VIDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL: ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS

FÁBIO GUILHERME C. M. DE CAMPOS _ TSBCP

Resumo: Após uma década de cirurgia laparoscópica colo-retal, reconhecem-se numerosas vantagens relacionadas ao tratamento de doenças benignas e na paliação de neoplasias malignas. Entretanto, não foram ainda devidamente estabelecidos os critérios para seleção e exclusão de pacientes para este procedimento. Com este objetivo, o presente levantamento visou rever a influência da idade e da obesidade como fatores de maior risco na realização de procedimentos colo-retais por vídeo-laparoscopia. A análise de diversas séries da literatura indica que a idade, isoladamente, não representa uma contra-indicação formal para ressecção laparoscópica eletiva, fato que não exclui a necessidade de averiguar se as condições cárdio-respiratórias gerais do paciente são compatíveis com a manutenção de pneumoperitônio prolongado. E, embora a realização de ressecções laparoscópicas colo-retais seja factível em doentes obesos, a experiência da literatura sugere maiores chances de conversão e, eventualmente, maiores riscos operatórios. Assim, a adição de mais dificuldades técnicas a um procedimento reconhecidamente complexo, como são as colectomias laparoscópicas, requer que a indicação de vídeo-laparoscopia neste grupo seja feita em pacientes selecionados e por equipes com grande experiência.

Unitermos: cirurgia laparoscópica colo-retal, colectomia, idade, obesidade

Por designação da Sociedade Brasileira de Colo-Proctologia, a partir desta edição tenho a honra de coordenar esta seção intitulada "Vídeo-Laparoscopia Colo-Retal - Enfoques Atuais e Controvérsias".
    Sua finalidade será divulgar novidades e tendências, apresentar propostas técnicas e discutir temas controversos com a finalidade de atualizar os leitores desta importante revista sobre os rumos da cirurgia laparoscópica em nossa especialidade.
    Para tanto, gostaria de contar com a colaboração de todos para que sugerissem temas relevantes de interesse nesta área, enviando propostas para fgmcampos@terra.com.br.

Fábio Guilherme Campos

Introdução
O advento da cirurgia laparoscópica mudou significativamente o manuseio de diversas afecções do aparelho digestivo nos últimos anos. Hoje, a realização de operações colo-retais por vídeo-laparoscopia (VL) representa um grande avanço e uma alternativa importante à cirurgia convencional. Ainda assim, a aceitação de procedimentos vídeo-laparoscópicos no tratamento de doenças colo-retais encontra numerosos opositores devido à maior complexidade técnica e às preocupações quanto à sua indicação no tratamento de neoplasias ^{2, 10}.
    Apesar da prévia demonstração das vantagens da VL em pacientes selecionados, sua aplicação em toda a população de pacientes com doenças colo-retais ainda não está definida ^{13, 16, 22}. Nos últimos anos, pesquisas clínicas têm enfocado a possibilidade de expandir a indicação da VL para doentes idosos e de alto risco, a fim de que também possam se beneficiar das supostas vantagens atribuídas a esta via de acesso ^{6, 17}.
    A análise inicial dos fatores que poderiam contra-indicar um procedimento laparoscópico colo-retal sugere seu agrupamento em fatores absolutos (intervenção emergencial, doença cárdio-pulmonar grave, cirrose hepática, invasão tumoral em órgãos adjacentes e procedimentos cirúrgicos simultâneos de porte) e relativos (tumores do reto médio, transverso ou volumosos, operações prévias múltiplas e passado de peritonite).
    Embora a experiência com a realização de colectomias laparoscópicas continue a se acumular, critérios para seleção e exclusão de pacientes para o procedimento ainda não foram devidamente estabelecidos. Como fim, a adoção de alguns critérios na seleção pré-operatória dos pacientes poderá contribuir decisivamente para reduzir as taxas de morbidade e conversão ³.
    No presente levantamento, enfocaremos a influência da idade e da obesidade como fatores de contra-indicação ou de maior risco na realização de procedimentos colo-retais por VL.

