ARTIGOS ORIGINAIS

RESUMO : A manometria ano retal é um importante método de avaliar a continência anal através do estudo do mecanismo esfincteriano. A avaliação manométrica é capaz de fornecer dados objetivos da pressão de repouso e de contração voluntária do canal anal, a zona de alta pressão, o registro do reflexo da tosse e o tempo de contração voluntária do esfincter anal externo.
    Técnicas adjuvantes usando um balão intra retal permitem estudar o reflexo inibitório reto anal, a sensibilidade retal, assim como também sua capacidade e complacência.
    Estas informações são de grande valor no diagnóstico da constipação intestinal crônica e da incontinência anal. A manometria ano retal é também considerada um bom método de avaliar pré operatoriamente pacientes que irão ser submetidos a cirurgia abdominal ou ano retal, nos quais o "Status" da continência fecal deve ser conhecido antes da execução do procedimento.
    O objetivo do presente trabalho é demonstrar os principais achados manométricos nas Doenças Ano Reto Cólicas através da análise de 582 manometrias realizadas no Departamento de Fisiologia da Clínica de Proctologia do Maranhão, no período entre 10/11/98 a 03/03/01.

Unitermos: Achados Manométricos, Doenças Ano Reto Cólicas

INTRODUÇÃO
    Desde a última década tem havido uma significativa expansão no campo da Fisiologia Ano Retal. Isto tem sido acompanhado por trocas significativas no entendimento da Fisiologia dos Esfincteres Anais e Assoalho Pélvico, em pessoas normais e em pacientes com desordens da função ano retal.
    Tem se tornado também aparente que a Fisiologia Ano Retal é muito mais complexa do que se pensava originalmente. Antigos conceitos determinavam a zona de alta pressão e o ângulo agudo do reto com o canal anal uma barreira ativa e passiva (movimento valvular) ao egresso das fezes vindas do reto. Porém, tem sido considerado que o ângulo ano retal não atua como mecanismo valvular como se pensava originalmente e que a continência para líquidos e fezes depende de vários fatores, incluindo a zona de alta pressão e a capacidade do canal anal em permanecer fechado involuntariamente.
    Por isso a manutenção da continência anal está intrinsecamente relacionada à integridade dos músculos esfincterianos (interno e externo) que envolvem o canal anal e que são responsáveis pelas pressões, de repouso (esfincter interno) e de contração voluntária (esfincter externo).
    De acordo com os estudos de LESTER E COL, a pressão de repouso do canal anal é mantida 55% pelo esfincter interno, sendo por maior atividade nervosa que miogênica pura. Desta maneira este músculo pode ser considerado como um importante fator natural de impedimento para perda involuntária de material fecal. O esfincter externo é responsável pela pressão basal em apenas 30%, sendo contudo, juntamente com o pubo retal, responsável pela pressão de contração voluntária do canal anal. O restante da pressão de repouso (15%) é mantida pelos coxins anais (plexos hemorroidários).
    Diferentes técnicas têm sido desenvolvidas para o estudo da Fisiologia Ano Retal, aqui se incluindo a manometria, a qual tem a propriedade de fornecer informações significativas a respeito das pressões musculares acima referidas.
    Através de técnicas adjuvantes de introdução de um balão no reto é possível avaliar o reflexo inibitório reto anal, o qual é descrito como uma rápida contração reflexa do esfincter externo seguida de um prolongado relaxamento do esfincter interno ao se promover a distenção do reto com +/- 30 ml de ar no balão.
    Finalmente, a manometria também permite avaliar a sensibilidade retal, alcançada com +/- 30ml de ar no balão, a capacidade retal (normal com valores entre 100 a 300 ml de ar no balão intra retal) e a complacência retal, que se caracteriza pela manutenção de pressões independentes da variação de volume fecal chegado ao reto, depende da integridade do sistema nervoso intrínseco e tem seu valor normal entre 2 a 6 CCH2O / mmH9.

