ARTIGOS ORIGINAIS

Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos

Unitermos: qualidade de vida, incontinência anal, escala de qualidade de vida de Flanagan

A perda do controle voluntário da evacuação é uma das condições que geram maiores transtornos para a qualidade de vida. A incapacidade de contenção fecal, ou seja, a perda involuntária de fezes e gases ou a impossibilidade de eliminar as fezes e/ou gases em local e momento adequados é denominada de Incontinência Anal (IA) ^(1-5). Apesar de constituir uma doença que não ameaça a vida, é um dilema multifatorial que atinge o indivíduo física e psicologicamente, resultando em seu isolamento progressivo e alterações da imagem corporal, auto-estima e identidade ^{(1,3,4,5,6,7,8)}.
    Devido ao constrangimento e conseqüente relutância dos pacientes em procurar auxílio médico, a IA é condição sub-relatada ^(1,3,9,10). Muitos doentes não procuram profissionais especializados, devido a sentimentos de repulsa, humilhação e vergonha. Preferem, assim, manter o sintoma em segredo, acreditando que nada poderá ser feito. O preconceito e a ignorância, porém, não se limitam aos leigos, profissionais da área de saúde podem também refletir sentimentos e atitudes negativos. A falta de preparo dos que deveriam prestar assistência constitui outra barreira para os poucos doentes que procuram orientação especializada ⁽¹⁰⁾.
    A IA é uma condição que continua a apresentar aspectos controversos que vão desde a sua definição, incidência, classificação e, sobretudo, tratamento ⁽³⁾.
    Estimativas feitas em vários países indicam haver, na população geral, número expressivo de indivíduos com IA, especialmente naqueles com idade superior a 60 anos ^(11-12) . Embora a prevalência exata da IA permaneça desconhecida, ela é estimada em índices que vão de 0,5% a 5% da população geral ⁽³⁾. Waldrop; Doughty ⁽⁵⁾ e Jensen ⁽¹⁾ mencionam alguns estudos realizados nos EUA que sugerem prevalência em torno de 2,3% no país, entre adultos da população geral, podendo atingir 50% em pacientes idosos institucionalizados.
    No Brasil, o estudo do tema é ainda bastante incipiente, encontrando-se estatísticas isoladas. Lopes ⁽¹²⁾, em estudo junto à população idosa atendida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, identificou prevalência de 10,9%. Amaral ⁽¹³⁾ , desta vez junto a pacientes diabéticos atendidos no mesmo hospital, demonstrou que 18,9% dessa população possuía IA.
    Fatores como motilidade intestinal e consistência das fezes, capacidade e complacência retais, sensibilidade do reto e do canal anal e função do aparelho esfincteriano ⁽⁶⁾ relacionam-se às causas de IA. Estas, portanto, são múltiplas e vão desde alterações congênitas a lesões de causa adquirida como pós-traumatismo ano-reto-perineal, pós-operatório de cirurgias ginecológicas, gerais ou proctológicas, e pós-parto, sobretudo em mulheres com período expulsivo prolongado. A IA pode ainda ser decorrente de esforços evacuatórios ou alterações neurogênicas conseqüentes ao processo de envelhecimento e às doenças sistêmicas, principalmente o diabetes mellitus, ou a seqüelas infecciosas ^{(1, 2,3,4,7,13,14,15,16,17)}. Da etiopatogenia depreende-se, então, que a IA é fenômeno complexo que depende da integridade anatômica da região pélvica e perineal e de suas relações com o sistema nervoso central e periférico ⁽³⁾ , bem como de fatores como sexo e idade ^{(3,6,7,12,18,19)}.
