ARTIGOS ORIGINAIS

RESUMO: Esta revisão visou enfocar aspectos relacionados à patogênese e ao tratamento cirúrgico das fissuras anais, ressaltando os resultados relacionados à cicatrização e continência no pós-operatório. A fissura anal é doença proctológica freqüente, de etiologia ainda não completamente definida, associada a aumento na pressão basal do esfíncter interno do ânus (EIA), a traumatismos no canal anal e à diminuição da perfusão da anoderme na comissura posterior. O tratamento cirúrgico baseia-se na realização de esfincterotomia que visa reduzir a pressão de repouso do EIA e impedir a contração reflexa após a passagem das fezes. Historicamente, a realização de esfincterotomia evoluiu da posição mediana posterior para a posição lateral (para diminuir a ocorrência de escape fecal no pós-operatório) e da técnica aberta para fechada (para diminuir a dor e a área cruenta). Embora a esfincterotomia interna seja efetiva no controle dos sintomas e na cicatrização da fissura em mais de 95% dos pacientes, relata-se incontinência fecal minor no período pós-operatório precoce em grande número de pacientes, geralmente auto-limitada e transitória. Felizmente, deficiência permanente ou grave ocorre em menos de 1% dos casos. Dentro deste contexto, pacientes com alto risco para desenvolver distúrbios da continência poderão ser tratados com o uso tópico com doadores de óxido nítrico ou procedimentos cirúrgicos alternativos, como o uso de retalhos de pele. A associação de estudos eletromanométricos aos dados de exame físico poderá auxiliar na seleção dos pacientes que se beneficiariam dessas formas de tratamento.

Unitermos: fissura anal, esfincterotomia, incontinência anal.

A fissura anal é uma afecção proctológica comum que causa dor aguda, sofrimento e desconforto maior que qualquer outra lesão de seu tamanho no corpo humano ³⁸ . A dor durante e após a evacuação, causada pela rica inervação somática da anoderme, dura de minutos a horas e é freqüentemente acompanhada de sangramento observado sobre as fezes ou no papel higiênico. O paciente torna-se, então, apreensivo sobre futuras evacuações, relutância que aumenta a constipação e o desconforto. Prurido anal pode se desenvolver como resultado da descarga de muco da ferida na pele perianal ou de uma fístula associada.
    Sua etiologia é multifatorial, reconhecendo-se o importante papel do trauma evacuatório e da hipertonia do músculo esfíncter interno do ânus (EIA) em sua patogênese. Predomina no sexo feminino e ocorre em todos os grupos etários, com maior incidência na 3ª e 4ª décadas, sendo menos freqüentemente diagnosticada em crianças e idosos ³¹ .
    Localiza-se principalmente na linha mediana posterior (66 a 86%), embora lesões anteriores não sejam raras em homens (1%) e principalmente nas mulheres (10%) ²⁰. A localização anterior nas mulheres é geralmente conseqüência de ruptura do epitélio de revestimento do canal anterior durante partos prévios. Podem se desenvolver também nas paredes laterais (4,5%), cuja localização deve levantar a suspeita de lesão não idiopática.
    A cronicidade das fissuras é indicada pela presença de plicoma sentinela distal, da papila hipertrófica e pela visualização de fibras do EIA em sua base. As técnicas cirúrgicas utilizadas em seu tratamento contemplam a redução da pressão de repouso do EIA por meio de diferentes formas de esfincterotomia.
    Nesta revisão serão enfocados aspectos históricos e técnicos relacionados à patogênese e ao tratamento cirúrgico das fissuras anais, ressaltando os resultados da literatura quanto aos índices de cicatrização e complicações relativas à continência.

