ARTIGOS ORIGINAIS

Resumo: Entre 1965 e 1996 tivemos a oportunidade de acompanhar 380 pacientes portadores de CR, assim distribuídos: 82 (21,6%) na década de 60 (D-60), entre 1965 e 1970; 140 (36,8%) na década de 70 (D-70), entre 1971 e 1978; 102 (26,8%) na década de 80 (D-80), entre 1981 e 1990; e 56 (14,8%) na década de 90 (D-90), entre 1991 e 1996. Todos os pacientes foram seguidos e operados pelo mesmo médico e das cirurgias participou a própria equipe do autor.
    O objetivo deste trabalho é estudar 135 pacientes portadores de CR submetidos à amputação abdominoperineal (AAP) ao longo de quatro décadas, comparando esta cirurgia com outras disponíveis ou disponibilizadas ao longo das décadas incluídas no estudo, analisando o decréscimo da cirurgia de Miles frente ao surgimento de novas tecnologias e concepções anatômicas e terapêuticas.
    A partir dos dados obtidos traçamos um paralelo entre nossos achados com os da literatura, concluindo que a cirurgia de Miles diminuiu, em indicação e prática, como opção cirúrgica para o CR ao longo das quatro décadas estudadas.
    A diminuição da indicação da AAP para os CR de terço inferior deveu-se ao surgimento e estabelecimento das anastomoses mecânicas, que não eram disponíveis nas duas primeiras décadas (0%), surgindo na terceira década (2,4%), chegando à incidência de 28,6% na quarta década, de forma menos significativa que os CR de terço médio; e ao incremento da ressecção local que inexistiu nas duas primeiras décadas, chegando à incidência de 14,6% na terceira década e 42,9% na quarta década. Independentemente da altura do CR a AAP foi a cirurgia mais realizada para o CR (40,7%), mas sua indicação decresceu, de forma estatisticamente significativa, ao longo das quatro décadas, respectivamente: 56,7%. 47,1%, 37,8%e 11,1%. O índice de complicações graves imediatas foi de 9,6%, decrescendo, sem significado estatístico, ao longo das quatro décadas estudadas, semelhante aos índices relatados na literatura. Concluímos que a AAP continua sendo uma cirurgia de inegável valor nos CR, mas suas indicações diminuíram e vêm diminuindo às custas do incremento das anastomoses mecânicas e das ressecções locais.

Unitermos: Câncer no reto, amputação abdominoperineal, cirurgia de Miles.

introdução
As cirurgias ressecativas de câncer retal) CR são indicadas na Tabela-1. Os fatores determinantes da escolha da opção cirúrgica são relacionados com o próprio tumor, com o paciente e com a equipe cirúrgica. Os fatores relacionados com o tumor são altura da localização, aspecto macroscópico, envolvimento circunferencial, fixação aos planos profundos retais e extrarretais, aspecto microscópico, DNA celular, invasão parietal no reto e adenopatia pré-sacra - Beynon (1986)⁶, Kewenter et al. (1994) ⁵⁷ e Wolmark et al. (1986) ¹⁰⁰ -. Os fatores relacionados com o paciente são biótipo, idade, sexo, presença de doença metastática, presença de doenças sistêmicas e condições mórbidas afins. Quanto à equipe cirúrgica, são de fundamental importância os recursos médico-hospitalares, a experiência vivida da equipe e a relação médico-paciente. Cada um destes fatores, que por si só pode determinar variações de procedimentos terapêuticos devem estimular o cirurgião a pensar na radioterapia pré-operatória.

Tabela 1 - Amputação abdominoperineal: uma cirurgia fora de moda? - estudo retrospectivo de 135 cirurgias realizadas ao longo de quatro décadas indicações de técnicas cirúrgicas por localizações e estadiamento dos cânceres retais.

