TRATAMENTO DA RETITE ACTÍNICA HEMORRÁGICA COM O USO DE SOLUÇÃO DE FORMALINA INTRA-RETAL: RELATO DE CASO

RESUMO: A retite actínica é observada em até 20% de pacientes submetidos a radioterapia pélvica para o tratamento de tumores como o câncer de próstata e de útero. Cinco por cento desses pacientes irão desenvolver forma grave da doença com sangramento retal intenso que muitas vezes requer transfusões sangüíneas. Atribuiu-se o nome retite actínica hemorrágica (RAH) a essa manifestação grave da RA. Relatamos o caso de uma paciente portadora de RAH em que não obtivemos sucesso com o tratamento com enemas de retenção de sucralfato. Optou-se pela instilação intra-retal de solução de formalina à 4% com sucesso total na hemostasia retal após 2 sessões de tratamento. Os autores concluíram que o uso da solução de formalina intra-retal nos pacientes portadores de RAH é um método eficaz, com baixo custo e praticamente isento de complicações. Tal modalidade terapêutica deveria ser considerada como primeira escolha nos casos de RAH cujo sangramento é intenso e requeiram transfusões sangüíneas.

O uso da radioterapia visando o tratamento de neoplasias pélvicas como o câncer da próstata, do reto, da bexiga e do útero é comum e mundialmente difundido. (1) Apesar do benefício no tratamento do câncer, o uso desse tipo de terapia coadjuvante não está isento de efeitos colaterais indesejáveis, principalmente tardios. A retite actínica (RA), inflamação crônica do reto induzida pela radiação, é uma complicação que é vista em cerca de 1% a 20% dos pacientes submetidos à radioterapia da região pélvica. ^1,2 A radiação pode causar danos tardios ao reto com subseqüente fibrose do tecido conjuntivo e endarterite das arteríolas. ^5,6 Essas alterações histológicas podem resultar em isquemia do tecido, friabilidade da mucosa, sangramento, ulcerações, estenoses e até fistulas com órgãos vizinhos, como bexiga e vagina^5,6 Os principais sintomas são dor retal, tenesmo, urgência fecal, diarréia muco-sangüinolenta e algumas vezes incontinência fecal.^1-3 O tratamento da RA com medicamentos tópicos intra-retais como enemas de corticóide ⁷, sucralfato ^8,9 e 5-ASA ¹⁰ têm resposta limitada e os sintomas podem persistir por até vários anos após o início do tratamento. ⁶ Acredita-se que 5% a 8% dos pacientes com RA podem desenvolver forma grave da doença com sangramento retal intenso que requer tratamento imediato. Tal complicação ficou conhecida como retite actínica hemorrágica (RAH). ^{2, 11} A RAH é de difícil controle clínico. Alguns autores têm proposto o uso de soluções de formalina intra-retal com sucesso em parar o sangramento retal. ^1,4,12-14Em 1995, Mathai e Seow-Choen relataram o uso de solução de formalina a 4% intra-retal em 29 pacientes portadores de RAH, de difícil controle, após a tentativa sem sucesso do uso de outros agentes tópicos como corticóides, sucralfato, acido tranexâmico e 5 ASA. ¹⁴ Os autores concluíram que por ser método barato, eficiente e de fácil execução, a instilação intra-retal de solução de formalina deveria ser considerada como primeira escolha no tratamento da RAH. ¹⁴ O objetivo do nosso trabalho é relatar o caso clínico de uma paciente portadora de RAH com tratamento inicial com enema de sucralfato inefetivo e sucesso na tentativa de parar o sangramento retal com o uso de uma solução de formalina intra-retal.

