ARTIGOS ORIGINAIS

PAULO FIGUEIREDO BARRETO NETO - TSBCP
DIEGO CHAVES REZENDE MORAIS
GILBERTO ANDRADE TAVARES
DÊNIO JOSÉ DE SOUZA BISPO
JOSÉ MARIA MORAES DE SOUZA JÚNIOR

RESUMO: As lesões por trauma representam a 4ª causa de morte no Brasil. Neste contexto, assumem relevante importância as lesões colorretais que atingem principalmente a população jovem, economicamente ativa. Para melhor compreensão do tema, foi realizado estudo retrospectivo referente ao período de janeiro de 1998 a dezembro de 2000 no Hospital Geral João Alves Filho - Aracaju - SE, com levantamento de dados epidemiológicos referentes a 313 laparotomias exploradoras. Destas, 59 envolveram lesões de cólon e/ou reto, perfazendo um total de 18,9%. Os dados relacionados a tais laparotomias foram coletados dos arquivos da instituição citada, sendo analisados em relação ao sexo, faixa etária, procedência dos indivíduos, localização das lesões, manejo cirúrgico destas afecções, lesões associadas e complicações. Os resultados demonstraram nítida predominância do sexo masculino (93,2% dos casos), com maior incidência na faixa etária dos 21 aos 30 anos (49%). A maioria (61%) foi decorrente de trauma abdominal por arma branca, estando as lesões mais comumente localizadas no cólon transverso (51% dos pacientes). As lesões entéricas (51% dos casos) e gástricas (17%) foram as mais freqüentemente associadas ao trauma colorretal. Quanto ao manejo operatório, 5% dos pacientes foram submetidos a colostomia, sendo nos demais feito reparo primário das lesões colônicas e/ou retais. Cerca de 13,5% dos pacientes apresentaram complicações no pós-operatório, na grande maioria de natureza séptica, sendo a mortalidade de 5%. Os resultados encontrados demonstraram um perfil epidemiológico e dados de morbimortalidade compatíveis com os dados disponíveis na literatura, observando-se nítida predominância do reparo primário em relação à colostomia no manejo das lesões.

Unitermos: trauma colorretal, colostomia

As lesões por trauma constituem uma relevante causa de mortalidade no Brasil e no mundo, atingindo, em geral, parcela jovem da população, economicamente ativa, levando muitas vezes a seqüelas incapacitantes. Neste contexto, as lesões de cólon e/ou reto estão presentes em média em 20% do total de casos, com incidência cada vez maior ¹.A função do cólon de promover a reabsorção de água do conteúdo intestinal, seu alto conteúdo bacteriano e sua vascularização relativamente escassa o colocam em alto risco, sem importar o restante das lesões presentes e o tornam "um dos mais susceptíveis dos órgãos intra-abdominais" ².
    A grande maioria das lesões de cólon (80%) é produzida por trauma abdominal penetrante, embora mais de 10% dos pacientes com trauma abdominal fechado também tenham lesão colônica ^3-5. Com relação ao reto, as lesões penetrantes representam mais de 95% de todas as feridas retais⁶, enquanto que o trauma pélvico e o trauma abdominal fechados se associam a um número pequeno de casos, porém de alta mortalidade.
    Vários avanços têm sido alcançados no que diz respeito ao manejo operatório das lesões colônicas e/ou retais, principalmente após a 2ª Guerra Mundial⁷. O reparo primário e a colostomia são os dois principais procedimentos terapêuticos para as lesões de cólon e/ou reto, cada qual com suas vantagens e desvantagens. O reparo primário é o procedimento mais desejável por ser o de menor morbidade. Já a colostomia gera a necessidade de reoperação em todos os pacientes. Existem 3 técnicas básicas para realização da colostomia: colostomia em alça, fístula mucosa e procedimento de Hartmann, os quais são usados a depender da gravidade e da topografia da lesão⁸.
    Stone e Fabian propuseram alguns critérios que preconizam a realização da colostomia em detrimento do reparo primário. São eles: choque com pressão arterial pré-operatória <80x50 mmHg, hemorragia intraperitoneal com perda sanguínea superior a 1000 ml, lesão associada de dois ou mais órgãos intra-abdominais, contaminação peritoneal por fezes, grau importante de destruição da lesão e operação iniciada após 8 horas do trauma ⁹.
    Entretanto, em vista do alto custo da falha terapêutica em quaisquer destes procedimentos, a análise dos riscos e benefícios tornou o tratamento das lesões colônicas e/ou retais um dos mais controversos assuntos na cirurgia do trauma ⁸.
    Diante deste pressuposto, objetivou-se proceder a um estudo retrospectivo no Hospital Geral João Alves Filho - Aracaju (SE), a fim de realizar um levantamento de dados epidemiológicos referentes ao trauma colorretal.

