RELATO DE CASO

RESUMO: Os apêndices epiplóicos representam saculações de gordura subserosa, localizados na borda antimesenterial do cólon, de função ainda desconhecida. Os primeiros casos de torção foram relatados em 1919 (Hunt) mas Lynn batizou-os com o nome de apendicite epiplóica (AE) somente em 1956.
    Embora infreqüente, acomete homens e mulheres na 3ª e 4ª décadas de vida. A AE primária não apresenta fatores de risco conhecidos, daí a dificuldade em se estabelecer um diagnóstico. Uma vez que o ceco e o sigmóide são os locais mais acometidos e a principal manifestação da doença é a dor abdominal localizada aguda, o diagnóstico diferencial deve incluir a apendicite aguda e a diverticulite, já que a AE representa via de regra uma condição benigna auto-limitada.

Unitermos: apendicite epiplóica, abdome agudo, diverticulite, apendicite, apêndice epiplóico

No presente artigo, são descritos três casos de AE em indivíduos jovens que se apresentaram com dor abdominal localizada de início súbito no abdome à esquerda. A hipótese diagnóstica foi satisfatoriamente confirmada pela tomografia computadorizada o que resultou em observação da regressão da sintomatologia e evolução favorável. O exame colonoscópico realizado durante o acompanhamento confirmou a ausência de divertículos.
    Face à experiência acima descrita e embasados na literatura, os autores concluem que a AE representa importante hipótese diagnóstica a ser descartada em pacientes jovens com suspeita de apendicite aguda ou diverticulite uma vez que sua incidência é ainda desconhecida. A suspeita acertada pode evitar procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e também reduzir custos da observação cirúrgica.
    Inicialmente descritos por Vesalius em 1543, os apêndices epiplóicos representam pequenas saculações de gordura subserosa, localizados na borda antimesenterial do cólon. Hunt, em 1919, relatou os primeiros casos de torção dos apêndices epiplóicos, mas foi Lynn, em 1956 quem primeiro utilizou o termo apendicite epiplóica para caracterizar uma inflamação do apêndice epiplóico, seja ela primária ou secundária ^{(1, 2)}.
    Embora infreqüente, a apendicite epiplóica deve ser considerada como diagnóstico diferencial nos quadros de dor abdominal de início súbito, especialmente se não houver obstrução associada ^{(3, 4)}. Permanece porém como desafio diagnóstico, pois freqüentemente, frente a quadro de apendicite epiplóica, evita-se a laparotomia pois trata-se de doença benigna e de curso auto-limitado ^{(3, 5, 6)}.
    Relatamos neste artigo três casos de apendicite epi-plóica enfocando o quadro clínico, achados tomográficos e tratamento. Por fim, foi realizada revisão da literatura pertinente.

Relato dos Casos
Caso 1: PTH, masculino, 45 anos procurou o Pronto-Socorro do Hospital Santa Helena queixando-se de dor abdominal de início abrupto há 18 horas e que se irradiava de flanco esquerdo para fossa ilíaca esquerda. Negava vômitos, obstipação, diarréia ou febre. Ao exame físico apresentava abdome flácido, com ruídos hidroaéreos preservados, sem irritação peritoneal, porém bastante doloroso em flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda.
    Os exames laboratoriais não revelavam alterações urinárias, mas discreta leucocitose (12.500 leu/mm³) ao hemograma.
    À radiografia simples de abdome em três posições não foram achadas alterações importantes. O exame ultrasso-nográfico do abdome identificou imagem compatível com espessamento de alças em flanco esquerdo e fossa ilíaca esquerda, sugerindo tratar-se de diverticulite.
    Com estes achados foi feita hipótese diagnóstica de diverticulite não complicada, sendo introduzidos repouso alimentar, reposição hídrica e eletrolítica parenteral e antibioticoterapia sistêmica com Ceftriaxone.
    No dia seguinte evoluiu com melhora da dor sendo então realizada uma tomografia computadorizada do abdome (TC). Os achados descritos na Figura 1 indicaram se tratar de apendicite epiplóica. O paciente permaneceu mais um dia em observação, indo de alta com abdome já indolor à palpação.
    O paciente negava quadro doloroso prévio e após seguimento de onze meses não houve recidiva da sinto-matologia. Exame colonoscópico realizado seis semanas após o quadro agudo não revelou quaisquer anormalidades, bem como ausência de divertículos.

