OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Júlio César M Santos Júnior - TSBCP

Resumo: A obstrução intestinal associada ao câncer do intestino grosso é problema grave para o paciente e um desafio para o cirurgião, porque está associada a altos índices de morbidade e mortalidade, principalmente quando consideramos as faixas etárias mais avançadas. No entanto, as operações propostas para a resolução desse problema têm sido cada vez mais radicais, embora o uso de cada uma das técnicas descritas esteja envolto em controvertidas discussões.
    A colostomia primária, em procedimentos estagiados; a operação de Hartmann, as operações em um único estágio como as colectomias totais ou subtotais, as ressecções segmentares com ou sem a lavagem intra-operatória do cólon, todas envolvem, na maioria das vezes, um paciente gravemente enfermo e dão resultados insatisfatórios. São tantas as variáveis que dificilmente é possível comparar estudos de centros diferentes. O papel do tratamento cirúrgico do câncer obstrutivo do intestino grosso necessita avaliação cuidadosa, com controle criterioso das variáveis para que possamos obter conclusões idôneas. Apesar dos inúmeros dados disponíveis na literatura médica pertinente, o tratamento do cancer obstrutivo do intestino grosso é feito de maneira empírica o que pode ser observado pela grande variação de métodos e resultados oriundos de diferentes centros²⁸. As comparações não são possíveis e isso impõe a necessidade de estudos prospectivos casualizados que definam casuísticas e metodologias bem estruturadas.

Unitermos: Adenocarcinoma, intestino grosso, cancer, obstrução intestinal, tratamento cirúrgico

No último Congresso Brasileiro de Coloproctologia fomos designados para participar e falar no Curso Pré-Congresso sobre "Câncer Obstrutivo do Intestino Grosso". Como a importância do tema excede o que foi possível ser debatido naquele Curso, optamos por desenvolvê-lo nessa seção.
    O caráter especial dessa complicação está vinculado a três aspectos principais:
1. à incidência do câncer como causa de obstrução em pacientes idosos,
2. à suposta gravidade da lesão maligna e ao péssimo prognóstico quando a sua expressão máxima é a obstrução, e
3. às controvérsias existentes quanto à melhor tática a ser desenvolvida por ocasião do tratamento.
    A mais comum causa de obstrução intestinal no paciente idoso é, sem dúvida, o câncer - 60% das obstruções intestinais nessa faixa etária devem se ao câncer do intestino grosso¹ _ porém não há nada sugestivo que isso se deva à peculiaridade do tumor relacionado à idade do paciente.
    A sugestão de que o paciente, em qualquer idade, com o carcinoma obstrutivo seja portador de uma forma mais maligna da doença, com comportamento mais agressivo e de pior prognóstico está alicerçada na observação de alguns autores^2,3, mas carece de comprovação científica definitiva. Soa como a sugestão do comportamento pior que teria o adenocarcinoma do intestino grosso incidente no paciente jovem⁴ e como a sugestão do pior prognóstico que teria o paciente transfundido⁵, relacionando as futuras conseqüências do ato da transfusão ao sangue recebido e não às causas determinantes da maior ou menor necessidade da transfusão⁶.
    Independente desses dois primeiros aspectos, há, ainda, as opiniões controvertidas a respeito do melhor tipo de tratamento inicial, principalmente no tocante à escolha do método cirúrgico: se definitivo ou estagiado, já que alguns autores apontam um maior índice de complicações quando se opta pela anastomose primária^2,3,7, exceto quando essa é feita entre o íleo e cólon transverso², o que não é real; ou quando a obstrução não é total ou quando é possível um adequado preparo dos cólons no trans-operatório^2,8.
    Sob o ponto de vista da tática a ser escolhida, discute-se, ainda, a propriedade de um procedimento simples _ a colostomia _ ou a operação em três, em dois ou em um único estágio, sempre com ênfase de que a escolha estaria na dependência de fatores, tais como complicações associadas, a idade e o estado geral de saúde do paciente, na ocasião do tratamento^7,8.
    O procedimento em três estágios, por ficar vinculado a um maior número de colostomia permanente, por falta de conclusão do tratamento, tem sido considerado como desfavorável⁹. Mas, não é só isso; os altos índices de morbi-mortalidade resultantes de estudos retrospectivos de grupos de pacientes operados por causa do câncer obstrutivo do intestino grosso são semelhantes quando se comparam as diferentes modalidades cirúrgicas de tratamento, observando-se vocações favoráveis à resolução do problema e de sua causa num único ato operatório¹⁰.
    A maior preocupação na definição do melhor tipo de operação, quando se trata do câncer obstrutivo, esbarra quase sempre na anastomose cuja complicação mais temível, pelas graves conseqüências, é a deiscência. Essa, por sua vez, tem maior ou menor incidência relacionada a uma quantidade muito grande de fatores, dentre os quais tem sido destacado o preparo mecânico do intestino, a idade e o estado geral de saúde do paciente; a infecção associada _ principalmente no local _ e a presença de distensão e de edema da parede dos intestinos⁷, para não mencionar outros, dentre os quais poderiam ser incluídos a habilidade do cirurgião, o horário da operação e as condições de seu desenvolvimento.
    A deiscência da anastomose, de fato, é o denominador comum, na maioria das vezes, dos altos índices de morbidade e mortalidade que se associam às operações sobre o intestino grosso, seja nos procedimentos eletivos, seja no tratamento, em caráter de urgência, do câncer obstrutivo⁹.
    O que, em geral, sempre foi preconizado é a ressecção e anastomose primária, quando a lesão está localizada no cólon direito; o procedimento de Hartmann para as doenças obstrutivas não neoplásicas que se situam mais distalmente e a colostomia proximal, em alça, quando a obstrução for causada por câncer¹¹. No entanto, nas últimas três décadas, as operações em um único estágio têm sido as mais indicadas¹⁰, principalmente porque há estudos com resultados que não diferem, em termos de complicações, dos que são observados nas operações eletivas da mesma doença, quando não associada à obstrução^10,12.
    Lee e col.¹², baseados em dados de trabalhos retrospectivos, concluíram que o tratamento cirúrgico do câncer obstrutivo do intestino grosso, seja em decorrência de lesões do lado direito ou de lesões do lado esquerdo, não dá resultados ruins significativamente diferentes, entre si, o que, segundo os autores, significa que as ocorrências desfavoráveis estariam associadas a outros fatores, como, por exemplo, a instabilidade hemodinâmica do paciente e as condições desfavoráveis do próprio intestino que, então, contra-indicariam a anastomose primária.
    Com essas colocações, procuraremos desenvolver um raciocínio baseado em nossa experiência, mas para o qual, evidentemente, vamos buscar subsídios na literatura médica.

