ARTIGOS ORIGINAIS

JOSE ALFREDO DOS REIS JUNIOR-TSBCP
A T. NIGRO
JOAQUIM SIMÕES NETO-ASBCP
ODORINO HIDEYOSHI KAGOHARA-TSBCP
FLAVIO ANTONIO QUILICI-TSBCP
JOSE ALFREDO DOS REIS NETO-TSBCP

RESUMO: Com o desenvolvimento da tecnologia, a cirurgia vídeo-laparoscópica ganhou notoriedade no meio cirúrgico, porém ainda permanecem óbices, tais como a anastomose do reto médio. O objetivo deste estudo foi comparar dois tipos de fechamento de coto retal por vídeo-laparoscopia, fechamento com pontos simples realizado manualmente versus fechamento com grampeador linear mecânico, na anastomose colo-retal. Para isso, foram submetidos vinte suínos, em estudo randomizado (9 com fechamento manual e 11 com fechamento mecânico do coto retal), à retocolectomia e reconstrução do transito mecanicamente. As suturas foram avaliadas aos sete dias do pós-operatório, com atenção ao estudo macro e microscópico das anastomoses e das complicações a elas atribuíveis. A análise deste estudo permitiu concluir que existe similaridade entre as duas técnicas empregadas para o fechamento do coto retal por vídeo-laparoscopia em suínos.

Unitermos: Cólon, intestino grosso, anastomose, cirurgia laparoscópica, suínos, cólon/ cirurgia, videolaparoscopia

INTRODUÇÃO
O interesse pelo tratamento e diagnóstico de doenças intra- abdominais com abertura diminuta da cavidade peritoneal e, por conseguinte, com mínima exposição das vísceras ao meio exterior, remonta a 1806¹, porem coube a Jacobaeus (1910)² introduzir este procedimento no uso clínico, denominando-o "laparoscopia".
    A utilização de dispositivos eletrônicos para fotografia e cinema^3,4 facilitou a introdução do método endoscópico ao arsenal da terapêutica cirúrgica, permitindo a realização da primeira colecistectomia por vídeo-laparoscopia⁵.
    Os resultados favoráveis deste método^{6,7,8,9,10,11} encorajaram a transpor esta via de acesso para a Coloproctologia, tendo sido realizadas ressecções colônicas com resultados positivos^12,13,14. Ficou demonstrado também que o maior óbice desta modalidade consistia na realização das anastomoses intestinais^15,16,17.
    Baseados nessas dificuldades encontradas, quanto ao fechamento da ampola retal na anastomose colo-retal abaixo da reflexão peritoneal, resolvemos avaliar a possibilidade de efetuar este procedimento com sutura manual videolaparoscópica.

OBJETIVO
Comparar a sutura manual com a mecânica no fechamento do coto retal por via vídeo-laparoscópica.