Caso 2: MC, masculino, 28 anos, apresentou-se no Pronto-Socorro do Hospital Santa Helena com história de dor em hipocôndrio esquerdo, fossa ilíaca esquerda e fossa ilíaca direita há 5 dias, negando náusea, vômito, diarréia ou febre. Não apresentava sinais de irritação peritoneal, parada de trânsito ou distenção abdominal, apenas dor à palpação em fossas ilíacas. Avaliação laboratorial de urgência (HMG, U, Cr,Hb, Ht) foi normal e a radiografia simples do abdome não mostrava alterações.
    Com hipótese diagnóstica de apendicite epiplóica, foi realizada TC do abdome, cujo resultado consta da figura 2. Após 24 horas de observação hospitalar e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro, houve melhora significativa dos sintomas, tendo o paciente recebido alta hospitalar.
    Após um mês do quadro doloroso abdominal foi realizado exame colonoscópico completo sem anormalidades.

Caso 3: MCS, feminino, 45 anos, apresentou-se no Pronto-Socorro do Hospital Santa Helena com história de dor em baixo ventre e fossa ilíaca esquerda de início há 1 dia. Teve dois episódios de vômitos, negando febre. Não apresentava sinais de irritação peritoneal, parada de trânsito ou distenção abdominal, apenas dor à palpação em hipogástrio e flanco esquerdo.
    Avaliação ginecológica e laboratorial de urgência (HMG, U, Cr, Hb, Ht) e a radiografia simples do abdome foram normais. Realizou-se TC do abdome, cujo resultado consta da figura 3. Após 36 horas de observação hospitalar e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro, houve melhora significativa dos sintomas, tendo o paciente recebido alta hospitalar.
    Após seis semanas da alta, foi realizado exame colo-noscópico completo que se revelou sem anormalidades.