CANCER DO INTESTINO GROSSO - Generalidades
O câncer colorretal é a segunda mais comum doença maligna de crescimento "interno", superado apenas pelo carcinoma do pulmão, mas tem sua incidência aumentada sensivelmente nas últimas duas décadas. Nas estimativas feitas nos USA estão registrados cerca de 155.000 casos novos / ano, com 60.900 mortes, conseqüentes. Uma metade das lesões se localiza no reto, a outra nos outros segmentos do intestino grosso com incidência que predomina na 6º. e 7º. décadas da vida.
    Seu aparecimento e evolução dependem de vários fatores, com alguns dos quais há relação direta, numa seqüência inexorável entre "fator" _ câncer. Por exemplo, há suficientes evidências para crer que a maioria, senão todos os carcinomas do intestino grosso, se desenvolvem de um pólipo, numa seqüência conhecida como pólipo-câncer. Fatores genéticos, doenças intestinais inflamatórias, fatores dietéticos, fatores físicos, idade, entre outros, são os mais comumente lembrados nos estudos do aparecimento do câncer do intestino grosso.
    A história natural dessa doença e sua manifestação clínica são bem conhecidas de maneira que o diagnóstico dificilmente escapa à argúcia do médico. O exame direto, por qualquer meio, mostra a acessibilidade da lesão ou do seu precursor, em qualquer ponto que ela se encontre no intestino grosso. Assim, o retardo no diagnóstico só ocorre por má informação ou displicência do paciente ou por negligência do médico.
    O modo clínico mais comum de apresentação, na dependência da localização do tumor, de certa forma avançado, é a alteração do hábito intestinal (75%), seguido da obstrução (18%) ou da perfuração (7%).
    Embora o câncer do intestino grosso seja a causa mais freqüente de obstrução no paciente idoso, não significa que, quando consideramos todas as idades, haja, por essa razão, uma preferência de fenômenos obstrutivos nos mais velhos.
    Em nossa casuística, trinta e três por cento dos pacientes com obstrução cólica por câncer tinham idade inferior a 50 anos (média de 32 anos). No grupo de pacientes jovens, 80% deles tinham idade entre 24 e 35 anos _ 60% com idade igual ou menor que 29 anos¹³.
    O tratamento eletivo do câncer do intestino grosso é cirúrgico, não exclusivamente, podendo estar associado às terapêuticas adjuvantes como a radioterapia, a quimioterapia ou com a associação de ambas, em vários modos de serem combinados e aplicados.

Câncer obstrutivo do intestino grosso
Em determinadas circunstâncias que correspondem a 25% de todos os casos, o paciente com câncer do intestino grosso recebe um tratamento não planejado, em caráter de urgência ou emergência, seja por causa de obstrução (18% dos casos) seja por causa de perfuração e peritonite (7% dos casos).
    Nessas situações, dentre outras complicações, a morte pode ter incidência de 20% ou mais, aumentando quando a operação é paliativa, podendo atingir valor tão alto quanto 70% na dependência da idade e do estado geral de desnutrição do paciente, em geral seriamente comprometido por causa da eventual disseminação abdominal do câncer^14,15 e, também, porque a solução tem um tratamento em caráter de emergência^16-18.
    Segundo Scott e col.¹⁹, o que mais sobressai desses casos, além da faixa etária dos pacientes, é o fato deles serem mais doentes que os admitidos para tratamento eletivo, razão porque os esforços empreendidos para diminuir a morbi-mortalidade, nesse grupo, são infrutíferos¹⁹.
    Quando o estudo foi dirigido especificamente para uma determinada idade, por exemplo, para pacientes acima de 75 anos, o que se observou foi que quase 50% das intervenções foram feitas em caráter de emergência com mortalidade de 32,7%²⁰.
    Por outro lado, não é incomum que os atendimentos de emergências fiquem a cargo de médicos plantonistas _ clínicos e cirurgiões gerais _ nem sempre experientes e afeitos aos problemas especiais representados pelas obstruções malignas do intestino grosso.