PACIENTES E MÉTODO
Foram utilizados 20 suínos, Sus scrofa domesticus, machos, jovens, aparentemente sadios, com peso corporal variando de 17 a 19 kg, que foram locados em gaiolas individuais, com luz ambiente e água potável à vontade.
    A distribuição dos animais em dois grupos, denominados respectivamente A e B, foi aleatória, diferindo somente quanto à técnica empregada:
A) Sutura manual do coto retal.
B) Sutura mecânica do coto retal.
    Os animais ficaram alojados nas dependências do Laboratório de Bases de Técnica Operatória do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMPINAS) e mantidos em gaiolas individuais com luz ambiente e condições sanitárias adequadas.
    No pré-operatório os animais do experimento receberam dieta líquida por 12 horas e, a seguir, permaneceram em jejum por mais 12 horas, perfazendo 24 horas de preparo.
    O preparo antimicrobiano intestinal, em todos os animais, foi realizado com hidroxi-2, metil-2, nitro-5, imidazol (metronidazol) em frasco de 100 ml de solução a 0.5% (500 mg), por via endovenosa, na dose de 22,5 mg para cada quilograma de peso corporal durante a indução anestésica, e cefalotina sódica na dose de 100 mg para cada quilograma de peso corporal no pré operatório ( 6 horas antes da cirurgia), na indução anestésica e no pós operatório (6 horas após o ato operatório).
    No pré anestésico os animais receberam midazolan (dormonid) via intramuscular, na dose de 2,5 mg por quilograma de peso e cloridrato de cetamina (ketalar) via intramuscular na dose de 8,0 mg por quilograma de peso.
    Os animais foram induzidos a anestesia, após 15 minutos da medicação pré anestésica, com tiopental sódico a 2,5% (thionembutal) via endovenosa, na dose de 10 a 12 mg por quilograma de peso.
    Foram submetidos a anestesia geral com citrato de fentanila (fentanil), via intravenosa, na dose de 0,012 mg para cada quilograma de peso, e o relaxamento muscular com cloreto de alcurônio (alloferine), via intravenosa, na dose de 1,1 mg para cada quilograma de peso, com entubação oro-traqueal e respiração assistida pelo aparelho Takaoka, modelo 660.
    Durante o ato operatório, foi administrada solução glicofisiológica ( glicose 5% e cloreto de sódio a 0,9% ) por perfusão intravenosa contínua, 2 gramas de vitamina C, 2ml de complexo B e com adição suplementar de anestésico quando necessário. Na reanimação anestésica foi utilizado cloridrato de nalorfina (nalorfine), via intravenosa, na dose total de 0,4 mg e neostigmina (prostigmine), via intravenosa, na dose de 0,1 mg para cada quilograma de peso.

Técnica operatória
Os animais anestesiados foram colocados em decúbito dorsal horizontal sobre a mesa cirúrgica, em canalete, e imobilizados por meio de fixação de todos os membros, com especial atenção para os posteriores, mantidos fletidos para melhor exposição do canal anal.
    Não foi realizada a tricotomia nestes animais.
    Realizou-se a anti-sepsia com solução de povidine, observando-se cuidadosamente todos os preceitos da técnica asséptica.
· Tempos técnicos comuns aos dois grupos estudados:
1°) Realização do pneumoperitônio pela técnica de punção, através da agulha de Veress, no quadrante superior esquerdo, 1 cm acima da cicatriz umbilical, utilizando gás carbônico com fluxo inicial de 1 litro por minuto e manutenção da pressão intra-abdominal em 10 milímetros de mercúrio;
2°) Introdução do primeiro trocarte (10 mm) em quadrante superior direito a 2 cm da cicatriz umbilical na linha mamilar;
3°) Visibilização da cavidade abdominal e introdução dos demais trocartes, segundo o esquema: segundo trocarte (10 mm) é locado na região da punção do pneumoperitônio; terceiro trocarte (12 mm) é posto no quadrante inferior direito 4 cm abaixo do primeiro trocarte na linha mamilar e o quarto trocarte (12 mm) em quadrante inferior esquerdo, 4 cm abaixo do segundo trocarte e 2 cm lateral à linha mamilar esquerda (Figura-1);

Figura 1 _ Posicionamento dos trocartes.

4°)Fixação da bexiga urinária à parede abdominal anterior por ponto transfixante e realização de punção da mesma com aspiração do seu conteúdo¹⁸;
5°)Liberação do reto por via abdominal com incisão do mesorreto, a cerca de 5 cm acima do promontório, e dissecção com tesoura do mesorreto posterior, em direção caudal, até 1 cm abaixo da reflexão peritoneal do reto. Identificação da artéria retal cranial e de seus ramos terminais. Realização da clipagem e de secção destes ramos terminais.
6°)Coprostasia e lavagem do reto, por via endoanal, com solução diluída de povidine em solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% até retorno claro (na proporção de 500 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% para cada 25 ml de povidine);
7°) Realização do sorteio dos animais para a introdução aleatória em um dos grupos, a saber: A ( secção do reto e fechamento do coto retal distal com instrumento de sutura manual, com pontos simples distantes entre eles de 0,5 cm ); B ( secção do reto e fechamento do coto retal distal com grampeador linear);
8°) Exteriorização do coto retal proximal pelo quarto trocarte (localizado em quadrante inferior esquerdo) e ressecção de 3 cm de intestino grosso.
9°) Realização da bolsa anastomótica em colo descendente e colocação da ogiva do grampeador circular neste segmento intestinal;
10°) Introdução do grampeador circular por via anal e transfixação do coto retal;
11°) Realização da anastomose mecânica término-terminal, utilizando-se grampeador circular (PCEEA n° 21 Auto Suture Company) (Figura-2)
12°) Aspiração dos líquidos intracavitários, retirada do pneumoperitônio e dos trocartes e fechamento dos orifícios com algodão 00 e pele com nylon 000 em pontos separados.

