ARTIGOS ORIGINAIS

EMMANUEL CONRADO SOUSA - ASBCP

RESUMO : É descrita a técnica da eversão retal, utilizada para tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa, polipose adenomatosa familiar do cólon e casos selecionados de neoplasia no terço médio e inferior do reto.
    Seis pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico utilizando a eversão retal: um com retocolite ulcerativa, três portadores de polipose adenomatosa familiar do cólon e dois com adenocarcinoma bem diferenciado do reto.Os pacientes apresentaram boa evolução no pós-operatório e os resultados funcionais foram considerados satisfatórios.
    O autor propõe a utilização do procedimento como forma de otimizar a retocolectomia total com anastomose íleo-anal, evitando aumento do risco de inflamação, recidiva dos pólipos e neoplasia nos portadores de RCUI e FAP, quando permanece mucosa colo-retal residual.A eversão intestinal proporciona uma visão direta do reto, facilitando a ressecção e anastomose colo-retal baixa nos pacientes com neoplasia.Tecnicamente este procedimento é realizado de forma suave e com pouco trauma desde que a dissecção seja realizada até os elevadores do ânus.A eversão retal possui vantagens sobre as demais técnicas, pois proporciona ao cirurgião uma visão direta do canal anal e reto, permitindo a ressecção e anastomose por duplo grampeamento na linha pectínea, dispensando a realização da mucosectomia.

Unitermos: eversão retal, retocolectomia, proctocolectomia, colite ulcerativa, polipose adenomatosa familiar, câncer retal.

INTRODUÇÃO
A cirurgia de ressecção retal exige do cirurgião um conjunto de competências (conhecimento anatômico e de técnica cirúrgica, habilidade manual e treinamento adequado) para que os objetivos traçados e os resultados obtidos com o ato cirúrgico sejam iguais.A retocolectomia total (RCT) é o objetivo do tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa (RCUI) e da polipose adenomatosa familiar do cólon (PAF), impondo ao cirurgião a escolha da cirurgia ideal, sem descuidar de obter bons resultados funcionais.
    Até a metade do século 20, a retirada de toda mucosa coloretal significava a realização de uma ileostomia definitiva para estes pacientes.O efeito adverso da convivência com uma ileostomia definitiva estimulou a pesquisa de métodos alternativos, no sentido de tornar a opção cirúrgica mais fisiológica para estes pacientes.Em 1947 Ravitch e Sabiston ¹ publicam sua experiência com uma técnica cirúrgica que batizaram de "ileostomia anal com preservação do esfíncter", em que realizavam retocolectomia com preservação da metade distal do reto que sofria mucosectomia e um abaixamento endoanal do íleo, para tratar pacientes com RCUI e PAF.Com o intuito de diminuir o número excessivo de evacuações advindas de uma anastomose íleo anal, Parks e Nicholls ² publicam em 1978 uma modificação da retocolectomia com mucosectomia em que associam uma bolsa ileal para anastomose com o ânus. Com o advento da sutura mecânica, a anastomose íleo anal por duplo grampeamento, vem se tornando uma alternativa à mucosectomia ^3,4 .Assim, observamos que durante o século 20, o tratamento cirúrgico da RCUI e FAP, evoluiu e incorporou modificações, que permitiram aos pacientes uma melhor qualidade de vida, mantendo a premissa de retirar toda mucosa coloretal.
    Quando o tratamento cirúrgico dos pacientes com RCUI e PAF resulta em permanência de mucosa coloretal, existe aumento do risco potencial de recidiva inflamatória para os primeiros ⁵, de recidiva dos pólipos na PAF ^6,7 e de neoplasia em ambos ^8,9.
    A cirurgia da neoplasia retal também apresentou modificações, associando técnicas de ressecção retal com conservação esfincteriana.Em algumas ocasiões, a pelve estreita e a dúvida quanto à margem de ressecção colocam o cirurgião frente à decisão entre uma cirurgia conservadora e a amputação do reto.
    Com o intuito de otimizar a ressecção parcial ou completa do reto, apresentamos uma tática cirúrgica que através da eversão intestinal, oferece ao cirurgião uma visão direta da mucosa retal e do canal anal.Esta técnica foi descrita há mais de 100 anos por Hochenneg, apud Goligher, ¹⁰ para tratar tumores do terço inferior do reto.Em 1984 Goligher ¹⁰ publicou sua experiência pessoal com a eversão retal para tratar pacientes com RCUI. Desde então vários autores ^{11,12,13,14,15,16,17,18,19} vêm publicando sua experiência com esta técnica, ampliando suas indicações para tratar FAP e casos selecionados de neoplasia do reto, com pequenas modificações na técnica, explicadas pelo advento do uso dos grampeadores mecânicos.
    A ausência de publicações nacionais referentes à técnica de eversão do reto nos estimulou a fazer uma análise crítica do papel do procedimento no tratamento da RCUI, PAF e neoplasia do reto, associada a um relato da nossa experiência.

