OS ERROS EM PROCTOLOGIA - "ESTRANGULAMENTO" HEMORROIDÁRIO

Trabalho de autoria do Prof. Raul Pitanga Santos, pioneiro de Protologia no Brasil, catedrático da primeira cadeira de Proctologia no nosso Pais, na Faculdade de Ciências Médicas, Rio , publicado no Jornal Brasileiro de Medicina, Maio 12 (5): 439-443, 1967.

O autor mostra que não existe " estrangulamento"hemorroidário. Trata-se de uma congestão súbita e violenta dos plexos hemorroidários (superior e inferior) formando numerosos trombos, hematomas no canal anal e região pregueada. Formam-se duas coroas, uma mucosa e outra cutânea, geralmente a mais volumosa, o plexo venoso, está por cima do esfíncter e nunca poderia ser por ele " estrangulado" . Além disso, são freqüentes os casos em que só a metade da circunferência anal está "estrangulada".
Mostra também, com argumentos e exames microscópicos que não se trata de flebites inflamatórias, como é o conceito universal, e sim uma crise congestiva pura sem nenhum processo inflamatório. Mostra que a intervenção cirúrgica deve ser feita imediatamente e não o tratamento paliativo como muitos autores aconselham.

Depois que atingem um certo desenvolvimento, as hemorróidas podem, por uma causa congestiva brusca sofrer uma crise aguda, geralmente denominada Estragulamento Hemorroidário. Para os autores trata-se de "um prolapso das hemorróidas que são estranguladas pela contração do esfíncter, formando-se um círculo vicioso, a contração esfincteriana impedindo a circulação de retorno nos mamilos que vão ficando mais volumosos e acabam gangrenando". Ainda para os autores, esta grangrena "pode ser útil, resultando numa cura espontânea dos mamilos gangrenados". Alguns, como Gabriel, recomendam não operar, "por se tratar de flebites agudas, com perigo de embolia e septicemia". Outros, por causa da dificuldade operatória, recomendam "meios antiflogísticos, esperando cessar "a inflamação para poder intervir.
Há em tudo isto uma série de erros em cadeia: 1)- não há estrangulamento, nunca; 2)- não há gangrena hemorroidária; 3)- a pseudogangrena nunca resulta em cura do mamilo; 4)- não se trata de processo inflamatório e sim de processo congestivo puro, de natureza mecânica; 5)- não há o menor perigo em se intervir. E deve-se operar imediatamente, porque o enfermo fica livre, ao mesmo tempo, das hemorróidas e da crise.

Figura 1 - Crise hemorroidária (pseudoestrangulamento). Na parte média do lado direito vê-se o sulco separando a coroa externa da interna. Uma é cutânea e lisa, a outra, mucosa e irregular. Neste e no caso abaixo as duas coroas têm o mesmo volume

Figura 2 - Outro caso em que o volume do tumor é formado por duas coroas iguais. O "estrangulamento" seria formado pela constrição do esfíncter impedindo a circulação de retorno nas hemorróidas prolabadas. Na parte central, mucosa, isto seria possível, mas na parte periférica, cutânea, igualmente volumosa, isso seria impossível porque os vasos, nesta coroa, estão acima do esfíncter, cuja contração não causará obstáculo algum à circulação.

Figura 3 - Outro caso de Crise (estrangulamento) onde predomina a coroa externa, cutânea, cujo plexo fica à cavaleiro do esfíncter, cuja contração em nada o afeta

O pseudo-estrangulamento nada mais é do que uma crise congestiva intensa, processada nos dois plexos hemorroidários, superior e inferior. (o médio nada tem com a circulação do ânus). Às vezes a crise é mais acentuada no plexo superior, outras vezes no inferior. Mais raramente só num dos plexos neste caso, o inferior.

