IMPORTÂNCIA DA ULTRA-SONOGRAFIA ENDO-ANAL NA PROPEDÊUTICA DA INCONTINÊNCIA FECAL

Sthela Maria Murad Regadas - ASBCP
Francisco Sérgio Pinheiro Regadas -TSBCP
Lusmar Veras Rodrigues - TSBCP
Pedro Henrique Saraiva Leão _ RSBCP

RESUMO:
O objetivo deste trabalho é apresentar os aspectos técnicos do ultra-som endoanal e sua importância na avaliação propedêutica da incontinência fecal.
    No período de junho de 1988 a setembro de 2001, foram avaliados pôr meio do ultra-som endoanal e manometria 58 pacientes apresentando sintomas de incontinência fecal. Quarenta e oito (82,7%) pacientes eram do sexo feminino e a idade variou de 17 a 79 anos, na média de 49,6 anos. Os exames ultra-sonográficos foram realizados com transdutor de 360 º, rotatório e biplano na freqüência de 7mHz e a manometria com sonda com quatro canais. Foram diagnosticadas 41 lesões musculares, sendo 17 lesões únicas do esfíncter anal externo (EAE), 7 do esfíncter anal interno (EAI), 5 de EAE e EAI e 12 múltiplas. São consideradas lesões múltiplas aquelas que acometem o músculo pubo-retal, EAE e EAI em mais de um quadrante e/ou segmento do canal anal.
    Foi constatada redução da pressão voluntária máxima em 14/17 pacientes com lesão do EAE, enquanto nos três restantes foram observadas reduções da pressão voluntária e de repouso do canal anal. Nos sete pacientes com lesão do EAI, foi demonstrada diminuição da pressão de repouso do canal anal. Em cinco, com lesões do EAE e EAI e 12 com lesões múltiplas, foram demonstradas reduções da pressão voluntária e de repouso, sendo mais reduzidas nos pacientes com lesões múltiplas.
    Foram realizadas esfincteroplastias em 11 pacientes, cinco com lesão de EAE e seis com lesões de ambos os músculos. Os achados operatórios confirmaram o diagnóstico ecográfico em todos os casos. A ultra-sonografia endo-anal é o exame de escolha na avaliação da incontinência fecal, pois é simples, de baixo custo, fácil realização, indolor, não expõe o paciente à radiação e apresenta elevada eficácia na identificação de lesões musculares.

INTRODUÇÃO
A incontinência fecal é causada por alteração na integridade neural e/ou anatômica do aparelho esfincteriano. É um sintoma às vezes incapacitante, podendo gerar conseqüências de ordem social, profissional e sobretudo psicológica. A eficácia do tratamento está diretamente relacionada com o tipo e extensão da lesão. Na incontinência fecal devido à lesão dos esfíncteres anais, o sucesso do reparo muscular varia de 70 a 80%, sendo menos freqüente a obtenção da continência para flatos ^1,2. Na incontinência devido à lesão neurogênica dos esfíncteres anais, os resultados cirúrgicos são inferiores, variando de 40 a 60% ^3,4,5. Daí a necessidade de se promover uma avaliação anatômica e funcional detalhada dos músculos esfincterianos no sentido de orientar o planejamento terapêutico, definindo se clínico, cirúrgico e/ou pôr meio de biofeedback. A propedêutica completa constitui-se na avaliação anatômica pelo ultrasom endo-anal (US) e na funcional através da eletromanometria, eletromiografia e tempo de latência do nervo pudendo (TLNP), sobretudo quando os músculos apresentam-se anatomicamente íntegros. O objetivo deste trabalho é portanto apresentar os aspectos técnicos do ultrasom endo-anal e sua importância na avaliação propedêutica da incontinência fecal.