PACIENTES E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo referente ao período de janeiro de 1998 a dezembro de 2000 no Hospital Geral João Alves Filho _ Aracaju (SE), com levantamento criterioso de 313 laparotomias exploradoras realizadas nesse intervalo. Destas, 59 (18,9%) foram incluídas em nosso estudo, sendo o diagnóstico de trauma de cólon e/ou reto por meio de laparotomia exploradora o único critério de inclusão utilizado. Não houve nenhum critério de exclusão dos pacientes em nosso estudo.
    Os dados referentes a tais laparotomias foram coletados a partir dos arquivos e prontuários disponíveis na instituição citada, sendo analisados em relação ao sexo, faixa etária e procedência dos indivíduos, localização das lesões colônicas e/ou retais, lesões abdominais associadas, manejo cirúrgico adotado e complicações posteriormente manifestadas pelos pacientes.

RESULTADOS
Dos 59 pacientes incluídos em nossa casuística, 55 (93,2%) eram do sexo masculino, sendo a maior incidência encontrada na faixa etária dos 21 aos 30 anos com 49% dos casos (Gráfico-1).

    Percebeu-se uma maior procedência dos pacientes do interior de Sergipe (59,4%), em comparação a Aracaju (35,6%) e demais estados (5%). Com relação ao tipo de ferimento abdominal, constatou-se que 96,6% dos casos foram decorrentes de trauma abdominal penetrante por arma branca ou por arma de fogo, havendo em nossa casuísta apenas dois casos provocados por trauma abdominal fechado (Gráfico-2).

    As lesões colônicas e/ou retais encontradas estiveram mais freqüentemente localizadas em colón transverso (59%), seguidas pelo colón sigmóide (17%) e ceco (15%). Houve apenas 02 casos de lesões envolvendo o reto e em 05 pacientes não houve discriminação do local específico da injúria colônica (Tabela-1).

    As lesões entéricas (51% dos casos) e gástricas (17%) foram as mais comumente associadas ao trauma colorretal (Tabela-2).

    Quanto ao manejo operatório, apenas 5% dos pacientes foram submetidos a colostomia, sendo nos demais feito apenas reparo primário. Do total de pacientes, 79,7% tiveram tempo de internação de até 9 dias, sendo que os casos que exigiram maior tempo de internação estiveram, em geral, relacionados a ferimento abdominal por arma de fogo em que outras lesões abdominais importantes estiveram associadas ao trauma colorretal. Nenhum dos 3 pacientes em que foi realizada colostomia apresentou complicações no pós-operatório, sendo o tempo de internação nestes sempre inferior a 10 dias.
    Com relação a evolução pós-operatória dos pacientes, 8 casos (13,5%) apresentaram complicações após intervenção cirúrgica que foram, em sua maioria, de natureza séptica (Tabela-3):
    Três pacientes (5%) evoluíram para o óbito cujas causas foram: choque hipovolêmico em 02 casos e choque séptico em 01.