Figura 2 - Transfixação do coto retal para a realização da anastomose nos animais do grupo B.

· Tempos técnicos distintos de cada grupo:
1. Grupo A:
    Delimitação do segmento de ampola retal a ser seccionado, abaixo da reflexão peritoneal.
    Colocação de pinça atraumática intestinal para coprostase no reto distal e anodamento de fita cardíaca proximal, mantendo-se entre as mesmas uma distância mínima de 4 cm (Figura-3). Secção da ampola retal com tesoura, mantendo-se uma distância similar entre as extremidades retais.
    Fechamento do coto retal distal utilizando-se de porta agulha especial para aplicação de pontos (Endostich Auto Suture Company) e fio de polilático (90%) com poliglicólico (10%) dois zeros (Polysorb*) com pontos separados interessando todas as camadas da parede do coto retal caudal (Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Fechamento do coto retal distal com pontos manuais.

Figura 4 - Transfixação do coto retal pela haste do grampeador na linha de sutura nos animais do grupo A.

2. Grupo B:
    Introdução pelo terceiro trocarte (12 mm) do aparelho grampeador linear (Endolinear 3.0), pinçamento do reto abaixo da reflexão peritoneal e disparo do aparelho, que ao mesmo tempo secciona e fecha ambos os seguimentos intestinais (Figura-5).

Figura 5 - Colocação de grampeador linear e anodamento com fita cardíaca delimitando o segmento a ser ressecado.

Pós operatório
Os animais foram mantidos no Laboratório de Técnica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, em gaiolas individuais, com hidratação parenteral no pós-operatório imediato e introdução de alimentação oral 24 horas após a cirurgia.
    Receberam a seguir dieta de líquidos no primeiro dia de pós-operatório e, depois, dieta com ração para suíno.
    Todos os animais foram avaliados clinicamente, pelo menos duas vezes ao dia, no período pós-operatório até a data em que foram sacrificados. Observou-se o comportamento do animal, notadamente sua atividade física, sua alimentação, locomoção e evacuações.
    Os animais no 7° dia pós operatório foram anestesiados com tiopental sódico (thionembutal) sendo submetidos a laparotomia pubo-umbilical mediana para verificação da cavidade abdominal e retirada do reto e bexiga urinária (em bloco), compreendendo a região anastomótica realizada anteriormente. A seguir, foram mortos com uma dose aumentada de anestésico.
    Na verificação da cavidade abdominal observou-se a presença de aderências nas regiões dos trocartes, sinais de peritonite, aderências entre órgãos abdominais, abscessos, fístulas e deiscência anastomótica.
    Foi verificado o índice de estenose, e o parâmetro para esse exame foi a medida, em centímetros, do diâmetro intestinal ao nível da anastomose, comparada com a dos segmentos vizinhos, sendo denominado índice de estenose^19,20 e calculado pela seguinte fórmula:
    índice de estenose = 100* {1-[2A/(B+C)]}
onde: A = diâmetro ao nível da sutura; B e C = diâmetros intestinais, respectivamente 2 cm acima e 2 cm abaixo da anastomose.
    As peças retiradas foram examinadas na linha de sutura, com a finalidade de se evidenciar, macroscopicamente, a sua integridade ou a presença de bloqueio epiplóico, de deiscência, de trajeto fistuloso e de abscesso.
    Foi introduzido gás CO_2, com pressão constante de 15 mm de mercúrio, no lúmen da peça retirada, que estava submersa em soro fisiológico, para a detecção de fístulas.
    Após esse teste de insuflação, as peças foram abertas longitudinalmente e examinadas de acordo com os critérios estabelecidos para a observação macroscópica. Assim o aspecto da mucosa foi classificado como normal, quando não se notassem alterações e, alterada, quando ocorresse hiperemia, necrose, hemorragia, ulcerações, abscessos e fístulas ao nível da linha de sutura.
    Para o exame microscópico da anastomose foi retirado um fragmento de 1 cm de largura, estando a linha de sutura situada na parte mediana do espécimen.
    No exame histológico os fragmentos intestinais obtidos das zonas das anastomoses foram fixados em solução de Bouin ( formol a 40% 250 ml, ácido pícrico 750 ml, ácido acético 5 ml) e, após a remoção dos grampos de sutura, foram feitos cortes de 5 micra de espessura, que foram corados pela solução de hematoxilina-eosina, com a finalidade de se avaliar a evolução do processo cicatricial na linha de sutura e a espessura da parede.
    Os critérios adotados na quantificação dos resultados histopatológicos, eventualmente presentes, foram os seguintes:
1°) Na reação inflamatória exsudativa, indicador da fase aguda, foram observadas as alterações como edema, congestão vascular e afluxo de neutrófilo e assim quantificadas:
    (-) ausente; (+) presente.

