ATUALIZAÇÃO

Renato Araújo Bonardi - TSBCP

BONARDI RA. Anopexia circular mecânica para doença hemorroidária: resultados. Rev bras Coloproct, 2002; 22(4):264-265

ABSTRATO
Existe atualmente uma controvérsia muito grande a respeito da melhor técnica para o tratamento cirúrgico das hemorróidas, principalmente com o desenvolvimento de uma nova alternativa que não simplificou tal situação. Baseados nas opiniões em publicações recentes, podemos distinguir três pontos de vista desta controvérsia, todos bastante defendidos por especialistas da área: 1. A ligadura elástica raramente representa a cura cirúrgica completa das hemorróidas; 2. A técnica convencional de Milligan-Morgan é um procedimento seguro e eficiente; 3. e finalmente o grupo que não se satisfaz com as técnicas habituais e procura novas alternativas, como a anopexia circular mecânica. Entretanto ainda não existem evidências científicas que possam comprovar a superioridade desta técnica em relação às demais, dificultando determinar se esta é ou não uma escolha certa.
    O propósito deste trabalho é proporcionar uma visão geral dos resultados do estado atual da anopexia circular mecânica.
    Os autores fazem uma comparação dos resultados de diversos grupos que publicaram seus resultados com esta nova técnica. Enfatizam as vantagens teóricas da hemorroidectomia por grampeamento, como também é conhecida, com relação a alguns fatores principalmente relaconados à cirurgia considerada padrão ouro para o tratamento das hemorróidas que é a técnica de Milligan-Morgan. Uma análise crítica é apresentada, comparando os dois procedimentos em termos de: 1. Dor pós-operatória; 2. Tempo de cirurgia; 3. Hospitalização; 4. Cuidados com a ferida; 5. Período de recuperação; 6. Complicações; 7. Continência anal; 8. Cura dos sintomas; e 9. Custos.
    Os resultados podem ser resumidos no quadro abaixo:

    Concluem os autores que a anopexia mecânica é provavelmente menos dolorosa do que a cirurgia convencional, porém quando comparada a técnicas alternativas como a ligadura elástica, ainda não se tem uma comprovação confiável, considerando-se os resultados a longo prazo.

Comentários
Este é um artigo bastante pertinente, principalmente porque, tendo a maioria dos coloproctologistas grande experiência com a cirurgia convencional para o tratamento das hemorróidas e já realizando a hemorroidectomia por grampeamento com bons resultados, podemos entender que algumas considerações devem ser mencionadas para que não se tenha uma idéia errônea a respeito desta nova técnica.
    Em primeiro lugar a indicação do uso da hemorroidectomia por grampeamento a que vamos nos referir como PPH, deve ser feita somente para as hemorróidas com prolapso mucoso mais acentuado, ou seja, com um componente interno exuberante. Nos pacientes com plicomas exuberantes cujas queixas são relacionadas a estas hemorróidas externas, o PPH pode não apresentar o resultado esperado pelo paciente. Outro detalhe importante é que a comparação das técnicas baseadas no índice de satisfação dos pacientes não é um processo muito confiável, uma vez que não importa qual técnica utilizada, sendo bem executada, não havendo complicações, os resultados esperados devem ser alcançados e os pacientes livres dos seus sintomas irão nos informar que estão plenamente satisfeitos. Portanto, ao paciente não cabe saber qual técnica foi utilizada, e o cirurgião torna-se de suma importância para a indicação e execução do procedimento. Podemos identificar várias técnicas para o tratamento cirúrgico das hemorróidas: 1. Técnicas abertas (Milligan-Morgan; Buie); 2. Semi-fechadas (Ruiz Moreno, Obando); 3. Fechadas (Fergusson); 4. Circunferenciais (Whitehead) e 5. Mecânicas (PPH). Todas, quando bem empregadas e bem executadas, devem proporcionar os mesmos resultados.
    Outros métodos comparativos, como avaliação de dor, cicatrização, afastamento das atividades, são de caráter muito subjetivo e não representam verdadeiramente a supremacia de uma técnica em relação à outra. Por exemplo, o afastamento das atividades representa um fenômeno sócio-cultural tanto na Europa quanto no Brasil.
    Recentemente em nosso meio, Olival de Oliveira Jr. muito bem demonstrou que um método comparativo entre diferentes técnicas de hemorroidectomia cirúrgica foi a medida das pressões anais no pós-operatório. Em um grupo de 120 pacientes divididos aleatoriamente em 3 grupos iguais e submetidos a três diferentes técnicas de hemorroidectomia que, segundo Corman (1998), são: Milligan-Morgan, Buie e Fergusson. As medidas das pressões de repouso e contração voluntária foram obtidas 7 dias antes do procedimento cirúrgico e no pós-operatório nos dias 7, 15, 30 e 60. Observou o autor que as pressões anais tanto de repouso quanto de contração voluntária sofrem uma diminuição no pós-operatório retornando em períodos diferentes aos níveis pressóricos do pré-operatório, indicando portanto que o fator de incontinência muitas vezes experimentado por alguns pacientes desaparece completamente ao final dos 60 dias, demonstrando que todas as técnicas empregadas alcançaram um mesmo resultado satisfatório.
    As complicações quando observadas nas diversas técnicas podem ser bastante desastrosas, como a fissura residual, a estenose, a recidiva das hemorróidas e no caso do uso do PPH a fístula reto-vaginal.
    Acreditamos portanto que a escolha e a realização do procedimento cirúrgico deve ser feita de maneira criteriosa e por cirurgiões afeitos aos procedimentos cirúrgicos relacionados ao anus e canal anal.