    A primeira amputação abdominoperineal (AAP) foi realizada por Czerny (1884) ³³; e somente 24 anos depois, em 1908, Miles (1908)⁷⁰ viria realizar as primeiras 12 AAP com mortalidade de 42%. A cirurgia de Miles comporta, em seu ordenamento, uma colostomia ilíaca terminal, fechamento do sigmóide acima do tumor, ligadura dos vasos mesentéricos inferiores, fechamento do ânus, remoção da peça pelo períneo, englobando o ânus. Inicialmente a técnica de Miles foi usada para todo CR, e não apenas para os de terço inferior, pois as anastomoses não permitiam bons resultados. Em 1930 Lahey (1930) ⁶² também modificou a cirurgia de Miles para 2 tempos: no primeiro, a colostomia dupla de sigmóide; no segundo, a amputação propriamente dita. Lockhart-Mummery (1926)⁶⁷ passou a fazer a cirurgia em 2 tempos: no primeiro, colostomia terminal de sigmóide e sepultamento do coto; no segundo, a amputação propriamente dita. Em 1939 Lloyd-Davies (1939)⁶⁵ voltou a fazer a cirurgia de Miles (1908) em um só tempo, mas com 2 equipes cirúrgicas concomitantes; uma no abdome e outra no períneo. De lá para cá, as modificações foram de caráter restrito, no sentido de se praticarem (a) períneo fechado versus períneo aberto, (b) irrigação versus não irrigação e (c) cirurgia alargada versus cirurgia não alargada, e por último remoção de "reto longo e magro" versus remoção de "reto gordo" (com mesorreto). Com o advento de outras técnicas hodiernas, as amputações tiveram suas indicações restritas, mas certamente são imbatíveis no CR de terço inferior, CR com invasão pélvica, CR metastático, CR com contra-indicações do paciente à realização de anastomoses e CR associado à RCUI, polipose ou doença de Crohn anorretal.
    Heald et al. (1986) ⁵³ introduziram os princípios técnicos da excisão total de mesorreto (ETM) para a abordagem cirúrgica dos CR de terços médio e inferior, em 1982, visando diminuir as elevadas taxas de recidivas pélvicas destes tumores em ressecções com dissecações convencionais, próximas à parede retal. A idéia da ressecção de um "reto mais gordo" passou a ocupar o espaço na literatura médica em detrimento do "reto longo".
    A AAP é uma cirurgia de grande porte e com consideráveis índices de complicações graves pós-operatórias, como impotência sexual, bexiga neurogênica, esterilidade, complicações da colostomia, abscessos perineais, infecção do trato urinário, apenas para se citarem algumas. A mais comum entre as complicações, no homem, é a impotência sexual, seguida de complicações urinárias, que alguns autores ^{2, 5, 8, 11, 17, 18, 26, 27-30, 35, 39, 59, 83, 85, 86, 93, 103} (Tabela-2) têm com elevada freqüência em pacientes mais idosos. A mortalidade cirúrgica da AAP oscila entre 0,0% - Cunsolo (1989) ³⁰ - e 6,5% - Shepard (1971) ⁸⁹, segundo alguns autores ^{9, 34, 36, 41, 66, 67, 69, 75, 90- 93, 98} (Tabela-3).

Tabela 2 - Amputação abdominoperineal: uma cirurgia fora de moda? _ estudo retrospectivo de 135 cirurgias realizadas ao longo de quatro décadas. Complicações da amputação abdominoperineal*/***Média percentual de 9.200 AAP por vários autores (ver texto)**Não consideradas complicações sistêmicas.

Tabela 3 - Amputação abdominoperineal: uma cirurgia fora de moda? _ estudo retrospectivo de 135 cirurgias realizadas ao longo de quatro décadas. Mortalidade da Amputação abdominoperineal*/**.

Objetivo
Entre 1965 e 1996 tivemos a oportunidade de acompanhar 380 pacientes portadores de CR, assim distribuídos: 82 (21,6%) na década de 60 (D-60), entre 1965 e 1970; 140 (36,8%) na década de 70 (D-70), entre 1971 e 1998; 102 (26,8%) na década de 80 (D-80), entre 1981 e 1990; e 56 (14,8%) na década de 90 (D-90), entre 1991 e 1996. Todos os pacientes foram seguidos e operados pelo mesmo médico e das cirurgias participou a própria equipe do autor. O objetivo deste trabalho é estudar 135 pacientes portadores de CR submetidos à amputação abdominoperineal (AAP) ao longo de quatro décadas, analisando o decréscimo da prática desta cirurgia frente ao surgimento de novas tecnologias e concepções anatômicas e terapêuticas.