etiopatogênese
Apesar dos numerosos esforços para elucidar a causa das fissuras anais ao longo dos anos, ainda não se estabeleceu uma teoria etiológica unificadora. A teoria mais antiga sugere que o evento inicial das fissuras primárias é representado por uma pequena lesão traumática na anoderme, que ocorre durante a passagem de fezes endurecidas resultantes de constipação ou fezes de consistência normal em indivíduo com aumento da freqüência das evacuações.
    Já as fissuras secundárias podem estar relacionadas a fatores iatrogênicos (pós cirurgia ano-retal), trauma local direto (homossexualismo, prurido anal), estenose anal, fatores constitucionais (subluxação ou protusão esfincteriana), doenças inflamatórias intestinais e doenças infecciosas ³⁸ .
    Características anatômicas do canal anal foram associadas à predominância das fissuras anais na linha mediana posterior. Em 1914, Lockhart Mummery ²⁶ atribuiu este fato à configuração ovóide das fibras do músculo esfíncter externo do ânus (EEA), dando suporte junto às paredes laterais e criando uma deficiência posterior da anoderme. Blaisdell ⁵ relatou em 1937 que, enquanto as fibras distais do EEA circunscrevem completamente o ânus, as fibras proximais se cruzam formando um "Y" posterior. Segundo esta teoria, nesta área triangular existe menor sustentação à anoderme, tornando-a mais susceptível ao trauma. Dessa maneira, esse arranjo anatômico predisporia a comissura posterior à lesão pelo trauma evacuatório ²⁰ .
    Apesar da maioria das teorias incriminarem o trauma à anoderme como o fator iniciante, não está claro porque algumas fissuras são rebeldes à cicatrização e se tornam crônicas. Nas fissuras primárias, sugere-se que a presença de inflamação crônica na pele perianal desencadeie a liberação de enzimas colagenolíticas que reduzam a resistência tênsil dos tecidos ³⁸ . Este fato explicaria porque mesmo a passagem de fezes calibrosas de consistência normal podem desenvolver fissura.
    Estudos anatômicos e angiográficos demonstraram também que as pressões esfincterianas elevadas do EIA determinam diminuição da perfusão da mucosa do canal anal na comissura posterior, enfatizando a hipótese de que as fissuras anais são úlceras isquêmicas ^{21, 47, 48} .
    Fissuras anais agudas compreendem soluções de continuidade superficiais distais à linha pectínea, apresentando margens definidas e assoalho caracterizado por fibras verticais (extensões da musculatura longitudinal que passa pelo EIA em direção à anoderme). Essas lesões são comuns e freqüentemente cicatrizam espontaneamente, sendo de pouca significância para o paciente.
    Fissuras anais crônicas estão presentes por poucos meses ou anos antes do paciente procurar ajuda médica, e sua cicatrização sem intervenção cirúrgica é rara. Caracterizam-se por úlcera bem definida, alterações secundárias como bordos irregulares, base endurecida e fibrosa (onde se notam fibras circulares do EIA expostas) e plicoma sentinela (70% dos casos) em sua margem distal. Este é constituído por pele redundante e espessada formada pela regressão de edema. Na extremidade superior da fissura, pode-se identificar uma lesão fibrosa (papila hipertrófica) em porcentagem variável dos casos ²⁵ .
