Tabela 3 - Tipos de ostomias

    As complicações relacionadas ao período de permanência com a ostomia foram: o prolapso da ostomia em 14,9% (2 casos em ileostomias e 8 casos em colostomias) e a hérnia paraostomal em 6% (4 casos), sendo esta complicação observada somente nos pacientes portadores de colostomia (Tabela-4). Ressaltamos que cerca de 79% dos pacientes não apresentaram nenhum tipo de complicação relativas ao tempo que permaneceram com a ostomia. O tempo médio de permanência com a ostomia, antes do seu fechamento, foi de 10 meses, com uma variação de 2 a 60 meses (Tabela-5).

Tabela 4 - Complicações observadas no período pré-fechamento da ostomia

Tabela 5 - Período de permanência com a ostomia, antes de seu fechamento.

    Todos os pacientes foram atendidos em regime ambulatorial, antes da internação para o fechamento da ostomia, quando então eram submetidos a uma avaliação pré-operatória (clínica, laboratorial e radiológica e/ou endoscópica), seguida de internação na enfermaria de coloproctologia do Hospital das Clínicas. Ao se definir a data da cirurgia, recebiam os preparos mecânicos intestinais, definidos pela equipe encarregada da cirurgia. A tricotomia era realizada na sala de cirurgia e os pacientes eram orientados a fazerem todas as necessidades fisiológicas antes de serem encaminhados ao centro cirúrgico e ali, de acordo com a indicação do cirurgião, era passada uma sonda vesical tipo Foley, após o paciente se encontrar anestesiado.
    Os demais parâmetros concernentes ao procedimento cirúrgico como: tipo de anestesia realizada e a antibioticoterapia, podem ser avaliadas nas tabelas 6 e 7.

Tabela 6 - Tipos de anestesia.

Tabela 7 - Antibioticoterapia

    A técnica empregada para a anastomose foi predominantemente a sutura manual, realizada em 80% dos casos (n=54); utilizou-se de grampeadores mecânicos em 20% dos casos (n=13), sendo os grampeadores circulares utilizados em 11 casos (84,6%) e os lineares em 2 casos (15,4%).
    A reintrodução precoce da dieta alimentar em nosso estudo foi feita, em 86,5% dos pacientes (n=58) nas primeiras 24 horas do pós-operatório. Deste universo de pacientes, em 6 deles fomos obrigados a suspender, provisoriamente, a realimentação por apresentarem náuseas e ou vômitos, porém, em nenhum deles foi necessária introdução de sonda naso-gástrica e os sintomas foram equacionados com medicações sintomáticas. O índice de morbidade global, encontrada nesta casuística, foi de 19,2% (n=13), com o abscesso de parede abdominal representando 10,4% deste total, semi-oclusão intestinal 2,9%, fístula intestinal 2,9%, infecção do trato urinário 1,5%, e evisceração 1,5% (Tabela- 8). Foram realizadas 3 relaparotomias (4,4%), sendo 2 por complicações sépticas e 1 por evisceração. Os pacientes tiveram um tempo médio de internação hospitalar de 6 dias, (variação de 3 a 28 dias) (Tabela-9). Não houve casos de óbitos nesta amostragem analisada.

Tabela 8 - Incidência de morbidade global.

Tabela 9 - Tempo de internação hospitalar.

    A partir destes dados, subdividimos os pacientes em dois grupos, quanto ao tipo de preparo mecânico intestinal utilizado, grupo I (manitol a 20%) e grupo II (oral-gut), permitindo-nos com isto uma comparação entre os índices de morbidade de cada grupo (Tabela-10). Dessa forma, observamos que os pacientes do grupo I (manitol a 20%) tiveram um maior índice de complicações (22%), quando comparados com os pacientes do grupo II (oral-gut) com 11,8%, sendo que as complicações sépticas foram mais freqüentes nos pacientes do grupo I (Gráfico-2).

Tabela 10 - Incidência de complicações relacionadas ao preparo intestinal utilizado.

Gráfico 2 - Incidência de morbidade relacionada ao tipo de preparo intestinal utilizado.