    Do ponto de vista terapêutico, pode ser clínico e/ou cirúrgico, de acordo com a etiologia, condições clínicas dos pacientes, faixa etária e grupo social e intelectual.
    O tratamento clínico consiste na instituição de medidas dietéticas, medicamentosas, exercícios para treinamento do esfíncter anal e do esvaziamento intestinal que inclui o biofeedback, com boas respostas na reeducação esfincteriana ^{(4,7,8,11,13,17,20,21,22,23,24)}. Já o tratamento cirúrgico, atualmente, envolve desde as esfincteroplastias à transposição muscular, sendo o músculo grácil o mais utilizado, além do uso de próteses ou esfíncteres anais artificiais ^{(3,4,7,8,17,25,26,27,28,29)}.
    O tratamento da IA é sempre penoso para o paciente, pois, além de constituir um processo demorado para a obtenção de bons resultados, é altamente dispendioso, o que leva muitos indivíduos ao desejo de serem rapidamente operados, o que também envolve indicações e resultados ainda limitados. Desse modo, ressalta-se que, independentemente da causa, as conseqüências de IA, incluindo os aspectos diagnósticos e terapêuticos, englobam acentuado desconforto social, físico e psicológico para o indivíduo, interferindo sobremaneira na sua qualidade de vida.
    Embora esse aspecto também seja enfatizado nos estudos sobre IA, especialmente aqueles ligados aos efeitos do tratamento, é escassa a literatura referente ao tema da qualidade de vida dessa clientela.
    Como construto complexo, polissêmico, multidimensional e intrinsecamente subjetivo, a qualidade de vida (QV) possui diferentes conceitos e definições que incluem, principalmente, concepções de satisfação, felicidade e bem-estar ^(30-33). Com bases transculturais, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define QV como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações ^(34-35).
    As características postas para o construto têm levado os autores a buscarem sua concretude através do estabelecimento de diversos domínios ou dimensões que, posteriormente, acabam pôr traduzir-se em formas objetivas de avaliação ou de medida. Assim, nos últimos anos tem-se observado grande preocupação dos pesquisadores em desenvolver instrumentos de medida da QV a maioria originária dos E.U.A e Inglaterra, com variadas formas de aplicação, extensão e ênfase do conteúdo, mediante os objetivos e objetos de investigação.
    Na área de IA, Rockwood et al ⁽³⁶⁾, apontando a inexistência de estudos validados para a avaliação da QV dessa clientela, desenvolveram e testaram as propriedades de medida do Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL.)
    A importância da IA e suas repercussões na QV da clientela para os profissionais de saúde, especificamente para a Estomaterapia, associada à ausência de estudos nacionais nessa área, levaram-nos à realização deste estudo, objetivando analisar a QV de pessoas portadoras de Incontinência Anal e verificar as associações existentes entre os escores de QV e os dados demográficos e clínicos dessa clientela.