2°) Na reação inflamatória crônica, indicador da fase reparativa, as alterações estudadas foram a fibrose e o infiltrado mononuclear e assim quantificadas:
    (-) ausente; (+) presente.

3°) Foi também observada a presença de ulcerações e de reação granulomatosa e assim quantificadas:
    (-) ausente; (+) presente

Análise estatística
Para análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes:
1)- Teste exato de FISHER com a finalidade de estudar a presença ou ausência das características estudadas entre o grupo A e o grupo B.
2)- Teste de MANN-WHITNEY para confrontar o grupo A com o grupo B para o índice de estenose.
    Fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS
Os resultados obtidos podem ser analisados nas tabelas que seguem.
    Porcos submetidas a vídeo-laparoscopia segundo achados macroscópicos após a morte:
    Porcos submetidos a vídeolaparoscopia segundo os achados microscópicos:

DISCUSSÃO
A anastomose colorretal mecânica, em cirurgia vídeolaparoscopica, é um método operatório consagrado e obrigatório, porém apresenta dificuldades para a sua realização quando localizada no reto médio, fato este relacionado com a confecção da bolsa do coto retal.
    O avanço da tecnologia permitiu o desenvolvimento de aparelhos de sutura mecânica linear, próprios para a endocirurgia, que vieram sanear estas dificuldades.
    No entanto, a mobilização destes aparelhos dentro da pelve é difícil, devido ao seu tamanho e à falta de articulação de seus ramos.
    A feitura de suturas manuais por vídeolaparoscopia é factível e apresenta bons resultados²¹.
    A escolha do suíno deve-se à semelhança anatômica do colo esquerdo e reto com o do ser humano, e à possibilidade de ressecabilidade¹⁸.
    O critério para a escolha do sétimo dia do pós operatório para a avaliação da anastomose deve-se ao fato da mesma ainda estar na fase aguda da cicatrização.
    Utilizou-se somente a restrição de alimentos sólidos nas primeiras 12 horas e em seguida jejum absoluto, por ter-se optado pela realização da limpeza mecânica do conteúdo colo-retal no intra operatório, com solução diluída de povidine e proteção antimicrobiana para a profilaxia da infecção.
    Esta profilaxia, em associação com os preceitos da técnica operatória asséptica adotados, contribuíram significativamente para os resultados obtidos nos grupos estudados.
    O ato operatório transcorreu sem intercorrências na grande maioria dos animais, porém, nos de número 5, 7 e 10 do grupo A houve extravasamento de urina na cavidade abdominal ao aplicarem-se pontos para fixar a bexiga urinária. No animal de número 16 do grupo B encontrou-se dificuldade para a retirada do grampeador circular. No animal de número 8 do grupo B houve um sangramento, ramo terminal da artéria retal cranial, que foi controlado por clipagem. No animal de número 17 do grupo A, o fechamento do coto retal foi considerado incompleto, durante a manobra da realização da anastomose termino-terminal mecânica, o que exigiu a complementação da sutura pela aplicação de mais um ponto.
    A maior dificuldade encontrada com os grampeadores circulares foi na passagem pela pelve estreita dos suínos jovens, onde somente os grampeadores PCEEA n° 21 passaram sem ocasionar um trauma maior.
    Na anastomose colorretal por videolaparoscopia há a necessidade da utilização dos grampeadores circulares, com fechamento prévio da ampola retal por grampeadores lineares, sendo este ato operatório de fácil execução^15,16,17.
    Na realização do fechamento da ampola retal, por sutura manual, por vídeolaparoscopia existe a necessidade de maior adestramento na feitura dos nós intra-cavitários, fato que retarda o ato operatório.
    O tempo operatório, embora não tenha sido analisado separadamente, permitiu verificar maior rapidez na feitura do fechamento do coto retal, com a utilização da sutura mecânica.
    A evolução no pós-operatório foi satisfatória, não ocorrendo óbitos e não foram observadas diferenças estatísticas significantes, quanto ao tempo de inicio da realimentação, da deambulação e das evacuações.
    Ocorreu baixa incidência de morbidade, porém, no animal de n°15 do grupo A, observou-se a presença de uma hérnia incisional no trocarte de fossa ilíaca esquerda.
    Na avaliação da cavidade peritoneal não se observou presença de peritonite (Tabela-1), aderências nas regiões dos portais ou de abscesso pélvico. Aliás, tal fato confirma os dados da literatura sobre aderências²².

