ATUALIZAÇÃO

Abstrato
Nos pacientes com prolapso retal completo , a retopexia abdominal com ou sem ressecção tem apresentado um baixo índice de recidiva, porém é um procedimento cirúrgico de grande porte para pacientes idosos, frágeis e com expectativa de vida curta. Neste grupo, a ressecção perineal deve ser a preferida, porém diferentes autores têm relatado resultados variáveis.
    Quatorze pacientes com prolapso retal completo, para os quais a abordagem abdominal foi contraindicada, tanto por idade avançada (acima de 80 anos) como por associação a outras doenças, foram submetidos a retossigmoi-dectomia perineal, sendo 7 com a confecção de bolsa colônica e 7 com anastomose colo-anal término-terminal. O grupo de pacientes que recebeu a bolsa colônica apresentava uma idade média de 82 anos, sendo um do sexo masculino e os demais do sexo feminino. No grupo de anastomose convencional colo-anal a idade média foi de 76 anos e todas as pacientes eram mulheres.
    O período de hospitalização para o grupo com bolsa colônica foi de 11,7 dias versus 8,9 dias para o grupo com anastomose convencional colo-anal. Um paciente com bolsa colônica desenvolveu um vazamento com sepse local e necessitou de laparotomia, ressecção da bolsa colônica e nova anastomose colo-anal, com ileostomia de proteção, que foi posteriormente fechada sem intercorrências . No grupo com bolsa colônica não ocorreram recidivas, exceto por discreto prolapso mucoso. No grupo convencional ocorreram 3 recidivas do prolapso, que necessitaram de nova ressecção com retopexia. Somente os pacientes do grupo de bolsa colônica apresentaram bons resultados funcionais, com boa continência para fezes líquidas e gases.
    Estes resultados sugerem que a retossigmoidectomia perineal com a construção de uma bolsa colônica apresenta vantagens substanciais sobre a retossigmoidectomia com anastomose convencional colo-anal em pacientes idosos para os quais a retopexia com ressecção possa ser uma contraindicação. A morbidade é baixa em ambos os procedimentos, porém com índices de recidiva elevados principalmente na anastomose colo-anal convencional e com resultados funcionais não satisfatórios.

Comentários
O melhor procedimento para o tratamento cirúrgico de pacientes idosos com prolapso retal completo ainda não foi bem identificado. Muitos cirurgiões tem sido relutantes em indicar a cirurgia abdominal devido a magnitude do procedimento para pacientes muito idosos, porém a literatura tem apresentado resultados convincentes de que somente a idade avançada não é contraindicação absoluta para maiores procedimentos. Por outro lado os procedimentos perineais ainda que bem tolerados têm demonstrado um alto índice de recidiva (3 pacientes em 7 com anastomose colo-anal convencional), os resultados funcionais não têm sido animadores com incontinência, escape noturno, escoriações anais, uso de fraldas etc.
    Os autores sugerem uma modalidade de confecção de uma bolsa colônica nas ressecções perineais do prolapso retal completo, garantindo tanto um melhor resultado funcional quanto um aparente menor índice de recidivas, ainda que foi descrito neste grupo de pacientes prolapso mucoso que sabemos ser responsável por sintomas bastante desagradáveis como anus úmido, incontinência, escoriações anais e sangramento, não representando portanto a cura completa para os sintomas dos pacientes.
    Este não é um estudo randomizado e portanto não estão descritos os critérios para a seleção dos pacientes e sua inclusão em cada um dos grupos. Conforme mencionamos acima, somente a idade dos pacientes não representa uma contraindicação para os procedimentos abdominais. Um dos pacientes do grupo de bolsa colônica que apresentou vazamento, foi submetido a uma cirurgia abdominal de grande porte para a ressecção da sua bolsa, nova anastomose colo-anal, ileostomia protetora e posterior fechamento da ileostomia. Isto indica que a seleção dos pacientes não obedeceu a critérios muito rigorosos.
    Com relação aos resultados funcionais, principalmente de continência, temos, no nosso serviço, realizado os testes de avaliação manométrica destes pacientes. A razão principal é documentar os pacientes com capacidade de continência. Salientamos ainda que quando um paciente idoso com prolapso retal completo apresenta ainda uma incontinência acentuada, a cirurgia da retopexia abdominal sem ressecção tem dado melhores resultados. Reservamos a retopexia abdominal com ressecção para aqueles pacientes com continência anal adequada.
    O tempo de hospitalização para ambos os grupos foi bastante prolongado para este tipo de cirurgia, não correspondendo ao sistema de saúde de outros países.
    Por fim esta é uma proposta válida para a correção cirúrgica do prolapso retal completo em pacientes idosos, porém ainda necessita de uma avaliação mais criteriosa e de um número maior de pacientes para garantir um resultado mais real.