RELATO DE CASO
M.J.S., 77 anos, feminina, branca, natural e procedente de Júlio Mesquita (SP), referia quadro clínico de sangramento retal ás evacuações fazia 6 meses. Concomitantemente referia tenesmo e dor retal às evacuações. Quatorze meses anteriores à primeira consulta em outro serviço, a paciente foi submetida a radioterapia pélvica como terapia coadjuvante no tratamento de câncer uterino. Relatava que o quadro de sangramento teve início aproximadamente 6 meses após o término da radioterapia e houve uma piora nos últimos 3 meses, sendo necessárias várias transfusões de concentrado de hemácias para reposição da perda sangüínea. A paciente ficou internada em outro serviço por 10 dias, onde foi diagnosticada retite actínica e iniciado tratamento com enema de predinisona (20 mg a cada 12 horas) por um período de1 mês, porém, sem sucesso. Foi encaminhada ao Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília (HU _ UNIMAR) para tratamento.
A paciente encontrava-se anêmica e com sangramento ativo via retal. Após medidas visando estabilizar o estado hemodinâmico da paciente, foi realizada colonoscopia que evidenciou mucosa da transição reto-sigmoidéia com múltiplas erosões, friável ao toque do aparelho e com sangramento ativo. (Figura-1) Foi iniciado tratamento tópico com enema de sucralfato (20 ml de água destilada misturada a 3g de sucralfato) 2 vezes por dia. Após 20 dias de tratamento, a paciente encontrava-se bem, sem queixas de sangramento às evacuações. Á retosigmoidoscopia, a mucosa tinha aspecto melhor que antes do início do tratamento.(Figura-2). Propusemos a manutenção do tratamento por mais 1 mês. Decorridos 40 dias de tratamento com enema de sucralfato, a paciente apresentou novamente evacuações com sangue vivo e coágulos, o que motivou nova internação e várias transfusões sangüíneas. À retosigmoidoscopia, a mucosa apresentava sangramento ativo. Optou-se por instituir nova terapêutica. Iniciamos com a instilação via retal dirigida, com ajuda de um retosigmoidoscópio flexível, de 500 ml de solução de formalina a 4% (200 ml de solução de formalina a 10% misturados a 300 ml de água destilada). A paciente foi colocada em posição lateral de Sims sob sedação com propofol assistida por um anestesiologista. O retosigmoidoscópio flexível foi introduzido e identificada área com sangramento ativo. Foram instiladas, via uma sonda retal posicionada junto à área lesada, alíquotas de 50 ml da solução de formalina. A solução de formalina foi deixada em contato com a mucosa retal por aproximadamente 1 minuto e posteriormente foi instilada solução fisiológica a 0,9% com o objetivo de lavar toda mucosa retal. Essa manobra foi realizada por 10 vezes até o final da solução de 500 ml. Tomou-se o cuidado para não permitir o contato prolongado da solução de formalina com a região perineal uma vez que a formalina poderia causar lesões cutâneas e no canal anal. ^1,4,2 A paciente ficou internada para observação com dieta sem resíduos e hidratação parenteral. Não se observou nenhum tipo de complicação posterior ao procedimento. A paciente saiu de alta 24 horas posteriormente ao procedimento. A paciente foi acompanhada em nível ambulatorial e estava assintomática com hábito intestinal de 1 a 3 vezes ao dia com fezes pastosas sem evidência de sangramento, fazendo uso esporádico de loperamida. Decorridos 2 meses após o tratamento com solução de formalina, a paciente retornou ao ambulatório com queixa de sangramento esporadicamente. Foi realizada uma retosigmoidoscopia que não evidenciou sangramento ativo. Mesmo assim, foi realizada nova instilação de solução de formalina. No entanto, no procedimento foram utilizadas somente 200 ml de solução de formalina a 4%. A paciente foi mantida em observação por 24 horas e recebeu alta. Decorridos 11 meses após o início do tratamento a paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial, assintomática, com hábito intestinal de 1 a 2 vezes por dia, fezes pastosas sem sangramento.
Desde o diagnóstico inicial até os dias de hoje a paciente recebeu 32 bolsas de concentrado de hemácias. Após o tratamento com formalina intra-retal, a paciente não necessitou mais ser transfundida. O último exame sigmoidoscópico evidenciou mucosa sem sangramento com aspecto cicatricial.( Figura-3)

Figura 1 _ Aspecto da mucosa reto-sigmoidéia com sangramento intenso e ulcerações _ retite actínica hemorrágica.

Figura 2 _ Aspecto da mucosa reto-sigmoidéia com parada do sangramento e epitelização parcial _ 20 dias após o uso de enemas de sucralfato.

Figura 3 _ Aspecto da mucosa reto-sigmoidéia após 8 meses de tratamento com solução de formalina a 4% instilada via retal _ Nota-se a mucosa cicatrizada sem evidência de sangramento.

