ARTIGOS ORIGINAIS
CARMEN RUTH MANZIONE - TSBCP
SIDNEY ROBERTO NADAL - TSBCP
MILLENA ACCETTA NADAL
SANDRO VINICIUS M. MELO
MANZIONE CR, NADAL SR, NADAL MA, MELO SVM. Análise Morfológica e Histológica de Pólipos Colorretais Submetidos
à Ressecção Endoscópica. Rev bras Coloproct, 2004;24(2):119-125.
RESUMO : Objetivo: Conhecer o aspecto morfológico, o padrão histológico e a localização dos pólipos colorretais.
Método: Revisamos os prontuários de 211 doentes submetidos a polipectomia endoscópica entre janeiro de 1998 a
março de 2003, dos quais 286 lesões foram ressecadas. O sexo feminino (63%) e a faixa etária acima dos 50 anos predominaram.
Resultados: As lesões sésseis ocorreram em 81,8% e as pediculadas em 18,2%. A maioria dos pólipos localizava-se no
reto ou no sigmóide(64,7%). Ocorreu mais que uma lesão em 26,1% dos doentes, sendo que o reto ou o sigmóide continham os
pólipos mais distais em todos esses casos. A histologia revelou pólipos adenomatosos com padrão tubular em 54,2%, tubulo-vilosos
em 14,3% e vilosos em 3,8%; pólipos hiperplásicos em 12,9% e inflamatórios em 13,6%. Os pólipos tubulares tinham tamanho médio
de 0,47 cm, os túbulo-vilosos de 1,16 cm, os vilosos de 1,56 cm, os hiperplásicos de 0,27 cm e os inflamatórios de 0,5 cm. Três
pólipos estavam transformados em adenocarcinomas e outro revelou tumor carcinóide. Dentre os adenomas tubulares, 68,8%
apresentaram atipias leves, 24% moderadas e 2,6% acentuadas. Os túbulo-vilosos tinham atipias leves em 12,2%, moderadas em 53,6% e
acentuadas em 29,3%. Já os vilosos mostraram atipias leves em 36,4%, moderadas em 36,4% e acentuadas em 27,3%. Os pólipos com
displasia acentuada tiveram em média 1,45 cm, os com displasia moderada 0,69 cm e os com displasia leve 0,89 cm. A análise
estatística revelou que os pólipos adenomatosos túbulo-vilosos tiveram mais atipias moderadas e acentuadas que os demais.
Conclusões: Baseados em nossos achados concluímos que os adenomas tubulares são os mais freqüentes; que a
localização em reto e sigmóide é a mais comum; que em lesões nessa localização devemos procurar pólipos proximais e que o tamanho
teve relação com o grau de displasia, embora tenhamos encontrado displasia intensa mesmo em pólipos muito pequenos.
Unitermos: Pólipos colorretais, Adenomas colorretais, Colonoscopia, Polipectomia.
INTRODUÇÃO
O câncer está entre as doenças de
maior prevalência mundial, sendo que a localização
colorretal é a segunda mais freqüente nos países
ocidentais.1-4 Entre 10 e 15% de todos os tumores
diagnosticados são carcinomas não polipóides
hereditários,5,6 1% deriva de transformação maligna em portadores
de retocolite ulcerativa inespecífica e
polipose adenomatose familial7 e de 85 a 90% provém
da degeneração de pólipos adenomatosos. O
rastreamento para o câncer colorretal e suas lesões precursoras
com retossigmoidoscopia na população geral e o
seguimento periódico com colonoscopia para doentes com alto
risco permitem diminuir tanto a incidência como a
letalidade para essa doença.8,9.
A colonoscopia deve ser indicada em todos os doentes com adenomas distais, independendo
do tamanho da lesão.10 Geralmente, os pólipos
não determinam sintomas, dificultando a indicação
do exame nesses casos. Entretanto, são mais comuns
em idades superiores aos 50 anos,11-14 quando a
incidência alcança até
37,5%.13 Os fatores de risco para o
câncer colorretal são os mesmos para os pólipos
adenomatosos e para os
hiperplásicos.15,16 Sexo masculino,
tabagismo e alcoolismo aumentam o risco, enquanto que o uso
de drogas anti-inflamatórias não hormonais, terapia
de reposição hormonal e de cálcio reduzem as chances
de adquirir a doença.16 Pólipos adenomatosos
distais, incluindo os mais diminutos, estão associados
com aumento da prevalência de neoplasia
proximal sincrônica e até 5% dos submetidos a colonoscopia
de rotina apresentam neoplasia proximal
avançada.17 Os vários trabalhos consultados revelaram que
os adenomatosos podem tanto ser mais
comuns,9,16,18,19 como menos
freqüentes15,20 ou até mostrar
incidência semelhante aos
hiperplásicos.14,21 Todavia, todos
são unânimes em afirmar que a maioria localiza-se no
reto e no sigmóide.
