ARTIGOS ORIGINAIS

MAGALY GEMIO TEIXEIRA - TSBCP
MANUELA SOUSA
MARISTELA GOMES DE ALMEIDA - TSBCP
EDÉSIO SILVA FILHO
ADAUTO PONTE
JOÃO ELIAS CALACHE - TSBCP
ANGELITA HABR-GAMA - TSBCCP
DESIDÉRIO ROBERTO KISS - TSBCP

Unitermos: Doença de Crohn, cirurgia, doença perianal

INTRODUÇÃO
A doença de Crohn manifesta-se no intestino grosso em aproximadamente 50 % dos doentes. Pode ser exclusiva no cólon, o que ocorre em 1/3 dos doentes, ou associada a comprometimento do intestino delgado¹⁴. A localização colônica associa-se com freqüência a manifestação perianal. Sem dúvida, esta constitui-se na complicação mais grave da doença e é responsável por infligir sofrimento intenso aos seus portadores. O doente pode apresentar sangramento e secreções que determinam graus variáveis de dermatite, além de odor, febre e dor que restringe a mobilidade. Estes sintomas interferem com a vida familiar, social e sexual dos doentes. Além do sofrimento físico, há o medo sempre presente de que a incontinência anal, conseqüência natural e provável da evolução da manifestação perianal, determine a necessidade de operação mutilante que resulta em ileostomia definitiva. O doente demonstra relutância em aceitar o procedimento e o cirurgião em indicá-lo, principalmente, em se tratando de jovens. No entanto, a qualidade de vida destes doentes melhora consideravelmente, após tratamento cirúrgico, embora a possibilidade de recorrência não possa ser afastada. A identificação de fatores que possam estar associados a recorrência, poderia colaborar para a escolha da melhor técnica operatória para cada caso em particular.
    O objetivo deste trabalho foi o de verificar se doentes com colite e enterocolite de Crohn apresentam resultados diversos quando submetidos a PCT. O conhecimento da evolução destes doentes de acordo com a localização da doença pode nortear a indicação cirúrgica, o momento de sua realização e o tipo de operação para cada doente.

PACIENTES E MÉTODOS
Foram operados 183 doentes dos 314 atendidos no ambulatório de Doenças Inflamatórias do Cólon, do Serviço de Cirurgia dos Cólons, Reto e Ânus do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de setembro de 1984 a abril de 2000.
    O diagnóstico de doença de Crohn foi estabelecido através de quadro clínico, exames radiológicos, endoscópicos e histológicos.
    Cento e setenta e cinco doentes eram do sexo feminino. A idade média dos doentes, quando do início da sintomatologia, foi de 29,6 anos (variando entre 5 e 70 anos). O intervalo de tempo entre o início da sintomatologia e o diagnóstico foi de 2.9 anos. O tempo de seguimento foi de 9.1 anos em média.
    Os dados foram coletados prospectivamente.
    Trinta e um doentes foram submetidos a proctocolectomia com ileostomia definitiva, dos quais 20 apresentavam colite exclusiva e 11 entero-colite de Crohn.
    Foram avaliadas as indicações cirúrgicas, número de operações realizadas em cada doente, complicações pós-operatórias precoces e tardias, associação com manifestação extra-intestinal, número de internações para tratamento clínico intensivo e a situação final dos doentes, por ocasião do último seguimento ambulatorial realizado. Foram consideradas como manifestações extra-intestinais, as articulares, com testes para artrite reumatóide negativos, dermatológicas, hepato-biliares, renais e oftalmológicas.
    O índice de recorrência foi avaliado pela necessidade de re-operação.
    A análise estatística foi realizada através do qui-quadrado e do teste exato de Fischer.

RESULTADOS
A distribuição dos 312 doentes, quanto à extensão da doença e ao número de doentes operados, figura na Tabela-1.

Tabela 1 - Distribuição dos doentes quanto à extensão da doença e ao número de doentes operados em cada grupo.

    As indicações para PCT foram doença perianal extensa nos 31 casos, associadas a fístulas em quatro doentes, sendo duas retovaginais, uma sigmoido-vesical, uma colo-cutânea, associada a perfuração bloqueada em um doente, a retardo de crescimento em um e a pioderma gangrenoso em um.
    O número de procedimentos necessários para que o doente tivesse todo o intestino grosso ressecado e feita uma ileostomia terminal figura na Tabela-2.