DISCUSSÃO
A radioterapia pélvica com o objetivo do tratamento de neoplasias como o câncer de próstata e de útero, tem sido ferramenta eficiente no tratamento coadjuvante dessas doenças. No entanto, em até 20% dos pacientes submetidos a essa modalidade terapêutica têm sido observadas complicações em longo prazo como a retite e a cistite actínica. ^1,2 Além disso, 5% dos pacientes que desenvolvem algum tipo de lesão actínica do reto irão apresentar sangramento ativo da mucosa retal e colônica que, na maioria das vezes, requer tratamento imediato e várias transfusões sangüíneas.^3,12,15,16Tal complicação tem sido reportada na literatura como retite actínica hemorrágica (RAH) ou retite actínica grau III segundo a classificação proposta por Aeberhard em 1990. ^1,3,12,20 A RAH é de difícil controle clínico e as tentativas de tratamento cirúrgico com ressecção do segmento retal afetado têm mostrado resultados desanimadores.^1,4,14,15,18 O reto e as estruturas circunvizinhas expostas à radiação adquirem aspecto fibroso.¹⁵ A proctocolectomia é de difícil execução uma vez que todas estruturas adjacentes ao reto estão aderidas o que dificulta a dissecção, além do tecido irradiado ser pouco irrigado.¹⁵ Combinados esses dois fatores, a manipulação dos tecidos submetidos à radiação bem como a confecção de anastomoses intestinais estão sujeitas a grande probabilidade de complicações pós-operatórias como fístula e deiscência.^14,15 Recentemente, tem sido descrito na literatura o uso do argônio (argon plasma coagulation) no tratamento da RAH não responsiva a medidas clínicas,³. Os resultados iniciais obtidos por alguns autores foram animadores,³. No entanto, sem dúvida alguma, tanto a coagulação com laser bem como a com gás de argônio são tratamentos de alto custo que poucos centros do mundo dispõem ou poderiam dispor.^14,12,15 Vários autores têm sugerido diversos agentes para uso tópico retal na tentativa de diminuir o sangramento observado em pacientes portadores de RA. Entre os mais usados o sucralfato merece um destaque pelo seu baixo custo e praticidade. Em 1991, um estudo prospectivo e randomizado foi conduzido por Kochhar e colaboradores em que 37 pacientes consecutivos portadores de retite actínica foram divididos em 2 grupos. Os pacientes do grupo I (n=18) receberam por via oral 1,5 g 3 vezes de sulfassalazina associado ao tratamento tópico com enemas de retenção com predinisolona (20 mg) a cada 12 horas. Os pacientes do Grupo II (n= 19) receberam placebo via oral 3 vezes ao dia associado a enemas de retenção com sucralfato (2 g) a cada 12 horas. Os pacientes submetidos ao tratamento com enemas de sucralfato mostraram uma resposta clínica melhor comparada aos pacientes submetidos ao tratamento com enemas com predinisolona. ⁹. Sasai e colaboradores reportaram o sucesso clínico no tratamento da retite actínica hemorrágica com uso oral de 3 a 4 gramas de sucralfato ao dia. ²¹ Os autores atribuíram o sucesso obtido com a hemostasia da mucosa retal às propriedades do sucralfato em se ligar com a mucosa e formar uma camada sobre as ulcerações e erosões, além de aumentar a produção de muco pelo reto bem como estimular a proliferação do epitélio retal lesado pela radiação. ²¹ No caso descrito por nós, não obtivemos, pelo menos em longo prazo, o sucesso descrito por outros autores usando enemas de sucralfato. Cerca de 1 mês após iniciarmos o tratamento com enemas de retenção com sucralfato a paciente teve recidiva do sangramento que aparentemente havia cessado. ⁸ À retosigmoidoscopia a mucosa tinha aspecto ulcerado , com sangramento ativo. Figura-1.
