TRIBUNA LIVRE: COMO EU FAÇO
Como sempre, gostaríamos de agradecer
aos nossos colegas a participação nesta seção, pois,
sem eles, ela não existiria. Lembramos sempre que o
nosso objetivo é favorecer a participação de todos,
permitindo assim que emitam suas opiniões livremente.
Além destes agradecimentos, gostaríamos
de lembrar aos colegas que esta é uma TRIBUNA
LIVRE e não há necessidade de convites para que sua
opinião seja discutida. Enquanto houver
distintos posicionamentos dos apresentados, o tema será
mantido ou retornará à discussão, porém não serão
publicados os textos considerados contestatórios.
Gostaríamos ainda de solicitar aos colegas
que queiram participar, que enviem sugestões de
novos temas ou perguntas, bem como suas condutas nos
casos discutidos.
Àqueles interessados em colaborar,
manteremos sempre um canal aberto pelo fax
019.32543839 ou E.mail: fernandocordeiro@globo.com
Nesta edição apresentaremos primeiro, as respostas da última edição sobre o tema: "Colonoscopia e canal anal", com a colaboração da nossa colega de Sociedade, Mariza Helena Prado-Kobata - São Paulo (SP).
1. Quando você solicita um exame
colonoscópico, você realiza também o exame
proctológico completo (inspeção, toque retal, anuscopia
e retossigmoidoscopia rígida) ou acredita que ele
é dispensável?
O exame proctológico completo,
que corresponde a inspecção estática e dinâmica,
toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia
rígida (associado ou não a um toque vaginal combinado)
é um exame absolutamente imprescindível para
a avaliação do períneo, pele peri-anal,
massa esfincteriana, assoalho pélvico, canal anal e reto,
além de avaliação da extensão de uma patologia para
órgãos vizinhos (vulva, vagina, fundo de saco, paramétrios
, colo uterino e próstata) ou vice-versa e deve
ser realizado por profissionais adequadamente
experientes e treinados para isso. A colonoscopia é
um procedimento que se restringe à área
compreendida entre o reto e o íleo terminal. Apesar de, através
de uma retrovisão, poder ser avaliado o reto baixo e
possa permitir uma visibilização parcial do
ânus internamente, este procedimento durante o
exame colonoscópico nem sempre é realizado de rotina
para todos os exames. Estes procedimentos
são complementares entre si e não podem ser
considerados passíveis de substituição.
2. Você espera que no resultado da
colonoscopia também venha a análise ou observação do
canal anal?
Não, pois o canal anal, não faz parte
da avaliação colonoscópica, como já foi
dito anteriormente, mesmo que o colonoscopista
esteja habilitado a realizar essa avaliação. O toque
retal realizado no início do exame colonoscópico, tem
como intuito ser um toque dilatador para ser iniciado o
exame e permitir a introdução do aparelho com facilidade
e pode ser descrito. Caso seja detectada uma
alteração relevante por eventuais afecções proctológicas
nesse momento, deve-se colocar no relatório como
uma observação ou como informação adicional,
geralmente após a conclusão diagnóstica, não fazendo
parte, portanto, do relatório habitual da colonoscopia. É
desta forma que estamos habituados a orientar
nossos residentes e estagiários a realizar os relatórios
na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica
da UNIFESP-EPM.
3. O profissional que realiza colonoscopia em
seus pacientes (ou você, caso realize
colonoscopias), realiza ou descreve no laudo o
exame proctológico?
Nos meus pacientes realizo de rotina o
exame proctológico previamente à indicação da
colonoscopia e é realizado um relatório específico para
esse procedimento. Por vezes, pode-se até suspender
a indicação da colonoscopia em determinadas
situações, como no caso de detectarmos uma
neoplasia estenosante , que não permitiria a passagem
do colonoscópio através de seu lúmen,
sendo desnecessário, portanto, submetermos o doente a
um preparo espoliante e até preocupante. No relatório
da colonoscopia, portanto, não descrevo o exame do
canal anal realizado previamente. No entanto, quando
o paciente é oriundo de outro profissional, para
realizar especificamente a colonoscopia, procedemos
conforme descrito na questão anterior, descrevendo
como observação ou como informação adicional apenas
as alterações relevantes. Não é meu hábito sugerir
no relatório a realização deste ou daquele
procedimento adicional ao médico solicitante, pois o mesmo pode
se sentir melindrado e até mesmo ofendido com
a sugestão. O médico que solicita um exame quer,
em geral, apenas o resultado do exame e, apesar de
ser hábito em outras especialidades este procedimento,
não considero que seja adequada a interferência
com relação ao direcionamento da propedêutica
diagnóstica ao profissional que acompanha o doente.