Diagnóstico
Via de regra, o diagnóstico de obstrução intestinal _ aguda ou subaguda- é fácil. Os sinais e sintomas _ pouca alteração da sensibilidade abdominal, distensão, dor em cólica, parada da eliminação de gases e fezes, possivelmente acompanhados de vômitos; timpanismo, ruídos hiper-ativos com timbres metálicos - são conhecidos e permitem, inclusive, deduzindo pelo raciocínio, determinar o local da obstrução. Além disso, contando apenas com dados da história clínica e do exame físico, é bem provável que o médico possa concluir que a obstrução seja devida ao câncer do intestino grosso.

Métodos complementares de diagnóstico
O diagnóstico pode ser auxiliado por alguns métodos complementares, dentre os quais são destacados os seguintes:

1. Exame proctológico
O exame proctológico deve estar incluído todas as vezes que se investiga a causa de abdômen agudo, mormente quando se trata da obstrução. O exame digital pode permitir a sensação de um reto com compressão abaulada e eventualmente poder-se-á tocar diretamente a lesão ou a sua impressão extra-retal, seja como massa que trás para baixo a alça sigmóidea, seja como implantes no fundo de saco retro vesical.
    O exame proctossigmoidoscópico poderá permitir a visão da área de estrangulamento ou mesmo a própria lesão, se for o caso.

2. Exame radiológico simples do abdômen
Com o objetivo de apurar o diagnóstico clínico, o exame radiológico simples do abdômen é valoroso porque ele permite descobrir o local mais exato do tumor. A interpretação da imagem radiológica do "colograma" aéreo, cuja sombra se torna alargada próxima ao crescimento tumoral é importante nesses casos. A tomada em posição ortostática, por sua vez, pode revelar níveis de interface hidro-aérea, que, de tão raro no intestino grosso normal, são considerados como patognomônicos nas situações de obstrução intestinal. O "desenho" da coluna aérea e sua extensão distal apontam o local da lesão. O intestino delgado pode ou não estar participando desse evento na dependência da maior ou menor competência da válvula íleo-cecal²¹ ou nos casos em que o crescimento tumoral oclui a válvula ileal.

3. Exame radiológico contrastado (enema opaco)
Essa investigação pode complementar a anterior e é de grande utilidade quando a lesão é do cólon esquerdo mais distal, localizando-se no sigmóide. Temendo que a causa da obstrução possa estar acompanhada pôr perfuração, recomenda-se que o contraste não seja o bário, mas sim os compostos iodados solúveis em água²².

4. Tomografia computadorizada
O exame tomográfico tem sido útil para diferenciar as obstruções benignas das malignas, nas situações em que o fenômeno obstrutivo surge no pós-operatório tardio de um procedimento cirúrgico levado a efeito para o tratamento do câncer, mas o exame fica limitado quando não há massas intra-abdominais²³.
    Quando se trata especificamente de lesões cólicas, o exame é útil inclusive para determinar a extensão do tumor e a diferenciação deste com lesões decorrentes da colite isquêmica²⁴, para identificar extensões regionais da lesão maligna²⁵ e para diferenciar o carcinoma dos espessamentos inflamatórios²⁶.
    Quando se compara a tomografia com o exame radiológico simples ou a ultra-sonografia abdominal, todos dispensáveis para o diagnóstico de obstrução intestinal, a tomografia é de maior exatidão especialmente na determinação do local da obstrução²⁷.Se esses exames forem possíveis de serem obtidos, enquanto se procede a reanimação do paciente para a intervenção cirúrgica de emergência, serão, sem dúvida, de valor.
    O interesse em ampliar a investigação com esse tipo de documentação decorre da necessidade de saber a causa da obstrução para o melhor planejamento da terapêutica, pois quando a emergência é definida pela presença do câncer do intestino grosso, o caso passa a merecer considerações especiais, dadas as dificuldades e os perigos inerentes.