Tabela 2 - Número de operações necessárias para que o doente ao final do tratamento cirúrgico tivesse todo o intestino grosso ressecado e permanecesse com ileostomia terminal.

    Nos 19 doentes em que a operação não foi realizada no primeiro tempo, a média de procedimentos/doente foi de 2,9. As complicações pós-operatórias verificadas no conjunto de operações figuram na Tabela-3.

Tabela 3 - Complicações pós-operatórias.

    A principal complicação tardia observada nos doentes pós PCT foi a não cicatrização do períneo em quatro doentes, sendo que um foi submetido a operação tipo amputação do reto com grande incisão perineal, ao invés de dissecção interesfincteriana, padrão do Serviço. Três doentes foram submetidos a colectomia total com ileostomia e sepultamento do reto que ulteriormente foi ressecado por via perineal, com incisão ampla.
    A correlação entre o número de operações e a presença de manifestações extra-intestinais figura na Tabela- 4. Não houve relação entre o fato do doente ser operado mais de uma vez com o aparecimento de manifestação extra-intestinal.

Tabela 4 - Distribuição dos doentes segundo o número de operações e a associação com manifestação extra-intestinal (MEI).

    A média de procedimentos orificiais realizados antes da PCT realizada como primeira opção cirúrgica foi de 1,1 /doente. No grupo em que a PCT foi realizada como conseqüência de mais de um procedimento, a média foi de 1,6/doente.
    A distribuição dos doentes quanto a necessidade de internação para tratamento clínico intensivo figura na Tabela -5. Não houve relação entre o número de internações clínicas e procedimentos cirúrgicos múltiplos.

Tabela 5 - Distribuição dos doentes quanto a necessidade de internação para tratamento clínico intensivo de acordo com o número de operações necessárias para realizar PCT.

    No grupo de 20 doentes com colite, apenas uma doente apresentou recorrência da doença de Crohn que se manifestou na pele, com lesões em parede abdominal, regiões inguinais, membros inferiores e períneo que obrigou a desbridamentos das áreas acometidas em duas ocasiões.
    No grupo com entero-colite, seis dos 11 doentes necessitaram re-operação para tratamento de recorrência da doença de Crohn; três doentes evoluíram com fístulas entero-cutâneas, um com estenose intestinal, um com doença perineal, um com obstrução intestinal que motivou, ao longo do período de seguimento, quatro intervenções cirúrgicas. Todas as recorrências ocorreram próximas à ileostomia ou no períneo.
    O índice de recorrência foi de 5% (1/20) no grupo com colite exclusiva e de 54,5% (6/11) na entero-colite e a diferença foi estatisticamente significativa (Teste exato de Fischer, significância 0,004).
    Não houve óbitos neste grupo de doentes.