Idade
A realização de laparotomias em pacientes com idade avançada está associada a maior risco operatório. Neste grupo, há maior prevalência de condições mórbidas como doença coronariana, hipertensão, diabetes, pneumopatias e alterações na composição corpórea. Esses fatores geram maior necessidade de cuidados intensivos pós-operatórios e maiores taxas de complicações, o que retarda sua recuperação e culmina com maior tempo de permanência hospitalar.
    Entretanto, a consideração da idade isoladamente como fator de risco, na ausência de doenças concomitantes, é ainda difícil de avaliar ²⁶. A natureza menos invasiva das operações VL já demonstrou resultados favoráveis pós colecistectomias em pacientes idosos, razão pela qual alguns trabalhos recentes têm procurado investigar se esses benefícios também se aplicam a pacientes idosos submetidos a operações colo-retais por VL.
    Vara-Thorbeck et al ²⁵ selecionaram 18 pacientes com mais de 70 anos de idade portadores de câncer colo-retal e alto risco cirúrgico (ASA III-IV) para cirurgia convencional. Não houve mortalidade e a morbidade operatória foi baixa (28%), apesar da idade e das condições associadas.
    Stewart et al ²³ compararam a evolução de pacientes com idade superior a 80 anos (média de 84) submetidos a operações eletivas por VL (42) ou por laparotomia (35), excluindo aqueles tratados por derivações intestinais. Os índices reportados de morbidade (16,6% vs 42,8%), mortalidade (7,1% vs 11,4%), tempo de hospitalização [média = 9 dias (4 a 21) vs média = 17 dias (7 a 28)] e recuperação para atividades após 4 semanas (86% vs 57%) mostram claramente as vantagens do grupo laparoscópico. Nesta série não se observaram complicações diretamente associadas à laparoscopia.
    Em outro interessante trabalho, Schwandner et al ²¹ relataram os resultados do tratamento VL de 298 pacientes durante período de 5 anos. Destes, 65 (21.8%) tinham idade inferior a 50 anos, 138 (46.3%) entre 51 e 70 anos e 95 (31.9%) idade superior a 70 anos. Não houve diferença estatística quanto à incidência de conversão (3.1 vs 9.4 vs 7.4 %, respectivamente), complicações maiores (4.6 vs 10.1 vs 9.5%) e complicações menores (12.3 vs 15.2 vs 12.6 %) entre os grupos. Entretanto, as durações dos procedimentos, a permanência em UTI e o tempo de hospitalização foram significativamente maiores nos doentes com idade superior a 70 anos (p<0,05). Os autores argumentam que, embora a duração da operação tenha sido maior nos pacientes mais idosos, isto se deveu à predominância de procedimentos mais complexos nesta faixa etária. Concluem que, uma vez asseguradas a avaliação pré-operatória das condições mórbidas e a instituição dos devidos cuidados perioperatórios, a realização de procedimentos laparoscópicos é segura e não deve ser contra-indicada formalmente em pacientes idosos.
    No tratamento de prolapso retal por retopexia associada ou não a ressecção, Rose et al ¹⁹ relataram as vantagens da VL em grupo de pacientes em que a idade é normalmente elevada. Esses autores ressaltam que a morbidade operatória é, na verdade, determinada pela experiência do cirurgião.
    Por outro lado, em revisão de dados prospectivos sobre 416 ressecções laparoscópicas, Schlachta et al ²⁰ analisaram os fatores de maior risco associados à VL, reportando maior risco de complicações pós-operatórias em pacientes idosos, naqueles submetidos à ressecção do períneo e nos portadores de fístulas. Acentuam que a consideração desses fatores pode ajudar na seleção e informação dos pacientes quanto às chances de complicações.
    Em outro estudo comparativo, Iroatulam et al⁹ cotejaram 2 grupos de pacientes submetidos à ressecção segmentar laparoscópica, com idade abaixo ou acima de 65 anos. Não encontraram diferença quanto a íleo pós-operatório (3,3 dias em ambos grupos), hospitalização (5,5 vs 6.3 dias), morbidade (18 vs 21%) e retorno às atividades parciais ou totais (3 vs 2 semanas). Por esses motivos, esses autores recomendam a realização de cirurgia laparoscópica independente da idade.
    Reissman e colaboradores¹⁸ também publicaram sua experiência em pacientes operados entre 1991 e 1995, separados em grupos com idade inferior (n = 36; média 40 anos) ou acima (n = 36; média 73 anos) de 60 anos. Procedimentos semelhantes tinham sido realizados em ambos, e 14 pacientes (38%) do grupo mais idoso apresentavam condições mórbidas associadas, incluindo cardiopatia isquêmica (3), DPOC (3), hipertensão (2), insuficiência renal crônica (2), doença aterosclerótica (2), insuficiência cardíaca congestiva (1) e diabetes (1). Não se observou diferença estatística em relação à incidência de complicações (11 vs 14%, respectivamente), conversões (8 vs 11%), íleo (2.8 vs 4.2 dias) ou hospitalização (5.2 vs 6.5 dias). Não houve mortalidade nesta série. Baseados nesses resultados, concluem que a evolução pós-operatória em pacientes com mais idade é similar à de indivíduos mais jovens, sugerindo que idade avançada não deve ser considerada uma contra-indicação para cirurgia laparoscópica colo-retal.
    Sabe-se que qualquer procedimento realizado por VL determina alterações hemodinâmicas e ventilatórias intra-operatórias, que podem ser agravadas por tempo cirúrgico prolongado e pela posição do paciente na mesa cirúrgica. Particularmente em pacientes com idade avançada e condições patológicas associadas, esses fatores adversos podem ter um impacto maior na morbidade. Entretanto, a utilização de técnicas anestésicas avançadas e de meios não-invasivos de monitoração da função cárdio-pulmonar contribuem para a segurança da cirurgia laparoscópica nesta faixa etária.
    A análise conjunta dessas séries da literatura nos permite concluir que o fator idade, por si só, não representa obstáculo importante na seleção de pacientes candidatos a ressecção laparoscópica eletiva. É necessário, entretanto, uma adequada avaliação pré-operatória de suas reservas funcionais orgânicas, que estão mais freqüentemente comprometidas em relação a pacientes jovens.