Tratamento
Não há estudos bem planejados que permitam conclusões idôneas a respeito da melhor forma de tratamento do câncer obstrutivo do intestino grosso. Na maioria das vezes, o procedimento é empírico com variações que seguem a experiência de cada cirurgião, em particular, razão das diferentes práticas e dos resultados obtidos^28,29.
    O mais racional, na oportunidade em que o diagnóstico é firmado durante o ato operatório, é optar pela resolução da obstrução, problema que motivou a intervenção. Portanto, frente ao achado, qualquer mudança de plano que envolva uma operação de maior vulto, poderá ser intempestiva e, talvez, mal vinda. Nem sempre a idade e as condições físicas do paciente, na vigência da obstrução intestinal, são favoráveis. Além disso, há consideráveis alterações locais a começar pelo excessivo conteúdo fecal retido no interior dos cólons, a distensão, o edema de parede, a má circulação, ocasionando pequenos distúrbios isquêmicos regionais e aumentando a translocação bacteriana³⁰; a friabilidade da alça e a doença, em si, que são fatores desfavoráveis para uma intervenção segura que envolva ressecções amplas e anastomoses intestinais. Por outro lado, de considerável importância são as circunstâncias em que, de modo geral, essas intervenções são feitas. Não é raro que a operação comece no final do dia ou no início do dia seguinte e se prolongue pela madrugada, então, com todas as dificuldades inerentes.
    Ainda, não menos relevante é que, quando mencionamos esse tipo de problema num congresso de especialistas, costumamos nos esquecer que os que nos ouvem não representam, em número, nada em relação aos que realmente se envolvem com aquele tipo de paciente. Ou, por outra, muito poucos dos que estão participando serão aquele médico do pronto-socorro que atenderá "o caso" da obstrução intestinal.

Procedimentos operatórios

a. Colostomia
  A escolha do procedimento, item que parece simples, está envolta em controvérsias. Gordon³¹, citando Amsterdam e col³² e White e col.³³, assinala que, na vigência do fenômeno obstrutivo causado pelo câncer do intestino grosso, o tratamento recomendável dependerá do local da lesão, bem como da crença e experiência do cirurgião responsável, mas se a condição de saúde do paciente puder ser estabilizada e se houver evidências para possível resolução do processo obstrutivo, o preparo do cólon para uma intervenção eletiva seria o ideal.
    Nesses comentários estariam os pontos controversos citados, pois há, atualmente, tendências para abordagens cirúrgicas mais agressivas sobre as quais recaem as críticas que são, quase sempre, decorrentes dos maus resultados obtidos.
    O que tem sido aceito, em termos de operação definitiva no tratamento do câncer obstrutivo do intestino grosso, são as colectomias à direita, estendidas até o cólon transverso, com anastomoses íleo-cólicas primárias sem as costumeiras preocupações que envolvem o tratamento do mesmo problema, quando afeito ao cólon esquerdo³⁴. A aceitação e recomendação desse procedimento vêm subsidiadas pela antiga crença de que as anastomoses colo-cólicas em segmentos do cólon esquerdo seriam menos seguras por ação deletéria de "outros fatores", além dos conhecidos, presentes e prejudiciais para a cicatrização de uma anastomose em qualquer segmento do tubo digestivo. Dentre esses "outros fatores", poderíamos destacar o conteúdo fecal sólido do cólon esquerdo cujas características são diferentes daquelas encontradas no conteúdo do íleo terminal, o edema e a estase vascular no segmento proximal à obstrução, ocasionando o fenômeno da hipoxemia de estagnação.
    Embora haja indicações de que as fezes sólidas no interior do cólon, com trânsito preservado, não interferem com o fenômeno biológico da cicatrização, já que os resultados de estudos que têm como referências os "índices de deiscência da anastomose" e os de "infecção da ferida operatória", quando o intestino não recebeu o preparo mecânico, são melhores ou iguais aos obtidos entre os que são preparados mecanicamente^35-45, deve ser considerado que, na vigência da obstrução, além da presença física de um bolo fecal retido a montante, há as alterações morfológicas e as de perfusão sangüínea da parede intestinal decorrentes da distensão, da excessiva atividade motora exercida para vencer a obstrução e dos eventuais distúrbios hidro-eletrolíticos que podem se associar aos fenômenos obstrutivos dos intestinos, todos considerados como fatores capazes de contribuírem para o insucesso.