    Assim, verifica-se nas fissuras anais típicas a tríade lesão ulcerada, papila hipertrófica e plicoma sentinela. Às vezes um abscesso pode se formar abaixo do plicoma, na forma de pequena fístula subcutânea, configurando uma fissura fistulizada. Essas alterações, associadas à fibrose que diminui a complacência do EIA, dificultam a cicatrização da úlcera e requerem intervenção cirúrgica (esfincterotomia associada à excisão da úlcera por incisão elíptica que inclua o plicoma sentinela e a papila).
    À manometria, fissuras crônicas freqüentemente se associam a altas pressões anais de repouso, mais provavelmente resultantes de um aumento real no tônus basal (hipertonia) do que de espasmo do EIA ^{13, 14, 16, 40} . Os estudos eletromanométricos sugerem que os aumentos pressóricos no canal anal são simétricos, globais e precedem a cronificação da fissura, contribuindo para a fisiopatologia desta afecção ^{13, 51}.
    Algumas características da lesão fissuróide requerem outras considerações diagnósticas, como a multiplicidade, a localização fora da axis ântero-posterior do canal anal ou a extensão acima da linha pectínea.
    Complicações perianais como abscessos, fístulas e fissuras podem se desenvolver no curso da Doença de Crohn. Em 66 pacientes com doença perianal, Sangwan et al. ⁴⁶ constataram que a fissura anal foi a terceira lesão anoretal mais freqüente.
    Nesta doença, as úlceras podem ser indolores em mais de 50% dos pacientes, posteriores em apenas 70% e múltiplas em 30% dos casos. Predominam em pacientes com doença colônica e biópsias de suas bordas elevadas podem confirmar o diagnóstico. A escarificação anal com induração levam a estenose, muitas vezes assintomática devido às fezes líqüidas. Essas fissuras podem cicatrizar espontaneamente ou responder a medidas conservadoras.
    A necessidade de fissurectomia ou esfincterotomia é raramente considerada devido às preocupações quanto à cicatrização deficiente e à morbidade esfincteriana em pacientes com Doença de Crohn e diarréia crônica. Por outro lado, fissuras rebeldes ao tratamento clínico podem desenvolver abscessos e fístulas, requerendo a realização de proctectomia. Deste modo, em pacientes selecionados, a esfincterotomia lateral interna pode ser realizada com bons resultados.
    Prurido anal crônico também pode ser responsável pelo aparecimento de múltiplas fissuras, geralmente associadas a dermatite perianal. No diagnóstico diferencial deve-se lembrar ainda das lesões malignas ulceradas do canal anal, muitas vezes indolores até que invadam a musculatura, sendo reconhecidas pela palpação e aspecto macroscópico.
    Introdução de objeto estranho, instrumentação cirúrgica e força física são causas menos comuns de fissura anal. Eventualmente, feridas cirúrgicas podem contribuir para a formação de tecido cicatricial e subseqüente estenose do canal anal, predispondo à formação de úlcera no canal anal. Fissuras podem ainda se originar de cicatrização incompleta após operações ano-retais, especialmente hemorroidectomias.
    Embora raras nos dias atuais, a possibilidade de sífilis, gonorréia ou tuberculose deve ser cogitada na presença de fissuras múltiplas em pacientes de risco para doenças sexualmente transmissíveis, como os portadores do vírus HIV. Menos freqüente também é a fissura anal por tração, produzida por lesões que prolapsam no momento da evacuação, como hemorróidas de terceiro grau e pólipos.
    Em crianças, fissuras anais podem ter etiologia diferente da constipação, podendo resultar de arranhões secundários a prurido ou de infestação por nematóides (oxiúros).