Aspectos Técnicos e Anatômicos do exame
O canal anal é uma estrutura anatômica adequada ao estudo ultrasonográfico pois apresenta estruturas de diferentes densidades, produzindo imagens hipoecóicas (escuras) e hiperecóicas (brancas). Ë imprescindível que o exame seja realizado com equipamentos que disponham de transdutor rotatório, com 360 graus e biplano, possibilitando avaliar toda a circunferência anal. A freqüência utilizada pode ser de 7, 7.5 e 10 Mhz de acordo com a escolha de cada examinador.
Preparo - É necessário realizar lavagem retal com enema duas horas antes do exame. Não é necessário qualquer tipo de sedação.
Posição - O paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo. Inicialmente é realizado toque retal e o transdutor é introduzido até o reto inferior. Em seguida, é suavemente tracionado até o canal anal.
Aspectos Anatômicos - Ultrasonograficamente, o canal anal é dividido em três segmentos: superior, médio e inferior. As imagens ultra-sonográficas dos músculos estriados (esfíncter externo do ânus e puborretal) apresentam-se como hiperecóicas (brancas) e o músculo liso (esfíncter interno do ânus) como hipoecóica (negra) pois apresenta maior concentração de água em sua constituição.

Canal anal superior - É identificado o músculo puborretal que apresenta-se como imagem hiperecóica, em forma de U, circundando posteriormente o canal anal superior (Figura 1). Devido à sua ausência no quadrante anterior, pode ser confundido com lesão muscular. No entanto, ele é reconhecido observando-se o sentido ascendente de suas fibras musculares.

Canal anal médio - Observa-se a mucosa e submucosa que aparecem como imagem hiperecóica, com forma circular e fina, encontrando-se adjacente ao transdutor. O esfíncter anal interno (EAI) apresenta-se como imagem circular hipoecóica, com contornos bem definidos e com a espessura variando de 1,5 _ 4,0 mm. Já o músculo esfíncter anal externo (EAE) apresenta-se como imagem circular hiperecóica, com contornos mal definidos, circundando externamente o EAI e com espessura variando de 5,0 a 8,0 mm (Figura 2).


Figura 1 _ Anatomia normal _ Canal Anal Superior. Músculo Puborretal	Figura 2 _ Anatomia normal _ Canal Anal Médio. Esfíncter anal externo. Esfíncter anal interno.

Canal anal inferior _ É identificado somente o segmento mais inferior do EAE (Figura 3).

Figura 3 - Anatomia normal _ Canal Anal Inferior Esfíncter anal externo

Durante o exame, é realizada rotineiramente a medição do corpo perineal em pacientes do sexo feminino que corresponde à distância entre o eco formado pela introdução do dedo no canal vaginal e o epitélio do canal anal ( Figuras 4a , 4b). Em indivíduos normais, o comprimento médio é de 12 mm.


Figura 4a - Medida do Corpo Perineal reduzida _ Lesão parcial de esfíncter anal externo no quadrante anterior	Figura 4b - Medida do Corpo Perineal reduzida _ Lesão completa de esfíncter anal externo no quadrante anterior.

DIAGNÓSTICO
O defeito é identificado pela presença de descontinuidade em qualquer segmento da circunferência anal, seja parcial ou total, possibilitando demonstrar com precisão a localização dos cabos musculares lesados (Figura 5). Apresenta freqüentemente a ecogenicidade oposta à do próprio músculo. Quando a lesão não é bem definida devido à presença de fibrose, é observada imagem mista ( Figura 6).


Figura 5 _ Lesão completa de esfíncter anal externo no quadrante anterior.	Figura 6 _ Imagem mista ao nível do esfíncter anal externo no quadrante anterior.

CASUÍSTICA
Foram avaliados por meio do US e manometria 58 pacientes apresentando sintomas de incontinência fecal no período de junho de 1998 a setembro 2001. Quarenta e oito (82,7%) pacientes eram do sexo feminino e a idade variou de 17 a 79 anos, na média de 49,6 anos. Os exames ecográficos foram realizados com transdutor de 360º, rotatório e biplano, na frequência de 7mHz. Já as manometrias foram realizadas com sonda com quatro canais.