O objetivo deste estudo foi conhecer o aspecto morfológico, o padrão histológico e a localização
dos pólipos colorretais submetidos à ressecção
endoscópica.
MÉTODO
Revisamos os laudos endoscópicos e
anatomo-patológicos de 211 doentes submetidos a
286 polipectomias endoscópicas entre janeiro de 1998
a março de 2003. O sexo feminino (63%) e a faixa
etária acima dos 50 anos predominaram. O preparo de
cólon foi domiciliar, feito com lactulose e bisacodil. O
mesmo pesquisador (CRM) realizou todos os exames,
sob sedação com midazolan ou benzodiazepínico
e meperidina. As lesões sésseis ocorreram em 81,8%
e as pediculadas em 18,2%. As lesões ressecadas
foram encaminhadas para avaliação anatomo-patológica
para definir o padrão histológico e a presença de atipias.
Avaliamos o tamanho dos pólipos, sua localização, a frequência de lesões sincrônicas, o
padrão histológico, a presença de atipias e associação
com neoplasias. Observamos o local dos pólipos
sincrônicos, comparamos o tamanho médio e o grau de atipia
dos pólipos de cada padrão histológico.
Utilizamos o método do qui quadrado para avaliação estatística.
RESULTADOS
A maioria dos pólipos localizava-se no reto
e sigmóide(64,7%)(Tabela-1). Ocorreu mais que
uma lesão em 26,1% dos doentes, sendo que o reto ou
o sigmóide continham os pólipos mais distais em
todos esses casos (Tabela-2).
Tabela 1 - Localização de 286 pólipos
ressecados de 211 doentes submetidos a colonoscopia.
Clínica Privada. 2003.
Localização | n° | % |
Reto | 78 | 27,3 |
Sigmóide | 107 | 37,4 |
Cólon esquerdo | 32 | 11,2 |
Cólon transverso | 29 | 10,1 |
Cólon direito | 28 | 9,8 |
Ceco | 12 | 4,2 |
Total | 286 | 100 |
Tabela 2 - Distribuição de 75 pólipos ressecados de doentes com mais que uma lesão, conforme a localização mais distal. Clínica Privada. 2003.
Local do segundo pólipo | Local do pólipo mais distal | |||
reto n° | % | sigmóide n° | % | |
Reto | 4 | 11,1 | 17 | 30,4 |
Sigmóide | 17 | 47,2 | 13 | 23,2 |
Cólon esquerdo | 5 | 18,9 | 9 | 16,1 |
Cólon transverso | 4 | 11,1 | 8 | 14,3 |
Cólon direito | 3 | 8,3 | 6 | 10,7 |
Ceco | 3 | 8,3 | 3 | 5,3 |
Total | 36 | 56 |
A histologia revelou que os pólipos adenomatosos foram os mais comuns e tiveram
padrão tubular em 53,9%. Três pólipos estavam
transformados em adenocarcinomas e outro revelou
tumor carcinóide.(Tabela-3) Quando avaliamos os
diâmetros dos pólipos, observamos que os vilosos foram
os maiores (1,56 cm) e os menores foram os
hiperplásicos (0,27 cm). (Tabela-3)
Tabela 3 - Padrão histológico e diâmetro médio de 286 pólipos ressecados de 211 doentes submetidos
a colonoscopia. Clínica Privada. 2003.
Padrão histológico | n° | % | Diâmetro médio (cm) | Limites (cm) |
Adenoma tubular | 154 | 53,9 | 0,47 | 0,1 a 4,0 |
Adenoma túbulo-viloso | 41 | 14,4 | 1,16 | 0,1 a 3,5 |
Adenoma viloso | 11 | 3,8 | 1,56 | 0,2 a 4,0 |
Hiperplásico | 37 | 12,9 | 0,27 | 0,1 a 0,6 |
Inflamatório | 39 | 13,7 | 0,50 | 0,1 a 2,0 |
Adenocarcinoma | 03 | 1,0 | 2,40 | 0,4 a 4,2 |
Carcinóide | 01 | 0,3 | 0,60 | 0,6 |
Total | 286 | 100 |
Dentre os adenomas tubulares, 68,8% apresentam atipias leves, os túbulo-vilosos
tinham atipias moderadas em 53,6% e os vilosos
mostraram atipias moderadas em 36,4% e acentuadas em
27,3%. (Tabela-4) Os pólipos hiperplásicos
apresentaram displasias leves em 8,11% e acentuadas em 2,7%
das vezes e os inflamatórios 10,26% de displasias leves
e 2,5% de moderadas. A análise estatística revelou
que os pólipos adenomatosos túbulo-vilosos tiveram
mais atipias moderadas e acentuadas que os demais. O
estudo estatístico mostrou que os pólipos com displasia
intensa foram os maiores (média 1,45 cm) quando
comparados àqueles com displasias moderada (0,69 cm) e leve
(0,89 cm). (p = 0,000)
Tabela 4 - Padrão de atipia de 206 pólipos adenomatosos ressecados através de colonoscopia. Clínica
Privada. 2003.
