ANUSCOPIA COM EXACERBAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE PAPILOMAVÍRUS HUMANO ANO-RETAL NA FORMA SUBCLÍNICA

João Carlos Magi - TSBCP
Doracy Aparecida de Souza Magi
Lucimar Maria Chacon Reche -FSBCP
Thaís Falavinha
Grigna Teixeira de Carvalho

RESUMO: O HPV ano-retal na forma subclínica tem alta incidência e é considerado uma lesão pré-cancerígena. Os autores descrevem o exame de anuscopia com exacerbação para diagnóstico de HPV ano-retal na forma subclínica e os resultados em pacientes não promíscuos e HIV negativos. O objetivo é descrever o exame, demonstrar sua importância e a viabilidade de ser incorporado à rotina do especialista em Coloproctologia. Concluem que o exame é viável e importante instrumento para o diagnóstico de HPV subclínico ano-retal.

Unitermos: HPV ano-retal, diagnóstico HPV anal, HPV subclínico, anuscopia HPV, papilomavírus humano anal

O papilomavírus humano é a doença viral sexualmente transmissível mais comum, sendo também, na região anal, considerada doença pré-cancerígena ^3,5,6,10-12.
    Acredita-se que cerca de 20% da população sexualmente ativa esteja infectada, sendo sua manifestação clinica e evolução, resultante de uma interação entre a cepa viral, sítio da infecção e resistência do hospedeiro ^1,2,11,13,14.
    O seu diagnóstico e tratamento é ainda precário, levando a traumas psico-sociais e físicos, com repercussões na produtividade, sexualidade, equilíbrio sócio-familiar e outros índices de saúde, bem como o aumento da incidência de câncer ^1,2,4,11,14.
    O combate a esta endemia passa por um processo de educação da população e de profissionais, pela experiência do examinador, do anátomo-patologista e da equipe multiprofissional, por investimentos que possibilitem melhoria das técnicas diagnósticas e métodos terapêuticos, de modo a barateá-las, dando-lhes maior especificidade e possibilidade de cura mais rápida ^{1,2,7-9,12,14}.
    O objetivo dos autores é demonstrar que é viável para o especialista incorporar o exame de anuscopia com exacerbação para diagnóstico de HPV ano-retal na forma subclínica à sua rotina, já que é de simples execução, barato e a doença acomete com freqüência pacientes sem lesões visíveis à anuscopia clássica, possibilitando tratamento e biópsia, dirigida às lesões subclínicas.

Material e Métodos
Foram estudados dez pacientes no período de dezembro de 2001 a abril de 2002, todos oriundos da clinica particular dos autores.
Os pacientes eram HIV-negativos, não promíscuos e com mais de três meses sem lesões condilomatosas anais e genitais. Apresentaram HPV anal na forma subclínica sete pacientes, sendo dois homens (um homosexual de 25 anos e outro heterosexual de 67 anos), e cinco mulheres, todas com parceiro único há mais de um ano e idade entre 24 e 63 anos. Todos os pacientes, histológicamente positivos, apresentaram atipias coilocitóticas, em um deles foi feita também hibridização "in situ" que resultou positiva para as sondas 6-11 e dois apresentavam também displasia, ACIN I e II (Figura-3 e 4). Três pacientes tiveram a pesquisa de HPV anal na forma subclínica negativa (Quadro 1).
O exame consiste na anuscopia clássica, acrescida da coloração, na pele e mucosa ano-retal, com ácido acético a 5% por cinco minutos e a seguir azul de toluidina. Após cada coloração procuram-se as lesões com colposcópio de 10 vezes de aumento. Identificadas, pode-se colher biópsia dirigida e, se houver indicação, efetuar a cauterização.

Quadro 01 _ Perfil do grupo de pacientes com lesões por HPV anal na forma subclínica. Constam do quadro os seguintes dados: número da seqüência, identificação, sexo, idade, mês do exame, história, resultado do exame, resultado do anátomo patológico, e quando tiver, hibridização "in situ".