MÉTODO E CASUISTICA
No presente estudo foram examinados 582 pacientes através de manometria com balão fechado, preenchido com ar ou água e adaptado a um transdutor. O sistema de enchimento com água deve ter o mínimo de espaço morto afim de evitar alterações nas pressões encontradas. Deve ser enfatizado que alguns detalhes, durante a medida das pressões, são importantes. Movimentar o catéter dentro do canal anal proporciona variações pressoricas. Por esta razão, a manometria estática pode induzir ao encontro de valores que não reflitam o verdadeiro comportamento dos esfincteres. Após a inserção do catéter deve-se esperar alguns minutos para que haja estabilização da função esfincteriana e a pressão de repouso possa ser medida. Do mesmo modo, um pequeno período de recuperação deve ser permitido após uma ativa contração antes que nova mensuração seja efetivada. Os valores considerados normais são: pressão de repouso variando entre 40 a 60 cm H2O e a pressão de contração voluntária entre 100 a 150 cm H2O
    Para que seja avaliado o reflexo inibitório reto anal (RIRA), a sensibilidade retal, a capacidade retal e sua complacência, um balão é introduzido no reto e distendido suavemente com ar, sendo que três volumes são notados, o volume de ar infundido quando o paciente primeiro percebe o balão (Threshold), o volume quando o paciente normalmente sente a vontade de evacuar e o volume máximo tolerado. Valores normais destas medidas são algo em torno de 30cc, 90cc e 150cc, respectivamente.
    O reflexo inibitório reto anal é observado quando o reto é distendido com um volume médio de 30 ml e se caracteriza por uma rápida contração do esfincter externo seguida por um prolongado relaxamento do esfincter interno.
    Durante o período compreendido entre 10/11/98 a 03/03/01 foram realizados no Departamento de Fisiologia da Clínica de Proctologia do Maranhão 582 manometrias, sendo 190 em homens e (32,7%) e 392 em mulheres (67,3%). A idade variou entre 11 e 79 anos.
    As indicações estão abaixo discriminadas:
· Fissura Anal ®100 ( 17,18%)
· Defecação Obstruída ® 90 ( 15,46%)
· Outros ® 75 ( 12,88%)
· Dor ano retal
· Estenose Anal
· Lesão Pélvica
· Lesão Medular
· Tenesmo Retal
· Tumor Anal
· Incontinência Fecal ® 70 (12,02%)
· Alteração do Funcionamento Intestinal® 60 (10,30%)
· Doença Hemorroidária ® 62 (10,65%)
· Hipertonia Anal ® 42 ( 7,21%)
· Fístula Ano Retal ® 18 ( 3,09%)
· Hipotonia Anal ® 10 ( 1,71%)
· Prolapso Retal ® 08 ( 1,37%)
· Retite Actínica ® 02 ( 0,34%)
· Avaliação Pós Operatória ® 45 ( 7,73%)
· Esfincterorrafia (overlapping) ® 6
· Hemorroidectomia ® 10
· Fistulectomia Anal ® 5
· Reparo Pós Anal ® 2
· Cloaca Perianal ® 2
· Ressecção Anterior Baixa ® 4
· Histerectomia ® 6
· Esfincterotomia Lateral ® 10
    No grupo de pacientes relacionados como portadores de alteração do funcionamento intestinal foram reunidos casos de Constipação Intestinal Crônica, Síndrome do Intestino Irritável e Reto Colite Ulcerativa. Os pacientes avaliados após a realização de Esfincterorrafias tiveram lesões musculares produzidas por trauma obstétrico, em sua maioria. Alguns pacientes com quadro de Hipotonismo Anal foram vítimas de abuso sexual. As Esfinterotomias Laterais foram praticadas para o tratamento de Fissura Anal com Hipertonismo (6) e hipertonismo anal sem Fissura (4). Alguns pacientes com Incontinência Fecal Neurogênica foram também avaliados com a medicação de Latência Motora do Nervo Pudendo.

RESULTADOS

Achados Manométricos
Abaixo relacionamos os principais resultados encontrados nas Manometrias Ano Retais, objetivo do presente estudo.

Idade
Existe uma diminuição da pressão de repouso e da contração voluntária com o avanço de idade, principalmente nas mulheres, podendo ou não estar presente diminuição também da complacência retal.

Fissura Anal
Usualmente a pressão de repouso está elevada, porém a de contração voluntária é normal, algumas vezes, o reflexo inibitório reto anal está mal definido.

Cirurgia Anal
A pressão basal do canal anal pode estar diminuída e o reflexo inibitório reto anal pode estar ausente, especialmente após esfincterotomia interna total.

Anismus
É uma condição definida como uma contração paradoxical do músculo esfincter externo e/ou pubo retal quando o paciente se esforça para defecar. Observa-se um aumento de pressão, não somente no reto mas também na parte alta e/ou baixa do canal anal. A sensibilidade do volume retal necessário para induzir o desejo de evacuar é anormalmente alta.

Paraplegia
A pressão de repouso do canal anal é usualmente normal nesta situação.

Lesões por Irradiação (Actínicas)
A sensibilidade retal é aumentada induzindo o desejo de evacuar com pequenas quantidades de fezes na ampola retal.

Prolapso Total do Reto
A pressão de repouso é normal se o paciente é continente, porém diminuída se o paciente é incontinente. Existe uma ativação do reflexo inibitório reto anal e a pressão voluntária de contração é diminuída.

Síndrome do Instestino Irritável
Existe aumento de sensibilidade retal, diminuição da complacência e aumento da contratilidade retal. As pressões esfincterianas usualmente estão normais.