    Por outro lado, há estudos que insistem em demonstrar que, salvo na presença da instabilidade hemodinâmica ou das condições desfavoráveis do intestino (hipoxia ou isquemia), o tratamento cirúrgico do câncer do cólon esquerdo deve seguir as mesmas orientações dadas para o tratamento do câncer do cólon direito, já que a ressecção e a anastomose primária do tumor do lado esquerdo não são mais arriscadas do que o mesmo tipo de procedimento feito no tratamento da obstrução do cólon direito⁴⁶.
    Quando estamos considerando todas as salvaguardas possíveis para nossos pacientes, sejam elas decorrentes do bom estado de saúde ou da estabilidade hemodinâmica associada às condições favoráveis do intestino, contra as situações "desfavoráveis", estamos nos aproximando do que poderíamos chamar de momento ideal para o desenvolvimento do processo terapêutico, o que, para mim, significa usar de todos os recursos para transformar uma situação de emergência numa de caráter eletivo. Contudo, isso nem sempre é possível, razão porque, certamente, enfrentaremos um pós-operatório cuja turbulência será representada por complicações, incluindo a morte do paciente, que normalmente não fazem parte dos nossos resultados quando se trata de uma operação eletiva, objetivando a cura da mesma doença.
    Por essas razões, no dizer de Goligher⁴⁷, tornou-se tradicional ensinar que o objetivo principal dos cirurgiões deveria ser o de aliviar a obstrução, isto é, tratar a complicação, deixando a terapêutica da causa reservada para uma abordagem posterior. Dessa forma, estaríamos diante de um procedimento que teria 3 ou 2 fases sucessivas de desenvolvimento, até a resolução definitiva do problema.
    Exceto para situações muito especiais, o tipo de procedimento em 3 estágios foi abandonado, há muito tempo. Aliás, até que isso ocorresse, o terceiro procedimento que era o fechamento da colostomia persistiu por causa do cuidado ou até pelo excessivo zelo dos cirurgiões da década de 50. Isto é, não era aceito que durante a segunda fase do tratamento, destinada a ressecção do tumor, o ato fosse aproveitado para incluir o fechamento da colostomia. Haveria uma sutura na primeira metade do cólon transverso, antigo local da colostomia, e uma anastomose em qualquer local do segmento esquerdo do intestino grosso, devida à reconstrução, após a retirada do segmento com o tumor. Deveria haver motivos para isso, mas nós não vamos comentar a questão.
    Eliminar essa terceira fase foi motivo de preocupação e por isso recomendou-se que a colostomia fosse construída o mais próximo possível da causa da obstrução o que facilitaria sua excisão por ocasião do tratamento do tumor. As propriedades desse tipo de procedimento já foram discutidas antes⁴⁷.
    Vindo de uma Escola em que a prudência é uma das marcas características no ensinamento do cirurgião, somos de opinião que, em determinadas circunstâncias, a colostomia é procedimento muito bem vindo para o médico e principalmente para o paciente.
    O procedimento é simples, rápido e efetivo para o propósito a que se destina, em caráter de urgência e nem sempre exige a experiência de um proctologista⁴⁸.
    Em geral, no caso em questão, a colostomia fica destinada para os pacientes mais gravemente comprometidos, não raramente com moléstias sistêmicas associadas ao câncer e que agravam seu estado de saúde, aumentado o risco de morte e morbidade.
    A mortalidade operatória, variável, pode ser de 26% mesmo quando a opção é apenas a derivação⁴⁹. Em estudo retrospectivo da literatura, reunindo dados de nove diferentes autores, publicados entre 1983 e 1992, num total de 474 pacientes incluídos, está relatado que a mortalidade resultante da primeira operação variou de 0 a 26% (média de 12,4%); na segunda foi de 0 a 13% (média de 6,5%) com índice global variando de 3 a 30%, média de 17%⁵⁰. Quando o primeiro procedimento envolveu, também, a exérese do tumor (operação de Hartmann) a morte, por ocasião da primeira operação, variou de 2 a 18% (média de 8,6%), na segunda, foi de 6%, com índices globais variando de 6 a 18% (média de 11,2%). Esses dados refletem, certamente, a gravidade da situação e não o tipo de "cirurgia" escolhida.
    A tendência para a escolha de um procedimento rápido e fácil envolve a idade avançada, o mau estado de saúde do paciente, a existência de importantes fatores de co-morbidades e a extensão do câncer¹³ .
    Ao estudar retrospectivamente 48 pacientes com câncer obstrutivo, verificamos que o tratamento em dois estágios operatórios foi iniciado em 28 pacientes (58,3%), com idades de 26 a 81 anos (média de 55,6 anos)¹³.
    O primeiro estágio foi feito ou para o alívio da obstrução com ou sem a retirada do tumor e o 2º. estágio foi feito ou para a retirada do tumor ou para a reconstrução do transito intestinal. (Tabela 1)