Tabela 1 - Presença de peritonite abdominal

    Encontrou-se, em 50% dos animais, sem diferenças estatísticas entre os dois grupos, presença de aderência entre a região anastomótica e a bexiga urinária.
    O teste de insuflação gasosa não permitiu verificar presença de extravasamento de gás por trajeto fistuloso (Tabela-2), mesmo no animal de número 10, grupo A, que apresentava fístula anastomótica. Neste animal o trajeto fistuloso estava bloqueado por aderências entre a anastomose e a bexiga urinária. Em outros dois suínos, número 7 (grupo A) e número 12 (grupo B) a fístula também esteve presente, porém só perceptível no exame microscópico.

Tabela 2 - Presença de escape de gás pela linha de sutura

     Os relatos de Moritz et al. (1991) e de Griffen et al. (1990 e 1992), relatam presença de fístulas anastomóticas demonstradas por exames radiológicos ou clínicos em 2,8 e 3,3%, respectivamente, e quando comparados a grupos com sutura termino-terminal direta, Moritz et al. (1991) relatam 8,6% de fístulas clínicas. Não encontrou-se nenhum trabalho semelhante, em suínos, ao que foi realizado neste experimento.
    Segundo Cordeiro, F (1995), é importante salientar que a presença de uma fístula não representa comprometimento clínico, mas sim a perda de conteúdo intestinal para a cavidade livre, o que fez com que em três animais (n° 7 e 10 do grupo A e n°12 do grupo B), apesar de apresentarem fístulas anastomóticas não evidenciassem repercussão sistêmica, provavelmente devido a aderências epliplóicas ou de órgãos vizinhos.
    A presença de necrose macroscópica da mucosa encontrada no animal de número 17, pertencente ao grupo A (Tabela-3), pode dever-se ao fato da dificuldade na retirada do aparelho de sutura mecânica circular (PCEEA n° 21). Nos demais animais não se observou a presença de necrose macroscópica na linha de sutura. No animal de número 14, do grupo B, notou-se a presença de necrose no estudo microscópico. Em ambos (animais de número 17 e 14) verificou-se hemorragia intersticial.

Tabela 3 - Presença de necrose observada à macroscopia na região anastomótica.

    Foi encontrada somente uma fístula anastomótica macroscópica (Tabela-4) no grupo A, animal n° 10, e nenhuma no grupo B, porém sem significância estatística.

Tabela 4 -Presença de fístula na região de anastomose

    O índice de estenose²³ mostrou-se semelhante em ambos os grupos de anastomose (Tabela-5), coincidente aos dados da literatura²⁴.