Metodologia
Entre janeiro de 2001 e fevereiro de 2003, seis pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico utilizando a técnica de eversão retal. Cinco pacientes eram do sexo masculino. A idade variou entre 21 e 70 anos. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral e colocados em posição de Loyd-Davies. Três destes pacientes eram portadores de FAP e sofreram retocolectomia com anastomose ileoanal, utilizando uma bolsa ileal em J. Um paciente era portador de RCUI, operado anteriormente em regime de urgência e realizada colectomia total e Hartmann. Como mantinha doença ativa em coto retal, foi submetido à ressecção completa do reto e anastomose ileoanal após confecção de bolsa ileal em J. Dois pacientes eram portadores de adenocarcinoma bem diferenciado em terço inferior do reto, sendo realizada retosigmoidectomia com anastomose coloretal baixa. As anastomoses ileoanal e coloretal foram realizadas no períneo, após eversão retal, utilizando sutura mecânica e duplo grampeamento (TLC 75 mm ou TL 60mm e CDH 29 mm - Ethicon) em 05 pacientes. Em um paciente portador de FAP foi realizada anastomose ileoanal manual. Uma ileostomia de proteção foi feita em todos os pacientes.
    Descrição da técnica de eversão: o reto foi mobilizado em suas faces anterior, posterior e laterais, em direção ao canal anal, até altura dos elevadores do ânus. Nos pacientes com coto retal sepultado como foi o caso do portador de RCUI, procedemos então à manobra de eversão. Nos outros casos em que o cólon estava presente, uma secção do mesmo na transição retosigmoide foi praticada, utilizando um dispositivo de corte e sutura linear. A manobra de eversão foi realizada utilizando o grampeador circular curvo ¹⁶ 29 mm, introduzido pelo ânus até o segmento seccionado; neste momento afasta-se a ogiva do corpo do grampeador e com um fio de linho zero é feito um nó, de maneira que o tecido entre neste espaço (Figura-1). A pinça é tracionada suavemente em direção ao ânus com a eversão do segmento intestinal e visualização direta da linha pectínea (Figura-2). O dispositivo de secção e sutura linear mecânica é aplicado à altura da linha pectínea com ressecção da peça e introdução do canal anal para seu local anatômico (Figura-3). Introdução de dispositivo para sutura circular mecânica de 29 mm através do ânus com anastomose ileoanal e coloretal com duplo grampeamento (Figura-4).

Figura 1	Figura 2

Figura 3	Figura 4

Resultados
Dos pacientes operados, dois apresentaram obstrução intestinal no pós-operatório necessitando reintervenção cirúrgica . Um paciente apresentou sepse pélvica e fistula reto-vaginal com boa resposta ao tratamento conservador.
    Os pacientes foram submetidos à reconstrução do transito após três meses, exceção para a paciente do sexo feminino que permaneceu 06 meses com ileostomia. O seguimento destes pacientes variou entre 08 e 34 meses, com média de 12 meses. Os pacientes referem 4 a 8 episódios de evacuação por dia. A paciente do sexo feminino portadora de FAP apresenta esporadicamente quadros de perda fecal leve à noite. Os demais pacientes referem controle adequado da eliminação de gases e fezes.
    A histopatologia confirmou RCUI em um paciente, três casos de PAF e dois casos de adenocarcinoma bem diferenciado, sendo um localizado no reto e outro em sigmóide. Dos pacientes com PAF, dois apresentavam no momento da cirurgia adenocarcinoma, um deles localizado no reto e o outro no sigmóide. No paciente do sexo masculino portador de FAP e neoplasia retal, o anel de tecido do grampeador foi submetido a histopatologia, sendo identificado tecido escamoso.