Obesidade
A obesidade é uma doença crônica que pode se acompanhar de diversas alterações clínicas mórbidas, determinando importante impacto na vida social e psicológica do paciente. Aceita-se que o excesso de peso eleva os riscos operatórios por estar associado a diabetes, disfunção cardíaca e pulmonar, maior incidência de trombose venosa, infecções cirúrgicas, hérnia incisional e outros. Além disso, é natural esperar que as dificuldades técnicas intra-operatórias sejam mais significativas neste grupo de pacientes.
    Infecção e hérnias da ferida operatória são complicações pós-operatórias comuns. Em estudo prospectivo de 189 operações colo-retais convencionais, correlacionou-se a espessura da camada subcutânea de gordura com a ocorrência de infecção na ferida ¹². Observaram índice de infecção de 20% quando a camada gordurosa era maior que 3.5 centímetros e 6.8% quando menor que 3 centímetros. Em relação à ocorrência de deiscência de anastomose, variáveis como desnutrição, nível da anastomose, qualificação do cirurgião e também a obesidade têm sido responsabilizadas por maiores taxas desta complicação ⁷.
    Como conseqüência desses fatos, elevam-se os custos hospitalares, o tempo de recuperação e retorno às atividades, o que ressalta a necessidade de medidas profiláticas contra infecção de parede e outras complicações em pacientes obesos ¹¹. Dentro deste contexto, o emprego de técnicas laparoscópicas nesses pacientes tem o potencial de agregar as vantagens do limitado trauma parietal e intracavitário, culminando com menores repercussões sobre a função pulmonar no pós-operatório ¹.
    Em contraposição, poder-se-iam prever maiores dificuldades técnicas na identificação e manuseio das estruturas, assim como nos mecanismos de controle vascular. Embora até o presente momento poucos trabalhos tenham abordado a obesidade como fator limitante em VL colo-retal, algumas premissas iniciais podem ser extraídas das publicações discutidas a seguir.
    Em cirurgia colo-retal, a obesidade tem sido associada a maior chance de conversão para laparotomia, ao lado de outras causas comuns como inflamação, complicações intra-operatórias e aderências ²¹. Em 1994, Dean et al ⁵ relataram que fatores pré-existentes como obesidade e cirurgias prévias não necessariamente impedem ressecções laparoscópicas, embora tenham ocorrido conversões em 75% de seus pacientes com peso superior a 90 kg.
    Pandya et al ¹⁴ revisaram as indicações de conversão em 200 colectomias laparoscópicas, numa tentativa de melhor definir as limitações técnicas deste procedimento. Em 47 (23.5%) conversões nesta série, as causas foram problemas técnicos em 15 pacientes (hipercarbia, dificuldade anatômica, e problemas com grampeamento), complicações laparoscópicas em 9 (sangramento, lesão vesical e intestinal), e "problemas que ultrapassam os limites da dissecação laparoscópica" em 23 pacientes (abscessos, aderências, obesidade e invasão tumoral). Destacaram que, embora a obesidade aumente as limitações técnicas na dissecação, ela é uma causa infreqüente de conversão.
    Relatando os resultados em grupo de 300 operações laparoscópicas, Schwandner et al. ²¹ identificaram como as principais causas de conversão a presença de inflamação, obesidade, problemas anestésicos, dificuldades técnicas (principalmente em diverticulite), complicações intra-operatórias e decisões relacionadas à ressecção oncológica. Em 215 pacientes operados, Croce et al ⁴ relataram 45 conversões (20.9%), cujas principais causas foram o diagnóstico de tumores volumosos ou localmente invasivos (7,4%), aderências (4,2%) e obesidade (3,7%).