casuística - pacientes e métodos
No decurso de 31 anos de prática coloproctológica, de 1965 a 1996, acumulamos um fichário com 24.200 pacientes, 923 (3,8%) dos quais eram portadores de câncer no intestino grosso, e destes, 870 (94,3%) eram adenocarcinomas colorretais. Dos 870 casos de adenocarcinomas colorretais, 490 (56,3%) localizam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto. Este trabalho é um estudo de 135 casos de amputação abdominoperineal (AAP) realizadas entre 380 portadores de CR, distribuídos ao longo de quatro décadas em que foram seguidos: 82 (21,6%) na década de 60 (D-60), entre 1965 e 1970; 140 (36,8%) na década de 70 (D-70), entre 1971 e 1998; 102 (26,8%) na década de 80 (D-80), entre 1981 e 1990; e 56 (14,8%) na década de 90 (D-90), entre 1991 e 1996 (Tabela-4). Todos os pacientes foram seguidos e operados pelo mesmo médico e das cirurgias participou a própria equipe do autor. Entre estes pacientes 135 foram submetidos à amputação abdominoperineal (AAP), sendo este trabalho uma abordagem crítica da indicação da AAP ao longo das quatro décadas, com o surgimento de novas tecnologias e concepções.

Tabela 4 - Distribuição de 380 casos de câncer no reto, por décadas, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

resultados

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR DE TERÇO SUPERIOR: A Tabela-5 enumera todas as cirurgias realizadas nos 126 pacientes portadores de CR localizados no terço superior; e a Tabela-6 compacta todas as cirurgias executadas e mostradas na tabela anterior, em apenas três categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas: ressecções locais com retotomia, ressecções colorretais com anastomoses manuais e ressecções colorretais com anastomoses mecânicas.

Tabela 5 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias realizadas em 126 pacientes com câncer no terço superior do reto, de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Tabela 6 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias básicas realizadas (ressecção local, retossigmoidectomia com anastomose manual e retossigmoidectomia com anastomose mecânica) em 112 pacientes (total 126 pacientes) com câncer no terço superior do reto, de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

    Os testes estatísticos envolvendo as cirurgias no terço superior não incluíram a ressecção local (RL) devido aos poucos casos registrados (apenas 7). Nas duas primeiras décadas predominou a retossigmoidectomia com anastomose manual (100,0% e 97,6%, respectivamente), enquanto no mesmo período não ocorreu retossigmoidectomia com anastomose mecânica.

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em em CR do terço médio: a Tabela-7 exibe as técnicas cirúrgicas a que foram submetidos os 82 pacientes portadores de CR de terço médio. As cirurgias enumeradas foram distribuídas em quatro categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-8):

Tabela 7 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias realizadas em 82 pacientes com câncer no terço médio do reto, de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Tabela 8 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias básicas realizadas (ressecção local, retossigmoidectomia com anastomose manual, retossigmoidectomia com anastomose mecânica e amputação abdominoperineal com colostomia definitiva) em 71 pacientes com câncer no terço médio do reto (total 82 pacientes), de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

    Os testes envolvendo as cirurgias no terço médio não incluíram a ressecção local (RL) e a AAP, devido aos poucos casos registrados para ambas (4 casos e 7 casos, respectivamente). A Figura-2 é a representação gráfica dos achados da Tabela-8.

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR do terço inferior: As cirurgias a que foram submetidos os 172 pacientes portadores de CR de terço inferior encontram-se quantificadas na Tabela-9. As cirurgias foram distribuídas em três categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-10). Os testes envolvendo as cirurgias para os CR de terço inferior médio não incluíram as retossigmoidectomias com anastomoses mecânicas em decorrência do pequeno número de casos (7 casos). A figura 3 é a representação gráfica dos achados da Tabela-10.