Discussão
O pressuposto original da retocolectomia com anastomose íleo anal é de que toda mucosa potencialmente doente, incluindo a zona de transição anal (ATZ), deve ser removida para evitar doença coloretal. O termo ATZ foi introduzido por Fenger ²⁰, que a definiu como "zona interposta entre mucosa coloretal contínua acima e epitélio escamoso contínuo abaixo, independente do tipo de epitélio presente nesta zona". A ATZ estende-se entre 4-5 mm acima da linha pectínea ²¹ e acima desta região existe epitélio colunar. Verificamos então que a ATZ possui pequena extensão, e quando uma anastomose íleo anal mantém 2-3 cm de mucosa acima da linha pectínea estamos retendo um coto de epitélio colunar (colunar cuff) ²² com potencial para desenvolver doença.
    Fica evidente que um ponto importante na discussão e análise dos resultados cirúrgicos nos pacientes em que se deseja a retirada de toda mucosa colo-retal, é a definição de canal anal e da sua transição com o reto. O termo canal anal cirúrgico ²⁰ compreende o segmento entre o nível do assoalho pélvico proximalmente e o orifício anal distalmente. Já o canal anal anatômico ²⁰ tem sido usado para a área compreendida entre a linha pectínea e o orifício anal. Assim, quando o cirurgião se refere à anastomose íleo anal utilizando a definição cirúrgica, o paciente permanece com a zona de transição anal e um coto retal de 1 a 2 cm.
    Reconhecer a permanência de um segmento de epitélio colunar é conceito importante para o desenvolvimento de estratégias de vigilância no pós-operatório destes pacientes. Para tanto é importante que o cirurgião solicite ao patologista a pesquisa do epitélio na margem distal do intestino. Naqueles pacientes submetidos a duplo grampeamento, o anel de tecido correspondendo ao canal anal/reto deve ser identificado quanto às suas margens e submetido a exame histopatológico. Na casuística apresentada, apenas em um caso o anel de tecido foi enviado para exame histopatológico. Tratava-se de paciente com FAP e neoplasia do reto e havia preocupação com a margem de segurança. O exame histopatológico identificou tecido escamoso, confirmando a ressecção na linha pectínea.
    A principal justificativa para uso da eversão retal na retocolectomia total é permitir anastomose na linha pectínea, retirando completamente a mucosa coloretal e dispensando a mucosectomia. Esta técnica aparece como opção, já que a retocolectomia realizada via abdominal por duplo grampeamento mantém usualmente um coto retal de 1-2 cm ^23-25 e a realização de mucosectomia e anastomose ileoanal manual não evitam a presença de ilhas de mucosa retal ^26,27. Desta maneira os dois principais procedimentos cirúrgicos utilizados para tratar RCUI e FAP não são capazes de cumprir, pelo menos em todos os casos, o objetivo a que se propõem.
    A realização da anastomose na linha pectínea envolve duas questões: os resultados funcionais e o risco de neoplasia no segmento de epitélio colunar retido. Enquanto alguns estudos relatam melhores resultados funcionais quando é preservado um segmento de mucosa anoretal,^28,29 outros não encontraram diferença entre estes e os pacientes que sofreram mucosectomia ^30-32. Quanto ao risco de neoplasia, análise da incidência de displasia em mucosa anoretal de pacientes que sofreram retocolectomia com anastomose íleoanal ⁸ , mostrou que somente 2,5% dos pacientes com RCUI possuíam displasia, enquanto que os pacientes com polipose na sua maioria apresentavam displasia, sendo que em mais de 20% a displasia era severa. Desta maneira, nos pacientes com RCUI com displasia e FAP, a retenção de mucosa coloretal expõe a um risco maior de desenvolver neoplasia.
    A identificação e relato na literatura de casos de adenocarcinoma junto à anastomose íleo-anal de pacientes com RCUI ^33-39 e PAF ^40-46 submetidos a retocolectomia total com duplo grampeamento ^38,39,44,46 ou mucosectomia ^{33-35,37,40-42,45,47} nos levam a considerar que, embora o risco de neoplasia seja pequeno, esta complicação é real e faz-se necessário repensar o tratamento cirúrgico visando otimizar a técnica utilizada e obter resultados mais eficazes. Nestes pacientes, a neoplasia surgiu em um coto retal residual, de ilhas de mucosa retal remanescentes ou da ATZ. Mais raramente, a neoplasia pode originar-se da bolsa ileal ^36,37,43 .
    Do ponto de vista técnico a eversão retal apresenta vantagens porque evita a ressecção às cegas do reto, independe da característica da pelve dos pacientes, permite a utilização de grampeadores mecânicos, associando a segurança desejada na definição da margem de ressecção com a facilidade de utilização destes dispositivos. Como vantagem secundária, a eversão retal possibilita a utilização de grampeadores de menor custo (não há necessidade de dispositivos articulados), sem comprometer o resultado final. A eversão retal pode ser utilizada também como manobra para facilitar a mucosectomia durante a proctocolectomia ¹⁰.
    As complicações apresentadas pelos pacientes operados pela técnica da eversão na nossa casuística, como a obstrução intestinal, sepse pélvica e fistula entre a bolsa ileal e vagina, são comuns ao procedimento de anastomose íleo anal, independente da técnica utilizada.
    A eversão do reto em casos de neoplasia está indicada naqueles pacientes com tumores que permitam a eversão sem risco de ruptura intestinal, oferecendo ao cirurgião uma visão direta da lesão e da sua distância do canal anal, ajudando na decisão entre uma cirurgia conservadora ou amputação do reto. Permite ainda a utilização de grampeadores mecânicos para ressecção e duplo grampeamento. Os dois pacientes operados com adenocarcinoma do reto médio / inferior foram submetidos a eversão com bastante facilidade, mesmo com a excisão total do mesoreto, dando oportunidade ao cirurgião de realizar uma ressecção segura quanto à margem distal à lesão.
    Uma questão levantada contra a eversão é o possível trauma da musculatura esfincteriana ocorrido durante o procedimento. A avaliação da função intestinal de pacientes que sofreram eversão retal, mostra resultados satisfatórios, ^{47,48,49,50,51} intermediários entre a proctocolectomia com anastomose abdominal e a proctocolectomia com mucosectomia, esta última com resultados funcionais menos atraentes. Os estudos sugerem que o principal fator responsável pela piora da continência é o tempo em que o esfíncter permanece sob ação dos afastadores ⁵². Com a eversão retal, não há necessidade de afastador anal e o cirurgião realiza em poucos minutos a ressecção do reto e anastomose mecânica. Assim, a opção entre cumprir uma proposta de tratamento cirúrgico e melhor resultado funcional, antes restrita a duas técnicas, parece ter uma terceira alternativa: um resultado cirúrgico eficaz com uma boa qualidade funcional do intestino oferecido pela técnica de eversão retal.

