. Por outro lado, a laparoscopia já representa uma importante opção terapêutica no tratamento paliativo de pacientes com doença metastática.
    Na série brasileira, as neoplasias malignas repre-sentaram 40% do total das indicações cirúrgicas, indicação que variou intensamente entre as equipes consultadas. Recidivas tumorais ocorreram em 14% dos pacientes operados, a maioria delas nos dois primeiros anos de seguimento, à semelhança do que ocorre em cirurgia convencional ⁽²⁹⁾ .
    A incidência registrada de recidiva parietal foi de apenas 0,5%, número comparável à cirurgia convencional ^{(22, 26, 51)} e a outras séries de VL ^{(18, 41, 58)} . Esses dados reforçam a impressão de que a ocorrência de recidiva parietal esteja relacionada à natureza avançada de alguns tumores ⁽⁴⁵⁾ e/ou técnica cirúrgica inadequada ⁽³⁴⁾ . A experiência com a VL mostra que ela oferece uma clara visão das estruturas pélvicas, provê adequada dissecção do mesorreto mesmo após radioterapia pré-operatória, permite a confecção do estoma em abdômen com incisões mínimas e diminui o risco de hérnias incisionais e aderências no pós-operatório ^{(53, 60)} . Por esses motivos, os benefícios do acesso laparoscópico no tratamento de tumores do reto distal pela amputação abdômino-perineal do reto têm sido amplamente reconhecidos ^{(20, 25, 27, 35, 46, 50)} .
    Os dados aqui apresentados e os resultados de numerosas séries da literatura deixam claro que a utilização da VL no tratamento de tumores é, mais do que uma alternativa terapêutica à cirurgia convencional, uma opção do cirurgião treinado em cirurgia oncológica, cuja indicação deve ser criteriosa e seu emprego baseado em rígidos cuidados técnicos.

Conclusões e Comentários Finais
Os resultados do presente trabalho permitem concluir que a experiência brasileira em cirurgia laparoscópica colo-retal é significativa e que as doenças benignas constituem as principais indicações do método, representadas principalmente pela doença diverticular e megacólon chagásico. Além disso, os índices de morbi-mortalidade operatória são aceitáveis e semelhantes aos encontrados na literatura.
    Apesar de controverso, o tratamento das neoplasias malignas tem obtido resultados promissores e adequados quanto à ocorrência de recidiva tumoral local e parietal.
    Entretanto, a simples capacidade de se realizar um procedimento, por meio de uma determinada técnica, não condena ou mesmo indica que sua aplicação seja correta. Desta forma, o sucesso da cirurgia laparoscópica colorretal depende não só da experiência do cirurgião, como também de uma seleção prévia dos pacientes e do adequado emprego da técnica.

Campos FGCM et al _ Laparoscopic Colorectal Surgery. Results of the Brazilian Registry - 2001.

Summary: This multicentric national registry reports the experience of 14 Brazilian surgical teams specialized in laparoscopic colorectal surgery. Between 1992 and 2001, 1843 patients (896 men - 48,6% and 947 women - 51,4%) were operated on, with ages ranging from 1 to 94 years (average 56,4 years). Benign diseases were diagnosed in 1109 patients (60,2%). Most diseases (60,5%) were located in the left and sigmoid colon, 21,3% in the rectum and anal canal and 9,5% in the right colon. There were 73 (4,0%) intraoperative complications (2,0% to 6,2%), 54 (73,9%) of which registered during the first 50 operated patients in each surgical team. There were reported 199 (10,66 %) convertions to laparotomy (0 to 23,5%), that were also more common during the early experience (n=119 -59,8%). Postoperative complications were registered in 367 (19,9 %) patients (8,0% to 29,6%). Mortality occurred in 29 patients (1,6%). Seven hundred and thirty-four (39,8%) malignant tumors were operated on; the provided histological types of 685 tumors revealed 652 (95,2%) adenocarcinomas, 23 (3,4%) spinocellular carcinomas and 10 (1,5%) other histological types. There were 83 (13,9%) tumor recurrences, the majority of which (68%) diagnosed during the first 2 years of follow-up. After an average follow-up of 26,5 months, there were 3 (0,5%) parietal recurrences, two of which in port sites and one in a patient with disseminated disease. There was no incisional recurrence in the ports used to withdraw the pathologic specimen. Conclusions: 1) The Brazilian experience is significant; 2) Benign diseases were the most common indication (60%), being represented mainly by diverticular disease and chagasic megacolon; 3) Complication and mortality rates are similar to those reported in literature; 4) Oncologic results are satisfactory and the incidence of parietal recurrence (0,5%) is low and similar to other series.

KEY WORDs: laparoscopic colorectal surgery, laparoscopic colectomy.

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Endereço para correspondência:
Fábio Guilherme C. M. de Campos
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