Discussão
Os apêndices epiplóicos caracterizam-se por serem estruturas adiposas pedunculadas, aderidas à superfície colônica e revestidas por peritônio. Seu desenvolvimento inicia-se durante o 2º trimestre da vida intra-uterina, atingindo tamanho apreciável apenas após a puberdade ^{(1, 7, 8)}. Aproximadamente entre 50 a 100 apêndices epiplóicos são organizados em duas fileiras, do apêndice cecal ao reto ⁽⁹⁾, e fixos na parede do cólon por uma base larga ou estreita. Apresentam comprimento médio de 3 cm (0,5 a 15 cm) , sendo que os maiores são encontrados em obesos ou naqueles que perderam peso recentemente. Podem ser tubulares, cilíndricos, multilobulares ou achatados ^{(1, 3, 5, 7, 8)}. Cada um é suprido por uma ou duas endartérias e drenado por uma delgada e tortuosa veia. Tal suprimento sanguíneo, associado a sua forma pedunculada e excessiva mobilidade, fazem dos apêndices epiplóicos estruturas propensas para torção e isquemia, ou mesmo para um infarto hemorrágico ^{(10, 11, 12)}.
    Não se sabe qual a exata função destes apêndices. Pines et al postulavam que talvez eles funcionassem como o grande omento, porém com limitada capacidade protetora e de absorção de fluidos ⁽⁹⁾. Outros autores ^{(10, 11)} sugerem que estes apêndices poderiam servir como amortecedores durante a peristalse, ou como depósitos de sangue durante uma contração colônica ou de seus vasos.
    Em condições normais os apêndices epiplóicos não são vistos por nenhum método de imagem, a menos que haja uma quantidade suficiente de líquido intraperitoneal "contrastando" estas estruturas. A ascite volumosa corresponde à situação clínica mais freqüentemente associada com a possibilidade de visualização dos apêndices epiplóicos ^{(13, 14)}, no entanto Ghahremani et al relatam dois casos em que houve um grande extravasamento de bário devido à perfuração do cólon, e um caso após histerossalpingografia com contraste hidrossolúvel ⁽¹³⁾. A tomografia compu-tadorizada parece ser o melhor exame na demonstração dos apêndices epiplóicos. Estes são vistos como numerosas estruturas, hipoatenuantes (semelhante ao subcutâneo ou à gordura retroperitoneal), oblongas ou lobuladas, presas ao cólon, mas flutuando no líquido intraperitoneal, sendo maiores e mais freqüentes no cólon descendente, ceco e sigmóide ^(5,13).
    Um amplo espectro de processos patológicos pode envolver os apêndices epiplóicos, como o aumento lipomatoso benigno, envolvimento metastático, herniação ou apendicite epiplóica (primária ou secundária). Devem receber destaque os casos de apendicite epiplóica por serem uma causa não tão incomum de abdome agudo, de difícil diagnóstico, porém benigna e auto-limitada. Deste modo, quando diagnosticada, afasta outras causas bastante mais freqüentes de dor abdominal aguda, como apendicite e diverticulite, evitando uma laparotomia desnecessária ^{(1, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)}.
    A apendicite epiplóica incide com maior freqüencia entre a 3ª e 4ª décadas de vida (embora haja relatos de pacientes de 12 a 82 anos de idade) afetando homens e mulheres igualmente ^{(7, 11, 22)}.
    Em relação à apendicite epiplóica primária existem autores que consideram a obesidade fator de risco ⁽¹¹⁾, enquanto outros apontam que menos da metade de seus casos ocorreram em obesos ⁽¹⁾. Não há neste momento outras variáveis de risco para a ocorrência primária desta afecção. Por outro lado, o acometimento secundário dos apêndices epiplóicos encontra na diverticulite colônica sua principal causa ^{(7, 8, 10, 11)}, embora possa estar associado a outras patologias como Doença de Crohn ⁽¹³⁾, apendicite aguda, colecistite, pancreatite ou abscessos em fossas ilíacas ^{(7, 8)}. Embora não haja uma confirmação etiológica definitiva, a apendicite epiplóica primária é atribuída à torção do pedículo, ou a uma trombose venosa local com subseqüente inflamação e isquemia do apêndice acometido ⁽⁹⁾, podendo ou não levar ao infarto ^{(7, 8, 9, 11, 12)}. A torção aguda de um apêndice geralmente manifesta-se por dor abdominal localizada em fossas ilíacas, já que o ceco e o cólon sigmóide são as regiões preferencialmente acometidas ^{(13, 23, 24)}. No entanto, ela pode manifestar-se em outros locais dependendo da localização do processo inflamatório, ou mesmo migrar com mudanças de decúbito do paciente ⁽¹⁾. A dor é usualmente descrita como aguda, severa e persistente; enquanto na maioria ela dura apenas alguns dias (menos de uma semana) em outras ela é remitente, levando meses até desaparecer ^{(3, 4, 5)}.
    Sintomas associados como náusea, vômitos ou febre (acompanhada de discreta leucocitose) podem ocorrer em até 40% dos casos ^{(3, 5, 6)}, porém alterações intestinais como diarréia e obstrução são infreqüentes. Caso o paciente não seja submetido à cirurgia, o apêndice infartado evolui com necrose gordurosa asséptica, transformando-se em uma massa fibrótica ou calcificada. Tal masssa pode ser palpável em 10-30% dos casos ^{(7, 8, 10 ,11, 12)}. Diversos autores relatam que após calcificados, estes apêndices epiplóicos podem desgarrar-se do cólon e aparecer nos exames de imagem como pequenas massas ovóides calcificadas em padrão de "pipoca" ou "casca de ovo", intra-abdominais e móveis, já identificados por cirurgiões durante laparotomias. Elas tendem a migrar para a pelve, podendo erroneamente serem interpretadas como calcificações uterinas, cisto de ovário, teratoma ou cálculo intra-vesical ^{(13, 19)}.
    Embora a apendicite epiplóica tenha uma apresentação clínica clássica, na maioria dos pacientes a ausência de especificidade de seus sinais e sintomas, aliada à relativa raridade de seu evento, leva ao não diagnóstico em aproximadamente todos os casos ^{(5, 16, 25)}, pois trata-se de uma patologia benigna e auto-limitada ^{(3, 5, 16)}.
    Atualmente, diversos métodos de imagem vêm permitindo o diagnóstico não invasivo de apendicite epiplóica, entre eles o enema opaco, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada ou mesmo a ressonância nuclear magnética ^{(5, 13, 16, 22, 26, 27, 28, 29, 30)}. Em recente publicação, Barbier et al ⁽³⁰⁾ reviram cinco casos de apendicite epiplóica, nos quais foram realizados ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. O diagnóstico foi feito em todos os casos com a tomografia, em três com o ultrassom, ao passo que a ressonância foi conclusiva em apenas um caso. Deste modo, os autores concluem que todos os métodos de imagem são capazes de fornecer o diagnóstico de apendicite epiplóica, sendo porém, a tomografia computadorizada, o melhor exame ^{(3, 4, 5, 6, 13, 16, 24, 26, 27, 28, 29, 30, 31)}.
    Embora se trate de doença benigna auto-limitada, a apendicite epiplóica eventualmente pode complicar, pois o apêndice inflamado pode aderir à parede abdominal ou a outras vísceras causando assim obstrução intestinal ou intussuscepção. Nestes casos, a conduta cirúrgica é mandatória, com bons resultados, e sem complicações pós-operatórias ^{(1, 7, 11, 32, 33)}.
    Apesar de a literatura sobre o manejo destes pacientes ser escassa, podemos notar uma tendência recente a favor do tratamento clínico, apenas com analgésicos quando o diagnóstico é feito sem a necessidade da laparotomia ^{(5, 6, 16, 23, 24, 30, 34, 35)}. Nos nossos casos aqui apresentados o diagnóstico de apendicite epiplóica foi feito integrando-se a história do paciente, seu exame físico, ausência de alterações laboratoriais e, principalmente, com os achados da tomografia computadorizada. Uma dor abdominal focal, de início abrupto, na ausência de outros sinais corresponde ao quadro clínico clássico de apendicite epiplóica, enquanto que uma presença de massa paracólica, com atenuação de gordura e inflamação local, os achados da tomografia. Tendo o diagnóstico firmado, optamos por tratamento clínico com analgésicos e observação do estado geral do paciente. Em poucos dias, evoluindo com a resolução do quadro álgico, todos foram de alta para o acompanhamento ambulatorial. Optou-se por aumentar a especificidade do diagnóstico através de colonoscopia a fim de excluir a presença de divertículos nos três casos. Concluímos que a apendicite epiplóica representa evento não tão raro, que deve sempre ser cogitado em quadro de abdome agudo, quando o diagnóstico não for evidente. Também notamos que seu diagnóstico é difícil, sendo a tomografia computadorizada o melhor exame de que dispomos no momento, e que por se tratar de patologia benigna de curso auto-limitado, pode ser tratada clinicamente, sem necessidade de cirurgia.