Casuística e método
O estudo foi desenvolvido no Serviço de Fisiologia Anorretal do Ambulatório de Coloproctologia de um Hospital governamental de ensino da cidade de São Paulo. Dos 202 pacientes com IA, cadastrados no serviço à época da coleta de dados, 41 (20,1%) participaram do estudo. A amostragem foi aleatória e de conveniência, ou seja, incluiu todos os pacientes presentes no ambulatório nos dias de coleta de dados, desde que preenchessem os seguintes requisitos: ter IA, com ou sem tratamento clínico e/ou cirúrgico prévio; ter idade igual ou superior a 18 anos; ter capacidade para comunicação verbal e consentir em participar do estudo.
    A coleta de dados foi iniciada após a aprovação da Comissão de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e autorização dos responsáveis pelo Serviço. Para a sua realização, cada paciente era contatado antes ou logo após o término da consulta médica e, depois de esclarecido acerca dos objetivos da pesquisa, solicitava-se a assinatura do termo de consentimento ao aceitar a participação. A coleta de dados, realizada em sala privada, foi feita através de consulta dos dados demográficos e clínicos em prontuário e de entrevista individual, independentemente do grau de escolaridade do cliente. Utilizou-se, para tanto, de um formulário contendo duas partes: a primeira para obtenção dos dados sócio-demográficos (idade, sexo, raça, escolaridade, estado civil, procedência, ocupação e renda familiar) e clínicos da clientela (causas e tempo de IA, Índice de IA, existência e tipo de tratamento prévio); e a segunda, com os dados sobre a QV , levantados através da Escala de QV de Flanagan (EQVF)(38) e de uma questão aberta relacionada ao significado de QV para o cliente.
    O Índice de Incontinência Anal (IIA) empregado neste estudo e também utilizado no serviço foi proposto por Jorge; Wexner ⁽⁸⁾ e envolve não só as características e freqüência das perdas anais como o uso de proteção e as limitações conseqüentes à IA. É uma escala que varia de zero a vinte, onde zero corresponde à continência perfeita e vinte à incontinência total. Ela permite classificar a IA em leve (0 a 7), intermediária (8 a 13) e grave (14 a 20). As causas de IA foram categorizadas conforme Sobrado ⁽³⁷⁾.
    Quanto à EQVF, foi proposta e desenvolvida por Flanagan ⁽³⁸⁾, em 1978, estudando 3000 homens e mulheres da população geral norte-americanos e inclui 15 componentes ou domínios, enquadrados em cinco dimensões:
    Dimensão 1 (D1) - bem-estar físico e material (conforto material e saúde);    
    Dimensão 2 (D2) - relações com outras pessoas (pais, irmãos e outros parentes, ter e criar filhos, relacionamento íntimo e amigos próximos);
    Dimensão 3 (D3) - atividades sociais, comunitárias e cívicas (ajuda voluntária e participação em associações);
    Dimensão 4 (D4) - desenvolvimento pessoal e realização (aprendizagem, auto-conhecimento, trabalho e comunicação criativa)
    Dimensão 5 (D5) - recreação (socialização, participação em recreação passiva e ativa).
    Constituída como instrumento genérico de avaliação de QV, foi inicialmente traduzida e utilizada em nosso meio por Hashimoto el al ⁽³⁹⁾ e Castro et al ⁽⁴⁰⁾, em 1996 e 1998, respectivamente, em dois estudos acerca da QV de ostomizados. Foi, porém, somente a partir dos estudos de Cardoso e Gonçalves ⁽⁴¹⁾; Gonçalves e col ⁽⁴²⁾ e Nassar e Gonçalves ⁽⁴³⁾, que se pôde considerar a escala como adaptada e validada em nosso meio.
    Para a mensuração da QV utilizando-se a EQVF, o respondente deve pontuar cada domínio, segundo uma escala do tipo Likert de 7 pontos, que engloba qualificações que variam de muito satisfeito (7) a muito insatisfeito (1), conforme proposto por Cardoso e Gonçalves ⁽⁴¹⁾ . Embora os pesquisadores possam trabalhar com escores sub-totais ou sub-escores obtidos em cada dimensão ou mesmo domínio, a EQVF prevê um escore único de QV, como somatória simples dos escores resultantes nas 5 dimensões, e que varia de 1 a 7, de acordo com o nível de satisfação do sujeito.
    Os resultados obtidos foram submetidos ao seguinte tratamento estatístico: Intervalos de Confiança de 95% para a média e para a proporção, para estimação dos valores médios das variáveis qualitativas e das porcentagens reais de alguns eventos de interesse, respectivamente; o Teste de Normalidade de Kolmogorov _ Smirnov, para testar a hipótese de normalidade das variáveis quantitativas do estudo; o Coeficiente de Correlação Ordinal de Spearman para a avaliação da correlação entre as variáveis quantitativas; o Coeficiente de Correlação Linear de Pearson para a avaliação da correlação ordinal por ponto das variáveis respostas e as variáveis qualitativas dicotomizadas; e o Teste de Mann-Whitney, para a comparação entre as médias de variáveis de populações independentes ^(44-45). Para a avaliação da confiabilidade da EQVF, utilizaram-se o Coeficiente Alfa de Cronbach e as correlações ordinais entre as dimensões. Para este estudo, adotaram-se valores de alfa a partir de 0,4 como indicativos de confiabilidade aceitável ⁽⁴⁴⁾. P value inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados
Considerando-se alguns fatores como o caráter genérico da EQVF, a especificidade da clientela portadora de IA e a recomendação de alguns pesquisadores envolvidos com os estudos de QV, procedeu-se à validação da EQVF para este estudo, através da avaliação de sua consistência interna mediante os Coeficientes Alfa de Cronbach, cujos resultados estão na Tabela-1.