Doença Hemorroidaria
Pacientes portadores de hemorróidas sem prolapso registram pressão de repouso mais elevada que o grupo controle, assim como também um aumento na sensibilidade retal.

Miopatia do Esfincter Interno
O esfincter anal interno é hipertrófico e hipertônico. Existe relaxamento incompleto após alto grau de distensão retal.

Megacolon Congênito ( Hirschsprung )
O principal achado é a ausência do reflexo inibitório reto anal.

Incontinência Fecal
Freqüentemente existe uma diminuição nas pressões de repouso e de contração voluntária. Pode haver um aumento no relaxamento espontâneo na pressão de repouso do canal anal. O volume retal para induzir relaxamento esfincteriano é reduzido e existe também uma diminuição no volume retal máximo tolerado. O tempo de contração voluntária do esfincter externo (tempo de sustentação muscular) é usualmente baixo.

Ressecção Anterior Baixa
Após ressecção anterior baixa, existe uma diminuição na complacência retal que pode se normalizar com o tempo.

Megarreto
Nesta situação, existe um aumento na complacência retal e no volume máximo tolerado: A sensação retal é reduzida e pode não existir o reflexo inibitório reto anal. Algumas vezes a duração deste reflexo é diminuída assim como a pressão basal do canal anal.

Abuso Sexual
Pode existir uma diminuição na pressão de contração voluntária do esfincter anal externo e um pequeno aumento na pressão anal sob esforço. Anismus ou outra manifestação de dissinergia abdômino pélvica podem estar presentes.

Trauma Obstétrico
Pode haver uma fraca pressão de repouso do canal anal e falta total de pressão de contração voluntária.

Após Histerectomia
Pode ser encontrada uma diminuição da sensibilidade retal, associada à diminuição também da atividade contratil da sigmóide.

Neuropatia do Pudendo
Provavelmente é o resultado de longos períodos de realização de esforços exagerados contra um ânus anormalmente fechado e parte da Síndrome do Períneo Caído. Existe uma diminuição da pressão basal do canal anal e uma fraca e consciente contração do esfincter externo. Observa-se também diminuição da pressão de contração reflexa (reflexo da tosse) e no tempo de sustentação muscular.

Ulcera Solitária do Reto
Obrigatoriamente, o prolapso retal deve ser pesquisado. Existe uma diminuição de pressão basal e de contração voluntária do canal anal. A sensibilidade retal é freqüentemente aumentada e a complacência retal anormalmente baixa.

Colite Ulcerativa
Existe um aumento de sensibilidade retal e baixa complacência. A sustentação do relaxamento do músculo esfincter interno é induzido por baixos volumes retais.

Síndrome de Relaxamento do Esfincter Externo
O músculo esfincter externo não contrai reflexamente ou voluntariamente à distensão retal.

CONCLUSÃO
A Manometria Ano Retal é um método objetivo de determinação da pressão de repouso, com vários volumes dentro do reto e durante a realização de esforços voluntários de contração. Além disso, a capacidade retal, a complacência e sensibilidade podem ser determinadas.
    Por isso, muitos dos fatores que contribuem para a continência anal podem ser quantitativamente avaliados usando este procedimento, o que certamente promoverá o estabelecimento de racionalização do nosso entendimento dos seus mecanismos psicológicos ou fisiológicos.
    Finalmente, podemos afirmar que a manometria ano retal é um meio seguro de avaliar a resistência à defecação espontânea promovida pelos músculos esfincterianos e a capacidade sensorial do reto de explicitar sentimentos de iminente defecação.

SUMMARY: The ano rectal manometry is an important method of assessing the anal continence through the study of the sphincteric mecanism. The manometric avaliation is capable of providing objective information of the resting pressure and voluntary contraction of the anal canal, the high pressure zone, the cough reflex registration and the external sphincter voluntary contraction time.
    Adjuvants techniques using an intra rectal ballon permit the study of the recto anal inibitory reflex, the rectal sensitivity as well as its capacity and compliance.
    These informations are of great value in the diagnosis and management of Cronic Constipation and Anal Incontinence. As far as ano rectal manometry is concerned it is also considered to be a good method of pré operative avaliation in patients undergoing abdominal or ano rectal procedure where the status of continence has to be known ahead of time.
    The aim of this present study is to demonstrate the main manometric findings in some Colon Recto Anal Diseases through the analysis of 582 manometric examinations performed in the Fisiology Departament of the Clinic of Proctology of Maranhão during the period of november 10^th, 98 to March 3^rd, 01.

Key words: Manometric Finding, Colon Recto Anal Diseases

Referências Biliográficas
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Endereço para correspondência:
José Ribamar Baldez
Clínica de Proctologia do Maranhão
Rua do Apicum, 104 - Centro
65.025-070 - São Luís (MA)
E-mail: cpm@elo.com.br 

Trabalho realizado na Clínica de Proctologia do Maranhão.