Grau de atipia | Padrão histológico | |||||
Adenoma | ||||||
Tubular | Túbulo-viloso | Viloso | ||||
n° | % | n° | % | n° | % | |
sem atipia | 07 | 4,6 | 02 | 4,9 | 00 | 00 |
atipia leve | 106 | 68,8 | 05 | 12,2 | 04 | 36,4 |
atipia moderada | 37 | 24,0 | 22 | 53,6 | 04 | 36,4 |
atipia acentuada | 04 | 2,6 | 12 | 29,3 | 03 | 27,3 |
Total | 154 | 100 | 41 | 100 | 11 | 100 |
t de Student: atipia intensa x atipia moderada x atipia leve (p = 0,000) |
As Tabelas-5 e 6 mostram que os pólipos
foram mais freqüentes no sigmóide, exceto os
adenomas vilosos que incidiram mais no reto. A análise
estatística mostrou que todos os tipos histológicos tendem
a ocorrer mais no lado esquerdo do cólon (p = 0,152).
Tabela 5 - Localização dos pólipos adenomatosos ressecados. Clínica privada. 2003.
Localização | Adenoma tubular | Adenoma túbulo-viloso | Adenoma viloso | Total |
Reto | 36 | 11 | 06 | 53 |
Sigmóide | 52 | 21 | 02 | 75 |
Cólon esq. | 23 | 02 | 02 | 27 |
Cólon dir. | 18 | 03 | 00 | 21 |
Transverso | 19 | 02 | 00 | 21 |
ceco | 06 | 02 | 01 | 09 |
Total | 154 | 41 | 11 | 206 |
t de Student: pólipos do hemicólon esquerdo x direito (p = 0,152) |
Tabela 6 - Localização de pólipos não adenomatosos ressecados por colonoscopia. Clínica privada. 2003.
Localização | Hiperplásico | Inflamatório | Adenocarcinoma | Carcinóide | Total |
Reto | 11 | 13 | 00 | 01 | 25 |
Sigmóide | 16 | 14 | 02 | 00 | 32 |
Cólon esq. | 02 | 03 | 00 | 00 | 05 |
Cólon dir. | 05 | 02 | 00 | 00 | 07 |
transverso | 03 | 04 | 01 | 00 | 08 |
ceco | 00 | 03 | 00 | 00 | 03 |
Total | 37 | 39 | 03 | 01 | 80 |
O tamanho dos pólipos variou conforme o padrão histológico e a grau de atipia. A
avaliação estatística revelou que os adenomas túbulo-vilosos
e os vilosos foram os maiores e seu diâmetro
aumentou com a gravidade da atipia.(p = 0,00) (Tabela-7)
DISCUSSÃO
Os tumores colorretais derivam de lesões
que podem ser identificadas pela colonoscopia, sendo
que a maioria deles desenvolve-se a partir de
pólipos adenomatosos permitindo remoção pelo
método endoscópico.4 Além disso, adenomas são mais
comuns em pessoas com 50 anos ou mais22 e, embora
poucos sofram transformação
maligna,8 é aconselhável
a polipectomia e o seguimento dos doentes para diagnóstico e extirpação de outras lesões, por
ser método seguro e com baixo índice de
complicações.19,23,24
Para preparar o cólon preferimos lactulose
a outros laxantes osmóticos porque a medicação é de
fácil aquisição, sendo vendida em farmácias e o uso
pode ser domiciliar. O tempo longo de preparo, de 4 a
6 horas, proporciona menor risco de
distúrbio hidroeletrolítico. O produto é eficaz, com
bons resultados em 87% dos doentes e com intolerância
em apenas 3,5%, caracterizado por náuseas e
vômitos. Além disso, pode ser utilizado em estenoses
parciais, sem dano ao doente.25
As pessoas com idade superior a 50 anos foram as mais acometidas, à semelhança do
relatado por outros autores.11,12,23 Em nosso estudo, as
lesões incidiram mais no sexo feminino, diferente dos
dados da literatura que não mostraram diferença
entre homens e mulheres.23,26 Todavia, em nossa
estatística global de colonoscopias a incidência de mulheres
é maior.