Figura 4 - Outro caso em que predomina a coroa cutânea, formada pela congestão do plexo hemorroidário inferior que nasce por cima do esfíncter e se dirige para fora, até a circulação cava. Vê-se nitidamente nas duas figuras o sulco separando as duas coroas, a externa completa e volumosa e a interna, mucosa, atingindo apenas a metade direita das Hemorróidas. Vê-se em ambos os casos a impossibilidade de um "estrangulamento" atingindo apenas metade da circunferência estrangulada.

Figura 5 - Na figura acima, a crise (estrangulamento), só atingiu a parte cutânea do ânus (plexo hemorroidário inferior). A parte mucosa (hemorróidas internas) nada sofreu. A congestão sanguínea só se manifestou na região pregueada, situado acima do esfíncter. A crise é somente congestiva e não inflamatória e nada tem com a contração do esfíncter anal. Não se trata nunca de estrangulamento.

Algumas vezes a crise se manifesta somente na metade da circunferência anal, a outra metade nada apresentando de anormal (Figuras-6, 7 e 8). Quando a crise atinge os dois plexos o ânus apresenta um tumor arredondado ou ovóide de um tamanho que varia de um limão a uma maçã, formado por duas coroas separadas por um sulco. Uma coroa interna, mucosa, arroxeada, irregular, com pequenos sulcos separando os mamilos e uma externa, cutânea, mais liso e em geral mais volumosa, dum tom cinza que varia com a tonalidade da pele do enfermo.


Figura 6 - Crise hemorroidária (estrangulamento) comprometendo apenas metade da circunferência anal. Vê-se a parte mucosa pequena e a parte cutânea, muito maior separadas por um sulco.	Figura 7 - Outro caso de crise, atingindo apenas a metade direita da circunferência anal. A congestão sanguínea atingiu por igual a parte mucosa e cutânea com o sulco separador. A simples observação mostra a impossibilidade de um estrangulamento circunferencial só produzindo embaraço circulatório na metade da circunferência.

Depois de 3 ou 4 dias, por causa da distenção sofrida, a parte mucosa, menos elástica que a cutânea, apresenta num ou noutro ponto uma placa escura. É um esfacelo da mucosa, conseqüência da isquemia resultante da distenção prolongada. Este esfacelo atinge apenas a superfície e não o conteúdo do mamilo. (Figura-9). É fácil retirar o pequeno esfacelo com uma pinça de dissecção e verificar que o conteúdo do mamilo está intacto. O esfacelo é sempre pequeno, geralmente na mucosa e num só dos mamilos. Excepcionalmente o mesmo pode acontecer na coroa cutânea, também limitada à superfície cutânea.

Figura 8 - Outro caso de crise hemorroidária (estrangulamento) manifestado apenas na metade esquerda da região anal. Na parte mucosa (hemorróidas internas), dois pequenos mamilos, na parte cutânea (região pregueada) a congestão atingiu toda a parte esquerda da circunferência anal, deixando a direita intacta.

Figura 9 - Microfotografia, em aumento médio, mostrando um corte de um mamilo hemorroidário num caso de "gangrena hemorroidária". Vê-se o tecido celular submucoso, infiltrado pela serosidade, sem infiltração inflamatória, com numerosos vasos trombosados onde se pode ver o endotélio liso e regular e na periferia do corte a mucosa, com um placa de necrose (gangrena) limitada, em extensão. A menos de um terço do volume do mamilo e em profundidade, à apenas alguns milímetros. Retirados o esfacelo, o conteúdo do mamilo acha-se intacto. Não se trate de gangrena hemorroidária e sim de um pequeno esfacelo da mucosa e nunca pode esperar, nestes casos, uma cura espontânea do mamilo.