4. Qual a importância do colonoscopista
saber, previamente ao exame, o resultado do exame proctológico? Existe ainda espaço para
a retossigmoidoscopia rígida?
Com relação ao colonoscopista
ter conhecimento ou não do exame proctológico,
acredito ser importante que caso este procedimento tenha
sido realizado previamente, seja especificado na
indicação do exame, como por exemplo: Hemorróidas de III
grau + Enterorragia a esclarecer, mas, na prática,
pode-se deparar com inúmeras solicitações de
colonoscopia como primeira avaliação e caberá ao profissional
que acompanha o caso e solicita o exame, saber
interpretar sua abrangência e possibilidades diagnósticas.
Com relação à retossigmoidoscopia rígida, acredito já
ter sido respondida esta questão nas anteriores. Ao
nosso ver, a retossigmoidoscopia flexível não teria
mais espaço, pois avalia parcialmente o cólon e não
avalia adequadamente, como dito anteriormente, o canal
anal, por se tratar de um exame realizado com o
próprio colonoscópio. Para o coloproctologista,
a retossigmoidoscopia rígida não deverá perder nunca
seu espaço.
5. Comentários adicionais?
Considero estas questões de suma
importância, para que possamos divulgar a colonoscopia ,
sua abrangência e suas limitações, assim como
para valorizarmos ainda mais a importância de um
exame proctológico bem feito, o qual pode ser até
considerado tão adequado quanto um exame de imagem
sofisticado, como a tomografia computadorizada, em
determinadas situações, como por exemplo, no estadiamento de
uma neoplasia de reto baixo. Finalmente, consideramos
que a avaliação do canal anal em uma colonoscopia é
tão inadequada quanto, em uma endoscopia digestiva
alta, a avaliação da bôca, língua, faringe, laringe e
cordas vocais, apesar de estas estruturas encontrarem-se
no caminho do aparelho. Cada exame tem suas
indicações, abrangência diagnóstica e limitações inerentes
ao método.
A seguir, apresentaremos as questões desta edição, sobre o tema: "Síndrome do Intestino Irritável", com as respostas de alguns colegas da Sociedade:
Fabio Guilherme Caserta M.Campos _ São Paulo(SP)
Sérgio Carlos Nahas _ São Paulo (SP)
Paulo Roberto Corsi _ São Paulo (SP)
1. Você segue os critérios de Manning ou de Roma
para fazer o diagnóstico da Síndrome do
Intestino Irritável(SII) ou você os utiliza apenas
para "lembrança" da enfermidade?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos _
O passo mais importante para o diagnóstico da SII é obter
a descrição dos sintomas pelo paciente. Do ponto
de vista prático, costumo utilizar os critérios de
Roma II, que são mais simples e fáceis de serem
lembrados. Entretanto, nem sempre os sintomas são relatados
de maneira igual à descrição dos critérios, além do
que esses sintomas podem estar associados a
afecções orgânicas. Assim, esses critérios são
utilizados somente para "lembrar" da enfermidade e são
válidos apenas quando dados do exame físico e de
testes diagnósticos forem negativos.
Em tempo: os critérios de Roma II
compreendem dor ou desconforto abdominal por mais de
12 semanas no último ano, associados a pelo menos
duas características 1) melhora com a evacuação; 2)
início dos sintomas com alteração da freqüência
das evacuações e 3) início dos sintomas com alteração
na forma das fezes.
O desconforto freqüentemente se inicia após
a alimentação. Outros sintomas são
empachamento, flatulência, constipação, diarréia e sensação
de esvaziamento incompleto.
Sérgio Carlos Nahas _ Não.
Paulo Roberto Corsi _ Para diagnóstico utilizo
os critérios de Roma.
2. Você inicia sua investigação com a colonoscopia
ou faz alguma outra seqüência por imagem?
Imaginando que o protoparasitológico está negativo?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos -
A investigação deve ser individualizada, dependendo da idade,
história familiar de doença digestiva, presença de stress ou
outros fatores psicológicos, predominância de uma
determinada queixa ou outros sintomas não
necessariamente associados à SCI. De maneira geral, prefiro iniciar
a investigação por retossigmoidoscopia e
colonoscopia, principalmente em pacientes acima de 50 anos ou
com antecedentes familiares de pólipos ou câncer.