Tratamento Cirúrgico
Evolução Histórica
As técnicas operatórias usadas no tratamento das fissuras incluem estiramento ou dilatação anal, esfincterotomia posterior, esfincterotomia lateral (aberta ou fechada) e cobertura da fissura com "flap" dérmico.
    Historicamente, utilizaram-se inicialmente medidas conservadoras empregadas no manuseio das fissuras agudas, como repouso intestinal, dieta pobre em resíduos, correção da constipação, uso de pomadas anestésicas locais, soluções de nitrato de prata e higiene local com banhos de assento ³ .
    No começo do século, Charles E. Blanchard da Cleveland Clinic (apud Saclarides; Brand ⁴⁴) já defendia que o tratamento das fissuras "não deve ser magnificado; pois não é uma condição que requeira uma operação radical, podendo ser tratada por procedimentos ambulatoriais". Este autor desprezava tanto a realização de incisão, considerada uma "mutilação desnecessária do ânus e uma maneira cara de obter relaxamento", como a excisão da fissura, por "causar úlcera maior que a original".
    Blanchard defendia a realização de divulsão ou estiramento esfincteriano, descrita em 1838 por Récamier ⁴¹ , baseando-se na premissa de que a dor prolongada era devida a espasmo esfincteriano. A dilatação consistia na introdução de dois ou mais dedos indicadores lubrificados aplicados em direção oposta, fazendo-se pressão durante alguns minutos, evitando-se movimentos rápidos prevenir trauma esfincteriano.
    Entretanto, para a maioria dos cirurgiões, a divulsão por estiramento bimanual foi abandonada pelo fato de determinar lesão de tecido não predictível e maiores índices de recidiva comparados à esfincterotomia ³⁰ .
    Na maioria dos centros, o tratamento cirúrgico incluía a excisão da úlcera por meio de incisão elíptica englobando o plicoma. Reportes eventuais sugeriam a realização de incisão (sem excisão) do ápice da fissura até a pele, incluindo-se a violação de uma porção do EIA nesta manobra, embora se desconhecesse o real significado desta manobra ⁴⁴.
    Embora desprovida de base fisiopatológica conhecida, a esfincterotomia já era praticada desde 1818 por Boyer. Em 1930 Gabriel sugeriu excisão da fissura e secção parcial do músculo que erroneamente acreditava ser a porção inferior do esfíncter externo. Em 1936 Miles relatou alívio da dor e cicatrização da ferida anal após secção da "banda pectínea espessada". Desta maneira, a experiência ao longo dos anos demonstrou que alguma forma de esfincterotomia é necessária para tratar as fissuras anais crônicas ²⁸ .
    A divulgação da esfincterotomia posterior começou na metade do século por Eisenhammer ⁸ em 1951, que demonstrou que o assoalho da fissura é formado pelo EIA. Entretanto, coube a Morgan e Thompson ²⁹ em 1956 a padronização desta técnica, descrevendo a divisão do EIA através do leito da fissura desde a linha denteada até sua borda inferior, estendendo-se a incisão até a pele perianal com divisão superficial da parte subcutânea do EEA, com o objetivo de melhorar a drenagem local, deixando-se a ferida aberta.
    A associação de fissurectomia e esfincterotomia posterior era considerada a operação de escolha, pois retirava a papila inflamada. Embora os índices de recidiva fossem baixos, relataram-se complicações pós-operatórias menores como incontinência para gases e escapes fecais em 5 a 34% dos pacientes ^{1, 4, 15} . Essas complicações foram creditadas ao fechamento incompleto da metade inferior do canal anal, criando uma deformidade chamada de "ânus em buraco de fechadura" ²⁸ , onde fezes ficam retidas e são eventualmente eliminadas, sujando as vestes íntimas.
    Entretanto, desde a introdução da esfincterotomia, tornou-se óbvio que a divisão do EIA não é inócua, determinando alterações da continência em alguns pacientes. Apesar disso, a esfincterotomia posterior é utilizada em muitos centros. Em nosso meio, Nahas et al ³¹ não identificaram a ocorrência de incontinência anal em 220 pacientes operados por fissura crônica.
    Visando minimizar as complicações pós-operatórias, a esfincterotomia interna evoluiu da posição posterior para a lateral ^{4, 10, 39} e da técnica aberta para fechada ³⁵ .
    Muitos cirurgiões, inclusive Eisenhammer ^{8, 10} , modificaram sua opção original em favor da esfincterotomia lateral aberta, ao observar que a secção do EIA em posição lateral, longe da fissura, permite sua cicatrização e determina menor índice de distúrbios funcionais (escape ou "soiling" fecal) em relação à esfincterotomia posterior ^{9, 17, 19} .
    Essas observações propiciaram a difusão da prática da esfincterotomia lateral realizada sob visão direta ou aberta (Parks ³⁹) ou "às cegas" pela técnica submucosa fechada (Notaras ^{33, 34, 35}), cujos resultados foram comparados com a esfincterotomia posterior em trabalhos subseqüentes.