    Se não há intervenção, algum tempo depois, o esfacelo se rompe dando saída a trombos e sangue líquido. A superfície cruenta cicatrizada, pouco a pouco, os coalhos e o edema seroso vão sendo reabsorvidos, e no fim de 25 a 30 dias, se não houver uma complicação inflamatória por manobras intempestivas de redução, completa-se a reabsorção do edema e cicatrização da escara, voltando a região anal a seu aspecto anterior.
    Não houve cura dos mamilos, nem gangrena, nem estrangulamento algum. A crise, abandonada a si mesma, termina sempre em reabsorção do tumor. O enfermo continua com as suas hemorróidas até nova crise.
    Aliviado do sofrimento, ele tem nos primeiros tempos a impressão de que ficou bom. Mas sofreu inutilmente um mês, perdeu pelo menos 25 dias e cedo se convencerá que não ficou curado.
    Tudo isso porque, portador de uma crise congestiva banal, pagou à medicina o tributo de um erro milenário, atribuindo-lhe um "estrangulamento inflamatório e um perigo operatório que não existiam".
    A simples observação de que o estrangulamento sempre cede, sempre termina desaparecendo (os autores aconselham a esperar que tudo desapareça para poder operar), já mostra claramente que não há estrangulamento. Nos outros casos de estrangulamento, nunca há regresso, nunca há resolução espontânea. No estrangulamento herniário, na parafimose a gangrena é a conseqüência fatal, se não há intervenção. Na crise, é verdade, há uma história de gangrena, ligada ao estrangulamento, a mais leve observação logo mostra, no entanto, que não há gangrena e sim um esfacelo superficial e pequeno. Só a falta de exame, a obsessão do estrangulamento, podem explicitar como um erro tão grosseiro atravessou toda a História da Medicina.
    O pior é que outras provas evidentes expostas ao mais simples raciocínio e à mais leve capacidade de observar, mostravam claramente que não podia tratar-se de estrangulamento. O simples toque digital mostra logo que o ânus está permeável, sem nenhuma constrição, antes relaxado que apertado. Aqueles que erradamente se obstinam em reduzir o volume o conseguem quase sempre, embora com grande sofrimento para o enfermo e pronta saída do volume, porque sendo este em parte externo, a redução não pode ser mantida. As manobras de redução, pelo traumatismo brutal e pela falta de assepsia, aumentam a congestão local e portanto o volume e possibilitam uma inflamação secundária, agravando a crise e dando uma base falsa à teoria inflamatória.
    Outro argumento evidente é o fato do estrangulamento algumas vezes se processar somente numa metade da circunferência do ânus. Como é possível imaginar-se um estrangulamento no qual a circulação só fica impedida na metade da circunferência de ânus?
    Mas ainda há uma razão anatômica que não tem desculpa de ser ignorada. Entre médicos e cirurgiões, admite-se que a circulação ano-retal não seja estudada. Entre os proctologistas essa desculpa não deve existir. Estrangulamento ou processo congestivo, o acidente ocorre no sistema arteriovenoso da região anal, isto é, nos dois plexos hemorroidários, superior e inferior que aí nascem. O superior responsável pelas hemorróidas internas e o inferior pela região pregueada do ânus.