    A reconstrução do trânsito intestinal após uma ostomia não deve ser classificada como uma operação simples, pois na prática, pode e muitas vezes é, tecnicamente difícil, freqüentemente seguida de índices elevados de morbimortalidade, como pode ser observado em várias revisões da literatura, que aliás mostram, uma variação muito grande na incidência de morbidade e mortalidade. Bocic et al. ³ estudaram 132 pacientes portadores de ileostomias e colostomias que foram submetidos a reconstrução do trânsito intestinal, relatando uma incidência de morbidade da ordem de 36,2% e mortalidade de 1,7%. Bannura et al. ⁴, estudando 100 pacientes submetidos a reconstrução do trânsito intestinal, observaram um índice de morbidade de 34% e mortalidade de 1,7%. Habr-Gama et al ⁵, avaliando 73 pacientes submetidos à reconstrução do trânsito intestinal pós colostomia à Hartmann observaram um índice de complicações de 34,2%, sendo a infecção da ferida operatória a mais freqüente (12,2%), e as fístulas com 8,2%; aduzindo ainda que a mortalidade observada nesta série foi de 3,6%. Carreiro et al.⁶, estudando 35 pacientes portadores de colostomias em alça, após lesões traumáticas de reto e que foram submetidos ao seu fechamento, observaram uma taxa global de complicações de 25,7%, sendo a infecção da ferida operatória a mais freqüente com 17,1%; não houve óbitos nesta série.
    Analisando estes resultados, constatamos que existem vários fatores que influenciam na evolução pós-operatória dos pacientes submetidos ao procedimento de reconstrução do trânsito intestinal. Vários autores vêm tentando definir os parâmetros que podem estar relacionados aos altos índices de complicações, sem, no entanto, encontrarem nenhum consenso na definição dos mesmos, de modo a justificar a grande variação de resultados encontrados na literatura. Diante de tantos questionamentos, não definitivamente respondidos, acreditamos que algumas variáveis possam estar relacionadas ao sucesso ou insucesso do procedimento, tais como: a causa que levou a indicação da ostomia, o tempo de permanência, a experiência do cirurgião, a técnica empregada, o preparo mecânico intestinal utilizado e o uso criterioso de antibióticos.
    Neste presente estudo, verificamos que os pacientes submetidos à ostomia eram, na sua maioria, do sexo masculino, em uma faixa etária economicamente ativa, trazendo assim, um custo social muito importante para a sociedade.
    Considerando os altos índices de violência nos dias de hoje, como era de se esperar, o trauma é a causa mais comum de indicação das ostomias ²⁵, nosso material corrobora com esta informação. A maioria dos pacientes por nós operados apresentaram-se com ostomia devido a um trauma abdominal. Cabe-nos tecer considerações a respeito do alto índice de colostomias em alça encontradas no presente material 51% contra 25% de ileostomias. Está havendo uma tendência, cada vez maior, em optar-se pela ileostomia ao invés das clássicas colostomias ^7,29. As razões enumeradas para esta preferência incluem a menor incidência de complicações devidas à técnica da sua realização em si e principalmente as relacionadas ao seu fechamento ^7,30. Nosso material, embora não seja estatisticamente significativo, devido ao número reduzido de casos, corrobora com estas informações, pois, foram verificados, no período de permanência com a ostomia 11,7% de complicações (2 casos de prolapsos) nos pacientes portadores de ileostomia e verificou-se ainda 17,6% de complicações (1 caso de abscesso de parede abdominal, 1 de fístula entero-cutânea e 1 de semi-oclusão intestinal), após o seu fechamento. No entanto, nos pacientes portadores de colostomias, foi observado um total de 28% de complicações relacionadas ao período pré-fechamento e 20% após o seu fechamento, sendo 6 casos de abscessos de parede abdominal, 1 de fístula entero-cutânea,1 de semi-oclusão intestinal, 1 de evisceração e 1 de infecção do trato urinário.
    Apenas como ilustração, deve-se lembrar o índice de complicações observado entre duas séries de casos operados por coloproctologistas e cirurgiões gerais. Foi maior e estatisticamente significante, a incidência de complicações na série de pacientes operados pelos cirurgiões gerais ³¹; um outro dado que precisa ser levado em consideração, aliás, também comentado por estes mesmos autores, é o fato de que pacientes com longo tempo de permanência com a ostomia, terão, forçosamente, maiores chances de apresentarem complicações. Nossos pacientes, como já enfatizado, conviveram com a ostomia por períodos prolongados de tempo. Embora estes dados possam ser discutidos, primeiramente pela sua irrelevância estatística e principalmente pelo fato de que estes pacientes foram operados por várias equipes cirúrgicas, muitas vezes sem um adequado preparo técnico para o procedimento e sobretudo pelas estruturas hospitalares onde normalmente são realizados, todos sem um padrão aceitável de tecnologia, eles são superponíveis aos encontrados na literatura ^32,33.
    A taxa total de complicações encontrada no período em que o paciente era portador de uma ostomia foi de 20,9%, sendo o prolapso a causa mais freqüente. Provavelmente, a causa deste alto índice de complicações deve-se também ao fato de que, na maioria das vezes, trata-se de um procedimento realizado na urgência, e também pelo fato dos próprios cirurgiões considerarem a confecção de uma ostomia, um procedimento de pequeno porte, não tomando, por conseqüência, todos os cuidados técnicos necessários ao bom desempenho. Acreditamos, no entanto, que apesar de todas as considerações externadas, essa taxa mostrou-se com índices elevados, mesmo se levarmos em consideração que a literatura mostra uma incidência de complicações oscilando de 10 a 60% ^{11, 28}.
    Alguns autores têm sugerido que o fechamento de uma ostomia, que havia sido indicada em decorrência de uma ocorrência aguda, (p.ex. diverticulite ou oclusão intestinal por neoplasia), apresenta maiores riscos de complicações; no entanto, após analisar os resultados de várias séries, que levaram o fator "quadro nosológico" em consideração, não se consegue confirmar esta hipótese ^8,9,10. Nossos dados, também não sinalizam neste sentido.