Aspectos da Técnica Operatória
A esfincterotomia lateral aberta inicia-se com a introdução de afastador bivalvar em sentido ântero-posterior para estiramento do EIA (Figura 1). Este é então exposto por meio de incisão radial de 2-3 cm na pele perianal logo abaixo de sua borda inferior, apreendendo-o com pinça de Allis para facilitar a dissecção romba até a linha pectínea. A identificação do EIA é feita pela coloração mais esbranquiçada de suas fibras em relação à coloração mais avermelhada das fibras da parte subcutânea do EEA. Assim, o EIA exposto é seccionado numa extensão de 1 a 2 cm com bisturi ou tesoura, deixando-se a ferida aberta para drenagem (Figuras 2A e 2B). Sir Alan Parks ³⁹ realizava incisão circular lateral, que era fechada com pontos separados.

Fig 2 Esfincterotomia lateral interna pela técnica aberta: identificação e apreensão da borda inferior EIA, com dissecção entre a anoderme e o músculo (A); secção muscular com bisturi ou tesoura (B).

    Outra opção técnica para divisão do EIA é representada pelo acesso subcutâneo "fechado", em que se evita a confecção de uma ferida larga para sua identificação. Coube a Notaras ³³ a introdução e divulgação desta técnica.
    O procedimento pode ser realizado sob anestesia local e em regime ambulatorial, com o paciente em posição de litotomia, e consiste em realizar uma secção lateral (3h ou 9h) no EIA. Isto é facilitado pela introdução de um afastador de Eisenhammer, Fergusson-Hill, Parks ou Pitanga Santos, que permitem identificar o EIA como uma banda estirada. Após infiltração local no espaço interesfinctérico e sob a mucosa do canal anal, introduz-se lâmina de bisturi estreita (número 11) entre a anoderme e o EIA até a linha pectínea, atingindo-se o EIA "às cegas". Em seguida vira-se a lâmina em direção ao EIA, que é seccionado conforme a lâmina é retirada (Figuras 3A e 3B).

Fig 3 Esfincterotomia lateral interna pela técnica fechada: introdução do bisturi na pele perianal entre o epitélio do canal anal e o EIA até a altura da linha pectínea (A), e rotação da lâmina para realizar a esfincterotomia (B).

    Uma variante da técnica subcutânea fechada consiste em introduzir a lâmina entre o EEA e o EIA e fazer a esfincterotomia dividindo-se o músculo em direção à anoderme ¹⁹ (Figura 4). A ferida cutânea, em ambos os casos, é deixada aberta para drenagem, uma vez que é pequena.
    A realização da fissurectomia posterior não é obrigatória, mas uma papila hipertrófica ou plicoma sentinela volumosos podem ser retirados simultaneamente. Na presença de mamilos hemorroidários, sua exérese é aconselhável para evitar o prolapso hemorroidário que pode ocorrer após a esfincterotomia.

