OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS DIVERTICULITE COMPLICADA TRATAMENTO CIRÚRGICO - Parte II

Júlio César Monteiro dos Santos Júnior - TSBCP

Santos Júnior JCMS - Doença diverticular dos cólons-Diverticulite complicada- Tratamento cirúrgico. Parte II. Rev bras Coloproct, 2001;21(4): 259-270.

RESUMO: O tratamento cirúrgico da doença diverticular complicada com sepse peritoneal permanece ainda como um grande desafio e envolta em controvertidas opiniões. A despeito do desenvolvimento técnico-científico e de apoio médico-cirúrgico, o tratamento dessa moléstia continua acompanhado de proibitivas taxas de complicações e altos índices de morte pós-operatória. Vários tipos de procedimentos têm sido propostos, quase todos ideados com base nos alarmantes e inesperados resultados; uns abandonados e outros modificados, refletindo a aquisição de novas concepções.
    Esse manuscrito reflete a intenção de mostrar esses aspectos e as mudanças que certamente abalam conceitos e nos obrigam rever os pontos de vista sobre os quais foram edificados muitos dos fundamentos que norteiam as condutas cirúrgicas da Coloproctologia moderna.

Unitermos: doença diverticular dos cólons, diverticulite, sepse peritoneal, tratamento cirúrgico

OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
A doença diverticular dos cólons (DDC) é bem divulgada, mas mal conhecida. Pouco se sabe a respeito da evolução natural dessa doença. Dados coletados de diversas publicações não permitem conhecer corretamente nem a prevalência nem a sua incidência.
    Sabe-se que incidência da DDC aumenta com a idade e raramente a moléstia compromete pessoas abaixo dos 30 anos, mas supera os 30%, na 5º década da vida. Cinqüenta por cento, ou mais, das pessoas com idade entre 80 e 90 anos tem DDC1-3.
    As estimativas populacionais de sua prevalência subestimam a realidade por algumas razões e, dentre elas, podem ser destacadas duas: a primeira, é pelo fato de que, na pessoa viva, os exames que poderiam diagnosticar a DDC só são feitos quando há uma história clínica com sintomas que os justifiquem; a segunda, é que, no exame post mortem, via de regra, os pequenos divertículos podem passar despercebidos4.
    Almy e Howell5 estimaram que nos USA a DDC incidia em 30 milhões de pessoas, com distribuição semelhante a que fora observada por Parks3. Duzentos mil dessas pessoas procuraram, anualmente, atendimento médico por sintomas relacionados à doença.
    A distribuição da doença pelo mundo evidencia algo interessante relacionado aos hábitos alimentares das populações. A doença é mais comum nos países industrializados, como os do extremo leste da Europa, nos USA, no Canadá, mas é incomum na Índia e na África. Porém, a incidência vem aumentando entre os negros norte-americanos e entre os japoneses que emigraram para os USA e adquiriram os hábitos ocidentais6-12.
    A maior parte do que se sabe a respeito da incidência da DDC deve-se aos estudos de registros de pacientes que procuraram os hospitais e que, em geral, foram ou os que apresentavam sintomas persistentes ou os que apresentavam sintomas iniciais graves. Assim, os dados são oriundos de fontes irregulares e não expressam a realidade. Contudo, por meio deles, pode se obter uma incidência aproximada variando de 0,9 a 2 pessoas adultas para cada 1000 da população. A incidência anual varia de 0,17/1000, na faixa etária de 15-55 anos; até 1,3/1000 para pessoas, na faixa etária de 45-59 anos ou 3,88/1000 para as idades entre 60-74 anos e 5,74/1000 para aqueles acima de 75 anos de vida1-3,5.
    Diversos estudos separam a DDC em duas doenças distintas ou em dois grupos distintos de pacientes com a doença. Um grupo tem sintomas intestinais crônicos com ocasional e exagerada sintomatologia de caráter essencialmente funcional, mas que podem, eventualmente, evoluir para uma forma complicada grave; o outro, é assintomático, mas acaba sendo admitido nos hospitais com complicação que pode exigir tratamento cirúrgico. Alguns autores fazem referência a isso assinalando que mais de 50% dos pacientes que foram admitidos em hospitais com complicação da DDC eram assintomáticos até há um mês antes da internação. Três quartos dos pacientes tinham sintomas há menos de um ano3,13.
    Nós poderíamos acrescentar um terceiro grupo, mais desconhecido ainda, que são totalmente assintomáticos, nos quais a DDC é achado ocasional. São pacientes idosos, com os divertículos de orifícios amplos e distribuição generalizada pelo cólon, que é de calibre normal. Não raramente, a DDC é descoberta neles por ocasião da investigação da causa de hemorragia intestinal.
    A doença, portanto, é de padrão variável, como se pode notar mesmo quando nos reportamos aos dados da literatura oriundos de centros com casuística grande. Glauser e Filippini14 observaram que em 100 pacientes com doença diverticular, oitenta por cento tinham idade superior a 60 anos; 14%, estenose inflamatória, 4% obstrução, 5% tinham perfuração e 44% apresentavam sangramento intestinal. Entre os 300 pacientes estudados por Verschraegen e Ansay15, 5,6% tinham associado o câncer do cólon; 68,7% receberam tratamento clínico, com melhora; 2,3% morreram no hospital e 29,3% dos pacientes foram operados. Podesta e Pace16 estudaram 238 pacientes com DDC e verificaram que 143 pacientes (60%) tinham história de menos de um mês de duração, independente da doença ser mais ou menos extensa. Não houve correlação entre os aspectos clínicos e patológicos da doença e apenas 17,6% (42 pacientes) necessitaram tratamento cirúrgico. Estudo retrospectivo de registros de 400 pacientes com DDC tratados e acompanhados em um Hospital Universitário mostrou resultados semelhantes17. O índice de operação, no grupo, foi de 16,25% (65 pacientes). A grande maioria delas foi indicada com base em repetidos ataques de diverticulite com ou sem abscesso, peritonite localizada ou generalizada, hemorragia maciça, fístulas e, também, por causa de sintomatologia persistente, tal como dor, cólica e constipação rebelde.

A - quando operar?
O paciente com DDC deve ser operado? Há alguma orientação de consenso em relação à necessidade ou não de tratamento cirúrgico? Em que situação o tratamento cirúrgico é necessário?
    A tentativa de respostas a essas questões pode nos levar a digressões meramente acadêmicas e suas conseqüentes conclusões. Pode, no entanto, ser simples, sem explicação ou nada conclusiva nos casos em que os "porquês" deixarão de estar explícitos. Pode ser, apenas, SIM ou NÃO, para as duas primeiras questões, respostas dadas de acordo com cada caso em particular, com anexos explicativos sem que neles se estabeleçam regras para vincular a conduta de um caso a de outro, mas de forma que a terceira questão fique, também, respondida. Isto, no entanto, sem um protocolo cada "caso" é um e deve ser visto de forma isolada.
    O tratamento cirúrgico da doença diverticular estaria indicado nas formas sintomáticas e complicadas e naquelas situações em que a complicação, tal como a diverticulite, torna-se manifestação freqüente da doença; em casos selecionados de complicações inflamatórias associadas à perfuração do divertículo, nas obstruções, nas peritonites localizadas, nas peritonites generalizadas e nas formações fistulosas.
    Não há, no entanto, uma conformidade de idéias a respeito da indicação dessa modalidade terapêutica; ou seja, não há critérios bem definidos sobre os quais pouse um consenso unânime principalmente quando se refere, em alguns aspectos, sobre o melhor momento da operação.
    Excluindo as situações em que o tratamento cirúrgico é obrigatoriamente imposto pelo caráter urgente ou emergente do "caso" em questão, o que se observa é que entre cirurgiões europeus e americanos separam-se idéias, se não opostas ou contrárias, são pelo menos discordantes. Se aqueles eram menos agressivos quanto à indicação do tratamento cirúrgico da DDC complicada, estes preconizavam a operação, por exemplo, após um único ataque de diverticulite - nos casos de pacientes jovens, principalmente - com o propósito de evitar complicações futuras, mais graves. Mesmo ante as divergentes opiniões existentes, o quadro abaixo se tornou o clássico conjunto de indicadores para o tratamento cirúrgico eletivo da DDC.

Quadro 1. Indicações para o tratamento cirúrgico eletivo da DDC18

1. Um ou mais ataque de dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen, acompanhado de febre, leucocitose com evidências clínicas e radiológicas de diverticulite.

a. especialmente em pacientes com idade inferior a 50 anos

b. exames radiológicos com evidências de extravasamento de contraste

c. sintomas urinários

d. obstrução intestinal

2. Alterações radiológicas que impossibilitam a diferenciação com lesão neoplásica

3. Após reanimação de episódio de hemorragia maciça

Parece, todavia, que o que gera discussões é o fato do tratamento cirúrgico da DDC, na maioria das vezes, estar sistematicamente associado às complicações, em geral graves, e por ser a operação, não raramente, feita em condições de emergência ou de urgência. Isso que parece, pode ser posto em mais evidência quando notamos que há um número relativamente grande de táticas e técnicas cirúrgicas de abordagem dessa doença, maioria das quais criadas com base nos índices de complicações operatórias ou pós-operatórias, que incluem, evidentemente, a morte. Técnicas conservadoras, tais como laparotomia exploradora e drenagem, laparotomia exploradora, drenagem e colostomia derivativa ou as mais "prudentes", como apenas as colostomias, foram usadas no passado de maneira indiscriminada sob a justa causa de proteção ao paciente.
    Na realidade, a abordagem cirúrgica inicialmente preconizada foi a ressecção do segmento afetado com anastomose primária19. Esse procedimento foi, dado às dificuldades e perigos decorrentes, substituído por técnicas menos agressivas, representadas pelas colostomias temporárias ou permanentes na expectativa de que, com o trânsito derivado, o processo inflamatório regredisse por completo e a colostomia, futuramente, fosse fechada.
    A evolução não foi a esperada de tal modo que o tratamento nem sempre pôde ser completado, como foi idealizado.
    Seria possível, conhecendo esse caráter da DDC, fazer tratamento preventivo?
    O que foi postulado e que está no quadro 1 sobre um ou dois ataques de diverticulite, que tem conotação de eletivo e que pode ser discutido, também, como profilático, tem sido contestado.
    O intervalo entre o fato o ataque de diverticulite - e o ato o procedimento operatório executado com a justificativa de prevenir complicações futuras, de maior gravidade, e, portanto, operar em circunstâncias mais seguras tem sido posto em questão, ainda que a DDC possa ser considerada como causa relevante de morbidade e mortalidade ou que, no paciente jovem ou no imunodeprimido, essas complicações se não se tornam fatais, são tão graves que, freqüentemente, precisam ser manipuladas com colostomias20-22.
    A respeito dos propósitos profiláticos, o que tem sido aconselhado é o seu desuso. Lorimer23, em 1997, por exemplo, anotou que de 392 pacientes admitidos ao hospital com diverticulite, 39% (154) tinham uma das formas complicadas da doença, tais como: ou perfuração, ou fístula sem abscesso ou obstrução intestinal completa. A maioria tinha o estado de saúde bastante comprometido e muitos tinham fatores complicadores associados.
    O tratamento cirúrgico foi seguido de complicações e a taxa de óbito global foi de 22% ou de 9% quando se considerou, exclusivamente, o óbito operatório. O autor chama a atenção para o fato de que noventa por cento desses pacientes não haviam sido tratados anteriormente por causa de ataques de diverticulite, mas estavam sendo vistos pela primeira vez, acometidos por um processo grave, como pode ser atestado pelo alto índice de complicações e óbitos23.
    Os antecedentes desses fatos e as observações feitas por outros autores24,25 aconselhando abordagem terapêutica menos agressiva, com base em fontes que crêem que a história natural da doença diverticular não é tão sombria como já descrita, podem ser vistos como manifestos contra o procedimento profilático.
    Os autores26-29 que acompanharam mais de 600 pacientes tratados conservadoramente, por período médio de até 10 anos, dão ênfase às evidências de que a ressecção profilática não é capaz de prevenir futuras complicações da DDC, destacam que a indicação para cirurgia eletiva permanece apenas como uma sugestão especulativa e realçam que, na eventualidade de se ter que optar por uma retossigmoidectomia eletiva, mais destaque deveria ser dado para intratabilidade dos sintomas e para a presença de significativas obstruções e menos para as especulações dos improváveis benefícios23, isto é, o tratamento deve visar o problema atual.
    No entanto, há outros, como Mäkelä e col.30, que, para minimizar a morbi-mortalidade das complicações comuns da DDC, aconselharam que a opção de tratamento, após o segundo ataque resolvido de forma conservadora com antibióticos, deve ser cirúrgica, principalmente para os pacientes com menos de 50 anos e para os imunodeprimidos. Eles estudaram 366 pacientes admitidos por causa de doença diverticular aguda. Dividiram esses pacientes em três grupos, de acordo com a faixa etária, e dentro de cada grupo classificaram a doença usando a gradação de Hinchey31.
    O grupo 1, com 74 pessoas, foi formado por pacientes com idades inferiores a 50 anos; o grupo 2, com 179 pessoas e idades entre 51 e 70 anos e o grupo 3, com 113 pessoas de idades superiores a 70 anos. O diagnóstico de diverticulite, isoladamente, foi o mais comum nos três grupos (80% no grupo 1, 75% no grupo 2 e 71% no grupo 3). O segundo mais freqüente diagnóstico foi a perfuração (19% no grupo 1, 17% no grupo 2 e 19% no grupo 3). As taxas de procedimentos cirúrgicos para os diferentes grupos foram: grupo 1 - 26/74 (35%); grupo 2 - 48/179 (27%); grupo 3 27/113 (24%). No grupo 1, 58% das operações foram por causa de diverticulite; no grupo 2, a diverticulite foi responsável por 33% das operações e no grupo 3, por 22%. A perfuração foi motivo para 42% das operações do grupo 1; 46% no grupo 2 e 67% no grupo 3. Tudo isso para um total de 101 pacientes porque os outros 72% foram, pelo que se pode supor, tratados clinicamente.
    Assinalaram que a mortalidade operatória foi de 4% enquanto um percentual relativamente grande de colostomia em grupos diferentes de paciente permaneceu sem ser fechado. Quando se estudou a taxa de recorrência da diverticulite, após o primeiro tratamento, excluindo todos os operados, as seguintes observações puderam ser feitas: no grupo 1 a recorrência foi de 40%; no grupo 2, de 17% e no grupo 3, 19% . Por outro lado, nenhum dos pacientes operados apresentou, no mesmo período, recidiva da complicação30. Esses autores deram ênfase às recomendações anteriores32 de que todos os pacientes após dois episódios de diverticulite não complicada devem ser operados para que se possa reduzir os riscos de subseqüentes complicações da DDC. Os autores mencionam, mas não discutem que 246 pacientes (67% do grupo todo) apresentaram-se para tratamento, no primeiro episódio de diverticulite. Essas observações nem sempre são reeditadas por outros autores. Chautems e col.33 num seguimento de 10 anos, observaram 86 pacientes de 110 "casos" de diverticulite e chegaram a conclusão que os ataques recorrentes de diverticulite podem ser tratados como o primeiro sem a necessidade, portanto, de que o segundo seja determinante para outra opção terapêutica, como a cirúrgica
    Um grupo pequeno de pacientes todos com idade inferior a 50 anos tratados ou clinica ou cirurgicamente, foi acompanhado para conhecimentos referentes a história natural da DDC, após uma crise inicial. O seguimento, de 5 e 10 anos, foi dirigido aos que receberam tratamento exclusivamente clínico. Esse grupo foi de 30 pessoas, com idade média de 44 anos, 28 dos quais atenderem ao chamado. Nove deles (32%) foram operados por causa de diverticulite recorrente e submetidos a sigmoidectomia, em situação eletiva, com anastomose primária. Os outros 19 (68%) não precisaram de tratamento cirúrgico durante o tempo do seguimento, embora dois tenham sido hospitalizados por causa de diverticulite. Oito deles continuaram a ter sintomas abdominais atribuídos a DDC, mas a maioria (11 pacientes) permaneceu assintomática. Assim, os autores optaram por aconselhar que a população jovem não seja submetida a tratamento cirúrgico após um único ataque de diverticulite solucionado de forma conservadora34.
    A natureza agressiva da diverticulite na população mais jovem não é observação de todos os grupos de estudos. Spivak e col.35 salientaram esse aspecto ao estudar 63 pacientes com idades inferiores a 45 anos (média de 38,5 anos) tratados no Beth Israel Medical Center, representando 9,5% da população de pessoas admitidas com o diagnóstico de DDC. O tratamento conservador foi iniciado em 43 pacientes, mas por causa de duas falhas, o tratamento médico foi interrompido e dois pacientes desse grupo foram operados. Assim, 22 dos 63 pacientes (35%) foram tratados com operação e o achado intra-operatório confirmou o achado pré-operatório somente em 10 deles, com erro, portanto, envolvendo 12 pacientes. Os diagnósticos pré-operatórios mais comuns, nesse grupo de 12 pacientes foram de apendicite (9), doença tubo-ovariana (2) e obstrução intestinal (1), o que, logicamente contribuiu para um alto índice de exploração cirúrgica verificado nessa casuística.
    O estudo de dados compilados na literatura médica em 11 publicações feitas entre 1970 e 1996, que reúnem um total de 620 pacientes, nos permite destacar resultados semelhantes. O tratamento cirúrgico de emergência, variando de 15 a 88%, foi feito em 27,6% das vezes, envolvendo um total de 171 pacientes. O achado intra-operatório não foi condizente com o diagnóstico peroperatório em 72 casos, com 42% de erro 35,36-45. Esses dados, bem como os de outros autores46.47, põem em questão as afirmativas a respeito da maior agressividade em DDC complicada no paciente jovem e, além disso, destacam um percentual alto de erros e, portanto, de interpretações inadequadas.
    Em resumo a decisão na escolha do tipo de tratamento para a DDC em pacientes que se apresentam com uma das formas de complicação, independente de ser a primeira crise, o que soe acontecer com a maioria deles, ou a segunda, pode e deve, para cada um, em particular, ser norteada por critérios pré-estabelecidos, reconhecendo-se que "as diretrizes de um algoritmo não devem ser consideradas de forma estrita..... O julgamento final com vista a qualquer tipo de procedimento específico deve ser feito pelo médico à luz de todas as circunstâncias apresentadas por cada um dos pacientes, isoladamente"32.
    Como é obvio, o diagnóstico é importante pois a correta interpretação dos sinais e sintomas, a judiciosa integração dos dados da anamnese ao lado de exames laboratoriais com os achados de imagem, indicados e avaliados corretamente, subsidiarão o procedimento terapêutico.
    No que se discute, estamos diante do quadro que caracteriza uma síndrome denominada como "abdômen agudo", que significa, por enunciado, "distúrbio abdominal que exige tratamento médico ou cirúrgico em caráter de emergência ou urgência". Qualquer que seja a situação ou os procedimentos terapêuticos disponíveis, a causa do abdômen agudo precisa ser, então, definida. Porque se a causa for apendicite aguda, haverá tipos específicos de abordagens terapêuticas pode ser uma apendicite simples ou catarral, fleimonosa, formando um tumor inflamatório; pode ser purulenta, pode ser necrótica com ou sem abscesso bloqueado, ou com peritonite generalizada.
    A resposta urgente ou de emergência para o tratamento do abdômen agudo não significa necessariamente operação cirúrgica. O que pode ser uma emergência cirúrgica para o leitor, pode ser uma urgência clínica para mim ou vice-versa. Por exemplo, há 25 anos não opero um paciente com apendicite quando a forma de apresentação é o "tumor inflamatório localizado", com ou sem o abscesso. A urgência é clínica e o tratamento assim se procede para eventual exploração cirúrgica retardada48.
    A DDC pode nas suas formas complicadas ser dividida em duas alterações patológicas denominadas de:
a. diverticulite e
b. diverticulite complicada. Esta pode se apresentar na forma de:
    1. fleimão processo inflamatório localizado,
    2. abscesso pericólico,
    3. abscessos peritoneais ,
    4. peritonite purulenta generalizada e
    5. peritonite fecal generalizada.

    As modalidades patológicas de apresentação, enunciadas acima sob o termo de diverticulite complicada, foram agrupadas em estágios, elaborados por Hinchey e col.31, da seguinte maneira (quadro 2):

Quadro 2- Classificação de Hinchey31

Estágio I Estágio II - diverticulite com fleimão ou abscesso pericólico- diverticulite com abscessos peritoneais

Estágio III Estágio IV - diverticulite com peritonite purulenta generalizada- diverticulite com peritonite fecal generalizada

    Essas formas podem ter tratamentos específicos diferentes.
    A diverticulite e a diverticulite complicada têm abordagens definidas que vão variar de acordo com a resposta ao tratamento inicial. Geralmente a diverticulite recebe, de inicio, tratamento clínico que se resume em repouso alimentar, repouso no leito, antibioticoterapia oral ou parenteral, visando os aeróbios gram-negativos, os anaeróbios gram-negativos e os gram-positivos da flora intestinal; monitorização da temperatura axilar, da freqüência cardíaca e exame médico com a periodicidade que o caso exigir.
    A estabilização deve ser rápida e a melhora sobrevir em 48 a 76 horas. O tratamento clínico da diverticulite é solução em até 100% dos casos (70-100%)49,50, o que é válido para o fleimão associado ou não ao abscesso pericólico.
    A maneira de iniciar ou de escolher o tratamento inicial não depende de formulas, mas da experiência do médico responsável.
    Há médicos que ao receberem um paciente (60 a 70 anos) com história de doença diverticular complicada e com massa dolorosa, de limites pouco precisos, palpável e ocupando a metade do quadrante inferior do abdômen (pode ser no esquerdo ou no direito), picos febris de 38 oC, iniciam as investigações por meio de imagens tomografia computadorizada, ultra-som, clister de contraste iodado, etc além dos exames laboratoriais e, imediatamente, optam pela terapêutica cirúrgica. Sofrem, no intra-operatório, sempre com as considerações de que "o caso é grave, é difícil pois se trata de grande massa tumoral; mesocólon espessado, gordo, encurtado pelo processo inflamatório; sigmóide curto, de paredes espessas, musculatura lisa hipertrofiada, própria da forma hipertônica da doença diverticular; cólon aderido às estruturas vizinhas manipulação difícil serosite friável, laceração fácil da serosa e da subserosa, às vezes envolvendo toda a camada muscular, até próximo da mucosa. De repente um lago de pus, o desbloqueio; eventualmente o conteúdo de aspecto fecalóide. Está feito o que não deveria ter sido feito contaminação inevitável. Nesse ponto de desenvolvimento da tática cirúrgica não há retorno. A operação prossegue mais descolamentos, com maiores áreas de lesão do peritônio parietal, até que a ressecção do segmento doente se torne possível. Com todo o cuidado, há sempre o escape do conteúdo intestinal, perpetuando a contaminação. É necessário fazer uma estimativa do segmento distal e proximal. A inflamação se estende em sentido caudal; fugindo dela, o reto proximal é secionado e fechado e o segmento proximal é exteriorizado por contra abertura, no lado esquerdo do abdômen operação de Hartmann. Lavar o local? Aspirar? Colocar dreno tubular? Independente desses artifícios, seguirão dias, até a alta do paciente e o cumprimento do período de pós-operatório precoce (pelo menos 30 dias) de enormes expectativas em relação às complicações possíveis, sem contar do que poderá ser esperado, futuramente, por ocasião da reconstrução do trânsito intestinal. Se o paciente fizer parte da minoria, evoluirá bem, mas se fizer parte da maioria, sofrerá com as complicações que ascendem ao índice de 40% ou mais51 ou eventualmente, morrerá índice de óbito para casos semelhantes é variável e pode atingir 27% dos pacientes52.
    Por outro lado, há cirurgiões que, diante de casos semelhantes, farão a opção por um tratamento mais "conservador". Escolherão a terapêutica clínica repouso alimentar com hidratação parenteral, antibióticos, antiespasmódicos de forma moderada avaliação clínica persistente e cuidadosa, medindo cada um dos parâmetros significativos temperatura, freqüência cardíaca, leucograma e, sobretudo, medindo o paciente, seu estado geral, seu ânimo, o viço em seus olhos, o apetite, a disposição, o local da dor, a variação no tamanho da massa, a reação ao exame. Talvez esse paciente melhore o que é possível e provável, pois se seu estado geral de saúde for bom, a chance de sucesso com o tratamento ascende a valores próximos ou superiores a 70%50,52 razão porque esse paciente talvez nunca venha ser operado, apesar de outras crises leves; ou, talvez, até seja operado por um outro médico, o que é possível, mas muito pouco provável33.
    O tratamento da doença diverticular complicada, em caráter de urgência ou de emergência, tem sido acompanhado de altos índices de complicações.
    No final da década de 40 a mortalidade operatória da DDC complicada era de 6%, em 58 de 2,7%; em 1965 1,4%. Esses valores foram obtidos com o tratamento cirúrgico executado de forma eletiva54.
    Essa expressiva melhora, no decorrer daquelas décadas, se deve, evidentemente ao progresso nos métodos cirúrgicos e de suporte peroperatório, principalmente relacionados ao uso adequado de antibióticos e, talvez à menor agressividade cirúrgica e à maior limitação das indicações para o tratamento operatório. A referida limitação significa o emprego da operação fora do momento agudo de manifestação da doença, significa maior suporte para o tratamento clínico inicial, além do emprego de métodos cirúrgicos, em etapas.
    A maior insistência com o tratamento clínico ficou evidenciada nos relatos de número de casos internados por causa de diverticulite, do número de pacientes que eram operados e dos que, operados eram submetidos, primariamente, à ressecção do segmento cólico afetado55.
    A queda sensível da taxa de complicações operatórias e pós-operatórias aumentou a lista de indicações para o tratamento cirúrgico da DDC, outrora exclusivamente destinado às complicações tais como diverticulite com perfuração, abscessos, formação de fistulas, obstrução e os sangramentos incoercíveis. Atualmente, são incorporados à lista de motivos os sintomas persistentes de dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen, o quadro clínico sugestivo de suboclusão intestinal e a constipação intestinal, associadas aos divertículos, rebeldes ao tratamento clinico. Essas indicações de caráter eletivo e de cunho pessoal fogem do objetivo desse manuscrito.
    Nessas circunstâncias a cirurgia empregada pode ser a retossigmoidectomia (ressecção do reto alto, ou transição retossigmóide), a sigmoidectomia ou a colectomia esquerda, independente dos divertículos se espalharem por todo o cólon.
    Exceção inclui as cirurgias para a hemorragia maciça em que nenhuma outra causa foi detectada, a não ser os divertículos, e o local de sangramento não é conhecido; nesse caso o que se preconiza é a colectomia total com íleo reto anastomose55.
    Os relatos mais recentes, no entanto, não têm repetido as cifras de complicações citadas em décadas passadas, contudo, eles não se referem às operações feitas em caráter eletivo29,50,51-53,56-59.
    Apesar de ser pequeno o número dos pacientes com DDC complicada que terminam por necessitar de tratamento cirúrgico60 eles tornam-se num grande problema por causa do alto índice de complicações que seguem o tratamento operatório, como foi bem assinalado por Netri e col.51 num estudo com 239 pacientes admitidos por causa de diverticulite dentre os quais 42 (18%) foram submetidos a laparotomia em caráter de emergência e 44 (22%) foram clinicamente tratados para uma subseqüente operação. Esses autores observaram que entre os tratados com operação de emergência, houve 26 (62%) ressecções segmentares do cólon com reconstrução imediata. A taxa de complicação foi de 40%, com 12% de óbito. Por outro lado, entre os que foram inicialmente conduzidos com tratamento clínico, para a subseqüente operação, o índice de complicação foi de 16%, com 2% de óbito.
    Gooszen e col.59 compararam dois tipos de procedimentos cirúrgicos no tratamento da DDC complicada, no momento da sua apresentação, num total de 60 pacientes operados. Vinte e oito foram tratados com ressecção a Hartmann e 32 com ressecção, anastomose primária e colostomia proximal. Os grupos, comparáveis entre si, apresentaram as seguintes taxas de complicações: para a operação de Hartmann 25% de óbito; para a ressecção com colostomia proximal 15,6%; abscessos intra-abdominais exigindo reintervenção cirúrgica - 21,4% na operação de Hartmann e 15,6% na ressecção com anastomose primária. Sete pacientes no primeiro grupo (25%) e 3 no segundo grupo (9,4%) apresentaram problemas com a colostomia. Quarenta e três por cento dos pacientes entre os que foram submetidos à operação de Hartmann e 11% dos que "sofreram" ressecção e anastomose primária ficaram com colostomia permanente.
    Na segunda fase do tratamento, ocasião em que foi feita a reconstrução do trânsito, no grupo operado com a técnica de Hartmann houve 3 deiscências de anastomoses, uma reoperação e um óbito.
    Apesar do quadro horrível e do fato de que os óbitos estiveram relacionados a sepse peritoneal continuada, os autores concluíram que os dois regimes de tratamento são aceitáveis, e declararam preferência para a ressecção com anastomose primária e colostomia proximal porque a morbidade no procedimento de Hartmann foi muito alta.
    A escolha da tática operatória e os problemas técnicos têm sido constantemente analisados em busca do melhor procedimento, no sentido de evitar as graves e comuns complicações61. Contudo, a maioria desses autores tem preconizado o tratamento cirúrgico, imediato ao diagnóstico da afecção aguda, justificando a opção com a tática operatória usada, com as melhores técnicas cirúrgicas dos dias de hoje, com as melhores aquisições da medicina intensiva, bem como com os progressos no tratamento da sepse peritoneal62-67. Gordon25 fez um levantamento de dados de trabalhos de vários autores publicados entre 1978 e 1990, reunindo 999 pacientes submetidos, em caráter eletivo, à ressecção segmentar do cólon com anastomose primária, em operações estagiadas, e anotou os seguintes resultados: óbito operatório - variou de 0 a 4,3% (média de 1,5%); complicações variou de 18 a 60% (média de 33%). As operações foram feitas em um estágio, em 84% das vezes (variando de 64 a 100%); em dois estágios em 16,5% (variando de 7 a 36%) e em três estágios em 10% (variando de 8 a 12%). Quando o procedimento terapêutico foi a operação de Hartmann, a mortalidade operatória registrada entre 1352 pacientes, de 20 diferentes publicações entre 1980 e 1989, foi de 10,6% (variando de 0 a 37%); a taxa de complicações, excluindo os óbitos, foi de 42,5% (variando de 13 a 95%). O mesmo autor reportou-se à literatura para observar as ocorrências por ocasião da reconstrução do trânsito intestinal quando o procedimento inicial foi a operação de Hartmann. Destacou, entre 1980 e 1989, 13 publicações que reuniram 381 pacientes com colostomia tipo terminal para reconstrução que foi feita, em média, em 73% dos pacientes (variando de 42 a 100%). A mortalidade operatória anotada por ocasião da reconstrução do trânsito foi de 1,63%, numa variação de 0 a 10%. A taxa de complicação referida, excluindo os óbitos, foi de 20% (variando de 3 a 46%)25.

B - COMO operar?
A escolha do tratamento da DDC depende do quadro clínico da doença e das eventuais complicações. Afora os incômodos decorrentes das alterações funcionais do intestino grosso e que estão relacionados com os mesmos problemas que são os causadores dos divertículos, essa doença, como já salientamos, tem como principais complicações a diverticulite, a obstrução e a hemorragia. As mais comuns são, de longe, a diverticulite e a obstrução. Esta não é um evento isolado, mas resulta do processo inflamatório que acomete o divertículo; poderia, portando, ser considerada como uma complicação a mais da diverticulite e não da DDC.
    Assim, por interesse momentâneo e para fins de discussão a respeito da técnica e da tática cirúrgica a serem empregadas, vamos abordar apenas a diverticulite.
    A decisão de operação imediata, portanto não eletiva, será válida para a DDC complicada em três situações diferentes: na primeira, para a diverticulite com múltiplos abscessos peritoniais, para diverticulite com perfuração livre para o peritônio e peritonite generalizada, para diverticulite com peritonite purulenta generalizada, para a diverticulite associada a peritonite fecal. Na segunda, a operação estará indicada para a diverticulite com fleimão, associado ou não a obstrução; para diverticulite e fleimão do cólon, para a diverticulite com abscesso peridiverticular para todas estas quando não responderem ao tratamento clínico depois, para a diverticulite com obstrução total, por causa da obstrução e, finalmente, na terceira, para DDC complicando com hemorragia que não cessa68,69.
    Qualquer uma das situações citadas, exceto a hemorragia, põe-nos em contato com o processo inflamatório associado à infecção, que pode ser peritoneal localizada ou peritoneal generalizada, e à obstrução - todos elas são complicadores que aumentam o risco para o paciente com diverticulite.
    Diante de quadros como os mencionados, a laparotomia é procedimento obrigatório com os objetivos de remover o fator causal da infecção ou da obstrução e cessar o fenômeno inflamatório-infeccioso intraperitoneal, que, eventualmente, pode receber tratamento continuado com curativos peritoneais programados. Esse fenômeno a peritonite - se não controlado será a causa da morte pois a sepse peritoneal ou a sepse generalizada culminará com a síndrome da reação inflamatória sistêmica70.
    A remoção cirúrgica do fator causal implica em ressecção segmentar do cólon, lavagens e aspiração intraperitoneal exaustivas, que podem ser seguidas das seguintes opções táticas:
1. anastomose colo-cólica primária com ou sem colostomia proximal
2. fechamento da extremidade distal com exteriorização da extremidade proximal, como colostomia operação de Hartmann;
    Para essas ressecções, independente da anastomose primária com ou sem proteção de uma colostomia, tem sido dada importância para a margem distal e proximal de ressecção.
    Quanto de cólon deve ser ressecado?
    Essa questão surge por causa da possibilidade de novo ataque de diverticulite e da expectativa de se poder fazer profilaxia das complicações bem como de impedir a progressão da DDC.
    A observação de que a complicação da DDC, em 95% das vezes, tem seu foco primário localizado no cólon sigmóide não foi justificativa suficiente para a ressecção cólica limitada à alça sigmoidea porque alguns autores observaram que 7,7% de pacientes estudados após ressecções, assim limitadas, sofreram novo ataque de diverticulite envolvendo divertículos remanescentes. A observação desse fato resultou na recomendação de que todo o cólon fosse extirpado71.
    Trata-se, sem dúvida, de um procedimento de grande porte em que a gravidade da situação sob tratamento por si só é fator limitante. Além disso, têm que ser consideradas as doenças associadas23 que são comuns na faixa etária dos pacientes com DDC e contribuem para o maior risco operatório, mesmo nas operações eletivas.
    Os benefícios de uma operação limitada (maneira conservadora de ataque agressivo à doença) quando estamos tratando das diverticulites complicadas com peritonites generalizadas podem ser muito maiores que os riscos das recorrências.
    Wollf e col.72, estudando esses problemas, fizeram a revisão de 61 paciente operados de DDC complicada com acompanhamento de até 9 anos. Observaram que a doença progrediu em 14,7% dos pacientes, mas foi de forma considerada mínima. Sete pacientes (11,4%) tinham sintomas de repetidas crises de diverticulite. Considerando esses eventos insignificantes, os autores opinaram desfavoráveis às ressecções mais amplas, de caráter preventivo.
    A revisão feita por Benn e col.73 envolveu 501 pacientes operados de diverticulite. Doze e meio por cento desses pacientes desenvolveram novo episódio de diverticulite quando o cólon proximal foi anastomosado no sigmóide distal e 3,4% deles necessitaram nova operação. Essa ocorrência, no entanto, foi observada em apenas 6,7% quando a anastomose foi feita no reto proximal e, nesses casos, houve apenas 2,2% de reoperação. Os autores não observaram aumento de complicações com a anastomose ou de outras intercorrências pelo fato do reto ter sido mobilizado. Concluíram que nas ressecções por causa da diverticulite todo o sigmóide deve ser removido e o cólon proximal (descendente distal) deve ser anastomosado ao reto para evitar a recorrência da complicação.
    Definido o segmento a ser removido, o que vamos discutir é a propriedade de se fazer a anastomose primaria protegida ou não com uma colostomia proximal e a ressecção do cólon sigmóide com fechamento do segmento distal e colostomia proximal.

1. RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE PRIMÁRIA
    Que procedimento deveria ser escolhido por causa da peritonite?
    Classicamente, o que está proposto são medidas das mais conservadoras, mesmo quando a terapêutica é a cirúrgica, no sentido de não se exceder ao que é fundamental, principalmente por causa da idade dos pacientes e das doenças associadas. A reanimação pré-operatória é imprescindível para o almejado sucesso do tratamento cirúrgico74 que deve ser orientado para solução exclusiva da causa da urgência, erradicando-se o foco infeccioso e a infecção instalada. Nesse aspecto, a remoção do foco deve ser agressiva e, assim, devem ser, também, as medidas escolhidas para fazer cessar a infecção21.
    Definir a técnica cirúrgica a ser empregada talvez não seja tão difícil como é de se convencer que o resultado do procedimento escolhido será muito pouco influenciado por ele mesmo e muito mais pela gravidade da peritonite75-78.
    A tendência de consenso atual é optar pela ressecção do segmento comprometido; a controvérsia surge na escolha do tipo de acabamento que deve ser dado, ou seja, anastomose imediata ou reconstrução retardada. Isso talvez se deva à crença da fragilidade da anastomose feita na vigência de infecção local79.
    Dois fatores sempre foram considerados nocivos para o processo biológico da cicatrização de uma anastomose. Primeiro a infecção ou mesmo a contaminação peritoneal; segundo, o conteúdo fecal do intestino grosso.
    Ao primeiro, sempre dei desmedido valor considerando que a deiscência de uma anastomose pode ter como causa única a infecção perianastomótica; ao segundo, a opinião é que pode ser considerado como um fator irrelevante80-82 a despeito de que, eventualmente, possa ser usado como argumento de que se a limpeza intestinal mecânica não evita a deiscência da anastomose, pelo menos a torna menos grave. Essa proposição seria válida se a deiscência de anastomose ocorresse nas primeiras 24-36 horas após o ato operatório e não no 4o. dia.
    Entretanto, ao que parece, o tratamento da diverticulite na vigência de infecção peritoneal generalizada não tem seu insucesso determinado pela deiscência da anastomose, haja vista que o índice de complicações pós-operatórias incluindo a morte não é diferente entre grupos comparáveis de pacientes nos quais pôde se separar pacientes submetidos à ressecção e anastomose primária, com ou sem colostomia protetora, e grupos de pacientes cujo procedimento foi a operação de Hartmann, em que não houve anastomose. Quando se compara grupo de pacientes submetidos a ressecção seguida de anastomose com grupo de pacientes operados à Hartmann, em estudos retrospectivos, portanto, não casualizados, mas entre os quais se pôde fazer comparações em termos de gravidade da peritonite e os grupos foram considerados similares, por exemplo, em relação ao número de pacientes com peritonite fecal; observou-se que os índices de complicações foram elevados, com alta taxa de óbito. No entanto, não se constatou deiscência de anastomose entre os que foram operados e a continuidade intestinal foi estabelecida no mesmo ato58,83.
    O alto índice de morbi-moralidade, como foi observado por Illert e col.84, está mais na dependência do estádio de evolução da infecção peritoneal85  do que no tipo de procedimento cirúrgico adotado para o tratamento e as anastomoses primárias têm sido aceitas com a ressalva de que não tenha havido obstrução intestinal86. A limpeza exaustiva da cavidade parece ter papel relevante no resultado do tratamento78,87-90.
    Todavia, a Sociedade Americana dos Cirurgiões Colo-retais32 recomenda a operação de Hartmann para os estádios III e IV de Hinchey. Esse mesmo procedimento é aconselhado pelo Comitê Científico da Associação Européia para Cirurgia Endoscópica91, deixando a opção de ressecção e anastomose primária para os outros estágios.
    A menção de qualquer outro tipo de operação, tais como laparotomia exploradora e drenagem ou laparotomia exploradora, drenagem e colostomia proximal é desnecessária por tratarem-se de procedimentos de alto índice de morbi-mortalidade (óbito variando de 24 a 89%) e que devem ser abandonados92-97 em favor da ressecção com anastomose primária que tem sido preferida, inclusive em detrimento à operação de Hartmann82,98-101.
    Essa tendência para a indicação de ressecção do segmento afetado e anastomose primária, mesmo na vigência de peritonite83,101 não é muito atual 66,93,102-105 e, em circunstâncias favoráveis, foi considerado o procedimento de escolha no tratamento da DDC complicada31,93.
    Contudo, vários fatores certamente poderão ser lembrados para limitar o uso desse tipo de procedimento, não só relacionados à peritonite e à obstrução106, como também, à idade, às doenças associadas, à duração do processo infeccioso, ao choque, à depressão imune e aos achados intra-operatórios principalmente relacionados às modificações teciduais que certamente prejudicam a cicatrização, como o edema, a isquemia e a gravidade da infecção.  
    Baseado nesses aspectos que são complicadores, Farkouh e col.107, ao selecionar pacientes para esse procedimento, estabeleceram os seguintes critérios:
1. o intestino não deve estar distendido,
2. o intestino não deve conter fezes,
3. as partes a serem anastomosadas não devem estar edemaciadas,
4. o segmento distal deve estar acima da reflexão do peritônio
5. não deve haver contaminação fecal da cavidade e
6. as condições gerais de saúde do paciente devem ser boas

    O autor relata, de sua experiência, uma deiscência de anastomose em um grupo de 15 pacientes operados e verifica taxa de óbito de 8,2%, numa serie de 73 pacientes, inclusive a dele.
    Vários trabalhos foram reunidos e o total de 422 pacientes selecionados e tratados com ressecção e anastomose primária, foram analisados. A mortalidade pós-operatória relacionada variou de 0 a 10%, com média de 4,2% e estadia hospitalar de 11 dias25, em média.
    Maior ênfase tem sido dada ao preparo do paciente nos momentos que antecedem a operação e no intraoperatório, principalmente no que diz respeito às tentativas de erradicação mecânica da infecção peritoneal63,87,89,108.

2. RESSECÇÃO À HARTMANN
Essa técnica é rápida, evita a preocupação com anastomose, permite ressecção mais ampla do segmento afetado e evita a mobilização do segmento distal para que chegue na parede. Tornou-se mais fácil com o advento dos grampeadores, para os que fazem a reconstrução do trânsito intestinal, principalmente quando o segmento distal fica muito curto.
    As grandes desvantagens dessa operação são a colostomia terminal e suas freqüentes complicações e o segundo tempo que exige um procedimento cirúrgico de grande porte, nem sempre livre de intercorrências, nem sempre de fácil execução. Maior facilidade para o segundo ato deve ser prevista deixando segmento distal "sepultado" o mais longo possível. Para isso a ressecção deve ser feita na transição do reto com o cólon sigmóide. No entanto, em boa parte das vezes o cirurgião estende a dissecção do reto por causa do processo inflamatório local e do edema da parede do cólon e vai até um nível mais baixo com acréscimo de dificuldades técnicas para a segunda etapa da operação, mesmo quando se pode fazer uso dos grampeadores. Para evitar essa indesejada extensão, o que se recomenda é que o tecido conjuntivo frouxo que aprende o reto proximal ou o sigmóide distal ao promontório do sacro não deve ser descolado, o que inclusive evita expor o tecido retroperitoneal à contaminação intra-peritoneal existente.
    Na fase da reconstrução, que deve ser feita alguns meses depois, com plena recuperação do paciente, o colón esquerdo remanescente e o segmento distal devem ser estudados para o planejamento cirúrgico mais adequado.
    Embora a operação de Hartmann continue sendo popular e de preferência da maioria dos cirurgiões, as ressecções com anastomose primária em um ou dois tempos ocupam lugar cada vez mais destacado no tratamento da DDC complicada61,78. A escolha da operação de Hartmann tem sido considerada obrigatória na medida que seu uso possibilita o tratamento simultâneo da doença e de suas complicações109-111, mas sem garantir melhores resultados mesmo quando se consideram somente situações classificadas como Hinchey III e IV59,61,78,79.
    Em 1352 casos tratados por diversos autores (de 1980 - 1989) a mortalidade variou de 0 a 37%, com média de 10,6%. A taxa global de complicações variou de 13 a 95%, com média de 40%. No segundo tempo dessa operação envolvendo 381 pacientes, em publicações de 13 diferentes autores feitas entre 1980 e 1989, a mortalidade foi de 1,6% e as outras complicações de 19,8%25.
    Enfim, o procedimento de Hartmann fica para os casos de contaminação generalizada - purulenta ou fecal - da cavidade peritoneal, sem, no entanto, trazer nenhuma vantagem sobre o procedimento anterior, já que a anastomose primária pode vir acompanhada, por conveniência mesmo que inexplicável, da colostomia "protetora".

CONCLUSÃO:
A DDC complicada deve inicialmente ser avaliada para tratamento conservador. A escolha de outras alternativas de tratamento depende da forma de apresentação da doença e da impossibilidade de recuperação com o tratamento clínico. Nessa circunstância, duas opções devem ser consideradas:
a. Ressecção com anastomose primária, com ou sem colostomia proximal
    O estabelecimento do trânsito intestinal no mesmo ato urgente do tratamento da DDC complicada tem sido sistematicamente proposto, embora alguns autores sejam de opinião que esse procedimento dependerá de poder ou não fazer o preparo mecânico do cólon no pré ou no intra-operatório112-116. Outros reservam essa tática para as situações que se enquadrem na classe I e II de Hinchey, eventualmente, III, evitando seu uso para os "casos" classificados como Hinchey IV.
    A idéia da colostomia proximal tem sido revista e os conceitos a respeito têm mudado117. Contudo, se a intenção for derivar o trânsito intestinal nos casos, por exemplo, de peritonite fecal ou por outro motivo, essa deveria ser a opção de escolha o procedimento de escolha; deverá ser a ressecção do segmento afetado, anastomose primária e a colostomia.

b. Operação de Hartmann
    A operação de Hartmann, em que pese sua popularidade, tem sido lentamente abandonada a favor da anastomose primária, principalmente porque aquele procedimento, por si, não acrescenta vantagens práticas, quando comparado com esse último 25,59,61,78,79.
    Necessita habilidade técnica na sua execução, demora o mesmo tempo, apresenta maior índice de morbi-mortalidade, mesmo entre grupos comparáveis de pacientes operados59, impõe um segundo ato operatório, no qual as complicações não são desprezíveis e, além disso, é muito mais cara para o paciente, para a instituição e para a comunidade78.

SUMMARY: The choice of the optimal treatment for complicated colonic diverticulitis remains difficult and still controversial. The challenge is the association of surgical management of complicated diverticular disease with substancial morbidty and mortality. Surgical therapy include resection of affected segment of the bowel with primary anastomosis, with or without a defunctioning proximal colostomy, and a Hartmann pouch with terminal colostomy. Both regimens are accepted treatments for patients with acute complicated diverticulitis, and the surgical procedure does not influence outcome where the mortality rate is related to the severity of peritonitis, accurately measured by APACHE II score and MPI75.

Key Words: diverticular disease, diverticulitis, surgical procedure, complications, peritoneal sepsis.

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Endereço para correspondência
Júlio César M Santos Jr.
Av. Min. Urbano Marcondes, 516
12515-230 Guaratinguetá, SP