Conclusão
A utilização desta técnica em nosso serviço nos permite concluir, apoiados nas publicações existentes sobre a eversão do reto, que este procedimento pode ser realizado de maneira segura, suave e muito pouco traumática, desde que a dissecção do reto atinja os elevadores do ânus. A visão direta permite ao cirurgião um controle melhor sobre a altura da ressecção do reto, mantendo as vantagens de utilização da sutura mecânica (mesmo nos pacientes com pelve estreita) e oferecendo bons resultados quanto à função intestinal. Justifica-se portanto que o cirurgião coloretal inclua a técnica de eversão retal no seu arsenal de procedimentos cirúrgicos que envolvam a ressecção do reto, pois, em determinados momentos pode permitir e facilitar a ressecção completa do reto e anastomose ileoanal ou a anastomose coloretal baixa.

SUMMARY: The rectal eversion technique is described and used for surgical treatment of ulcerative colitis (UC) , familial adenomatous polyposis of the colon (FAP) and in some selected cases of neoplasia of the medium and lower rectum.
    Six patients underwent the rectal eversion surgical treatment: one of them with UC, three cases of FAP and two with well-differentiated rectum adenocarcinoma. The patients had good post-operative evolution and satisfactory functional results.
    The author proposes the procedure as a way to improve the total proctocolectomy with ileum-anal anastomosis, avoiding the increasing risk of inflammation, polyps relapse and neoplasia in the patients when there is a residue of colorectal mucosa. The intestinal eversion provides a straight view of the rectum, making easy the resection and low colorectal anastomosis in patients with neoplasia. This procedure is technically accomplished in a gentle way and with little trauma if the resection is extended up the anal elevators muscle. The rectal eversion has advantages over the other techniques because it gives the surgeon a straight view of the anal canal and rectum, allowing the resection and a double stapled anastomosis at the pectinate line, avoiding the mucosectomy.

Key words: rectal eversion, proctocolectomy, ulcerative colitis, familial adenomatous polyposis, rectal cancer.

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Endereço para correspondência:
Emmanuel Conrado Sousa
Avenida Duque de Caxias 500, Centro
45.600-210 - Itabuna (BA) .

Trabalho realizado na Área de Conhecimento de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina, Universidade Estadual de Santa Cruz Ilhéus/Itabuna e Hospital Calixto Midlej Filho, Itabuna - Bahia.