Entretanto, na ausência de história familiar de câncer ou de
queixa de sangramento, começo a investigação por enema
opaco, principalmente se o diagnóstico diferencial provável
for com doença diverticular. Seqüencialmente, pode
ser necessário realizar trânsito intestinal e, mais
raramente, investigação funcional do cólon e reto. Outros
exames simples e importantes são o hemograma e o teste
de tolerância à lactose.
Sérgio Carlos Nahas _ Sim + US Abdômen.
Paulo Roberto Corsi _ Inicío com proto (se abaixo
de 40 anos) ou com proto e colono se acima de 40 anos.
3. O teste terapêutico pode substituir uma
investigação por imagem? Qual medicação você mais utiliza?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos _
Acredito que sim, se o paciente tiver realizado exame
colonoscópico ou radiológico recente ou quando os sintomas
estiverem presentes por um longo período de tempo e
apresentem um padrão típico. Nessas circunstâncias, o médico
pode se basear na descrição do paciente para diagnosticar
o problema e fazer um teste terapêutico.
As medicações que mais utilizo são o
brometo de pinavério (Dicetelo - 50 a 100 mg 2 a 3 x dia)
e cloridrato de mebeverina (Duspatalino - 200 mg 2
x dia). Essas medicações podem ser associadas
a antiespasmódicos e antidepressivos tricíclicos
que servem para tratar pacientes com depressão e
também agem como aliviadores para dor. Deve-se evitar o
uso de narcóticos nesses pacientes.
Sérgio Carlos Nahas _ Não, apenas uso
medicação após colonoscopia.
Paulo Roberto Corsi _ Não deve substituir.
4. No caso de um tratamento continuo da SII,
você solicita de rotina um acompanhamento psicológico
ou psiquiátrico?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos _
A SII ou cólon irritável não é uma doença e muito menos colite.
Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que
ocorrem juntos, em até 30% das pessoas, ocasionalmente.
Além de outros nomes utilizados para descrever esta
síndrome ("colite espástica", "colite fermentativa",
"colite funcional"), o emprego do termo "colite nervosa"
atesta que situações de stress, emoções e depressão
estão freqüentemente associadas à SII. Por isso, o
acompanhamento psicológico muitas vezes assume
papel importante, embora não consiga trazer benefícios
a curto prazo. Se o paciente reconhecer essa
associação e desejar, recomendo acompanhamento psicológico
ou psiquiátrico (também para familiares).
Sérgio Carlos Nahas _ Sim.
Paulo Roberto Corsi _ Sim.
5. Comentários adicionais?
Fabio Guilherme Caserta M.Campos _
O primeiro passo no manejo da SII é a identificação do que
dispara os sintomas (fatores dietéticos, estresse
emocional, exercícios, uso de laxantes, etc). De maneira
geral, recomenda-se evitar bebidas gaseificadas, cafeína
(café e colas cafeinadas), comer ou beber
rapidamente, mascar chicletes, fumar, ingerir certos alimentos
como feijão, cebola, brócolis e repolho. A frutose ou
o sorbitol (substituto do açúcar) podem induzir
diarréia em algumas pessoas. Evitar alimentos com leite
ou derivados e aumentar lentamente o consumo de
fibras são medidas que também podem ajudar.
Esta rodada de perguntas e respostas encerra esta seção da TRIBUNA LIVRE: COMO EU FAÇO. Agradecemos novamente a inestimável colaboração dos colegas que prontamente responderam à nossa solicitação e tornaram possível a realização de mais uma tribuna.
Este tema é amplo e nossa intenção é a de dar um rápido enfoque do tratamento da enfermidade
em vários locais alcançados por nossa Sociedade.
Se você tem alguma opinião divergente ou gostaria de completar aquilo que foi aqui referido, escreva-nos.
Gostaríamos de ter sua participação efetiva independente de sua titulação dentro da sociedade e
mais uma vez agradecer àqueles que de maneira tão rápida, gentil e extremamente concisa colaboraram para
manter acesa conosco a chama desta TRIBUNA.
Novamente, o nosso fax é: 019.32543839 e
E-mail: fernandocordeiro@globo.com.
Participe.
Fernando Cordeiro