DISCUSSÃO
O cólon está em segundo lugar na freqüência de órgãos abdominais lesados por ferimentos com arma de fogo atrás apenas do intestino delgado e figura em terceiro lugar na série de lesões abdominais por arma branca após fígado e intestino delgado¹⁰. O sexo masculino é sempre o mais acometido nos casos de trauma colorretal com incidência de 93% dos casos em nossa amostragem. Um fato importante de ser mencionado é que grande porcentagem dos pacientes atingidos encontra-se na faixa etária mais produtiva de suas vidas, como se evidenciou em nosso estudo, no qual 71% dos pacientes tinham entre 21 e 50 anos. Isso representa um impacto econômico significativo no que concerne a elevação de custos indiretos, com perdas de produção decorrentes do tempo potencial de trabalho perdido por causa da morbidade, incapacidade e mortalidade provocadas pelo trauma.
    Burch ¹¹, em trabalho com 727 pacientes sendo mais de 95% deles com trauma abdominal penetrante, demonstrou uma maior associação do trauma colorretal a lesões de intestino delgado (45%), fígado (21%) e estômago (16%), dados compatíveis com nossa casuística que evidenciou a ocorrência de lesões entéricas em 51% dos casos, lesões hepáticas em 15% e gástricas em 17%. Já Gross³ e George¹² em 239 e 246 casos, respectivamente, de trauma colorretal não-penetrante obtiveram maior associação deste com lesões entéricas (46% e 48%, respectivamente), hepáticas (25% e 35%, respectivamente) e esplênicas (10% e 34%, respectivamente). Em nosso levantamento tivemos apenas dois casos de trauma abdominal fechado, os quais estiveram associados a lesões de intestino delgado e bexiga.
    Burch ¹¹, Nallathambi ¹³ e Ross ³ demonstraram que as complicações de natureza séptica e pulmonar foram as mais freqüentemente associadas ao trauma colorretal, com ocorrência em tais estudos de: abscessos abdominais (9%, 7% e 5%, respectivamente), infecção de ferida ( 5%, 15% e 5%), sepse ( 5%, não relatado e 9%), atelectasia (19%, não relatado e 2%), pneumonia (3%, não relatado e 12%) e SARA-síndrome da angústia respiratória do adulto (4%, não relatado e 6%). Em nosso trabalho, as complicações mais prevalentes foram também de natureza séptica com ocorrência de abscessos abdominais (3,4% dos casos), infecção de ferida (1,4%) e sepse (5,1%), não havendo relato de complicações pulmonares em nossa casuística. Levison¹⁴ em trabalho com 239 pacientes com trauma colorretal penetrante obteve um índice de morbidade de 12%, o qual é compatível com nossos dados que evidenciaram 13,5% de morbidade associada ao trauma de cólon e/ou reto.
    Do total de 59 pacientes acompanhados, três, ou seja, 5% da amostra evoluíram para o óbito, o que demonstra dados concordantes com a literatura em estudos realizados no Charity Hospital, New Orleans e no Grad Memorial Hospital com índices de mortalidade de 11% e 7,8%, respectivamente ¹⁵.
    Embora continue a controvérsia entre os proponentes da sutura primária e da colostomia, nenhuma destas duas escolas de pensamento sugere que todas as lesões colônicas e/ou retais devam ser manejadas através de uma única técnica. Na realidade, a eleição final do tipo de cirurgia a ser feita deve levar em consideração a experiência do profissional (16) e critérios estabelecidos que favoreçam a execução de um dos diversos procedimentos terapêuticos disponíveis, como aqueles propostos por Stone e Fabian, além de classificações que busquem uma padronização de condutas, como a Escala de Trauma de Cólon adotada pela Associação Americana de Cirurgiões de Trauma, a qual os subdivide nos seguintes graus:
grau I: hematoma sem desvascularização e/ou l - aceração sem perfuração; grau II: laceração < 50% da circunferência; grau III: laceração > 50% da circunferência; grau IV: transecção de cólon; grau V: transecção de cólon com perda tecidual
    O reparo primário é, na atualidade, o método mais utilizado para o tratamento das lesões civis, com porcentagem de reparo primário das lesões de 76%, 61% e 93% em ensaios randomizados de Ross³, Burch¹¹ e George¹², respectivamente. Em nosso trabalho, teve-se uma predominância bastante nítida do reparo primário em relação a colostomia, sendo o mesmo feito em 95% dos pacientes. Esses resultados demonstram a tendência geral para a reparação primária das lesões do cólon e/ou reto nos ferimentos por arma branca ou nas lesões por arma de fogo de baixa velocidade, ficando a colostomia reservada para situações específicas. Vale destacar que no presente estudo nenhum dos três pacientes colostomizados apresentou complicações no pós-operatório e que tais casos envolveram lesões do cólon sigmóide (01 caso) e reto (02 casos), fortalecendo a idéia de que embora todas as técnicas sejam aplicáveis a qualquer segmento do cólon e/ou reto, a maioria dos cirurgiões trata os vários componentes anatômicos do cólon e/ou reto com alguma distinção própria, como é enfatizado recentemente por Burch e cols. a partir de ampla revisão com 727 pacientes ¹¹.

CONCLUSÃO
Os resultados encontrados demonstraram um perfil epidemiológico, assim como dados de morbimortalidade, compatíveis com os dados disponíveis na literatura, observando-se uma nítida predominância do reparo primário em relação a colostomia no manejo cirúrgico do trauma colorretal.

SUMARY: The lesions from trauma represent the forth death cause in Brazil. In this context, colon-rectum lesions affect young people in work market. For better understanding, a study was conducted between January up to December 2000 at Joao Alves Filho Hospital _ Aracaju City State of Sergipe, Brazil, with collection of epidemiological data from 313 laparotomies. About these laparotomies, 59 involved lesions of colon and/or rectum, resulting in a total of 18,9%. The data related to these laparotomies were obtained from the institution´ s files. In the analysis, the following criteria were taken into account: gender, age, origen of the individuals, the localization of the lesions, surgical handling of the injuries, associated lesions and complications. The results showed the males (93,2%) from 21 to 30 years-old (49%) as being more affected by these lesions. Most of the cases (61%) were trigged due to abdominal trauma by the use of white weapon, being the most common lesions located in the transverse colon (51% of the patients). The small intestine lesions (51% of the cases) and gastric lesions (17%) were most frequently associated to the colon-rectum trauma. As for the surgical handling techniques, only 5% of the patients were submitted to colostomy, the others had primary repair of the colon and/or rectum lesions. Near by 13,5% of patients showed post-operatory complications of septic nature. But 5% of all the estudead cases resulted in death. The results demonstrated that the epidemiological profile and the data of morbidity-mortality were compatible with the literature, observing clear predominance of the primary repair comparing to the colostomy in the management of the lesions.

Key words: colon-rectum trauma, colostomy

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Endereço para correspondência
Diego Chaves Rezende Morais
Rua Dom Bosco, 95 Bairro Cirurgia
49000-000 _ Aracaju (SE)
E-mail: diego_rezende@hotmail.com 

Trabalho realizado no Hospital Geral João Alves Filho sob orientação da equipe técnica de Proctologia do Hospital Universitário de Sergipe.