Tabela 9 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias realizadas em 172 pacientes com câncer no terço inferior do reto, de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Tabela 10 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias básicas realizadas (ressecção local, retossigmoidectomia abdômino-endoanal com anastomose cólon-anal mecânica, e amputação abdominoperineal com colostomia definitiva) em 151 pacientes com câncer no terço inferior do reto (total 172 pacientes), de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Sinopse das cirurgias em pacientes com CR: As cirurgias a que foram submetidos os 380 pacientes portadores de CR com localizações totalizadas constam da Tabela-11. As cirurgias, que foram distribuídas em quatro categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas constam e são totalizadas na Tabela-12. Os testes envolvendo as cirurgias usadas no CR incluíram ressecções locais, ressecções colorretais com anastomoses manuais, ressecções colorretais com anastomoses mecânicas e amputações abdominoperineais com colostomia definitiva. A Figura-4 é a representação gráfica dos achados da Tabela-12.

Tabela 11 - Sinopse da distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias realizadas em 380 pacientes com câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Tabela 12 - Distribuição de freqüência, por décadas, das cirurgias básicas realizadas (ressecção local, retossigmoidectomia com anastomose manual, retossigmoidectomia com anastomose mecânica e amputação abdominoperineal com colostomia definitiva) em 332 pacientes com câncer no reto, de uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Complicaçoes imediatas maiores e mortalidade cirurgias: A Tabela-13 mostra os números de cada cirurgia realizada, bem como os índices totais e percentuais de cada uma delas, de suas complicações e suas mortalidades. Foram consideradas as complicações ditas "maiores", ou seja, complicações de menor importância, como abscessos de parede, incontinência e infecção urinária passageiras, hematomas, entre outras, não foram computadas. Da mesma forma somente foram consideradas complicações imediatas, ou seja, complicações tardias e de longo prazo, como incontinência urinária, bexiga neurogênica, impotência, esterilidade, entre outras, foram consideradas.


Tabela 13 - Complicações cirúrgicas e óbitos, por tipos de cirurgia realizada e por décadas, em 373 casos de câncer no reto, de uma casuística de 380 casos, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.

Discussão

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR de terço superior: As cirurgias realizadas (Tabela- 5.12) foram: RL (7 casos, 6,3%), RSAMa (89 casos, 79,4%) e RSAMe (16 casos, 14,3%). Foi a seguinte a distribuição por décadas: dos 7 casos RL houve uma (2,4%) em D-70, 2 (6,3%) em D-80 e 4 (22,2%) em D-90; dos 89 casos de RSAMa ocorreram 20 (100,0%) em D-60, 41 (97,6%) em D-70, 24 (75%) em D-80 e 4 (22,2%) em D-90; dos 16 casos de RSAMe, ocorreram 6 (18,8%) em D-80 e 10 (55,6%) em D-90. Nas duas primeiras décadas predominou a RSAMa (100,0% e 97,6%, respectivamente),enquanto no mesmo período não ocorreu RSAMe (Tabela-6). A partir da terceira década houve nítida redução da RSAMa e aumento da RSAMe (p<0,001). Na Figura-1, representação gráfica dos achados da Tabela-6, constata-se que a utilização das cirurgias para CR com anastomose manual (RSAMa) decresce, significativamente, na seqüência das duas últimas décadas, enquanto a mecânica (RSAMe) cresce, cruzando as duas linhas em meados de D-90.