Tabela 1 - Tratamento cirúrgico, em dois estágios, de 28 pacientes com câncer obstrutivo. Dados demográficos, local da lesão e resultados.

    Nesse sub-grupo de pacientes, os mais jovens (idade menor que 50 anos; média de 30 anos) eram 8 pessoas (28,6%) - 6 com idade inferior a 30 anos; um com trinta e outro com 34 anos. Entre eles houve 2 abscessos intra-peritoneais como complicações no pós-operatório da primeira operação. Todos, menos um de 27 anos com carcinomatose peritoneal, receberam o tratamento definitivo com duas (12,5%) complicações no pós-operatório imediato da 2ª. operação (uma deiscência de anastomose e uma obstrução intestinal, ambas tratadas clinicamente). O paciente que teve deiscência da anastomose morreu 8 anos depois, aos 34 anos de idade. O outro, tinha metástase hepática, morreu um ano depois. São três (37,5%) sobreviventes (10, 7 e 3 anos após a operação); os outros 5 (62,5%) morreram por causa do câncer, entre 6 meses (carcinomatose peritoneal) e dois anos depois de operados (metástase hepática).
    Os mais idosos eram 20 pacientes (71,4%) com idade de 50 a 81 anos (média de 66,7 anos). Quinze pacientes (79%) tinham 17 problemas associados, considerados agravantes, tais como: carcinomatose peritoneal (5), metástase hepática (3), insuficiência cardíaca congestiva (1), sinais clínicos de peritonite (4), câncer invasivo (2), doença pulmonar obstrutiva crônica (1) e colite isquêmica (1). Entre esses pacientes mais idosos, houve 4 óbitos (20,%) no pós-operatório imediato da primeira operação. Todos eles associados aos estados críticos de saúde dos pacientes _ dois tinham peritonite, diagnosticada no pré-operatório; outro aspirou e evolui com pneumonia grave e o último evoluiu com sepse devida à colite isquêmica associada ao fenômeno obstrutivo. Desse subgrupo, 11(55%) não concluíram o tratamento e entre eles estão incluídos os 4 óbitos. Os 7 restantes, com idade de 60 a 81 anos _ média de 70 anos _ não foram submetidos ao segundo ato operatório porque 4 morreram nos primeiros 6 meses após o tratamento cirúrgico inicial (um tinha 82 anos; outro, aos 60 anos, morreu de pneumonia, 4 meses depois da operação; o terceiro e o quarto tinham carcinomatose peritoneal e morreram 5 meses após a "cirurgia"). Dentre os outros três que sobreviveram até 2 anos, um não foi operado porque sofreu acidente vascular cerebral e morreu dois anos depois, com 69 anos de idade; o segundo morreu aos 75 anos e o terceiro aos 78 anos, ambos por causas não relacionadas ao tumor.
    Então, dos 20 idosos, apenas 9 pacientes (45%) com idade de 50 a 78 anos (média de 62,7 anos) foram para o segundo estágio do tratamento que constou de uma colectomia esquerda, duas colectomias esquerdas ampliadas, cinco retossigmoidectomias anteriores e uma amputação abdômino-perineal à Miles. Dentre esses pacientes, três tinham câncer avançado (dois com implantes peritoniais e um com metástase hepática).Os dois com implantes peritoniais viveram 6 meses após a segunda operação e o paciente que tinha mestástase hepática, viveu 5 anos. Os restantes, um foi seguido até 15 anos depois, quando completou 65 anos; outro até 5 anos, com 68 anos e o terceiro, com 61 anos, está sendo acompanhado há 5 anos. Esses três foram considerados como "curados".
    Desses dados, que tivemos a oportunidade de vivenciar, e de outros já citados, o que podemos depreender é que os fatores que determinam o sucesso no tratamento independem da modalidade da abordagem que, em geral, é determinada pela experiência de quem opera, pela idade e estado geral de saúde do paciente. No grupo que estudamos a operação estagiada foi reservada para os mais doentes que nem sempre foram os mais velhos, como veremos adiante.
    Os pacientes jovens receberão e suportarão um tratamento mais agressivo, o que não ocorrerá com os idosos, exceto se eles forem excepcionalmente fortes.

b. Cecostomia
A cecostomia foi difundida como um método derivativo, no arsenal dos procedimentos, para auxiliar no tratamento do câncer obstrutivo do intestino grosso. Não cumpre a função de maneira adequada e, em geral, associa-se a elevados índices de complicações, razão porque ficou como uma última alternativa⁴⁷ e, depois, foi abandonada.

c. Operação de Hartmann
Essa técnica é feita com a extirpação do tumor na primeira etapa, deixando a continuidade intestinal para ser estabelecida num segundo ato operatório. O procedimento é mais complexo e demorado do que a simples derivação e exige a habilidade de um coloproctologista. Trata-se de um procedimento preferido por um grande número de cirurgiões. A mortalidade na primeira intervenção é variável, podendo estar ao redor de 10 %, em algumas séries ou ser de 30%, em outras^51-53.
    Kronborg⁵⁴ comparou a colostomia, como procedimento de emergência nos casos de obstrução, com a ressecção imediata. A mortalidade de 14% foi semelhante nos dois grupos, mas a morbidade foi menor entre os que foram tratados apenas com a colostomia. Por outro lado, o número de pacientes que sobreviveram sem colostomia permanente (91,4%), foi significativamente maior entre os que, no primeiro estágio do tratamento, foram apenas derivados do que os que foram submetidos a ressecção (72%).

d. Colectomias imediatas
Atentos aos aspectos históricos que evoluíram da colostomia, como solução temporária, para abordagens mais agressivas, observamos que diferentes tentativas foram feitas não só para diminuir etapas, como também para eliminar complicações e oferecer maior conforto e economia para o paciente, para a instituição e para a comunidade.
    Os índices de morte e morbidade decorrentes do tratamento do câncer obstrutivo e os fatores sociais a eles atrelados, sem dúvida, pressionaram para alternativas como, por exemplo, a de estender a ressecção. Contudo, o que tem se tornado evidente é que as complicações permanecem as mesmas com os mesmos potenciais de gravidade, havendo sugestões de que menor índice de insucesso poderia ser obtido quando, por medidas clínicas, a operação pôde ser retardada, não só para favorecer um menor número de intervenções como para diminuir a mortalidade⁵⁵, numa evidência de que o desfavorável não foi o procedimento escolhido, mas o paciente no qual ele foi executado.
    Os resultados das colectomias imediatas são bons, para casos selecionados.
    No grupo de 48 pacientes, que mencionamos acima¹³, operados em caráter de urgência por causa de obstrução neoplásica do intestino grosso, os procedimentos definitivos, num único ato, foram feitos em 20 deles (41,6%) (Tabela 2).