Tabela 5 - Porcos submetidos a vídeo-laparoscopia segundo o índice de estenose

    Não foi observada, em nenhum dos animais estudados, a presença de deiscência anastomótica, resultado este em concordância com a literatura^15,16,17.
    Nenhum autor, segundo pesquisa que fizemos na literatura, fez estudo histológico semelhante ao que fizemos neste nosso trabalho.
    A avaliação histológica, no sétimo dia de pós-operatório, mostrou evolução cicatricial em ambos os grupos, não sendo evidenciada diferença estatística significante .
    A presença de edema, congestão vascular, afluxo de neutrófilos e ulcerações foram semelhantes em ambos os grupos (Tabela-6).

Tabela 6 - Presença de edema encontrado na fase aguda do processo de cicatrização.

    O processo cicatricial da fase crônica também foi semelhante entre os dois grupos ( Tabelas 7 e 8), não havendo diferença estatística significante.

Tabela 7 - Presença de fibrose encontrada na fase crônica do processo de cicatrização.

Tabela 8 - Presença de reação granulomatosa encontrada na fase crônica do processo cicatricial.

    A presença de fístula anastomótica microscópica se fez presente em três animais, sendo dois do grupo A ( n° 7 e n° 10 ) e um do grupo B (n° 12), porém sem diferença estatística significante (Tabela-9).

Tabela 9 - Presença de fístula na linha de sutura

    Foi encontrada a presença de necrose em dois animais, um de cada grupo (grupo A, animal n°14 e grupo B, animal n°17) sem diferença estatística significante (Tabela-10).

Tabela 10 - Presença de necrose na linha de sutura

    Os trabalhos de ressecções colônicas, por vídeolaparoscopia em suínos, estudam somente as anastomoses colorretais com o fechamento do coto retal mecanicamente, não comparando com o fechamento manual .^15,16,17,22.
    Apesar dos resultados obtidos não serem estatisticamente significantes, o fechamento da ampola retal em suínos, com sutura mecânica, apresenta a vantagem da não abertura da alça intestinal dentro da cavidade, diminuindo assim o risco de contaminação da cavidade peritoneal, porém oferece a desvantagem da feitura da mesma em pelves estreitas, onde os grampeadores lineares encontram dificuldade para serem posicionados. Este fato ocorre devido ao tamanho e à falta de maleabilidade dos grampeadores. Com o avanço da tecnologia, sem dúvida este problema irá ser resolvido, porém, enquanto isto não ocorrer, a realização do fechamento do coto retal com sutura manual é uma opção tática tão eficaz quanto a sutura mecânica.

CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo demonstram a similaridade, no sétimo dia de pós operatório, do fechamento da ampola retal, tanto manualmente, com pontos simples, como mecanicamente, com grampeadores lineares, na anastomose colo-retal termino-terminal mecânica por vídeo-laparoscopia em suínos.

SUMMARY: Though video-laparoscopic surgery has become widely known in the surgical field due to the development of technology, some obstacles still exist such as the anastomosis of the middle rectum.The aim of this trial is to compare two types of video-laparoscopic closure of the rectal stump in a colon-rectal anastomosis: manual sewing closure with interrupted stitches versus mechanical closure of the rectal stump.Twenty piglets were submitted to segmental colectomy and reconstruction of the transit with end-to-end stapler anastomosis of the rectum to the colon. The animals were randomly distributed into two groups: a) closure of the rectal stump with manual sewing; b) closure of the rectal stump with linear stapler.All the animals were evaluated on the 7^th post-operative day with special attention given to the macro and microscopic study of the rectal closure and the anastomosis, as well as to the consequences attributed to them.The analysis of this study led us to the conclusion that there is a similarity between the two techniques used for the closure of the rectal stump using video-laparoscopy in piglets.

Key words: laparoscopic surgery, rectal stump, anastomosis

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Endereço para correspondência:
Rua General Osório, 2273
13010-112 -Campinas (SP)
E-mail: drreisjunior@clinicareisneto.com.br
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Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina, Clinica Reis Neto e PUC-Campinas