    Habitualmente, se uma ostomia temporária já preencheu o seu propósito de descompressão ou de desvio da massa fecal, a mesma já poderia ser fechada, para minimizar o que Turnbull chama de "período de morbidez da ostomia" ¹².. No entanto, tornou-se convencional que uma colostomia em alça ainda não "maturou" o suficiente, para cicatrizar com segurança, se o procedimento do seu fechamento for realizado antes do intervalo entre 12 e 16 semanas da sua confecção ¹³. Knox et al ¹⁴ concluíram que a melhor época para o fechamento das ostomias era de dois a seis meses após sua feitura, e que nos pacientes que se submeteram ao fechamento em períodos inferiores a três meses, a taxa de complicação foi de 69%, quando comparados com aqueles com períodos maiores que três meses (26%). Em nosso estudo observamos um tempo médio de 10 meses entre a feitura e o fechamento das ostomias; acreditamos que esse tempo foi excessivamente elevado, provavelmente isto é decorrente de um sistema de saúde pública muito sobrecarregado, trazendo uma série de prejuízos sociais aos pacientes. Nossos pacientes, embora com um tempo de permanência com a ostomia muito elevado, que não sabemos se é ou não um fator preponderante na incidência de complicações, tiveram uma taxa global de complicações de 19,2% após o procedimento de reconstrução do trânsito intestinal, níveis estes aceitáveis, quando comparados com os dados da literatura por nós consultada.
    Freund et al ¹⁵ mostraram, em estudo com 114 pacientes, que aqueles pacientes com um tempo de permanência com a ostomia menor que 12 semanas, tiveram uma taxa de complicações de 81,4%, comparados com 43,2% nos pacientes com tempo maior que 12 semanas. Dessa forma, acreditamos que os intervalos entre a realização da ostomia e o seu fechamento podem ser usados como diretrizes; porém, as condições para a realização do procedimento de reconstrução deve ser individual, avaliando as condições do paciente. Beck e Conklin ¹⁶ propuseram que o fechamento da ostomia deve ser retardado até o paciente se recuperar da injúria inicial e retornar a pelo menos 90% de seu peso corporal pré-ostomia.
    Vários estudos experimentais e observações clínicas têm documentado a importância de se administrar um esquema de antibiótico capaz de cobrir adequadamente tanto os microrganismos Gram-negativos aeróbios facultativos, quanto as espécies anaeróbias ¹⁷, estando disponíveis no arsenal terapêutico muitos agentes antibióticos e combinações a serem usadas na prevenção ou no tratamento das infecções intra-abdominais. A antibioticoterapia sistêmica, usada de forma profilática, foi um grande avanço nos procedimentos cirúrgicos em geral, e em especial para as cirurgias do intestino grosso, e está, certamente, relacionada com a melhora das taxas de complicações pós-operatórias.
    A experiência do cirurgião e a técnica cirúrgica por ele empregada, são fatores importantes na redução das taxas de complicações, influenciando, diretamente, nos índices de morbimortalidade ^8,18. No presente estudo, todos os pacientes foram operados por um médico residente do ultimo ano de treinamento na especialidade de coloproctologia, auxiliado por um membro da equipe do serviço de Coloproctologia. Aston & Everett ¹⁹ evidenciaram que os pacientes operados pelos residentes apresentaram uma taxa de complicação de 26% e, aqueles operados por um cirurgião experiente, esta taxa foi de 2%. Embora não tenha sido este um dos objetivos de avaliação do presente estudo, observamos que a chamada curva de aprendizagem tornou-se muito evidente com a análise dos nossos resultados. Como sempre acontece nestas análises, os pacientes operados no início da série apresentaram índices de complicações superiores aos do final.
    Em relação à técnica cirúrgica, observamos que têm sido propostas numerosas técnicas de anastomoses, porém, apesar do desenvolvimento de novos materiais e novas tecnologias, as anastomoses intestinais ainda são complicadas por deiscências e vazamentos, e as pesquisas para se definir qual a técnica de anastomose ideal, continuam em andamento. Em condições ideais, uma anastomose deve ser realizada em segmento intestinal bem vascularizado, livre de tensão e de sobrecarga fecal, com os pontos aplicados com segurança e sem estrangular o tecido. As anastomoses ditas invertidas e com pontos interrompidos, independentes de serem realizadas em um ou dois planos, parecem ter as mesmas taxas de vazamentos; porém, se forem realizadas em dois planos, sendo um total e o outro seromuscular, podem apresentar uma maior incidência de estenoses ^20,21,22,23. Em nosso estudo, todos os pacientes, com exceção dos casos em que foram realizadas anastomoses mecânicas, foram submetidos a uma sutura manual, como padronizado em Pacientes e Métodos, levando-nos a acreditar ser esta, pela experiência acumulada pelo serviço e também pelos dados do presente trabalho, uma anastomose segura.
    Os grampeadores mecânicos que foram agregados, de forma concreta, ao arsenal terapêutico dos cirurgiões há mais ou menos quatro décadas, vêm aumentando sua utilização com o passar do tempo, proporcionando um grande avanço para as cirurgias do aparelho digestório, porém, em avaliações gerais, não foi evidenciada nenhuma redução significativa na incidência de complicações, apresentando, aproximadamente, os mesmos índices que os das anastomoses manuais em relação às taxas de vazamento anastomótico e estenose, variando em torno de 10% e 9%, respectivamente ⁸.
    O preparo mecânico intestinal constitui, a nosso ver, uma medida de suma importância para o procedimento, pois, a presença precoce de conteúdo fecal no local da anastomose, pode favorecer o seu vazamento e levar a complicações indesejáveis, retardando a cicatrização.
    Atualmente existe uma grande variação de esquemas de preparos mecânicos intestinais a serem utilizados nas cirurgias intestinais. Como já citado anteriormente, utilizamos como métodos de preparos intestinais, o manitol a 20% e o oral-gut; observamos que os pacientes submetidos ao preparo com oral-gut apresentaram uma menor incidência de complicações, embora o número de casos examinados possa levar a erros de interpretação pelo seu pequeno número. Outro fator complicador desta análise é o fato de que o estudo não foi randomizado. Porém, não encontramos na literatura pesquisada estudos comparativos, relacionados aos índices de complicações, de acordo com os preparos mecânicos por nós utilizados. Entretanto, os dados por nós encontrados no presente trabalho, embora não sejam estatisticamente significantes, sugerem que o preparo intestinal com oral-gut, pode estar relacionado com uma incidência menor de complicações.

