ATUALIZAÇÃO
Renato Araújo Bonardi - TSBCP
SHIH-CHING CHANG, JEN-KOU LIN. Change in anal canal continence after surgery for intersphincteral anal fistula: a
functional and manometric study. Int. J Colorectal Dis (2003) 18:111-115.
BONARDI RA .Atualização. Alterações da continencia anal após tratamento cirúrgico das fistulas interesfinctéricas: Estudo funcional
e manométrico. Rev bras Coloproct, 2003;23(1):30-31
ABSTRATO
Seccionar completamente o esfíncter anal
ou simplesmente abrir a porção anterior do trajeto
fistuloso de uma fístula interesfincteriana é simples e
eficiente no tratamento definitivo desta afecção, e
geralmente com um risco de complicações relativamente
baixo, porém pouco se conhece a respeito do resultado
funcional e manométrico. O presente estudo avalia
os efeitos clínicos e manométricos desta cirurgia sobre
o esfíncter anal.
Casuística e Método
O estudo examinou 45 pacientes adultos submetidos a tratamento cirúrgico de fístula
interesfincteriana. Os autores enviaram um questionário de
avaliação de continência e realizaram manometria
pré-operatória pelo menos 6 meses após a cirurgia. A
técnica cirúrgica foi de abrir o trajeto fistuloso e
ressecar os bordos cutâneos redundantes para melhor
drenagem da ferida operatória em todos os casos.
Resultados
Houve um decréscimo significativo na
pressão máxima de repouso ao longo dos 2 cm distais
do esfíncter anal após o tratamento cirúrgico. A
pressão máxima de contração após a cirurgia foi semelhante
à do pré-operatório. O controle da continência foi
significativamente pior nas mulheres e nos pacientes
que apresentavam uma pressão de repouso baixa no
pré operatório. A análise multivariada demonstrou
uma pressão de repouso pré operatória como o único
fator independente do controle da continência após a
cirurgia da fístula anal.
Conclusão
Embora a abertura simples do trajeto
fistuloso seja eficaz no tratamento da fístula
interesfinctérica, deverá ser mais conservadora em pacientes com
pressão de repouso abaixo dos níveis considerados normais
no pré operatório.
Comentários
A abertura do trajeto fistuloso é um
procedimento comum bastante difundido entre os
cirurgiões gerais e coloproctologistas. O critério para se avaliar
o sucesso do tratamento cirúrgico é o da incidência
de recidiva e incontinência anal. Os índices de
recidiva de 0% a 33% e distúrbios da continência de até
54% tem sido publicados na literatura. Outros fatores
relacionados a incidência de recidiva após o tratamento
da fístula anal são o tipo da fístula, identificação do
orifício interno do trajeto fistuloso, cirurgia prévia e as
fístulas em ferradura. O presente estudo demonstrou um
índice de recidiva de 6.6%. A razão deste baixo índice é
em função de que somente fístulas interesfinctéricas
foram incluídas no protocolo. Estes resultados são
semelhantes aos encontrados por Garcia-Aguilar e
colaboradores.
A contração involuntária do esfíncter anal
interno mantém o anus fechado. A distensão da
ampola retal produz o reflexo inibitório reto-anal,
aumentando o contato do conteúdo fecal com a mucosa retal, de
tal forma que se podem diferenciar flatos de fezes
sólidas, garantindo a continência anal. No presente estudo, a
alteração mais acentuada da função anal foi da
diminuição da pressão anal de repouso, particularmente da
porção mais distal do canal anal. Estes achados foram
também comprovados por Belliveau e colaboradores.
No trabalho de Garcia-Aguilar e colaboradores, o sexo feminino foi o maior fator preditivo de
alteração da continência anal após o tratamento
cirúrgico da fístula anal. No presente estudo os autores
encontraram uma dificuldade da continência em 38%,
comparável aos achados do trabalho de
Garcia-Aguilar. Além disto os autores observaram que pacientes do
sexo feminino apresentaram um maior grau de
incontinência do que os do sexo masculino (p=0.048); e a
pressão máxima de contração voluntária não se modificou
após a cirurgia, como era de se esperar.
Este trabalho é bastante interessante
porque demonstra que pacientes com esfíncter anal
hipotônico ou com comprovada pressão de repouso
diminuída podem se tornar incontinentes com lesões
esfincterianas pequenas e principalmente porque o esfíncter
externo não compensa a lesão do esfíncter interno.
A realização da manometria anal tem
sido bastante solicitada pelos cirurgiões especialistas
em pacientes com indicação cirúrgica de lesões anais.
È um teste eficaz e de grande valia na avaliação
pré-operatória. Somente o toque retal pode nos
fornecer informações quando o esfíncter é hipotônico,
porém nos pacientes com esfincteres normotônicos a
secção do esfíncter interno pode resultar em dano
permanente para a continência anal, principalmente em
pacientes femininas.
Temos realizado a manometria anal para avaliar o resultado de diferentes técnicas
cirúrgicas no tratamento das hemorróidas. Sugerimos que
os testes de manometria devam ser mais utilizados
pelos cirurgiões gerais menos afeitos às conseqüências
da fistulotomia cirúrgica.
Bibliografia recomendada
Belliveau P, Thomson JPS, Parks AG. Fístula
in ano: a manometric study. Dis Colon Rectum 1983, 26:152-154.
Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996, 39:723-729.
Miller R, Bartolo DC, Cervero F, Mortensen NJ. Anorectal sampling: a comparison of normal and incontinent patients. Br J Surg 1988,75:44-47.