    Compreende-se que, as hemorróidas internas passando através do esfíncter, fossem por ele estranguladas, impedindo, no plexo a circulação de retorno. Mas o volume do estrangulamento não é reproduzido só pelas hemorróidas internas. O volume do tumor anal é formado por duas coroas, uma central revestida de mucosa das hemorróidas internas e outra periférica, revestida de pele que é a região pregreada distendida pelo processo congestivo. Acontece que a coroa externa, separada da interna por um sulco, é sempre igual ou maior do que a interna, como se pode ver nas Figuras-1 e 2. Algumas vezes só existe a coroa externa (Figura-5) formada exclusivamente por trombos e hematomas o plexo hemorroidário inferior. Os vasos deste plexo nascem na parte externa do orifício anal, atravessam a região pregueada e vão por fora do ânus para a veia ilíaca e circulação cava. O esfíncter por mais contraído e apertado só poderia estrangular os vasos hemorroidários superiores, isto é, as hemorróidas internas. O plexo hemorroidário inferior, que forma a coroa externa, muitas das vezes a maior (Figura-3 e 4) acha-se acima do esfíncter, e não poderia nunca ser por ele estrangulado, pois está a cavaleiro dele. Em hipótese nenhuma a coroa externa que representa metade do tumor anal poderia resultar de estrangulamento.
    Que isto tenha escapado ao raciocínio de médicos e cirurgiões, mas de todos os proctologistas!?
    O Prof. Hartmann no seu Tratado de Cirurgia do Reto, na última edição, não podendo fugir à evidência dos fatos, reconhece que não existe estreitamento, embora continui como todos, a atribuir o volume a flebites inflamatórias.
    O processo é exclusivamente congestivo, não são tromboflebites sépticas, nem há o menor perigo de septicemia. Trata-se de uma congestão súbita e violenta nos dois plexos, superior e inferior, produzindo a formação de trombos e hematomas que distendem brutamente a região pregueada e o canal anal, formando um tumor em redor do ânus e na submucosa da circunferência do canal anal. O volume formado não podendo caber dentro do canal é exteriorizado. As dores são violentas, pela distenção sofrida pela pele e mucosa de uma região de grande sensibilidade como é a região anal.
    O edema seroso que se forma na submucosa aumenta o volume do tumor e o enfermo, por causa do volume e das dores, anda com grande dificuldade.
    Não há febre, senão de um décimo no máximo, nas pessoas nervosas, e malgrado as dores, os enfermos corajosos se locomovem e suportam a crise.
    A fase aguda dura uma semana, as dores começam então a diminuir com a reabsorção dos exsudatos e o volume vai lentamente reduzindo-se até desaparecer em média 30 dias após.
    Nunca se formam abscessos senão como conseqüência das tentativas de redução sem nenhuma assepsia, fazendo-se uso de panos e papéis para introduzir o tumor que é escorregadio pela mucorréia que o reveste. Por maior que seja o volume do tumor formado, a crise termina sempre em resolução. O enfermo passada a primeira semana de dores e mesmo dias depois, apesar das dores, continua evacuando, o que seria impossível se o esfíncter estivesse contraído a ponto de estrangular.
    No nosso Serviço do Hospital Evangélico, operamos dezenas de crises hemorroidárias sem o menor inconveniente e em todos os casos com um resultado funcional perfeito. Nos exames histopatológicos que fizemos, nos mamilos extirpados, os numerosos vasos trombosados apresentavam suas paredes normais. O endotélio liso sem alterações, a túnica média comprimida, mas com suas fibras elásticas normais, coisa que nunca existe nas flebites. A única anormalidade era o edema seroso, mas sem infiltração leucocitária, sem traço de inflamação. (Figuras-10, 11 e 12). Na Figura-9 vê-se o corte em aumento médio de um mamilo em crise. Além dos numerosos vãos trombosados e do edema seroso, vê-se na periferia o que os livros chamam "gangrena hemorroidária" Vê-se bem que se trata de um esfacelo da mucosa atingindo menos de um terço da superfície do mamilo e não indo além da submucosa.