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR do terço médio: Foram realizadas várias cirurgias em 82 pacientes portadores de CR de terço médio (Tabela-7), e elas foram distribuídas em quatro categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-9): RL (4 casos, 5,6%), RSAMa (44 casos, 62,0%), ASAMe (16 casos, 22,5%) e AAP (7 casos, 9,9%), assim distribuídas por décadas: dos 4 casos de RL houve uma (5,9%) em D-80 e 3 (20,0%) em D-90; dos 44 casos de RSAMa, ocorreram 9 (64,3%) em D-60, 23 (92,0%) em D-70, 11 (64,7%) em D-80 e uma (6,7%) em D-90; dos 16 casos de RSAMe nenhuma ocorreu nas duas primeiras décadas (D-60 e D-70) e ocorreram 5 (29,4%) em D-80 e 11 (73,3%) em D-90; dos sete casos de AAP, 5 (35,7%) ocorreram em D-60 e duas em D-70. Nas duas primeiras décadas predominou a RSAMa sobre a RSAMe; a partir da terceira década decresce o uso da anastomose manual e cresce, paralelamente, o uso da anastomose mecânica (Tabela-8) (p<0,001). Na Figura-2, representação gráfica dos achados da Tabela-8, constata-se que a prática da RSAMa decresce, significativamente, a partir da terceira década, enquanto a RSAMe começa a crescer a partir da mesma década em que a RSAMa inicia seu declínio.
    Nota-se, ainda, que ocorre o cruzamento das duas linhas representativas das retossigmoidectomias com anastomose manual e com anastomose mecânica no fim da terceira década, quando esta última passou a dominar completamente as ressecções colorretais médias e baixas. A grande vantagem da anastomose mecânica sobre a manual nas retossigmoidectomias abdominais para CR de terço médio reside em dois principais fatos: maior facilidade de execução e possibilidades de se praticarem ressecções cada vez mais baixas, em alturas que a anastomose manual por via abdominal seria impossível. Disto decorre a não mutilação do paciente. Nota-se, nesta mesma Figura-2, que as linhas representativas das ressecções locais e da retossigmoidectomia com anastomose manual se cruzam em meados da quarta década.
    Relatos americanos e europeus de vários autores ^{3, 13, 14, 46, 55, 56, 79, 80, 88, 95, 96, 98} indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará, Ramos et al. (1997) ⁸¹ os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais. Nossos achados coincidem com os de autores brasileiros relatados e internacionais, com 10 a 12 anos de atraso em relação ao nosso material.

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR do terço inferior: Foram realizadas várias cirurgias em 172 pacientes portadores de CR de terço inferior (Tabela-9), tendo elas sido distribuídas em três categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-10): RL (16 casos, 10,6%), RSAMe (7 casos, 4,6%) e AAP (128 casos, 84,8%). Foi a seguinte a distribuição dos três tipos básicos de cirurgias nas quatro décadas: dos 16 casos de RL houve uma (1,8%) em D-70, 6 (14,6%) em D-80 e 9 (42,9%) em D-90; dos 7 casos de RSAMe, houve um (2,4%) em D-80 e 6 (28,6%) em D-90; dos 128 casos de AAP houve 33 (100%) D-60, 55 (98,2%) em D-70), 34 (82,9%) em D-80 e 6 (28,6%) em D-90.Nas três primeiras décadas predominou a AAP, com 100,0%, 98,2% e 82,9%, respectivamente, decrescendo, visivelmente, na quarta década (28,6%) (Tabela-10) (p<0,001). Paralelamente a RL cresce com as décadas: 0,0% em D-60, 1,8% em D-70, 14,6% em D-80 e 4écadas: 0,0% em D-60, 1,8% em D-70, 14,6% em D-80 e 42,9% em D-90. As duas primeiras décadas (D-60 e D-70) foram combinadas, o que resultou em testes comparando três períodos. Os três períodos considerados (D-60/70, D-80 e D-90) são diferentes (p<0,001). Na Figura-3, representação gráfica dos achados da Tabela-10, constata-se que, no CR de terço inferior, a AAP decresce, significativamente, na seqüência das quatro décadas, enquanto a RL e a RSAMe crescem também significativamente, cruzando, as duas linhas ascendentes com a descendente, em meado da D-90.
    Os achados podem ser assim explicados: não havia, nas duas primeiras décadas, outra alternativa à AAP, para os CR de terço inferior, a não ser as cirurgias de abaixamento em dois tempos com anastomose cólon-anal manual, precárias e com elevados índices de complicações. Assim, para os portadores de CR de terço inferior, o advento da RSAMe significou a possibilidade de não ficarem mutilados. Enquanto a RSAMe surgiu e desenvolveu como resultado dos grampeadores, as RL passaram a ser uma alternativa viável em decorrência do desenvolvimento de técnicas propedêuticas importantes na avaliação da invasão dos CR, notadamente a tomografia computadorizada, a ressonância magnética de imagens e o ultra-som endorretal.
    É válido, para os CR de terço inferior o mesmo que foi afirmado para os CR de terços superior e médio: relatos americanos e europeus de vários autores ^{3, 13, 14, 46, 56, 55, 79, 80, 88, 95, 96, 98} indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará - Ramos et al. (1997) ⁸¹ os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais. Assim, nossos achados são similares aos citados autores, com uma defasagem para nós de cerca de 10 anos.