DISCUSSÃO
A comparação dos resultados do estudo da recorrência da colite de Crohn é difícil pela falta de uniformidade dos estudos. São englobados casos de enterite e entero-colite e até de retocolite ulcerativa nos estudos menos recentes. A falta de uniformidade ocorre também na caracterização da técnica cirúrgica empregada, uma vez que alguns autores incluem anastomoses íleo-retais como ressecções segmentares. Os conceitos de recorrência são diversos, variando desde apenas sintomatologia clínica até necessidade de reoperação.
    O risco de recorrência da colite de Crohn pós tratamento cirúrgico é menor que na enterite¹⁵.
    Foram encontrados índices de recorrência de aproximadamente 30% após proctocolectomia e ileostomia terminal^6,8 e de 50% a 70% pós colectomia com anastomose íleo retal ou colectomia segmentar^9,11,12. Quarenta a 60% dos doentes em que o reto não é retirado desenvolvem proctite grave ou doença perianal ^8,13.
    Na ausência de doença perianal importante e frente à não aceitação da estomia pelo doente é aceitável que se faça a colectomia com anastomose colo ou íleo retal, embora o cirurgião esteja consciente de que futuramente o doente acabará tendo que ser reoperado para retirada do reto remanescente. A recidiva retal ocorre em 30-70% dos doentes e a necessidade de re-operação chega a 50% ^{2, 9}.
    Ambrose and Keighley² relataram recorrência pós colectomia e anastomose íleo-retal de 64% , Longo et al⁹, 63% após 10 anos, Ritchie¹² de 49% e Flint e Strauss⁵ de 41%. Destoando destes dados, estão os resultados de Khubchandani et al⁷ , em 1989, mostrando recorrência , representada por proctectomia de 8% . Aqui novamente ressaltamos a dificuldade de comparar dados, uma vez que alguns autores levam em consideração a recorrência clínica e outros apenas a que motiva novo tratamento cirúrgico. Estudo envolvendo toda a população de Estocolmo com doença de Crohn entre 1955 e 1989, totalizando 833 doentes com colite, mostrou que o risco cumulativo em 10 anos de recorrência foi de 58% após colectomia e íleo-reto anastomose e de 47% pós colectomia segmentar³ . Estes índices caíram para 37% pós proctocolectomia total e ileostomia. No entanto, esta casuística englobou doentes com lesão ileal, o que torna falha a comparação entre dados. De qualquer forma, este estudo confirma o alto grau de recorrência pós colectomia total ou segmentar e o fato de que aproximadamente metade dos doentes que apresentaram recorrência tiveram de ser reoperados. Allan et al ¹ relataram 66% de recorrência pós ressecção segmentar. A ressecção segmentar foi realizada em muitos casos para tratamento de estenose localizada em cólon comprometido macroscopicamente, o que explicaria a sintomatologia precoce.
    Whelan et al.¹⁶ sugeriram conexão entre recorrência e doença perianal. Esta associação determinando risco maior de recorrência foi também observada por outros autores, caracterizando doença de maior gravidade³. Outro fator considerado importante na recorrência da doença de Crohn seria o motivo pelo qual foi indicado o tratamento cirúrgico. Whelan et al¹⁶ verificaram que os doentes com fístulas estavam mais sujeitos à recorrência. Em nossa casuística, a doença fistulisante ocorreu em cinco doentes associadamente a doença perianal, tornando difícil saber qual teria exercido maior importância na determinação da recorrência. A possibilidade de dois tipos diferentes de doença de Crohn, uma forma maligna , fistulizante e uma benigna, não perfurativa, havia sido sugerida por deDombal et al ⁴ em 1971 . Outros autores concordaram com o conceito e nos incluimos neste grupo¹⁰.
    Não verificamos relação entre presença de manifestação extra-intestinal e recorrência da doença.
    A média de procedimentos orificiais para o tratamento da doença perianal foi maior no grupo em que a indicação para PCT foi retardada, como era de se esperar. Estes procedimentos representam a tentativa de preservar o aparelho esfincteriano.
    Nos doentes em que a indicação para PCT foi retardada, o número de internações hospitalares para tratamento clínico foi 2,3 maior , embora não significativa do ponto de vista estatístico. No cômputo geral do que representou o retardo na indicação cirúrgica, devemos considerar o número de operações necessárias para o doente ser submetido a PCT, o número de internações para tratamento clínico e de procedimentos orificiais para que o doente pudesse tentar conservar o reto e o aparelho esfincteriano. É preciso ponderar quanto a custos envolvidos no tratamento, efeitos colaterais de drogas e afastamento do trabalho, além do desgaste psicológico a que o doente é submetido face a tantos procedimentos ineficazes.
    A relutância na indicação precoce de PCT com ileostomia definitiva, em doentes que já apresentam incontinência anal, motiva número significativo de reoperações, com acúmulo de morbilidade nos diversos procedimentos. É compreensível que doentes jovens e que apresentem a doença há pouco tempo, relutem em se deixar operar. Além do receio da ileostomia, há a esperança de que se descubra a cura da doença a tempo de salvar o aparelho esfincteriano. Esta esperança é também estimulada pelos cirurgiões que se sentem constrangidos em indicar o procedimento. O fato é que, embora grandes avanços estejam ocorrendo, ainda estamos longe de encontrar a cura total. O doente permanece afastado de suas atividades habituais e deixando de viver plenamente enquanto permanece com doença perianal extensa e incontinência anal. Por outro lado, o cirurgião deve pesar a indicação de PCT associada a menor risco de necessidade de novas intervenções cirúrgicas e o trauma psicológico que pode ser determinado pela ileostomia em doente que não a aceite.
    O tipo de técnica cirúrgica sem dúvida é importante no cálculo da probabilidade de recorrência. Técnicas que evitem a ileostomia associam-se a risco dobrado de recorrência ³. É claro que estes são argumentos que devem ser discutidos com o doente, que deverá tomar a decisão final. É importante frisar que não há possibilidade de traçar estudos bem conduzidos prospectivos e randomizados na doença de Crohn. O resultado do tratamento cirúrgico implicaria em estudo de mais de 10 anos, sendo que o tratamento da doença tem mudado muito nos últimos anos, representando um viés quando da comparação entre dados. O número de doentes necessário para tal estudo é difícil de ser obtido pelo fato da multiplicidade de manifestações que a doença apresenta e que podem interferir potencialmente nos resultados.
    A maioria dos trabalhos, incluindo nossos achados, demonstra que a melhor técnica para evitar a recorrência é sem dúvida alguma a PCT com ileostomia definitiva. Esta conclusão fica muita nítida quando os doentes são separados por grupos, como neste trabalho, em que a recorrência ocorreu em apenas um doente e manifestou-se por um tipo de lesão pouco freqüente que foi a localização da doença na pele. No grupo das entero-colites, no entanto, a necessidade de novos tratamentos cirúrgicos que ocorreu em mais da metade dos doentes, sinaliza que as ressecções devem ser mais restritas, uma vez que com grande probabilidade o doente deverá sofrer novas operações por recorrência em intestino delgado.