Tabela 1 - Coeficientes Alfa de Cronbach da EQVF e Dimensões. São Paulo, 2000.

    Com exceção da Dimensão 1, que inclui exatamente o domínio saúde, fundamental para esta investigação, verifica-se que todos os demais coeficientes são superiores a 0,4 e, portanto, com nível aceitável de confiabilidade. Ao excluir-se a Dimensão 1, os 13 domínios remanescentes produzem um alfa de 0,88, enquanto as 4 dimensões restantes, um alfa de 0,65, revelando discreta melhora e manutenção dos coeficientes, respectivamente.
    A Tabela-2 mostra que as correlações ordinais são positivas e estatisticamente significantes entre as dimensões 1 e 4; 2 e 3; 2 e 4 e 2 e 5; 3 e 5 e 4 e 5, quando se esperaria que todas estivessem correlacionadas entre si. Novamente, é a Dimensão 1 que exibe menor número de correlações com as demais dimensões, ratificando os resultados anteriores (Tabela-1). Todos os resultados mostram que a escala, embora restrita, tem sua confiabilidade aceitável para a população alvo do estudo.

Tabela 2 - Correlações Ordinais entre as dimensões de EQVF. São Paulo, 2000.

    Os demais resultados são apresentados sob a forma de tabelas, com dados absolutos e relativos, médias e Desvios - Padrão e referem-se às características sócio-demográficas e clínicas da amostra e análise da QV da clientela.
    Os dados da Tabela 3 mostram que, dos 41 portadores de IA, 26 (63,41%) eram do sexo feminino; a idade variou de 18 a 80 anos, com média de 53,85 anos (DP=17,70 anos), predominando a faixa etária de 49 anos e mais (68, 30%); e 30 (73,17%) pertenciam à raça branca. A maioria dos pacientes era procedente da Grande São Paulo (26 ou 63,41%); 36 (87,80%) tinham escolaridade inferior à fundamental e 22 (53,65%) tinham companheiro. A renda mensal familiar foi de R$725,43 (DP = 534,35), sendo de 2,8 (DP= 1,31) o número de dependentes.

Tabela 3 - Características sócio-demográficas da amostra. São Paulo, 2000.

    Clinicamente, a clientela apresentou-se homogeneamente distribuída entre os três tipos de IA, com leve predomínio da IA grave (36,58%); e média do IIA de 11,2 (DP=5,63). Quanto ao tempo de sintomatologia, predominaram os períodos mais longos, acima de 5 anos (19 ou 46,4%); e todos já haviam se submetido a tratamento prévio, a maioria (23 ou 56,09%) do tipo clínico e mais de ¼ (11 ou 26,83%) a outras formas de tratamento (clínico e cirúrgico). Vinte e cinco (61%) pacientes tiveram o trauma/infecção como causa de IA, principalmente o obstétrico, ou seja, após partos normais (19 mulheres). Testes estatísticos demostraram que a correlação bisserial por ponto negativa entre IA e sexo é estatisticamente significante (p<0,001), ou seja, altos valores de IA tenderam a concentrar-se nos pacientes do sexo feminino.
    Aplicando-se os testes dos intervalos de confiança de 95% para o estabelecimento do perfil da população alvo, obtiveram-se como resultados: 21,19% a 51,97% de homens; idade média entre 48,26 e 59,44 anos; 59,01% a 87,33% de brancos; 37,73% a 69,59% de pacientes com companheiro; 1,73% a 22,65% de sujeitos com escolaridade superior à fundamental; 2,39 a 3,21 dependentes; e renda média familiar de R$556,78 a 894,41.

Tabela 4 - Dados clínicos da amostra. São Paulo, 2000.

    Para facilitar a discussão dos escores e sub-escores de QV através da EQVF (Tabela 5), optou-se pela apresentação de médias* das médias segundo os níveis de satisfação da clientela. Esta abordagem estatística é lícita ao basear-se no Teorema do Limite Central, no qual para um número de observações maior que 30, a distribuição das médias de uma variável tende a seguir uma normal.

Tabela 5 - Escores total e parciais da QV, segundo a EQVF. São Paulo, 2000.

Análise da QV da clientela
Verifica-se, então, que o escore médio total obtido junto aos 41 portadores de IA para a EQVF foi de 5,31 (DP = 0,14) com valores médios similares para 3 das 5 dimensões, ou seja, D2, D3 e D5 com 5,78 (DP= 0,19); 5,77 (DP = 0,26) e 5,42 (DP=0,21), respectivamente. Todos enquadram-se na categoria pouco satisfeitos com maior ou menor proximidade ou tendência para a satisfação. Já, para Bem-estar físico e material (D1) e Desenvolvimento pessoal e realização (D4), a clientela mostrou indiferença tendendo à pouca satisfação na avaliação da QV, com escores médios de 4,68 (DP=0,21) e 4,84 (DP=0,21), respectivamente.
    Aplicando-se o teste de regressão múltipla, constatou-se que os valores médios obtidos para a D2 (relação com outras pessoas) explicam 61,17% de variação total obtida; seguindo-se a ela, D4 (19,05%), D5 (12,36%), D3 (4,27%) e, finalmente, D1 (3,15%). Por outro lado, o teste de correlação ordinal do escore total da EQVF com os sub-escores das dimensões apontou que, embora todas as dimensões estejam correlacionadas positivamente com a QV total, são as Dimensões 4 e 5 (desenvolvimento pessoal e realização e recreação), respectivamente, as que obtiveram maiores índices de correlação.
    À pergunta sobre o significado de QV para cada paciente, as 99 respostas obtidas foram categorizadas conforme as dimensões da EQVF (71 respostas ou 71,7%) além de Qualificativos (20 ou 20,2%) e Espiritualidade (7 ou 7,1%). Enquanto os Qualificativos incluíram respostas como viver bem, ser feliz e ter paz; a Espiritualidade, englobou respostas como ter fé e acreditar em Deus. A Tabela 6 mostra o predomínio das respostas enquadradas na D1, ou seja, relacionadas ao conforto material e à saúde; seguindo-se aquelas referentes às relações com outras pessoas ou D2 (22 ou 22,2%) e aos Qualitativos (20 ou 20,2%).

Tabela 6 - Significados de QV para os portadores de IA. São Paulo, 2000.

    Os dados da Tabela 7 mostram a existência de correlações estatisticamente significantes e de moderada intensidade, positiva entre o escore total de QV e a idade (r= 0,44 e p = 0,002) e negativa com a IA, sugerindo que escores maiores de QV tendem a estar associados com idade mais avançada e menores índices de IA.

Tabela 7 - Correlações Ordinais entre o QV e Variáveis Quantitativas. São Paulo, 2000.

    Tendo-se aplicado o mesmo teste para IA e as mesmas variáveis qualitativas além dos sub-escores das dimensões de EQVF, obtiveram-se correlações negativas estatisticamente significantes com a renda média familiar (r= -0,27); D1 (r= -0,40); D2 (r=-0,31) e D4 (r= -0,48), sugerindo que os índices mais elevados de IA tendem a associar-se com menores rendas e menores escores de bem-estar físico e material (D1), relações com outras pessoas (D2) e desenvolvimento pessoal e realização (D4).
    Ao serem agrupados os pacientes por sexo, raça, procedência e situação conjugal, os escores de QV não mostraram diferenças estatisticamente significantes.
    Por outro lado, os testes estatísticos empregados evidenciaram ainda que o escore médio de D3 entre as mulheres foi significativamente maior do que o dos homens (p= 0,033); e o escore médio da D2 dos pacientes com companheiro foi significativamente maior do que o apresentado por aqueles sem companheiro (p=0,011).

Discussão
Embora a QV da clientela portadora de IA seja sempre mencionada pelos pesquisadores, seja como objetivo ou como indicador de resultado da assistência interdisciplinar prestada, a literatura científica exibe escassos estudos diretamente voltados para a mensuração e/ou avaliação de qualidade de vida, por métodos quantitativos ou qualitativos.
    Até recentemente, as publicações, especialmente da área médica, buscavam aprofundar os conhecimentos acerca dos mecanismos de continência que possibilitassem o aperfeiçoamento ou desenvolvimento de técnicas cirúrgicas ou clínicas a "substituir" as funções do aparelho esfincteriano anal ou minimizar a sintomatologia das perdas fecais não controladas. Além disso, aspectos relacionados ao impacto emocional da IA e estratégias de enfrentamento da clientela também vêm sendo estudados. No entanto, somente nos últimos anos quando a questão da qualidade de vida tem sido não só mais valorizada como empregada como indicador em políticas de saúde, surgiu como preocupação mais concreta também na área da IA. Nesse sentido, foi somente em 2000 que Rockwood et al ⁽³⁶⁾ propuseram um instrumento específico de avaliação de QV das pessoas com IA, com propriedades psicométricas de validade e confiabilidade, já demonstradas. Visto que esta única escala encontrada na literatura específica ainda se encontra em processo de adaptação transcultural para o Brasil, optamos, neste estudo, pelo emprego de um instrumento genérico de avaliação de QV - a EQVF - já adaptada e validada em nosso meio, principalmente pela sua simplicidade e facilidade de aplicação.
    Considerando-se que se trata de um instrumento genérico de avaliação de QV, mostrou confiabilidade satisfatória (Coeficientes de Cronbach de 0.47 a 0.76, na Tabela-1), exceto para a Dimensão 1, bem _estar físico e material ( -0.23), que inclui o domínio saúde, foco central nesta investigação, corroborando a necessidade não só do emprego de estudos de medida específicos como a continuidade do processo de validação do EQVF, em nosso meio.
    Do ponto de vista sócio-demográfico (Tabela-3), os 41 pacientes que compuseram a amostra deste estudo caracterizaram-se por serem, em sua maioria, mulheres (63,41%), com idade média de 53,85 anos (DP= 17,70), predominando as faixas etárias de 49 a 63 anos (36,58%) e de 64 anos e mais (31,72%), similarmente aos achados de Jensen ⁽¹⁾, Sousa Jr et al ⁽¹¹⁾, Lopes ⁽¹²⁾, Rockwood et al ⁽³⁶⁾ e Haggqvist ⁽⁴⁶⁾.
    Clinicamente (Tabela 4), os traumas e infecções (61%) foram as causas mais freqüentes da IA, particularmente de origem obstétrica indo ao encontro dos estudos de Habr-Gama⁽¹⁸⁾ e Haggqvist⁽⁴⁶⁾. Além disso, distribuíram-se quase homogeneamente entre os três níveis de IA, leve (31,71%), intermediária (31,71%) e grave (36,58%), embora com índice médio de IA de 11,7 (DP=5,63), o que configura grau intermediário de gravidade de IA. De qualquer modo, estes apresentaram-se mais elevados entre as mulheres comparativamente aos homens (p<0,001). Oitenta e três por cento (34) das pessoas referiram apresentar os sintomas há pelo menos um ano, das quais 46,4% (19) há mais de 5 anos, todas já tendo realizado tratamento prévio, a maioria (56,09%) do tipo clínico. Esses fatores caracterizam a cronicidade da IA e a possibilidade do maior comprometimento de sua QV.
    A QV da clientela portadora de IA, avaliada através da EQVF, revelou tendências positivas para a satisfação, ao serem analisados os escores médios, total de 5,31 e nas dimensões que variaram de 4,68 a 5,78 (Tabela 5). A idade mais avançada esteve associada significativamente com os maiores índices de QV, diferentemente do esperado em nossa sociedade, onde o processo de envelhecimento, além de ser representado como limitação física, psicológica e social, envolve, de fato, uma série de restrições por demandas não atendidas.
    Dentre os resultados obtidos, deve-se ressaltar que a Dimensão 1, ou seja, bem estar físico e material mostrou o menor escore (4,68) seguido da Dimensão 4, desenvolvimento pessoal e realização (4,84), demonstrando indiferença que tende à pouca satisfação. Esses dados podem ser, em parte, ratificados pela maior concentração dos significados de QV para a clientela (Tabela 6) na D1 (44 respostas ou 44,5%), isto é, referentes à boa saúde e à estabilidade financeira como fundamentais para uma boa QV. Relações com outras pessoas (D2) e sentimentos positivos como felicidade, humildade, amor e paz (Qualificativos) também foram valorizados, com 22 (22,2%) e 20 (20,2%) respostas, respectivamente (Tabela 6). D2 obteve ainda, não só o maior escore médio dentre as dimensões (5,78), como foi significativamente maior para os pacientes com companheiro (p=0,011) e explicou 61,17% da variação total encontrada para o EQVF. Esses achados apontam para a relevância dessa dimensão para a QV dos pacientes com IA marcadas, de um lado, pela necessidade de uma rede de suporte composta por pais, parentes, amigos e companheiros, além dos profissionais de saúde ^(9,46) e, do outro lado, pelo isolamento também sexual e função das perdas fecais ^{(1,3,4,6,7,8)}.
    As atividades sociais, comunitárias e cívicas (D3), por sua vez, constituíram a dimensão com segundo escore mais elevado e, embora não mencionada como significado para a QV da clientela, mostrou valores significativamente mais altos entre as mulheres comparativamente aos homens, possivelmente pelas características femininas de maior envolvimento "cuidativo", solidário e nas atividades comunitárias ^(47-49).
    Ao compararmos os resultados deste estudo acerca da QV com aqueles encontrados por outros autores que utilizaram a EQVF, podemos constatar a similaridade dos achados, apesar das diferentes populações estudadas. Assim, Gonçalves e col. ⁽⁴²⁾, investigando a QV de 75 idosos independentes e freqüentadores de uma Universidade aberta da terceira idade, constataram escores médios total de 5,51 e parciais de 5,21; 5,58; 5,40; 5,51 e 5,67, respectivamente para D1 a D5. Já Castro et al ⁽⁴⁰⁾, em estudo sobre a QV de ostomizados na ótica de pacientes e enfermeiros, obtiveram escores de 5,5; 5,0; 5,6; 5,6; 5,3 e 5,6, respectivamente para o total e para D1 a D5, apontados pelos ostomizados.
    Analisando-se esses resultados, podem-se inferir algumas diferenças relacionadas principalmente às Dimensões 1 e 4, cujos valores mostraram-se mais baixos em nosso estudo, mesmo quando se tratava de uma clientela também portadora de IA, qual seja de ostomizados.
    Ao estabelecerem-se, por outro lado, relações entre os aspectos clínicos da IA e a QV, verificaram-se correlações ordinais negativas entre IA e a QV total e algumas dimensões, sugerindo, conforme esperado, que a maior gravidade de IA, ou seja, seus maiores índices, estão associados a menores valores de EQVF total e de bem estar físico e material (D1), relações com outras pessoas (D2) e desenvolvimento pessoal e realização (D4). Desse modo, apesar da inespecificidade e confiabilidade restritas da EQVF para a mensuração da QV de pessoas portadoras de IA, particularmente no que tange à D1, os resultados anteriores vêm confirmar a influência negativa da IA na QV da clientela em importantes aspectos da vida como o bem estar físico (D1), o relacionamento com os outros (D2) e as perspectivas de realização pessoal (D4).
    Rockwood et al ⁽³⁶⁾, em seu estudo acerca da validação do Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL) junto a 118 pacientes com IA, obtiveram escores de 3,28 (DP=1,02) para estilo de vida; 2,84 (DP=1,23) para "coping" ; 3,68 (DP=1,02) para depressão/ auto-percepção e 2,87 (DP=1,13) para constrangimento, numa variação possível de 1 a 5, onde 1 representa a pior QV e 5, a melhor QV. Esses escores foram significativamente menores do que aqueles obtidos pelas pessoas que compuseram o grupo controle, respectivamente para os mesmos domínios. Deve-se ressaltar nesses resultados, tanto a necessidade de adequação de comportamentos que visem à segurança do paciente, enquadrados na dimensão "coping", como o constrangimento provocado pela presença das perdas fecais, ambos com os menores valores (2,84 e 2,87, respectivamente).
    Em outro estudo comparando a QV de portadores de IA, de doença hemorroidária, de fissura anal e pessoas saudáveis através do Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) _ também inespecífico para a IA e não validado no Brasil _ Sailer et al ⁽⁵⁰⁾, constataram que os pacientes incontinentes possuíam os mais baixos escores globais de QV, demonstrando diferenças estatisticamente significantes com os indivíduos dos demais grupos.
    Embora de difícil comparação com os resultados desses estudos internacionais, quer seja pela especificidade dos instrumentos utilizados, quer seja pela diversidade das dimensões adotadas pelos autores, os dados desses estudos corroboram a influência negativa de uma alteração crônica e marcante como a IA, independentemente da causa, no que tange à QV não só no seu aspecto de saúde física, como, principalmente, nas esferas psicossociais, manifestas pelas dificuldades nas relações e percepções pessoais acerca de si mesmo.