Sinopse das cirurgias nos CR: Foram realizadas várias cirurgias em 380 pacientes portadores de CR (tabela 9), tendo sido elas distribuídas em quatro categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-12): as RL (27 casos, 8,1%), as RSAMa (131 casos, 39,5%), as RSAMe (39 casos, 11,7%) e as AAP (135 casos, 40,7%).
    Em síntese, as duas primeiras décadas não se diferem com relação à RSAMa e RSAMe, mas se diferem da terceira década, que por sua vez se difere da quarta década (p<0,001). A Figura-4 é a representação gráfica dos achados da Tabela-12, em que se pode constatar, de forma inequívoca, que a utilização da RSAMa e da AAP decresce a partir da segunda década, significativamente, enquanto a utilização da RSAMe e da RL, cresce, a partir da segunda década, significativamente. Nota-se, ainda, que as linhas indicativas de AAP e de RSAMa cruzam, em descenso, as linhas indicativas de RSAMe e RL, em ascensão, em meados de D-90.
    Nota-se, na Figura-4, que a AAP dominou, embora em descenso, a primeira e a segunda décadas, iniciando forte queda na terceira e quarta década, a ponto de se tornar a cirurgia menos realizada, no final da quarta década, para CR, ela, que tinha sido a principal cirurgia para o CR baixo. As RSAMa apresentaram discreta ascensão nas duas primeiras décadas, compensando a queda das AAP, mas acompanhou esta cirurgia na forte queda na terceira e quarta décadas. As RSAAMe, não praticadas nas duas primeiras décadas, por não haver, ainda, os grampeadores, tomou um impulso ascendente na terceira e quarta décadas, tornando-se a técnica cirúrgica mais praticada em meados da quarta década. Este acentuado incremento desta cirurgia decorreu do desenvolvimento e do aprimoramento dos grampeadores, que permitem as anastomoses mecânicas até ao nível do canal anal. As RL, inexistentes na primeira década, apresentaram ligeira ascensão em meados da segunda década, para aumentarem acentuadamente, na terceira e quarta décadas, fruto do desenvolvimento de técnicas propedêuticas que vieram a dar grande segurança ao cirurgião: tomografia computadorizada, ressonância magnética de imagens e ultra-som endorretal.
    Nossa casuística, em números atuais, acompanha as casuísticas relatadas pelos vários autores, com uma diferença marcada pelas décadas: nos países mais desenvolvidos os grampeadores foram implantados cerca de dez anos antes do mesmo ocorrer no Brasil; e mesmo no Brasil, o uso dos grampeadores, pelo fato de se tratar de instrumentos muito caros, a implantação de uso como rotina variou de estado para estado e mesmo de cidade para cidade, levando longo tempo para adoção dos mesmos pelos vários convênios, pelos vários setores públicos e mesmo do SUS.
    Resumindo, relatos americanos e europeus de vários autores já assinalados^{3, 13, 14, 46, 55, 56, 79, 80, 88, 95, 96, 98} - indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará - Ramos et al. (1997)⁸¹ os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais.
    Complicaçoes imediatas maiores e mortalidade na AAP para CR:
    A cirurgia mais realizada (Tabela-13)foi a AAP (135 casos) com um índice de 2 óbitos e de 13 complicações (9,6%), sendo elas: abscesso perineal (3 casos), abscesso pélvico (2 casos), hemorragia (2 casos), abscesso subfrênico (2 casos), obstrução de delgado (2 casos) e lesão de ureter (1 caso). A distribuição das complicações e óbitos decorrentes da AAP, por décadas foi a seguinte: D-60 com 5 complicações (13,2%) e um óbito, D-70 com 5 complicações (8,8%) e um óbito, D-80 com 3 complicações (8,8%) sem óbito, e D-90 sem complicação ou óbitos (0%). Nota-se que os percentuais de complicações decresceram com as décadas: 13,2% (D-60), 8,8% (D-70 e D-80) e 0% (D-90), certamente em decorrência do desenvolvimento de materiais, como fios monofilamentares, antibióticos, nutrição parenteral, além do abandono de alguns conceitos, como a drenagem rotineira da pelve, o uso tópico de quimioterápicos, entre outros.
    A AAP é uma cirurgia de grande porte e com índices de complicações pós-operatórias elevados e de gravidade (Tabela-2) ², ^{5, 8, 11, 17, 18, 26- 30, 35, 39, 59, 83, 85, 86, 93, 103}.
    Nota-se que os percentuais de complicações (13 complicações, 9,6%, em 135 pacientes amputados), decresceram com as décadas: 13,2% (D-60), 8,8% (D-70 e D-80) e 0% (D-90). Torna-se muito difícil traçar um paralelo entre os níveis de complicações observados por nós (9,6%) e outros autores _ que variaram de 3,1% a 21,2% - Enker et al. (1979) ³⁶, Bokey (1990) ⁸, Cunsolo (1989) ³⁰, Gillen (1986) ⁴⁰, Halpern (1989) ⁵², Hughes (1980) ⁵⁴ e Rothenberger (1990) ⁸⁴, tamanha a discrepância entre os dados da literatura.
    A mortalidade com a AAP em nossa casuística (dois óbitos em 135 pacientes amputados) foi de 1,5%. A menor taxa de incidência de mortalidade, certamente se deve ao fato de a maioria das cirurgias levantadas pelos autores assinalados terem sido realizadas algum tempo antes de nossa análise. E a experiência mostra que a mortalidade cai com o tempo cronológico, sendo os extremos 0,0% - Cunsolo (1989) ³⁰ - e 6,5% - Shepard (1971) ⁸⁹, intermediados pelos achados de outros autores assinalados na Tabela-3 ^{8, 9, 30, 34, 36, 40, 41, 52, 54, 66, 67, 69, 75, 77, 83, 84, 90- 93, 98, 102}
    Deve-se lembrar que, das 135 colostomias realizadas como parte integrante das AAP houve apenas 2 casos de estenoses cutâneas e 2 casos de ligeira invaginação, que foram corrigidas ambulatorialmente com anestesia local. Destarte, houve 6 casos (3,5%) de complicações em 170 pacientes submetidos à colostomia abdominal terminal (35 pacientes irressecáveis e 135 pacientes submetidos à AAP), tendo as complicações decrescido com as décadas (6,1% em D-60, ou 3 em 49 pacientes; 2,9% em D-70, ou 2 em 69 pacientes; 2,2% em D-80, ou 1 em 45 pacientes; e 0% em D-90 ou nenhum em 8 pacientes). Os estomas terminais podem ser sede de complicações, algumas decorrentes de uso inadequado de técnicas cirúrgicas (iatrogênicas), outras em decorrência de constituição do próprio paciente (e.g., obesidade, desnutrição, abdome abaulado, sedentarismo, excesso de exercícios físicos, etc.), e ainda outras provenientes do estado de saúde (e.g., múltiplas incisões cirúrgicas no abdome, ascite, caquexia, doença maligna disseminada, hepatopatias, diabete, uso de medicamentos, etc.). Entre as complicações destacam-se as hérnias parestômicas, os prolapsos, as retrações, os abscessos, a isquemia, a necrose, a recidiva da doença no próprio estoma, as varizes e a hemorragia. Os baixos índices de complicações observados em nossa casuística não destoam dos relatados por vários autores - Broadwell & Jackson (1982) ¹⁰, Chassin (1980) ¹²; Glockner & Sterling (1982) ⁴², Green (1966), Habr-Gama et al. (1994) ^48-50 , Kretschmer (1978) ⁶⁰, Saraiva Leão (1981) ⁸⁷, Leenen & Kuypers (1989) ⁶⁴ e Pearl et al. (1985) ⁷⁸.