RESULTADOS
Foram diagnosticadas 41 lesões musculares, sendo 17 lesões únicas do EAE (Figura 7), 7 do EAI (Figura 8), 5 de EAE e EAI e 12 múltiplas (Figuras. 9a, 9b). São consideradas lesões múltiplas aquelas que acometem o músculo pubo-retal e/ou EAE e/ou EAI em mais de um quadrante e/ou segmento do canal anal. Quatorze (82,3%) entre os dezessete pacientes portadores de lesão do EAE apresentavam redução da pressão voluntária máxima e nos três restantes foi observada redução da pressão voluntária e de repouso do canal anal. Nos sete pacientes com lesão do EAI, foi demonstrada diminuição da pressão de repouso do canal anal. Em cinco com lesões do EAE e EAI e 12 com lesões múltiplas, foram demonstradas reduções da pressão voluntária e de repouso, sendo mais reduzidas nos pacientes com lesões múltiplas. Foram realizadas esfincteroplastias em 11 pacientes, cinco com lesão de EAE e seis com lesões de ambos os músculos. Os achados operatórios confirmaram o diagnóstico ecográfico em todos os casos.

Figura 7 _ Lesão isolada completa de esfíncter anal externo no quadrante anterior.


Figura 8a - Lesão isolada de esfíncter anal interno no quadrante lateral esquerdo.	Figura 8b - Lesão isolada de esfíncter anal interno nos quadrantes póstero-lateral esquerdo e direito.


Figura 9a - Canal anal superior. Lesão de músculo puborretal no quadrante póstero-lateral esquerdo.	Figura 9b - Canal anal médio. Duas lesões completas de esfíncteres anais externo e interno nos quadrantes anterior e póstero-lateral direito.

DISCUSSÃO
O ultra-som demonstra com precisão a anatomia do canal anal, apresentando elevada eficácia na identificação de lesões musculares, principalmente aquelas ocultas e não detectadas pelo exame físico. Demonstra ainda com exatidão a localização, extensão e o músculo lesado, possibilitando o planejamento do reparo cirúrgico ^{6,7,8,9,10,11}. No sentido de aprimorar ainda mais a eficácia do exame, Rieger e cols¹² sugeriram que os músculos devem ser também examinados no estado de contração voluntária. É também aconselhável medir rotineiramente o corpo perineal, pois Zetterstrom e cols¹³ demonstraram que 90 % dos pacientes incontinentes apresentam a medida do corpo perineal inferior a 10mm. A avaliação manométrica do canal anal compõe a propedêutica, pois confirma funcionalmente os achados ecográficos, quantificando a redução nos níveis pressóricos de repouso do canal anal nas lesões de EAI e redução da pressão voluntária nas lesões de EAE^14,15. Estes achados são equivalentes aos desta casuística. No entanto, a avaliação manométrica única apresenta falso positivo em 10% dos indivíduos, pois tem sido demonstrada lesão muscular ao exame ultrasonográfico em indivíduos clínica e manometricamente normais¹⁶.
    Os resultados de alguns estudos são divergentes quando se compara espessura esfincteriana, idade e sexo com pressão anal. Schafer e cols¹⁷ demonstraram que o aumento na espessura do EAE está associado à elevação da pressão voluntária máxima, não ocorrendo no entanto, relação entre espessura de EAI e pressão de repouso.
    Outros estudos demonstraram que enquanto a espessura do EAI elevou-se com a idade, a pressão do canal anal reduziu^18,19,20. A eletromiografia é indicada somente quando existe dúvida na avaliação ultra-sonográfica, pois trata-se de exame doloroso e pode apresentar resultados falsos se a agulha ou eletrodo não se encontrarem muito bem posicionados²¹. Na identificação de alteração funcional do EAE, sua eficácia coincide com o ultra-som em praticamente 100% dos casos, inclusive demonstrando o quadrante da lesão muscular1^4,22,23,24.
    Mais recentemente, a ressonância nuclear magnética (RM ) tem sido também utilizada na avaliação de lesões musculares. No entanto, os resultados apresentados na literatura são divergentes quando comparados com os do ultra-som. Rociu e cols ²⁵ relataram que a RM possibilitou descrever a estrutura e extensão da lesão com mais exatidão pois apresenta melhor resolução espacial e melhor contraste de imagem. Obtiveram 95% de eficácia com a RM e 77% com US. Outros autores demonstraram semelhança na identificação de lesão do EAE e superioridade na eficácia do US nas lesões de EAI ^26,27.
    O tempo de latência do nervo pudendo (TLNP) é indicado principalmente nos indivíduos com incontinência fecal mas com avaliação ultra-sonográfica dos esfíncteres normal, pois será útil na confirmação do diagnóstico de incontinência fecal neurogênica. No entanto, nos indivíduos idosos ou naqueles do sexo feminino com história pregressa de partos vaginais e com lesão muscular demonstrada ao US, a medição do TLNP é recomendável para avaliar funcionalmente os músculos esfincterianos e oferecer ao cirurgião um parâmetro prognóstico com relação ao resultado funcional após a correção cirúrgica da lesão muscular. Ternet e cols²⁸ relataram insucesso na restauração da continência fecal após esfincteroplastia em indivíduos com lesão muscular associada à neuropatia demonstrada pelo TLNP. Voyvodic e cols ²⁹ compararam o US com o TLNP em pacientes com incontinência fecal e observaram a inexistência de alteração no tempo de latência com diminuição da espessura muscular, salientando, no entanto, a necessidade de investigação mais ampla. Já outros estudos demonstraram que em portadores de incontinência fecal neurogênica, há diminuição na pressão de repouso associada à diminuição na espessura do EAI ^18,30,31. A eficácia do US quando comparado ao achado transoperatório, aproxima-se de 100% ^32,33 como é também demonstrado neste estudo.
    O US é também eficaz na avaliação dos resultados pós-esfincteroplastia, pois foi demonstrado em alguns estudos boa correlação entre a melhora clínica, a elevação das pressões de repouso e voluntária máxima e a eficácia da correção muscular demonstrada pelo US. Já naqueles com resultados clínicos insatisfatórios, foi constatada persistência do defeito ao US e permanência dos mesmos níveis pressóricos obtidos antes do tratamento cirúrgico ^28,34,35. O US pode ser utilizado no seguimento de pacientes após esfincterotomia, fistulotomia, hemorroidectomia e dilatação anal para tratamento de fissura. Nielsen e cols ³⁶ avaliaram ultra-sonograficamente pacientes portadores de fissura anal submetidos à dilatação anal e constataram lesão muscular em 65 % deles.

