ATUALIZAÇÃO

Renato Araújo Bonardi - TSBCP

BONARDI RA. Vigilância para pólipos colônicos. Rev bras Coloproct, 2002; 22(3):193-195

ABSTRATO
O câncer colorretal é a segunda causa principal de morte nos Estados Unidos.
    O rastreamento e a vigilância para o câncer colorretal estão se tornando bastante freqüentes e com isto diminuindo a incidência desta neoplasia na última década.
    A ressecção endoscópica dos pólipos adenomatosos tem demonstrado que reduz de maneira significativa a incidência do câncer colorretal. O acompanhamento dos pacientes após a remoção de pólipos adenomatosos é imperativo, uma vez que muitos destes pacientes ainda vão apresentar um risco significante de desenvolver o câncer colorretal. Para os pacientes com adenomas encontrados em uma primeira colonoscopia, o exame deve ser repetido pelo menos em 3 anos. A idade do paciente, o número de pólipos, o tamanho dos pólipos, a história familiar, e a histologia dos pólipos são fatores importantes para definir o intervalo da vigilância. Nos pacientes com vários pólipos, pólipos grandes ou pólipos malignos, o intervalo da vigilância deverá ser inferior a 3 anos.
    Os programas de vigilância devem ser individualizados, adaptados às condições clínicas do paciente e o risco do desenvolvimento do câncer colorretal.
    O quadro abaixo resume o intervalo necessário para a vigilância.

Estas recomendações não se aplicam para os pacientes com doença inflamatória intestinal, para os portadores de polipose familiar hereditária ou síndromes de câncer colorretal hereditário não polipoide.

Comentários
Os autores foram felizes em tentar estabelecer parâmetros mais concretos para a vigilância dos pacientes portadores de pólipos do cólon com prevenção do câncer colorretal, porém gostaríamos de fazer alguns comentários com relação à situação atual do seguimento destes pacientes.
    A colonoscopia de há muito é considerada o padrão ouro na investigação dos pacientes portadores de lesões do cólon de qualquer natureza, especialmente daqueles portadores de pólipos considerados precursores das neoplasias malignas. Para tanto tem sido amplamente utilizada na detecção precoce do carcinoma colorretal e na terapêutica dos pólipos. Com relação a estes, que é o motivo desta apresentação, destacamos as diversas modalidades morfológicas, desde lesões pediculadas facilmente diagnosticáveis até aquelas planas, não polipoides, que exigem do endoscopista uma maior atenção, garantindo ao paciente o tratamento imediato com a sua ressecção. Vem daí a grande questão: como devem ser acompanhados os pacientes submetidos a polipectomias prévias?
    Quais seriam portanto os objetivos da colonoscopia? Detecção precoce do carcinoma colorretal, diagnóstico e tratamento das lesões precursoras como os pólipos. Em pacientes com história familiar, ou sinais ou sintomas positivos com colonoscopia negativa, devemos admitir que lesões planas não observadas podem estar presentes nos exames negativos. Rex (1997) demonstrou claramente que com uma colonoscopia bem feita, os pólipos grandes são diagnosticados em 100% das vezes, porém em se tratando de pólipos de tamanho muito pequeno existe uma perda diagnóstica de 27%, ou seja um risco muito grande de não diagnosticarmos um precursor do carcinoma colorretal ou mesmo um pequeno carcinoma precoce.
    O aumento da eficácia da detecção traz benefício ao paciente?
    Por unanimidade diríamos que sim! Como mencionamos acima, Lembert demonstrou que carcinoma colorretal diagnosticado 3 anos após uma colonoscopia representa uma lesão perdida, não observada, corroborando com o que escreveu Rex, mostrando uma margem de erro de 27% nas lesões de pequeno porte. Atualmente já podemos com segurança observar as atipias de criptas ("pit pattern"), lesões em que pese mostrem alterações da mucosa, em várias situações não apresentam progressão para lesões mais graves. Nas displasias de baixo grau, questiona-se a sua progressão para alto grau e dai para neoplasias. Nas de alto grau, não invariavelmente, irão progredir para carcinoma. Importante esta diferenciação principalmente nos pacientes muito idosos com co-morbidades várias, discute-se a validade de tratamentos de lesões que têm um potencial de desenvolver um carcinoma porém sem nenhuma certeza.
    O avanço tecnológico tem sido muito rápido com novas técnicas se desenvolvendo e se divulgando de maneira exponencial. Os conhecimentos da biologia molecular facilitam o entendimento das lesões chamadas de esporádicas e das verdadeiramente hereditárias, ditando uma necessidade de acompanhamento preciso e seguro. Novas sondas de avaliação tissular onde, sem a necessidade de obtenção de tecido para biópsia, mas já durante o exame endoscópico pode-se diagnosticar as alterações das criptas, ajudando no diagnóstico e na necessidade de obtenção de tecido para estudo histológico especializado. Diagnóstico mais preciso dos diferentes tumores, diferenciando o tratamento e melhorando o prognóstico. A melhor qualidade da magnificação da imagem levando ao uso constante da chamada biópsia virtual. Todas estas noções já estão incutidas nas mentes dos endoscopistas que procuram cada vez mais atingir todo o seu objetivo com um único exame.
    Não existem estudos prospectivos para indicar qual o melhor intervalo para o seguimento de um paciente submetido a polipectomia. Somente análises retrospectivas tentam mostrar qual deve ser o intervalo necessário para se proceder a um exame endoscópico sem por em risco o paciente. Blumberg (2000) analisou um grupo de pacientes submetidos a polipectomia endoscópica e que tiveram sua colonoscopia repetida em 4 anos; observou que 40% dos pacientes já apresentaram novos pólipos. Concluiu que devemos identificar os subgrupos de menor ou maior risco; nestes últimos a colonoscopia deve ser inferior a 4 anos. Citarda (2001) analisando 1693 pacientes com adenomas, com um seguimento médio de 10,5 anos, observou 6 cânceres enquanto o esperado para esta série seria de 17.7; confirmando desta forma o benefício da colonoscopia e da polipectomia. Porém o intervalo ideal para a vigilância não foi definido. Kronborg (2002) definiu muito bem que não existem programas ideais para vigilância de pacientes submetidos a polipectomia prévia. A identificação dos chamados grupos de risco, nos quais o paciente possa ser enquadrado, passa a ser de suma importância, com a história familiar conhecida, testes genéticos apurados que irão nortear o profissional médico a estabelecer um programa ideal para o seu paciente ou grupo de pacientes. Atualmente quando estamos vivendo ainda uma turbulência no sentido de novos conhecimentos talvez seja melhor "pecar por excesso" com um seguimento mais freqüente. Além dos pacientes, é importante a orientação segura dos seus familiares nas diversas situações. Desta forma, como não conseguimos ter um programa ideal, podemos ousar afirmar que:

" O melhor següimento é aquele que oferece a maior segurança para o paciente".

Referências Bibliográficas
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