Tabela 2 - Tratamento cirúrgico de 20 pacientes com câncer obstrutivo do intestino grosso em um único procedimento operatório. Dados demográficos, local da lesão e resultados.

    Nesse sub-grupo, seis pacientes (30%) tinham idade inferior a 47 anos, variando de 24 a 46 anos, com média de 33,4 anos. Entre os outros de maior idade (média de 68 anos), havia uma variação de 53 a 86 anos.
    Não houve morte operatória nesse sub-grupo, nem entre os jovens, nem entre os idosos. Um paciente morreu, em casa, no final do primeiro mês após a operação, de causa desconhecida. Outro, que tinha carcinomatose peritoneal constatada por ocasião do tratamento da obstrução, morreu 6 meses depois.
    Entre os pacientes mais jovens, exceto em um com carcinomatose, não havia doenças associadas, mas entre os mais idosos, 6 pacientes (30%) tinham 7 problemas concomitantes. Um tinha um abscesso localizado por causa de perfuração do tumor do cólon ascendente; outros três, grau leve de insuficiência cardíaca congestiva; um com hipertensão arterial sistêmica, em outro, hipertensão pulmonar e em outro, metástase hepática.
    Os procedimentos executados foram 5 colectomias à direita (uma associada à colecistectomia por causa de aderência da lesão ao fundo da vesícula); 3 colectomias à esquerda, 2 colectomias subtotais, duas colectomias segmentares no cólon transverso, 7 retossigmoidectomias anteriores e uma sigmoidectomia. Os cólons de quatro pacientes foram mecanicamente preparados, por meio do uso do tubo de Muir⁵⁶, no intra-operatório; nos demais, a operação foi feita sem o preparo mecânico. Houve duas complicações (10%) cirúrgicas _ uma infecção de parede e um abscesso intra-abdominal.
    O tempo de seguimento variou de 0,1 até 14 anos (média de 3 anos) com 4 óbitos precoces, a partir da data do tratamento, três dos quais por causa do câncer. Entre os outros, um paciente de 86 anos morreu dois anos depois, aos 88 anos de idade. Um de 69 anos, tinha hipertensão pulmonar e ICC, morreu 3 anos depois, aos 72 anos. Uma paciente de 82 anos, com ICC, viveu um ano após a operação; outra morreu 14 anos depois de operada, outro 6 anos depois, aos 62 anos; outro 2 anos depois, aos 72 anos; outro 1 ano depois, aos 75 anos. Os outros 9 pacientes estão sendo acompanhados por tempo que varia de 7 meses a 2 anos.
    A colectomia segmentar tem sido recomendada sem o preparo^57,58, apenas com descompressão intra-operatória do cólon, a exemplo do que apresentou Naraynsingh⁵⁸ que, ao estudar 58 pacientes consecutivos envolvidos em tratamento cirúrgico por causa de obstrução, observou apenas uma deiscência com abscesso pélvico, tratada cirurgicamente com colostomia e drenagem, e nenhuma morte relacionada ao ato operatório.

e. Colectomia subtotal
A colectomia subtotal foi solução preconizada para excluir etapas e promover, de forma definitiva, o tratamento do câncer obstrutivo com as seguintes vantagens:
a. ausência do "estoma" e de todos os problemas conseqüentes, inclusive os de ordem psicológica;
b. tratamento feito em um único estágio, numa única internação e,
c. diminuição do tempo global de permanência hospitalar que, além de eliminar aspectos mórbidos, é relevante para o custo global do tratamento, promovendo grande economia.
    Seu uso foi baseado nos resultados obtidos com o tratamento do câncer obstrutivo do cólon direito, principalmente os localizados no ceco, ascendente e primeira porção do cólon transverso já que, mesmo sem o preparo, essas lesões podiam ser facilmente manipuladas com resultados satisfatórios.
    A extensão do segmento a ser extirpado pode ser considerada como uma forma de substituir a ausência do preparo mecânico ou o desconforto de executá-lo no intra-operatório⁵⁹, mesmo usando dispositivos facilitadores como o tubo de Muir⁵⁶ ou qualquer outra forma de limpeza intestinal no transcurso do ato operatório^60-62 ; diminui o risco do câncer metacrônico e permite a retirada de eventual tumor sincrônico; no entanto é tecnicamente difícil e sacrifica um longo segmento de cólon com acréscimos dos distúrbios funcionais conseqüentes⁵⁰. Nesse procedimento a mortalidade varia de 3 a 18% com morbidade de até 21%^63-69.

f. Colectomias após lavagem intra-operatória do cólon
A limpeza intra-operatória do intestino grosso, por qualquer meio, prolonga o ato cirúrgico até por uma hora, pois, para ser bem feita, obriga a mobilização dos ângulos hepático e esplênico do cólon. Esses passos operatórios não são livres de riscos, mormente por causa da distensão dos segmentos a montante da obstrução e, por isso, exige-se que o cirurgião tenha experiência em operações colorretais. A mortalidade pode variar de 3 até 17%^70-73, a deiscência de anastomose de 5 a 10%^74,75 e infecção da ferida operatória de 3 a 30%^71,75,76.
    Esse procedimento tem sido considerado seguro por alguns autores que destacam a melhor qualidade de vida oferecida ao paciente, sua baixa morbidade e mortalidade para recomendar o método como o de escolha no tratamento do câncer obstrutivo do intestino grosso⁷⁷, mas tem sido contestado por outros^57,58.