    Em análise prospectiva de 416 ressecções laparoscópicas, Schlachta et al ²⁰ reportaram que a obesidade aumentou o tempo operatório e os índices de conversão, mas não influenciou a ocorrência de complicações intra-operatórias. Entretanto, hoje se reconhece que a necessidade de conversão origina conseqüências importantes na evolução pós-operatória ^3,8.
    Neste aspecto, Pikarsky et al. ¹⁵ publicaram um interessante trabalho comparando 31 pacientes obesos e 131 não obesos submetidos a procedimentos eletivos comparáveis. Nesta série, os pacientes obesos requereram conversão mais freqüente (39% vs 13.5%, p = 0.01), apresentaram maior incidência de complicações pós-operatórias (78% vs 24%, p <0.01), de íleo pós-operatório (32.3% vs 7.6%, p <0.01), infecção de ferida (12.9% vs 3.1%, p = 0.03) e maior tempo de internação (9.5 vs. 6.9 dias, p = 0.02). Esses dados mostram que, embora a realização de ressecções laparoscópicas colo-retais seja factível em doentes obesos, pode-se antecipar maior chance de conversão e riscos operatórios neste grupo.
    Tuech et al ²⁴ analisaram comparativamente a evolução de 29 pacientes com peso normal (IMC entre 18 e 25), 27 com peso aumentado (IMC entre 25 e 30) e 21 obesos (IMC entre 30 e 39), todos submetidos a colectomia laparoscópica por diverticulite em sigmóide. Os três grupos não diferiram quanto à classificação ASA para risco cirúrgico e permanência pós-operatória.
    Quanto ao tempo operatório, o grupo normal foi similar ao grupo com peso aumentado (187 vs 210 min, p = 0.6), mas foi menor quando comparado aos obesos (187 vs 247 min, p = 0.003). Não houve diferença nos índices de conversão (17.2% vs 14.8% vs 19%, respectivamente) e morbidade (17.2% vs 14.8% vs 19%) entre os três grupos. Por outro lado, a necessidade de analgésicos parenterais foi semelhante entre os primeiros dois grupos (5.7 vs 7.7 dias, p = 0.1) e foi maior no grupo obeso (8.5 dias, p = 0.03). Os autores concluíram que ressecções laparoscópicas na sigmoidite diverticular podem ser indicadas com segurança em pacientes com sobrepeso ou obesos.
    Embora a obesidade não seja apontada como causa freqüente de conversão e complicações, deve-se lembrar que critérios individuais de seleção pré-operatória provavelmente excluíram muitos pacientes com aumento de peso, especialmente aqueles com obesidade mórbida, das casuísticas apresentadas.
    Levando-se em conta que a experiência dos diversos grupos em cirurgia laparoscópica colo-retal é diferente e que os poucos estudos comparativos entre obesos vs não obesos apresentaram resultados conflitantes, a presente revisão não permite, ainda, conclusões definitivas sobre esta importante questão. Mesmo assim, o reconhecimento de que a obesidade pode incrementar ainda mais as dificuldades técnicas durante uma colectomia laparoscópica, além de estar freqüentemente associada a várias alterações clínicas, faz com que a indicação de VL neste grupo seja feita em pacientes selecionados e por equipes com treinamento adequado.
    Dentro deste critério, a associação de obesidade e outros fatores de risco (inflamação intensa, aderências, fístulas) provavelmente tornará o paciente um sério candidato a desenvolver complicações intra-operatórias que requeiram conversão para laparotomia, perdendo, assim, as vantagens da VL e agregando complicações originadas de uma indicação mal sucedida.