Resultados da Literatura
Em estudo prospectivo comparando dilatação anal, esfincterotomia posterior e lateral, Hawley ¹⁷ concluiu que a última técnica era a melhor opção, resultando em cicatrização mais rápida, menos dor e menor persistência dos sintomas (0 vs. 8%). Em 1970, Hoffmann e Goligher ¹⁹ observaram ausência de cicatrização em apenas 2% de 103 doentes submetidos à esfincterotomia lateral subcutânea após 9 meses.
    Em estudos desenvolvidos em nosso meio, Fraiha et al ¹² não observaram recidiva da fissura pós esfincterotomia lateral. Nahas et al ³¹ não identificaram a ocorrência de incontinência anal em 220 pacientes operados por fissura crônica e observou-se recidiva em dois pacientes (1,1%) de 184 submetidos a esfincterotomia posterior, e em um paciente (2,9%) após esfincterotomia lateral (n = 34).
    Em 150 pacientes tratados por esfincterotomia lateral aberta, Abcarian ¹ relatou 2 recidivas (1,3%). Lewis et al ²⁴ reportaram persistência da lesão apenas 4,6% de 350 pacientes operados pelas técnicas fechada ou aberta, registrando ainda incontinência minor transitória em 17% deles.
    Realizando estudo por meta-análise das publicações comparando as técnicas operatórias quanto à recidiva das fissuras e incontinência para flatus, Nelson ³² encontrou superioridade da esfincterotomia sobre a dilatação anal, sugerindo também a opção pela técnica lateral em detrimento da posterior.
    Em termos gerais, há concordância que as técnicas de esfincterotomia lateral fechada e aberta determinam redução similar nas pressões anais de repouso. Estudos manométricos demostraram redução significante, simétrica, global e duradoura dos níveis pressóricos no canal anal ⁵¹ , com índices de cicatrização indistinguíveis em estudos prospectivos e retrospectivos ^{6, 20, 22, 32} .
    A esfincterotomia lateral resulta em cicatrização em mais de 95% dos pacientes, podendo ser realizada ambula-torialmente, com resultados reprodutíveis ^{1, 24, 37} . Entretanto, essa técnica não é livre de complicações, tendo-se registrado índices de morbidade pós-operatória em 0,5 a 36% dos pacientes e insucesso devido a esfincterotomia inadequada ^{6, 20, 24}.
    Infecção, sangramento são incomuns e auto-limitados. Recidivas ou persistência da fissura foram descritas em 0 a 10% dos pacientes, variação que provavelmente reflete diferenças na extensão da divisão muscular, na definição de recidiva e no tempo de seguimento ^{6, 15, 20, 35} . Contudo, sabe-se que algumas recidivas cicatrizam com tratamento clínico por manipulação farmacológica da consistência das fezes e tratamento sintomático ³⁸ .
    Os problemas relacionados à continência são as complicações mais sérias. Embora se reconheça que distúrbios da incontinência ocorram transitoriamente no pós-operatório precoce em até 30% dos pacientes ^{1, 11, 50}, algumas revisões reportaram uma preocupante incidência de formas menores de incontinência pós esfincterotomia interna em 5% a 45 % dos pacientes a longo prazo ^{20, 37} .
    Em inquérito por questionário sobre 829 pacientes tratados por esfincterotomia interna, Khubchandani e Reef ²⁰ observaram cicatrização em 97,7% após 6 semanas, sem diferenças relacionadas à evolução ou déficits na continência quando se comparam os submetidos a esfincterotomia posterior, lateral ou bilateral. Déficits de continência foram relatados "algumas vezes" ou "freqüentes" e incluíram perda do controle de flatus (35%), escape fecal (22%) e movimentos intestinais acidentais (5,3%).
    Em 585 submetidos a esfincterotomia lateral (95% aberta e 5% fechada), Nyam e Pemberton ³⁷ reportaram cicatrização em 96% dos pacientes em três semanas, com recidiva em 8%. Algum grau de incontinência ocorreu em 45% dos pacientes durante algum tempo no período pós-operatório, principalmente no pós-operatório precoce, sendo mais freqüente em mulheres (54% vs. 33%).
    Do total de operados, incontinência para flatus ocorreu em 31%, escape fecal em 39% e incontinência grosseira em 23% dos pacientes em algum momento após a operação. Entretanto, na época do interrogatório (> 5 anos de seguimento), esses eventos foram relatados em apenas 6%, 8% e 1%, respectivamente. Nesta avaliação, somente 3% dos pacientes relataram que a incontinência afetou sua qualidade de vida.
    Destacam-se como desvantagens da técnica fechada a incerteza da realização da esfincterotomia, lesão inadvertida de vasos ou do EEA e formação de abscessos com posterior fistulização, por propiciar ao cirurgião menor controle técnico durante a divisão muscular ³⁸ . Por outro lado, sugere-se que uma esfincterotomia mais completa é obtida com a técnica aberta, tornando esta opção técnica mais susceptível a alterações da continência, embora esta propensão não consiga distinguir as duas técnicas.