Summary: Epiploicae appendices are saculations of subserosal fat at the antimesenteric teniae coli of the colon of unknown function. The first cases of torsion were reported in 1919 and only named epiploic appendagitis (EA) in 1956.
    Although unfrequent, it affects men and women in the third and fourth decades of life. The primary EA does not present known risk factors, therefore there is a difficulty to establish a diagnosis.
    Once cecum and sigmoid are the most common affected sites and the tipical manifestation of the disease is focal abdominal pain, differencial diagnosis shoud include acute appendicitis and diverticulitis, because EA is almost always a self-limited benign condition.
    In this article, we report three cases of EA in young patients with abdominal focal pain that began suddenly at left abdome. The differencial diagnosis was confirmed with CT scans which resulted on observation of symptons regret and favorable evolution. The subsequent colonoscopic findings confirmed the absence of diverticular disease in all cases.
    Face to the experience above described and embased in the literature, the authors conclusion is that EA represents an important differential diagnosis to be ruled out in young patients with a suspicion of appendicitis or diverticulitis. Since its incidence is still unknown, correct diagnosis can avoid unnecessary diagnostic and therapeutic procedures, as well as save costs by decreasing hospital stay.

Uniterms: epiploic appendagitis, acute abdome, diverticulitis, appendicitis, appendices epiploicae

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Endereço para Correspondência:
SERGIO EDUARDO ALONSO ARAUJO
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Trabalho realizado no Hospital Santa Helena São Paulo / SP