A aplicação tópica via retal de solução de formalina tem se mostrado efetiva no tratamento da RAH. ^1,4,12-16 Baseado no uso com sucesso da solução de formalina na cistite actínica hemorrágica, em 1986, Rubinstein e colaboradores relataram o caso de uma paciente portadora de RAH que recebeu a instilação de formalina via colostomia objetivando a hemostasia retal. ^16,17,18,19A paciente havia recebido várias transfusões sangüíneas e tinha sido submetida a outros tratamentos anteriores sem sucesso. ^16,17. O uso da solução de formalina teve sucesso absoluto com parada do sangramento retal e recuperação da paciente. ¹⁶ Mathai e Seow-Choen reportaram o uso intra-retal, via retosigmoidoscopia, de gazes embebidas com solução de formalina a 4% em 29 pacientes portadores de RAH. Um mês após o tratamento cerca de 60% dos pacientes não tiveram mais sangramento retal. Onze pacientes (38%) referiram sangramento retal esporádico e somente 1 paciente não obteve sucesso com o tratamento. Os autores concluíram que, por ser um método eficiente, de simples execução e de custo irrisório, a instilação intra-retal de solução de formalina deveria ser a primeira opção no tratamento da RAH. (14) Saclarides e co-autores reportaram o uso intra-retal de solução de formalina a 4% em 16 pacientes portadores de RAH. Doze pacientes (75%) obtiveram resposta imediata após uma única sessão de tratamento. Em três pacientes (19%) foram necessárias mais 3 aplicações para se obter melhora do sangramento retal. Não foram observadas complicações importantes após o procedimento embora 4 pacientes (25%) tenham desenvolvido lesões (úlceras e fissuras) perianais em decorrência do contato dessa região com a solução de formalina. ¹² Concluíram que a instilação intra-retal de solução de formalina a 4% deveria ser considerada como primeira opção no tratamento da RAH. Em casaos de sangramento esporádico deveriam ser usados outros agentes tópicos como sucralfato ou esteróides, uma vez que o uso de enema de retenção com 5-ASA tem sido relatado como inefetivo no tratamento da RAH. ^10,12 Recentemente, em um estudo prospectivo, Counter e colaboradores reportaram o sucesso do uso da solução de formalina a 4% em 90% (n=9) tiveram sucesso total com parada do sangramento após uma única sessão de tratamento. Três pacientes (27%) tiveram recorrência do sangramento sendo necessárias outras sessões de tratamento. As complicações reportadas foram mínimas. Um paciente relatou incontinência fecal a fezes líquidas e 1 paciente reportou estenose anal que foi tratada com dilatação anal não sendo necessário tratamento cirúrgico. ⁴ Optamos em tratar nossa paciente com solução de formalina a 4% baseados no sucesso obtido por outros autores com esse tipo de tratamento. ^1,4,12,14Apesar de descritas como inevitáveis, acreditamos que estudos deveriam ser delineados com objetivo de encontrar medidas profiláticas contra as lesões actínicas do reto observadas após radioterapia da região pélvica. A retite actínica hemorágica é uma doença de difícil controle clínico e que causa muitos transtornos ao paciente e que deveria ser tratada agressivamente. Os pacientes que apresentarem sangramento retal profuso que necessite de transfusões sangüíneas deveriam ser considerados para o tratamento com solução de formalina.^2,4,12,14

SUMMARY: Radiation-induced proctitis has been observed in 20% of patients underwent radiotherapy to treat pelvic cancers. Five per cent of these patients will develop a complication with intense bleeding of the rectal mucosa: radiation-induced hemorrhagic proctitis (RIHP). We report a case of a RIHP patient in which a retention sucralfate enema has been tried with no success. The use of a 4% formalin solution instilled into the rectum was considered. Bleeding stopped after two formalin instillations. Topical 4% formalin intra rectal instillation is safe and effective in treatment of RIHP. If bleeding becomes profuse or if transfusions become necessary, prompt formalin treatment should be the first option to treat RIHP patients.

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Endereço para Correspondência:
Prof. Dr. Fábio V. Teixeira
Rua: 21 de Abril nº 385, Bairro Maria Izabel,
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Tel/Fax: 14 4224255
E-mail: fabioteixeira@unimedmarilia.com.br

Agradecimento
Gostaríamos de agradecer a auxiliar de enfermagem Maura Bérgamo Toni pela ajuda no desenvolvimento desse trabalho.

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de Marília (UNIMAR) _ Hospital Universitário, Rua Dr. Próspero Cecílio Coimbra, 80 _ Cidade Universitária CEP 17525-160 - Marília _ SP, Brasil