    Desde a descrição detalhada da técnica por Notaras ³⁴ em 1969, a esfincterotomia lateral fechada tornou-se a opção mais aceita no tratamento cirúrgico das fissuras anais, resultando em cicatrização rápida e menor efeito deletério sobre o controle esfincteriano ^{1, 36} . Além disso, pode ser realizada em unidade de cirurgia ambulatorial ⁴⁹ e evita uma ferida intra-anal aberta, mantendo a ponte de pele sobre o ponto de divisão muscular, com redução da dor, desconforto e de secreção local ^{12, 17, 22, 30} . Por esses motivos, a técnica de esfincterotomia lateral subcutânea fechada é considerada o tratamento padrão pela Sociedade Americana de Cirurgiões Colo-Retais ⁴³ .
    Em relação à extensão da esfincterotomia, advogava-se a divisão de quase toda a extensão do EIA desde a descrição pioneira de Eisenhammer ⁸ em 1951, embora na prática clínica recomende-se a divisão parcial de apenas um terço à metade de sua extensão distal abaixo da linha pectínea, que corresponde aproximadamente a 1 a 2 cm ^{1, 15, 17, 36, 39} . De outra forma, propõe-se a execução de esfincterotomia lateral, parcial, em extensão similar à fissura anal, o que corresponde no máximo a 50-60% da extensão muscular ^{37, 42} .
    Em mulheres, a presença de canal anal mais curto e a possibilidade de trauma obstétrico prévio (com lesões ocultas do EEA) aumentam o risco de incontinência pós esfincterotomia. Por esses motivos, outras opções podem eventualmente ser consideradas, como uma divisão muscular mais limitada ou mesmo o tratamento não cirúrgico da fissura anal ⁵⁰ .
    Dentro deste contexto, nos dias atuais, o tratamento das fissuras anais reflete uma maior compreensão da função do EIA, seu papel na patogênese desta condição e as conseqüências de sua secção inadequada.
    Uma opção técnica mais raramente utilizada é a confecção de "flaps" anais. Estes foram utilizados para cobrir defeitos na área perianal e do canal anal com retalhos de pele sadia, para tratar ectrópio da mucosa anal e mais recentemente para recobrir áreas de fissuras crônicas e recorrentes ⁴⁵ . Suas aplicações potenciais devem se restringir, atualmente, a pacientes com risco de incontinência fecal pós-esfincterotomia, como em idosos, mulheres multíparas ou pacientes com comprometimento prévio do nervo pudendo ²³ . Fissuras com estenose anal por perda de substância constituem outra indicação.
    Estudos recentes pavimentaram o caminho para uma nova opção terapêutica que é a a "esfincterotomia química" obtida pela aplicação local de doadores de óxido nítrico (nitroglicerina, trinitrato de glicerina). O óxido nítrico é reconhecido como o principal neuro-transmissor inibitório no EIA
    A uso tópico de "doadores de óxido nítrico" como mensageiros químicos para promover o relaxamento do EIA ¹⁸ e melhorar o fluxo sangüíneo da anoderme ² tem obtido resultados controversos. Este efeito duplo tem propiciado a cicatrização de fissuras anais em 47 a 83% dos pacientes após 6 a 8 semanas de aplicação local de pastas ^{2, 11, 14, 47} , mas pode ter efeitos colaterais como dor de cabeça em 70% dos pacientes e recidiva em 30% ^{2, 27} . Da mesma forma, o uso de toxina botulínica tem obtido resultados apenas parciais ⁷ .
    Por esses motivos, essas alternativas terapêuticas podem ser indicadas a pacientes de risco quanto à ocorrência de complicações advindas da esfincterotomia cirúrgica (cirurgia esfincteriana prévia, recusa de cirurgia, etc). Talvez a realização de eletromanometria possa trazer informações complementares ao exame físico e à história clínica a fim de diferenciar pacientes que possam se beneficiar de procedimentos não cirúrgicos que preservem a integridade esfincteriana.

Summary: The authors review some aspects related to the pathogenesis and surgical treatment of anal fissures, with emphasis to the results regarding post-operative healing and continence. Anal fissure is a common proctologic disease which etiology is still not completely understood, and it is associated with elevated basal pressures of the internal anal sphincter (IAS), anal trauma and reduced perfusion at the posterior anoderm. Surgical sphincterotomy aims to reduce internal anal pressure and prevent reflex contraction after the passage of stools. Historically, lateral sphincterotomy succeeded the posterior one (to reduce post-operative soiling) and the closed technique succeeded the open one (to reduce pain). Although internal sphincterotomy leads to successful healing of the fissure in more than 95% of patients, there are reports of early and temporary minor fecal incontinence after surgery. Fortunately, permanent or severe deficiency occurs in less than 1% of patients. Thus, patients with high risk of developing continence problems may be treated with topical pastes containing nitric oxide or surgical procedures like anal advancement flaps. The association of manometric studies may complement physical examination data in order to select which patients may benefit from these forms of treatment.

Key words: anal fissure, sphincterotomy, anal incontinence.

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Trabalho realizado na Disciplina de Colo-Proctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP