TRIBUNA LIVRE: COMO EU FAÇO

Como sempre, gostaríamos de agradecer aos nossos colegas a participação nesta seção, pois, sem eles, ela não existiria. Lembramos sempre que o nosso objetivo é favorecer a participação de todos, permitindo assim que emitam suas opiniões livremente.
    Além destes agradecimentos, gostaríamos de lembrar aos colegas que esta é uma TRIBUNA LIVRE e não há necessidade de convites para que sua opinião seja discutida. Enquanto houver distintos posicionamentos dos apresentados, o tema será mantido ou retornará à discussão, porém não serão publicados os textos considerados contestatórios.
    Gostaríamos ainda de solicitar aos colegas que queiram participar, que enviem sugestões de novos temas ou perguntas, bem como suas condutas nos casos discutidos.
    Àqueles interessados em colaborar, manteremos sempre um canal aberto pelo fax 019.32543839 ou E.mail: fernandocordeiro@globo.com

Nesta edição discutiremos o tema: "Preparo de colon para cirurgia eletiva", com a colaboração de membros da nossa Sociedade:
    Afonso Calil Mury Mallmann (Porto Alegre-RS)
    Silvio Augusto Ciquini (Campinas-SP)
    Sidney Roberto Nadal (São Paulo-SP)
    Renato Valmassoni Pinho (Curitiba-PR)

1. Como faz algum tipo de preparo colônico para as cirurgias eletivas, neste segmento intestinal? Qual?
Afonso Calil Mury Mallmann - Ainda fazemos o preparo intestinal de maneira clássica: preparo mecânico com Manitol a 10%, acrescido de antibioticoprofilaxia com neomicina e eritromicina.

Silvio Augusto Ciquini O preparo intestinal para cirurgia colorretal deve ser realizado rotineiramente em procedimentos eletivos, incluindo-se para tanto, o preparo mecânico e antimicrobiano.
    No que diz respeito ao preparo mecânico, este é realizado de maneira combinada associando-se a via anterógrada à via retrógrada do preparo. O primeiro, anterógrado, é realizado através da administração por via oral da solução de manitol à 10%, no volume de 1500ml no período de 4 horas, prescritos na véspera do procedimento. Associado a este preparo, realiza-se por via retal, dois enemas de solução glicerinada, no volume de 500ml cada, no inicio e no final do preparo anterógrado.
    Quanto ao preparo antimicrobiano, utiliza-se a cefoxitina na dose de 2 g., administrados à partir da indução anestésica à cada 8 horas, totalizando-se 8 g. nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

Sidney Roberto Nadal - Sim! Fazemos preparo com lactulose e bisacodil. Orientamos dieta líquida sem resíduos no dia anterior à operação e líquidos com freqüência; quatro comprimidos de bisacodil pela manhã; um vidro de xarope de lactulose (200 ml) diluído para um litro em água ou suco de laranja coado à tarde. O efeito da solução proporciona limpeza intestinal em até seis horas, sem acarretar distúrbio hidro-eletrolítico.

Renato Valmassoni Pinho Nas cirurgias eletivas, damos preferência para as soluções de Manitol na concentração de 10%. Eventualmente utilizamos o Polietilenoglicol, desconfortável pelo maior volume a ser ingerido ou pelo Fosfato de Sódio, usado em moderado volume mas, com alta incidência de náuseas e vomitos. Associamos ao preparo mecânico, antibióticos que atinjam aos prevalentes gram negativos e anaeróbios.

2. As condições do enfermo ou a segmentação direita ou esquerda do colon são fatores determinantes de alteração neste preparo? Caso você não realize nenhum tipo de preparo, isto é definitivo ou algum fato pode alterar seu pensamento?
Afonso Calil Mury Mallmann - Considerando que o procedimento cirúrgico será eletivo, as condições clínicas do paciente serão equilibradas previamente. Embora já tenhamos realizado ileocolectomia direita sem preparo intestinal em situações de emergência, em condições eletivas, rotineiramente, fazemos o preparo já mencionado.

Silvio Augusto Ciquini Quanto as condições do enfermo, representam situações especiais à utilização do preparo em pacientes idosos, com insuficiência renal ou cardíaca e na vigência de sub-oclusão intestinal. Quando presente, o preparo, embora possa ser realizado, deverá ser feito com maior cautela no tocante ao volume e ao tempo de administração. O preparo é realizado, independente do segmento colorretal a ser abordado.

Sidney Roberto Nadal - Não! Temos empregado esse preparo, mesmo em doentes com quadro de estenose pouco sintomática, com bons resultados. Sempre realizamos preparo intestinal.

Renato Valmassoni Pinho Sim. Pacientes com estado geral extremamente comprometido poderão, de forma alternativa, serem submetidos ao preparo com Fosfato de Sódio aplicado através de sonda nasogástrica em pequeno volume, juntamente com lavagens intestinais. O uso de Bisacodil e lactulose deve ser lembrado. Pacientes com sintomas obstrutivos de colon, não receberão preparo por via oral.

3. Você tem experiência pelo preparo intraoperatório (em situação eletiva)?
Afonso Calil Mury Mallmann - Visto que o preparo intraoperatório exige múltiplas manobras, com maior demanda de tempo, além de maior risco de contaminação, procuramos realizar o preparo mecânico clássico. A nossa vivência com o método de preparo intraoperatório é restrito a duas situações: 1 - suspeita de iminente obstrução conseqüente ao preparo com manitol; 2 - volumoso hemangioma retal com sangramento abundante diante de pequenos traumas, onde o preparo mecânico seria obviamente imprudente.

Silvio Augusto Ciquini Sim. Poderá ser utilizado em condições excepcionais decorrentes de intercorrências ou achados intra-operatórios de preparo inadequado.

Sidney Roberto Nadal - Ainda não tivemos oportunidade de utilizar. Mas pode ser feito, desde que haja disponibilidade do material adequado no centro cirúrgico. Improvisar, às vezes, pode ser catastrófico.

Dr.Renato Valmassoni Pinho Usamos preparo intraoperatório pela técnica de Dudley nos pacientes com obstrução à esquerda ou, eventualmente, a colectomia subtotal com IRA. Em pacientes com obstrução à direita, damos preferência pela ressecção e anastomose primária. Não tenho experiência em preparo intraoperatório do colon em cirurgias eletivas, como primeira opção.

4. O achado intraoperatório de um segmento colônico não preparado pode fazê-lo mudar de tática operatória?
Afonso Calil Mury Mallmann - Não são raras as ocasiões em que ao ressecarmos o cólon, nos deparamos com restos fecais em sua luz, o que não motiva mudança no planejamento cirúrgico prévio.

Silvio Augusto Ciquini Sim. Deverá ser realizado preparo intestinal intra-operatório com eventual associação de derivação externa temporária (ileostomia em alça). Raramente há necessidade de mundança de tática cirúrgica contra-indicando a realização de anastomose previamente planejada.

Sidney Roberto Nadal - Não, sempre se pode malaxar o conteúdo para o segmento que será ressecado e concluir a operação sem, ou com pouco, risco de contaminação.

Renato Valmassoni Pinho A alta concentração bacteriana e a pressão intra-luminal aumentada pelo conteúdo fecal do colon é considerada fator desencadeante de deiscências anastomóticas. Se observarmos grande quantidade de fezes no colon mal preparado, poderemos complementar a limpeza pela técnica de Dudley.

5. Comentários adicionais?
Afonso Calil Mury Mallmann - O tema em questão é controverso, e é crescente o número de publicações a partir da década de 90 questionando o uso do preparo mecânico intestinal em pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva. Seguem algumas publicações:
1. Burke P, Mealy K, Gillen P, et al. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994 Jun;81(6):907-10
2. Santos JC Jr, Batista J, Sirimarco MT, et al. Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1994 Nov;81(11):1673-6
3. Memon MA, Devine J, Freeney J, From SG. Is mechanical bowel preparation really necessary for elective left sided colon and rectal surgery? Int J Colorectal Dis 1997;12(5):298-302
4. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1998 Jul;41(7):875-82; discussion 882-3
5. Miettinen RP, Laitinen ST, Makela JT, Paakkonen ME. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. No preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2000 May;43(5):669-75; discussion 675-7
6. Zmora O, Pikarsky AJ, Wexner SD. Bowel preparation for colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2001 Oct;44(10):1537-49

Silvio Augusto Ciquini A utilização do preparo intestinal para cirurgia colorretal vem apresentando nítidas evoluções com surgimento de novas drogas e métodos cada vez mais eficientes e tolerados. Esta medida representa cada vez mais a tendência expressiva para aumentar a segurança dos procedimentos cirúrgicos dentro da Coloproctologia.

Sidney Roberto Nadal - Sempre realizamos o preparo químico. Apesar da maior efetividade, relatada na literatura, da associação de eritromicina e neomicina, temos utilizado metronidazol e uma cefalosporina de segunda geração, no pré-operatório que também servirá como profilaxia antimicrobiana.

Renato Valmassoni Pinho O cólon limpo é, na minha opinião, fator preponderante na boa técnica cirúrgica e nos bons resultados obtidos.

Esta rodada de perguntas e respostas encerra esta seção da TRIBUNA LIVRE: COMO EU FAÇO. Agradecemos novamente a inestimável colaboração dos colegas que prontamente responderam à nossa solicitação e tornaram possível a realização de mais uma tribuna.
    Este tema é amplo e nossa intenção é a de dar um rápido enfoque do tratamento da enfermidade em vários locais alcançados por nossa Sociedade.
    Se você tem alguma opinião divergente ou gostaria de completar aquilo que foi aqui referido, escreva-nos.
    Gostaríamos de ter sua participação efetiva independente de sua titulação dentro da sociedade e mais uma vez agradecer àqueles que de maneira tão rápida, gentil e extremamente concisa colaboraram para manter acesa conosco a chama desta TRIBUNA.

Novamente, o nosso fax é: 019.32543839 e E.mail: fernandocordeiro@globo.com.

Participe.
Fernando Cordeiro