CONCLUSÕES
Os doentes com colite exclusiva extensa e incontinência anal podem se beneficiar da indicação da proctocolectomia total com ileostomia definitiva, uma vez que apresentam baixo índice de recorrência pós-operatória.
    A indicação deve ser precoce, nos casos de incontinência anal, uma vez que o retardo da indicação cirúrgica nestes doentes faz com que sejam submetidos a múltiplos tratamentos cirúrgicos, expondo-os a morbilidade dos procedimentos e resultando em sofrimento adicional.
    Em doentes com entero-colite, a conduta deve ser conservadora, uma vez que os índices de recorrência neste grupo são elevados.

SUMMARY: The association between Crohn´s colitis and perianal disease and anal incontinence is frequent. There is some reluctance in performing total proctocolectomy in young patients. The aim of this report is to verify if patients with Crohn´s colitis or enterocolitis show different results when operated on. The follow-up after surgery can teach us to choose the proper operation and the right moment to perform it. Thirty one in a group of 183 patients were submitted to total proctocolectomy. Twenty patients had colitis and 11 enterocolitis. All were operated on with severe perianal disease, associated in 4 to fistulas (2 rectovaginal, 1 sigmoidovesical,1 colocutaneous), in 1 with perforation, 1 growth failure and 1 pioderma gangrenosum. Twelve patients had PCT as first procedure; 9 as second, 4 as third, 5 as fourth and 1 as sixth. The reluctance in performing PCT as first procedure was responsible for a total of 68 operations. Perineal cicatrization was delayed in 4 patients. In all of them, the perineal incision was large. Recurrence defined as need of re-operation was respectively 5% and 54,5% in the colitis and enterocolitis group. All recurrences occurred near the stoma or perineum. Patients submitted to PCT as first procedure had less need of hospitalization and anal operations. There was no correlation with extra intestinal manifestation in any group. There were no deaths. We concluded that PCT is the best procedure to treat Crohn´s colitis with severe perianal disease and anal incontinence and should be the first choice, decreasing the number of re-operations. To treat Crohn´s enterocolitis, as far as the recurrence rate is concerned, it is better to perform partial resections.

Key words: Crohn´s disease, surgery, perianal disease

Referências Biliográficas
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Endereço para correspondência:
Magaly Gemio Teixeira
R.General Mena Barreto 756 _ Jardim Paulistano
04106-141 _ São Paulo (SP)
Tel: 11-3885-1365 - Fax: 11-3887-6571
E-mail: mgemio@aol.com 

Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.