Conclusões
Embora a experiência dos cirurgiões na realização das cirurgias de reconstruções do trânsito intestinal seja um fator importante a ser considerado, devemos ter em conta muitos outros, que devem ser considerados quando se analisa a sua morbimortalidade.
    Não houve grande variabilidade nos resultados obtidos no presente trabalho, quando comparados com àqueles da literatura mundial, ressaltando-se, no entanto, que alguns fatores aqui estudados, como a escolha da técnica cirúrgica e o tipo de preparo mecânico intestinal utilizado, especialmente este último fator, mereceriam um trabalho randomizado e prospectivo, utilizando-se de uma amostra de significância estatística, para que se defina a sua real importância na morbidade deste procedimento cirúrgico.
    Os cuidados pré, per e pós-operatórios, em suma, são fundamentais na redução dos índices de complicações pós-operatórias ou mesmo na possível ausência das mesmas

SUMMARY: Sixty-seven medical registers of patients with intestinal stomas have been considered, retrospectively, verifying the factores that make influence on the morbi-mortality in the reconstruction of the intestinal transit, in the period of Jan /98 to Dec/00, of 13 women and 54 men, with the average age of 37 years old. Most of them with colostomy (n=34). The abdominal trauma was responsible for 52% of indications. The average of time spent between the confection of ostomy and the reconstruction of the intestinal transit was 10 months. Fifty patients received manitol (at 20%), and 17 the whole-gut irrigation, as intestinal preparation. The rate of morbidity found in the present study was of 19,2%, and the abscess of wall (10,4%) the most common complication. There was no casuality in this sampling. Comparing the rate of morbidity between the patients that had the preparation done with manitol (group I) and with the whole-gut irrigation (group II), it was observed an increase of complications in the patients of group I (22%), against (11,8%) in patients of group II. The septic complications were more common in group I, including 2 fistulas, 1 urinary infection, 1 intestinal semi-oclusion and 6 abscessos on the wall with 1 evisceration. We concluded that there was not a great variability in the results described above comparatively to those of world literature; however, we should emphasize that factors as the choice of the surgery technique and the type of mechanical intestinal preparation, specially significant for a better definition of the morbimortality of this procedure.

Key words: closing of colostomy, closing of ileostomy, reconstruction of intestinal transit

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Endereço para correspondência
Alex Curi
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E-mail: curialex@ig.com.br

Trabalho realizado pelo Serviço de Colo-Proctologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (Hospital das Clínicas),Goiânia,GO, Brasil