conclusões

· AAP em CR de terço superior: não houve AAP, independentemente das décadas.

· AAP em CR de terço médio: a indicação da AAP foi elevada na primeira década (27,8%), caindo de forma estatisticamente significativa na segunda década (0,7%) e inexistindo nas últimas duas décadas.

· AAP em CR de terço inferior: a indicação da AAP, que foi elevada nas duas primeiras décadas (80,6% e 88,7%) caiu, de forma estatisticamente significativa, na terceira década (72,3%) e mais ainda na quarta década (27,3%).

· A diminuição da indicação da AAP para os CR de terço médio deveu-se ao surgimento e estabelecimento das anastomoses mecânicas, que não eram disponíveis nas duas primeiras décadas (0%), passando a incidências crescentes de forma estatisticamente significativa (29,4% na terceira década e 73,3% na quarta década) e ao incremento da ressecção local que inexistiu nas duas primeiras décadas, surgindo na terceira (5,9%) e firmando-se, de forma estatisticamente significativa na quarta década (20,0%).

· A diminuição da indicação da AAP para os CR de terço inferior deveu-se ao surgimento e estabelecimento das anastomoses mecânicas, que não eram disponíveis nas duas primeiras décadas (0%), surgindo na terceira década (2,4%), chegando à incidência de 28,6% na quarta década, de forma menos significativa que os CR de terço médio; e ao incremento da ressecção local que inexistiu nas duas primeiras décadas, chegando à incidência de 14,6% na terceira década e 42,9% na quarta década.

· Independentemente da altura do CR a AAP foi a cirurgia mais realizada para o CR (40,7%), mas sua indicação decresceu, de forma estatisticamente significativa, ao longo das quatro décadas, respectivamente: 56,7%. 47,1%, 37,8%e 11,1%.

· O índice de complicações graves imediatas foi de 9,6%, decrescendo, sem significado estatístico, ao longo das quatro décadas estudadas, semelhante aos índices relatados na literatura.

· A AAP continua sendo uma cirurgia de inegável valor nos CR, mas suas indicações vêm diminuindo às custas do incremento das anastomoses mecânicas e das ressecções locais.

SUMMARY: The author had the opportunity in a 31-year period of practice in Coloproctology, from 1965 through 1996, to attend 380 patients bearing rectal cancer: 82 (21,6%) in the first decade, from 1965 to 1970, 140 (36,8%) in the second decade, from 1971 to 1978, 102 (26,8%) in the third decade, from 1981 to 1990, and 56 (14,8%) in the fourth decade, from 1991 to 1996. The main purpose of this study was to collect data concerning 135 patients who underwent Miles procedure (abdominoperineal amputation and terminal abdominal colostomy) and 245 patients submitted to other surgical techniques by the same surgeon and his medical staff.
    The several surgical techniques used in the 380 patients were the following: local excision (27 cases, 8.1%), rectosigmoidectomy and hand anastomoses (131 cases, 39.5%), rectosigmoidectomy and mechanical anastomoses (39 cases, 11.7%) and abdominoperineal amputation and terminal abdominal colostomy by Miles and modifications (135 cases, 40.7%).
    Despite the localization of the tumor in the rectum the Miles procedure was the most used surgery (40.7%), but this surgery statistically decreased in indication through the four decades, respectively 56.7% (first decade), 47.1% (second decade), 37.8% (third decade) and 11.1% (fourth decade). Major complication rate due to Miles technique was 9.6%, and decreased through the four decades and this is similar to the data of the literature.
    Surgical procedures for cancer in the upper and mid rectum more used in the two first decades were rectosigmoidectomy with hand anastomoses, which decreased in the third and fourth decades; at the same time local excision and rectosigmoidectomy with stapled anastomoses began in the end of the second decades, increasing in frequency in the third and fourth decades. Surgical procedures for cancer in the low rectum: abdominoperineal amputation of the rectum and terminal colostomy was the main surgical procedure during the first and second decades, but decreased significantly by the end of the third decade and during the fourth decade, simultaneously to the increase of local excision and rectosigmoidectomy with stapled anastomoses.

Key words: Rectal cancer, Abdominoperineal amputation, Miles procedure.

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Endereço para Correspondência:
Geraldo Magela Gomes da Cruz
Rua Rio de Janeiro, 2017, ap. 1401, Lourdes
30160-042 - Belo Horizonte (MG)

Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.