A maioria dos pólipos era séssil e
encontrava-se no reto e no sigmóide. Os vários autores
consultados notaram essa localização entre 53,1 e 65,8% e
a presença no cólon direito só foi relatada de 6,5 e
25% dos doentes,14,19,26,27 dados semelhantes aos
nossos. Encontramos pólipos associados em 26,1%
dos doentes, sendo que as lesões mais distais estavam
no reto ou sigmóide. Esses achados se assemelham
aos da literatura que revelaram pólipos sincrônicos
entre 18,9 e 37,4% dos doentes.10,12,21
Quanto aos tipos histológicos,
observamos 72,1% de pólipos adenomatosos e 12,9%
de hiperplásicos. Esses dados são parecidos com os
de vários autores que citaram os adenomas
com frequência entre 40,7 e 90,2% e os hiperplásicos
entre 29,2 e 37,7% dos pólipos
ressecados.19,21,26,27 Embora dois novos tipos histológicos, serrilhado
e microtubular, tenham sido descritos mais recentemente, ainda não foram incluídos nos
trabalhos com maior
casuística.28 A proliferação celular
nos adenomas tubulares e nos vilosos ocorre
inicialmente na parte superior das glândulas, os microtubulares
se originam na porção inferior e o serrilhado na
região mais profunda das criptas. Devido a
essas características morfológicas distintas, deveriam
ser vistos como fenótipos
diferentes.28 Nossos doentes tiveram os pólipos adenomatosos classificados
na maneira habitual e avaliação histológica não
observou esses padrões mais recentes. Dentre os
adenomas encontramos o padrão tubular como o mais
freqüente e o viloso como o menos comum. Embora
tenhamos observado incidências diferentes para cada
tipo histológico, os artigos revisados
mostraram frequência maior de lesões tubulares, variando de
39 a 80,5%. Menos comuns, as túbulo-vilosas apareceram entre 3 e 55,7% e as vilosas entre 4,3
e 17%.12,26-28
Observamos três pólipos (1%) com
adenocarcinomas invasores, todos com adenomas
sincrônicos, estando de acordo com a incidência mundial
que variou entre 0,7 e
7%.9,13,18,19,26,27 Não obstante
os pólipos hiperplásicos estarem associados com
risco de 20 a 25% de neoplasia e com 4 a 5% para
doença avançada,29 somente observamos displasias em
2,7% desses casos.
O diâmetro médio dos adenomas
mostrou que as lesões vilosas foram as maiores e as
tubulares, as menores. Os artigos revisados não
comentaram esse aspecto. De modo geral, as lesões
foram inferiores a 10mm em índices que variaram de
55,1 a 76,4%.23,26 O tamanho do pólipo é
considerado como fator de risco mais importante para
neoplasia "in situ" e
invasora,30 que ocorreu em até 29%
das lesões inferiores a 5mm e 57% das maiores
que 20mm.8,31 O mesmo observamos em nossos casos
nos quais o tamanho dos pólipos aumentou com o
grau das displasias. Notamos, a exemplo de outros
autores,8,12,21,31 displasias de alto grau em
lesões diminutas, o que indica a ressecção de todos
os pólipos encontrados, bem como sua
avaliação histológica. O seguimento deve ser feito
para detecção de novos pólipos, entretanto, maior
cuidado deve ser tomado com os adenomas
considerados avançados, ou seja, maiores que 10 mm,
com componente viloso ou demonstrando displasia
acentuada.10,13
O tamanho do pólipo teve relação com o
grau de displasia e o tipo histológico, já sexo, idade,
e localização não tiveram associação com o grau
de displasia,26,32 embora há os que encontraram
mais pólipos diminutos com displasia no cólon
direito.12,22 Embora a polipectomia endoscópica possa
ser realizada, há adenomas não acessíveis ao método
e esses fatores de predição para malignidade podem
ser usados para definir a conduta a ser
tomada.32
A histologia vilosa ou túbulo-vilosa,
a localização do lado esquerdo e a idade igual ou
superior a 60 anos são fatores associados, enquanto que
o sexo e o número de adenomas não tiveram
impacto significante.8 O risco do adenoma para atipia
acentuada ou carcinoma invasor pode ser estimado por um
modelo complexo que leva em conta várias características
do adenoma e do doente. O tamanho, o tipo histológico,
a localização e a idade são fatores de risco
independentes. Como considerável parcela dos adenomas inferiores
a 5mm possui atipias acentuadas, todos os
adenomas, incluindo os menores que 5 mm, deveriam
ser removidos sempre que possível.8
Baseados em nossos achados concluímos
que os adenomas tubulares sésseis com atipias
leves localizados no reto e no sigmóide foram os
mais freqüentes.