Summary: After one decade of laparoscopic colorectal surgery, various advantages related to the treatment of benign diseases and to the palliation of malignant tumors are well recognized. Otherwise, criteria for patients' selection and exclusion for this procedure haven't yet been fully established. The present paper reviewed the role of age and obesity as risk factors in laparoscopic colorectal procedures. The analysis of many series indicates that although age itself does not represent a contraindication for elective laparoscopic resection, this fact doesn't discard the need to assess if the patient's cardiopulmonary conditions are compatible with prolonged pneumoperitoneum. Regarding obesity, literature data showed that laparoscopic colorectal resections are feasible in these patients, but one can expect greater conversion rates and, eventually, greater operative risks. Thus, the addition of technical arduousness to a recognized complex procedure requires selective indication of laparoscopic operations in this group, particularly made by highly experienced surgical teams.

Key words: laparoscopic colorectal surgery, colectomy, age, elderly, obesity.

Referências Bibliográficas
1. Berthou JC, Charbonneau P. Elective laparoscopic management of sigmoid diverticulitis. Results in a series of 110 patients. Surg Endosc 1999; 13(5): 457-60.
2. Bogen GL; Mancino AT & Scott-Conner CE - Laparoscopy for staging and palliation of gastrointestinal malignancy. Surg Clin N Amer 1996; 76: 557 - 69.
3. Campos FG et al."Cirurgia Laparoscópica Colo-Retal _ Resultados do Inquérito Nacional Brasileiro - 2001". Rev bras Colo-Proct 2001; 21: 135 _ 143.
4. Croce E, Olmi S, Azzola M, Russo R, Di Bonifacio M. Laparoscopic colectomy: indications, standardized technique and results after 6 years experience. Hepatogastroenterology 2000; 47(33):683-91.
5. Dean PA, Beart RW Jr, Nelson H, Elftmann TD, Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted segmental colectomy: early Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 1994; 69(9):834-40.
6. Fuchs KH. Minimally invasive surgery. Endoscopy 2002; 34 (2): 154-9.
7. Gainant A. Prevention of anastomotic dehiscence in colorectal surgery. J Chir (Paris) 2000; 137 (1): 45-50.
8. Hildebrandt U, Kreissler-Haag D, Lindemann W. Laparoscopy-assisted colorectal resections: morbidity, conversions, outcomes of a decade. Zentralbl Chir 2001; 126 (4): 323-32.
9. Iroatulam AJ, Chen HH, Potenti FM, Parameswaran S, Wexner SD. Laparoscopic colectomy yields similar morbidity and disability regardless of patient age. Int J Colorectal Dis 1999; 14 (3): 155-7.
10. Larach SW; Salomon MC; Williamson PR & Goldstein E - Laparoscopic assisted abdominoperineal resection. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 115 - 18.
11. Miransky J, Ruo L, Nicoletta S, Eagan J, Sepkowitz K, Margetson N, Thaler H, Cohen AM, Guillem JG. Impact of a surgeon-trained observer on accuracy of colorectal surgical site infection rates. Dis Colon Rectum 2001; 44 (8): 1100-5.