CONCLUSÃO
O ultra-som endo-anal é o exame de escolha na avaliação da incontinência fecal, pois é simples, de baixo custo, fácil realização, indolor, não expõe o paciente à radiação e apresenta elevada eficácia na identificação de lesões musculares.

SUMMARY: The aim of this paper is to show the technique of anal ultrasound and its importance in the propedeutic assessment of fecal incontinence. Fifty eight patients with fecal incontinence were evaluated by anal ultrasound and manometry during the period from June, 1998 to September, 2001. Forty eight (82,7%) patients were females with mean age of 49,6 years. The ultrasonic exams were carried out with a rotary, biplane and 360º transducer in a frequency of 7 MHz. The manometries were done with a four channel tube. Forty one muscular lesions were diagnosed, 17 of which were from external anal sphincter (EAS), 7 from internal anal sphincter (IAS), 5 from EAS and IAS and 12 multiples. Multiples lesions were those which compromised the puborectalis muscle, EAS and IAS in more than one quadrant and/or anal canal segment. Reduction of the maximum voluntary pressure was observed in 14/17 patients with EAS lesions and reduction in both voluntary and resting pressure of the anal canal in the three remaining patients. In the seven patients with IAS lesions, reduction of the resting pressure of the anal canal was observed. In five with EAS and IAS lesions and 12 with multiple lesions, reduction of the voluntary and resting pressures were observed specially in the patients with multiple lesions. Eleven sphincteroplasties were performed, five with EAS lesions and six with both muscles lesions. The operative findings confirmed the ultrasonic diagnosis in all cases. The anal ultrasound is the choice exam in the evaluation of fecal incontinence because it´s technically simple, low cost, no painful, the patients aren´t exposed to radiation and it´s highly efficient in the identification of muscular lesions.

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Endereço para correspondência:
Sthela Maria Murad Regadas
Av. Edilson Brasil Soares, 1892
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