Figura 10 - Micrografia de um mamilo hemorroidário, num caso de crise (estrangulamento). Aumento médio. Vêem-se três vasos trombosados, não sendo visíveis os detalhes da parede venosa pelo pequeno aumento, ms pode-se ver o endotélio, em todas elas, liso e regular. O tecido celular submocoso edemaciado, mas sem infiltração inflamatória.	Figura 11- Outro corte de mamilo numa crise hemorroidária (estrangulamento). Veias trombosadas onde se vê o endotélio liso e regular o que não existe nas flebites inflamatórias). As duas veias no centro foram cortadas obliquamente. O tecido celular apenas infiltrado.

    É um esfacelo, fácil de destacar com uma pinça. Não existe gangrena do mamilo nem estrangulamento hemorroidário. Trata-se de uma crise congestiva nos plexos hemorroidários, superior e inferior. O processo é exclusivamente congestivo e não inflamatório, não havendo causa alguma infecciosa, a não ser trazida do exterior e por mão e objetos infectados.
    A crise deve ser operada imediatamente. Poupa-se ao doente muito sofrimento e perda inútil de horas de trabalho. Perigo não há nenhum porque não se trata de processo inflamatório e sim congestivo.
    E se fosse também não haveria razão para não operar. Todas as enfermidade anais de causa inflamatória são operadas com o melhor resultado. Porque não se poderia operar o estrangulamento? Vê-se nisso a falta de convicção dos autores porque um estrangulamento deve sempre ser operado de urgência.
    A dificuldade operatória seria uma razão respeitável. De fato, a maioria dos processos dificilmente realiza uma operação bem feita na Crise Hemorroidária. Autores como Miles e outros aconselham ou esperar o fim da crise ou fazer uma operação incompleta. Há os que usam o cautério e os que aconselham avisar ao paciente, antes de tentar operar, que há perigo de ele ficar incontinente. Com o nosso processo, que descrevemos em outro trabalho, fizemos todas as operações, com a mesma facilidade dos casos comuns, sempre com o melhor resultado funcional.
    Em outro artigo, neste simpósio, estudamos a Patogenia das Hemorróidas e mostramos com argumentos e estudos histológicos que elas são uma doença funcional de causa congestiva e natureza mecânica. Nunca existem na sua formação causas infecciosas. A crise hemorroidária é uma hipercongestão sofrida pelas Hemorróidas e o exame histopatológico mostra que as veias dilatadas estão normais e a infecção ausente.
    Nas crises, como nas hemorróidas, a causa é congestiva e não infecciosa. A crise é um acidente durante o desenvolvimento das hemorróidas. Abuso de álcool, esforço excessivo, conjunção de causas congestivas, dilatação anal violenta, podem produzir crise.
    Mas, o enfermo já é um portador de hemorróidas. Pode ser um hemorroidário que se ignora, porque as hemorróidas desenvolvem-se silenciosamente durante alguns anos. A intervenção imediata extingue a crise e suprime as hemorróidas, sem nenhum perigo para o enfermo.
    Quando, porém a operação não pode ser realizada porque o enfermo a recusa ou as condições não a permitem, por falta de recursos, de meios de transporte, deve-se então usar os maiores paliativos que podem melhorar os sofrimentos do enfermo e apressar a reabsorção do edema e dos tombos.
    Para as dores, os analgésicos nos primeiros dias, se não suprirem totalmente, melhoram o suficiente para suportar o tratamento paliativo local. As compressas quentes são melhores que as frias. Das soluções adstringentes, a melhor sem dúvida é a tintura de Jucá, que é o Pau Ferro. Em partes iguais, tintura e água filtrada, numa compressa permanente aplicada sobre o tumor anal, ajuda a reabsorção e redução do volume, melhorando as dores e não inflamação que não existe. Quinze minutos de infravermelho, de manhã e à noite, também ajudam a diminuir as dores. As pomadas são de pouca utilidade. O repouso é útil, por causa da aplicação das compressas úmidas. A alimentação deve ser normal sem ser excessiva, e a evacuação não piora a situação do enfermo e não deve ser evitada.
    O que não deve ser feito, em hipótese alguma é tentar reduzir o prolapso. È um procedimento absurdo porque mais de metade do volume do tumor é externo e não pode ser metido para dentro. È um traumatismo que só consegue aumentar a congestão, e quando se consegue introduzir o volume, ele é imediatamente expelido, com grande sofrimento para o enfermo. No prazo de uma semana, o enfermo já se sente melhor e em 30 dias o volume estará 90% reduzido. A situação hemorroidária do enfermo, porém, continuará no mesmo.

SUMMARY: The author states that there is no hemorrhoidal strangulation, but a sudden and violent congestion of the hemorrhoidal plexuses, creating several thromboses, hematomes of the anal duct and of the pleated region.