ATUALIZAÇÃO

Abstrato
Estudos anteriores têm relacionado cirurgiões com grande volume de ressecções colônicas com melhores resultados. Outros estudos mostraram que o volume hospitalar pode também ser associado a bons resultados, porém os autores não relacionaram o volume hospitalar com o volume individual de cada cirurgião. Este estudo analisa se o volume do hospital pode ser um indicativo de melhor resultado do cirurgião.
    Os dados do Estado de Maryland foram analisados no período de 1992 a 1996. Os autores realizaram uma análise cruzada dos pacientes adultos submetidos a ressecção colorretal por carcinoma. Foram divididos os cirurgiões de acordo com o seu numero de ressecções colorretais (baixo < 5 casos; médio de 5 a 10; alto > 10) e o volume hospitalar das mesmas ressecções (baixo < 40 casos; médio 40 a 70; alto > 70). As variáveis estudadas incluiram o tipo de ressecção, estadiamento do carcinoma, doenças associadas, ressecções de emergência e a distribuição dos pacientes. Os resultados hospitalares foram analisados com relação à mortalidade no hospital, período de internamento e custos.
    Em 50 hospitais, 812 cirurgiões realizaram 9739 ressecções. A maioria dos cirurgiões (81%) e dos hospitais (58%) se classificaram no grupo de baixos volumes.
    De fato, 373 cirurgiões (46%) tiveram uma média de uma ou menos ressecções anuais. Neste grupo, 661 cirurgiões (81%) operaram 3461 pacientes (36%) com uma média de 1,8 ressecções por ano. Os 113 cirurgiões (14%) no grupo de volume médio realizaram 3626 ressecções colorrretais com uma média de 7 casos por ano. Trinta e oito cirurgiões (5%) realizaram 2646 ressecções (27%) com uma média de 14 casos por ano.
    Dos 50 hospitais, 29 eram de baixo volume; 14 de volume médio e 7 de grande volume, onde foram realizadas 32%, 36% e 32% das ressecções, respectivamente. A média anual de ressecções foi de 21,5; 50; e 89,9 para os hospitais com volume baixo, médio e alto, respectivamente. Após o ajuste com os cirurgiões, os resultados mostraram que os cirurgiões com grande volume de ressecções estavam associados aos melhores resultados. O grupo dos cirurgiões de grande volume de ressecções colorretais se correlacionou com uma redução de 36% da mortalidade hospitalar, quando comparados ao grupo de ressecções de pequeno volume. O volume hospitalar elevado também se correlacionou com os melhores resultados dos cirurgiões, independente de sua categoria. Quando cirurgiões de volume médio operaram em hospitais de grande volume, alcançaram os mesmos resultados dos cirurgiões de grande volume.
    A maioria dos cirurgiões realiza poucas ressecções colorretais por ano, porém a minoria realiza mais do que 10 ressecções anualmente. Cirurgiões com volume médio obtém excelentes resultados quando realizam suas operações em hospitais de volume médio ou alto, não acontecendo o mesmo em hospitais de pequeno volume.

Comentário
Existem vários fatores que contribuem para um bom resultado, porém o cirurgião é fundamental, independente do movimento do hospital. Este trabalho não comprova que o hospital possa influenciar em melhores ou piores resultados. Em geral, cirurgiões especialistas em cirurgia colorretal, tendem a realizar suas cirurgias em hospitais de grande volume, principalmente devido à infraestrutura da instituição. Mais ainda, podemos afirmar que um excelente cirurgião pode obter um excelente resultado em uma instituição de qualquer movimento.
    A literatura tem demonstrado que um paciente com um infarto do miocárdio é melhor tratado por um cardiologista; da mesma forma, um carcinoma gástrico ou pancreático será melhor tratado por um cirurgião treinado nas técnicas das ressecções apropriadas. É de se esperar que alguém que realize uma ressecção colorretal frequentemente terá melhores resultados, principalmente se foi treinado adequadamente para isto.
    Os resultados cirúrgicos devem refletir menor morbilidade, mortalidade e maior curabilidade. A cirurgia para o câncer retal requer ainda um maior treinamento e também um maior volume para se alcançar os resultados desejados. Cirurgiões que realizam ressecções de carcinoma retal só ocasionalmente, apresentam piores resultados com relação a morbilidade, mortalidade e recidiva local. Infelizmente, os resultados a longo prazo dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de câncer retal por cirurgiões pouco treinados ou menos experientes nunca foi publicado.
    Como se faz um cirurgião competente? O "American Board of Medical Specialties" (ABMS) descreve um profissional médico competente, como tendo um grande conhecimento médico, habilidade no trato com os pacientes, comunicação interpessoal, exercício profissional baseado no aprendizado, no aperfeiçoamento e na sistematização. A manutenção da competência se demonstra durante a carreira do cirurgião pela evidência de aprendizado e aperfeiçoamento na sua especialização. Para o cirurgião é realizar cirurgias de boa qualidade em grande volume.
    Quantos casos são necessários? Oitenta e um por cento dos cirurgiões neste estudo realizaram 1,8 ressecções anuais. Dez, vinte ou trinta casos representam o número necessário para se obter uma boa competência em determinado procedimento? Este número pode variar dependendo do tipo de treinamento e da habilidade cirúrgica de cada um; entretanto, maior volume representa melhor treinamento.
    Atenção aos detalhes naturalmente leva aos melhores resultados em cirurgia colorretal. Atenção à seleção cuidadosa dos pacientes, à escolha da operação, técnica cirúrgica aprimorada e acompanhamento ao paciente são, sem dúvida alguma, de grande importância nos resultados. Está bastante claro que o cirurgião é o fator importante, não o volume do hospital. É provável, porém, que hospitais de grande volume atraiam cirurgiões mais bem treinados, levando a melhores resultados.

ATUALIZAÇÃO
Harmon JW, Tang DG, Gordon TA, Bowman HM, Choti MA, Kaufman HS, Bender JS, Ducan MD, Magnuson TH, Lillemoe KD, Cameron JL. Hospital volume can serve as a surrogate for surgeon volume for achieving excellent outcomes in colorectal resection. Ann Surg 230 (3): 404-413, 1999.

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