Conclusão
Não há como comparar os diferentes métodos descritos para o tratamento cirúrgico do câncer obstrutivo do intestino grosso. Kronborg⁵⁴ comparou a colostomia com a ressecção imediata em casos de obstrução em que não havia metástases. O estudo envolveu 128 pacientes, 58 dos quais foram inicialmente tratados com colostomia e 56 com ressecção do tumor, sem reconstrução imediata do trânsito intestinal. Foi observado que o tempo operatório foi menor, houve menos transfusão sanguínea e menos infecção no primeiro grupo. A proporção de pacientes que concluíram o tratamento (2º. estágio) foi maior no primeiro grupo (91,4% vs 72%). O autor salienta, em suas conclusões, que a colostomia primária deve ser tomada como controle quando se pretende fazer avaliações prospectivas em que a ressecção e a anastomoses são simultâneas.
    Outro estudo - multicêntrico, prospectivo e casualizado - foi feito para comparar a colectomia total com a colectomia segmentar, precedida pela limpeza mecânica intra-operatória dos cólons⁷². Foram envolvidos 47 pacientes submetidos a colectomia subtotal versus 44 que foram tratados com colectomia segmentar após a limpeza intra-operatória dos cólons.
    As taxas de mortalidade e complicações operatórias não foram diferentes. Contudo o resultado funcional da colectomia segmentar foi considerado fator decisivo para a escolha do método, salientando-se que a colectomia subtotal deveria ser indicada somente nas situações em que fosse impossível preparar o cólon no momento da operação.
    A observação final é que vários são os elementos que interferem na decisão da escolha do método com destaque para o estado geral de saúde do paciente, o prognóstico em relação ao câncer e a habilidade do cirurgião na manipulação desse tipo de complicação.
    Há complicações associadas, potencialmente letais, que devem definir o comportamento do cirurgião, uma das razões porque a colostomia, procedimento rápido e pouco traumatizante, deve fazer parte dos preparativos que visam a reanimação do doente para uma abordagem futura mais agressiva. Ela, de preferência, deve ser a arma na mão do cirurgião menos afeito aos problemas das operações coloproctológicas, porque pode ser feita em pacientes de todas as faixas etárias, é menos cansativa e menos trabalhosa do que quaisquer outros tipos de intervenções mais complexas e demoradas, que envolvem amplas dissecções e ressecções, por si só encerrando um enorme risco vital⁶⁷.
    A colostomia primária deve permanecer em um lugar de destaque no tratamento do câncer obstrutivo do intestino grosso.
    A operação de Hartmann não é fácil de ser executada, principalmente quando proposta em situação de emergência, deixa a desejar do ponto de vista oncológico e é acompanhada de altos índices de morbi-mortalidade.
    Os outros dois tipos de intervenção, a colectomia segmentar com ou sem lavagem intra-operatória e a colectomia total ou subtotal têm morbidade e mortalidade semelhantes, mas não devem ser destinadas para qualquer paciente. A seleção dos pacientes para esses tipos de intervenções deve ser feita com critério e fatores, tais como, o estado geral de saúde, idade, grau do desenvolvimento do câncer e a habilidade do cirurgião devem ser levados em consideração no momento da indicação. A colectomia segmentar com ou sem a lavagem intra-operatória, do ponto de vista do resultado final tem vantagens sobre a colectomia subtotal ou total.

Summary: Malignant associated bowel obstruction remains a common and perplexing problem for patients with advanced colorectal tumors and a surgical challenge because it has been associated with a high mortality and morbidity rate mainly in the elderly. In spite of that, emergency surgery for colorectal cancer has become more aggressive and radical over past decade. However, the operation of choice for acutely obstructed left-sided carcinoma is controversial. Colostomy, Hartmann procedure, one-stage total/subtotal colectomy without diversion, segmental resection and primary anastomosis following intraoperative colonic irrigation, and resection with primary anastomosis without mechanical bowel preparation were the most common alternative emergency procedures involving always poor-risk patients.
    "The role of surgery in malignance obstruction needs careful evaluation, using validated outcome measures of included cases and results. There is still a wide range of postoperative morbidity and mortality, although again the definition of both these surgical outcomes varied between many of papers. Currently, bowel obstruction is managed empirically, and there are marked variations in clinical practice by different units. There needs to be a greater standardization of management so that comparisons between different series can be made"²⁸.

Key words: colo-rectal cancer, large bowel obstruction, surgical management

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Endereço para correspondência:
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