12. Nystrom PO, Jonstam A, Hojer H, Ling L. Incisional infection after colorectal surgery in obese patients. Acta Chir Scand 1987; 153 (3):225-7.
13. Pandini LC & Gonçalves CA - Cirurgia laparoscópica colorretal. Análise de 82 casos. Rev bras Colo-Proct 1996; 16: 112 - 116.
14. Pandya S, Murray JJ, Coller JA, Rusin LC. Laparoscopic colectomy: indications for conversion to laparotomy. Arch Surg 1999; 134(5): 471-5.
15. Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T, Martinez S, Chen W, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is obesity a high-risk factor for laparoscopic colorectal surgery? Surg Endosc 2002; 16 (5): 855-8.
16. Ramos JR - Laparoscopic very low anterior resection and coloanal anastomosis using the pull-through technique. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1217 - 1219.
17. Regadas FS, Ramos JR, Souza JV, Neto JA, Gama AH, Campos F, Pandini LC, Marchiori M, Cutait R, Neto JA, Neto TS, Regadas SM. Laparoscopic Colorectal Procedures: A Multicenter Brazilian Experience. Surg Laparosc Endosc Percut Tech 1999; 9: 395 _ 98.
18. Reissman P, Agachan F, Wexner SD. Outcome of laparoscopic colorectal surgery in older patients. Am Surg 1996; 62 (12): 1060-3.
19. Rose J, Schneider C, Scheidbach H, Yildirim C, Bruch HP, Konradt J, Barlehner E, Kockerling F. Laparoscopic treatment of rectal prolapse: experience gained in a prospective multicenter study. Langenbecks Arch Surg 2002; 387 (3-4): 130-7.
20. Schlachta CM, Mamazza J, Seshadri PA, Cadeddu M, Poulin EC. Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery: a multiple regression analysis of 416 resections. Surg Endosc 2000; 14 (3): 258-63.
21. Schwandner O, Schiedeck TH, Bruch HP. Advanced age—indication or contraindication for laparoscopic colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1999; 42 (3): 356-62.
22. Souza JVS & Carmel APW - Colectomia laparoscópica versus convencional para o tratamento do megacólon chagásico: Existem diferenças ? Rev bras Colo-Proct 1996; 16: 86 - 89.
23. Stewart BT, Stitz RW, Lumley JW. Laparoscopically assisted colorectal surgery in the elderly. Br J Surg 1999; 86 (7): 938-41.
24. Tuech JJ, Regenet N, Hennekinne S, Pessaux P, Bergamaschi R, Arnaud JP. Laparoscopic colectomy for sigmoid diverticulitis in obese and nonobese patients: a prospective comparative study. Surg Endosc 2001; 15 (12): 1427-30.
25. Vara-Thorbeck C, Garcia-Caballero M, Salvi M, Gutstein D, Toscano R, Gomez A, Vara-Thorbeck R. Indications and advantages of laparoscopy-assisted colon resection for carcinoma in elderly patients. Surg Laparosc Endosc 1994 pr;4(2):110-8.
26. Whittle J, Steinberg EP, Anderson GF, Herbert R. Results of colectomy in elderly patients with colon cancer, based on Medicare claims data. Am J Surg 1996; 163: 33 _ 5.

Endereço para correspondência:
Fábio Guilherme C. M. de Campos
Alameda Jaú, 1477 - apto. 111 A - Cerqueira César
01420-002 - São Paulo _ SP
E-mail: fgmcampos@terra.com.br