Seq	ID	Sexo	Idade	Exame	Historia	Resultado	Resultado Anátomo	Hibridização
Seq	ID	Sexo	Idade	Exame	Historia	Exame	Patologico	in situ
1	AC	F	24	12/2001	Virgem, solteira, não tinha hábito do uso de preservativo, com coitos interfemurais com portador de HPV, cauterizou HPV vulvar sem lesões há mais de 4 meses, nunca teve lesões macroscópicas anais, apresentou prurido anal há 01 mês	Máculas aceto-brancas planas em canal anal e azul de toluidina negativo	Papilomatose escamosa e atipias colocitóticas	Positivo para as sondas 6 e 11
2	GMR	M	25	01/2002	Homossexual, solteiro, não tinha hábito do uso de preservativo, com 04 parceiros, último com condiloma peniano, queixa de prurido anal há 03 meses, nunca teve lesões	Máculas aceto-brancas planas e azul de toluidina em mancha positivo em canal anal macroscópicas penianas ou anais	Atipias coilocitóticas e displasia moderada ACIN-II
3	NGM	F	63	02/2002	Casada, heterossexual, parceiro único, não tinha hábito do uso de preservativo, tratou de HPV na vulva e sem lesões há 06 meses, nunca teve lesões macroscópicas anais e sem queixa anal, marido heterossexual e não promíscuo, tratou de HPV peniano e há mais de 6 meses sem lesões penianas, também não tem lesões macroscópicas anais, mas tem lesão subclínica anal por HPV	Máculas aceto-brancas em canal anal e manchas em reto distal e azul de toluidina em mancha positivo em canal anal	Micro papilomatose escamosa com atipias coilocitóticas
4	OM	M	67	02/2002	Casado, heterossexual, parceira única há mais de 1 ano, não tinha hábito do uso de preservativo, tratou de HPV peniano e há mais de 06 meses , nunca teve lesões macroscópicas anais e sem queixas, esposa com HPV na vulva tratado, sem lesões vulvares há mais de 06 meses, tem HPV subclínico anal	Manchas aceto-brancas planas em canal anal e manchas aceto-brancas em reto distal e azul de toluidina positivo em mancha em canal anal	Mucosa malpiguiana com focos de paraqueratose, células disqueratóticas, células binucleadas e células coilocitóticas focais
5	HHGSA	F	27	03/2002	Solteira, heterossexual, parceiro único há mais de 01 ano, sem hábito do uso de preservativo, cauterizou condiloma anal há mais de 06 meses sem lesões macroscópicas ou queixas anais	Micropapilomatoses escamosas com atipias coilocitóticas	Máculas aceto-brancas planas em pele peri anal e canal anal , manchas aceto brancas planas em reto distal e azul de toluidina em mancha em canal anal
6	CMS	F	36	03/2002	Casada, heterossexual, parceiro único, cauterizou condiloma anal há 04 meses sem lesões macroscópicas ou queixas anais	Lesões intra-epiteliais de baixo grau _ ACIN-I, com atipias coilocitóticas	Mácula aceto-branca positiva para retração em canal anal em provável local de cauterização anterior com ácido tricloroacético a 90% e azul de toluidina em mancha em canal anal
7	TGP	F	41	04/2002	Casada, heterossexual, parceiro único, cauterizou condiloma anal e sem lesões macroscópicas há mais de 03 meses, com prurido anal esporádico	Atipias coilocitóticas	Máculas aceto-brancas planas em canal anal e manchas em reto distal e azul de toluidina negativo

RESULTADOS
As lesões encontradas no grupo estudado foram: máculas aceto-brancas planas, manchas aceto-brancas planas, máculas azul de toluidina positivas e manchas azul de toluidina positivas. Foram consideradas máculas lesões não puntiformes e menores de 0,5 cm; manchas, lesões maiores de 0,5 cm; e lesões planas, aquelas que não se elevam no epitélio. Estas lesões não são visíveis sem a coloração (Figura-1 e 2).

Discussão
O papilomavírus humano _HPV é uma doença pré-cancerígena, tendo alta incidência entre a população sexualmente ativa e sua forma de manifestação mais comum é a subclínica ^{2,3,5,6,10,11,14}.
    O HPV na sua forma subclínica necessita para diagnóstico, métodos de coloração e lentes de aumento, já que são lesões não visíveis pelos métodos endoscópicos tradicionais de visão direta ^2,4,11,14.
    Vários autores sinalizam sobre a importância do diagnóstico das lesões subclínicas de HPV anal em decorrência de sua relação com as lesões intraepiteliais e carcinoma de canal anal^{1,3,5,6,10-12}.
    A colposcopia, vulvoscopia e peniscopia são métodos diagnósticos largamente utilizados nas respectivas especialidades e pelos médicos que atuam na área de doenças sexualmente transmissíveis. Estes métodos, além de baratos, quando aliados a patologistas treinados e exames como hibridização "in situ", PCR e captura híbrida, possibilitam um maior conhecimento e melhor tratamento das formas subclínicas de HPV nestas áreas 2,4,11,14.
    Infelizmente regiões como cavidade oral e anoretal ainda não tem métodos diagnósticos endoscópicos largamente usados de rotina para a infecção subclínica de HPV 2,4.
    Os resultados do trabalho mostram ser o exame de anuscopia com exacerbação para diagnóstico de HPV ano-retal na forma subclínica, um método eficiente para diagnóstico e tratamento de HPV anal na forma subclínica, com 70% de casos positivos no grupo estudado.
    Este dado adquire maior importância quando verificamos que o grupo é constituído de pacientes não promíscuos e HIV negativos, tendo em comum a doença já tratada no ânus ou genitais e sem lesões aparentes há mais de três meses.

Conclusão
A dificuldade em diagnosticar a forma subclínica de HPV anoretal com a anuscopia clássica, a sua incidência e conseqüências, levam à conclusão de que o exame de anuscopia com exacerbação para diagnóstico de Papilomavírus Humano ano-retal na forma subclínica, é viável e um importante instrumento para o diagnóstico desta forma de HPV.

SUMARY: Ano-rectal HPV in the subclinical form has a high incidence and is considered a pre malignant lesion. The authors describe high resolution anuscopy for diagnosis of anorectal HPV in the subclinical form and its results in soro negatives pacients without promiscuity. The aim of this study is describing the exam, demonstrating its importance and the viability to incorporate it to the daily practice of Coloproctology. They conclude that high resolution anuscopy is a viable and important instrument for diagnosis of HPV subclinical anorectal.

Key words: ano-rectal HPV, anal HPV diagnosis, subclinical HPV, HPV anuscopy, anal papillomavirus

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Endereço para correspondência:
João Carlos Magi.
Rua Paraíba, 717, Centro
09521-070, São Caetano do Sul, SP

Trabalho realizado desde 1996, quando a frente do Serviço de DST do Centro de Referência em DST/AIDS - Vila Prudente, ligado a Prefeitura de S.P.


*Figura 1 _* Macroscopia: lesões anais aceto-brancas planas.


Figura 2 _ Macroscopia: lesões anais azul de toluidina positivas.