Conclusões
O estudo acerca da QV de 41 pessoas portadoras de IA, utilizando-se um instrumento genérico de avaliação da QV - EQVF - possibilitou constatar escores que variaram da indiferença à pouca satisfação com a QV, tendendo, no entanto, positivamente para a satisfação. Bem-estar físico (D1) e desenvolvimento pessoal e realização (D4) obtiveram os menores escores dentre as 5 dimensões da EQVF; e o IIA apresentou correlações negativas, estatisticamente significantes, não só com o escore total de QV como com as Dimensões 1, 2 e 4, ou seja, bem estar físico e material, relações com outras pessoas e desenvolvimento pessoal e realização, respectivamente, ratificando a influência negativa da IA na QV da clientela.
    Dessa maneira, embora os resultados aqui obtidos não permitam sua generalização, não só pela complexidade das características de multidimensionalidade, polissemia e subjetividade do construto QV, como pelas limitações deste estudo relacionadas, principalmente, ao tamanho da casuística, a inexistência de um grupo controle e a utilização de instrumento de medida inespecífico e com restrita confiabilidade para esta clientela, eles são indicativos do comprometimento da QV diante da presença de IA.
    A confirmação de algumas dimensões da QV mais comprometidas do que outras, não só neste estudo, como na escassa literatura internacional acerca do tema, apontam, mais uma vez, para a necessidade de intervenções precoces, interdisciplinares, especializadas e holísticas junto aos indivíduos portadores de IA, particularmente no que se refere a aspectos de auto-percepção, auto-imagem, auto-estima e, conseqüentemente, do mundo de relações desses sujeitos.
    Futuros estudos são mandatórios não só aprofundando e ampliando a questão da QV dos portadores de IA, através de instrumentos específicos ou mesmo genéricos mais adequados, como dos aspectos antes apontados quanto à imagem corporal e à auto- estima. Além disso, é importante continuar o processo de validação da própria EQVF, pela simplicidade, rapidez e facilidade de aplicação, incluindo-se avaliações estatísticas por intermédio de análise fatorial que ratifiquem ou remodelem as dimensões existentes, mais adequadas à população brasileira.

SUMMARY: The aim of this study was to evaluate the quality of life (QOL) of 41 people with fecal incontinence through Flanagan´s Quality of Life Scale. The majority of patients were female (63,4%), white (73,2%), ³49 years old (68,3%), with symptoms over a year (83%) and revealed low to moderate satisfaction with their own lives (median total score of 5.31 and SD = 0.14). Positive statistical correlations (p<0.05) were observed among age and better QOL scores and negative among Fecal Incontinence Index and three out of five dimensions. Although the results showed interesting aspects of self perceptions from FI patients about their QOL, they also point out the need for future investigations.

Key words: quality of life, fecal incontinence, Flanagan's Quality of Life Scale

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Endereço para correspondencia:
Av. Dr. Eneas de Carvalho
Aguíar, 419
Cerqueira Cesar
Cep. 05403-000, São Paulo - SP

Trabalho realizado no Serviço de Fisiologia Anoretal do Ambulatório de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da USP.