Tabela 7 - Distribuição conforme os tamanhos médios, em centímetros, e os padrões histológicos dos pólipos adenomatosos ressecados. Clínica particular. 2003
Displasia | Adenoma tubular | Adenoma túbulo-viloso | Adenoma viloso |
sem | 0,35 | 1,25 | - |
leve | 0,68 | 0,92 | 0,13 |
moderado | 0,53 | 1,28 | 1,52 |
acentuado | 0,34 | 1,59 | 1,83 |
total | 154 | 41 | 11 |
t de Student: adenoma tubular x túbulo-viloso (p = 0,00); adenoma tubular x viloso (p = 0,00); adenoma túbulo-viloso x viloso (p > 0,05) não significante; grau de displasia: túbulo-viloso e viloso (p = 0,00) |
SUMMARY: Objetive: To know morphological and histological aspects of colorectal polyps submitted to colonoscopic resection.
Method: We revised 286 polyps from 211 patients submitted to polipectomy from January 1998 to March 2003. They were
63 percent of females and mean age was over 50 years old.
Results: Sessile lesions occurred in 81.8 percent and pedicle polyps in 18.2 percent and most lesions were in rectum or sigmoid
(64.7 percent). More than one polyp appeared in 26.1 percent of patients, and rectum or sigmoid had distal lesions in all patients.
Histology revealed tubular adenoma in 54.2 percent, tubulovillous adenoma in 14.3 percent, villous adenoma in 3.8 percent,
hyperplastic polyps in 14.3 percent and inflammatory polyps in 13.6 percent. Tubular adenomas had 0.47 cm, tubulovillous had 1.16 cm,
villous adenomas had 1.56 cm, hyperplastic polyps had 0.27 cm and the inflammatory polyps had 0.5 cm in mean diameter. Three
adenomatous polyps were transformed in carcinomas and other revealed carcinoid tumor. There were 68.8 percent of mild dysplasia, 24
percent of moderate dysplasia and 2.6 percent of severe dysplasia among tubular adenomas. Tubulovillous adenomas showed mild
dysplasia in 12.2 percent, moderate dysplasia in 53.6 percent and severe dysplasia in 29.3 percent. Villous adenomas revealed mild
dysplasia in 36.4 percent, moderate dysplasia in 36.4 percent and severe dysplasia in 27.3 percent. We observed moderate and severe
dysplasia in polyps with less than 0.5 cm. Mean diameter of severe dysplasia polyps were 1.45 cm. Polyps with moderate dysplasia and
those with mild dysplasia had 0.69 cm and 0.89 cm in mean diameter, respectively. Statistics showed that tubulovillous
adenomatous polyps had more moderate and severe dysplasia than other adenomatous polyps.
Conclusions: Based on our results we concluded that tubular adenomas were the most frequent, that rectum and sigmoid were
the most common site, that in patients with polyps arising in rectum and sigmoid we must look for proximal lesions, and that size
was associated to degree of dysplasia, despite finding severe dysplasia in diminutive polyps.
Key words: Colorectal polyps, Colorectal adenomas, Colonoscopy, Polipectomy
Referências Biliográficas
1. Huls G, Koornstra JJ, Kleibeuker JH - Non-steroidal
anti-inflammatory drugs and molecular carcinogenesis of
colorectal carcinomas. Lancet 2003;362:230-2.
2. Malila N, Hakulinen T - Epidemiological trends of
colorectal cancer in the Nordic countries. Scand J
Surg 2003;92:5-9.
3. Maier A, Fuchsjager M - Preoperative staging of rectal
cancer. Eur J Radiol 2003; 47:89-97.
4. Ponz de Leon M, Di Gregorio C - Pathology of
colorectal cancer. Dig Liver Dis 2001;33:372-88.
5. de Vos tot Nederveen Cappel WH, Nagengast FM,
Griffioen G, Menko FH, Taal BG, Kleibeuker JH et al. -
Surveillance for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a
long-term study on 114 families. Dis Colon
Rectum 2002;45:1588-9.
6. Lynch HT, Lynch J - Lynch syndrome: genetics, natural
history, genetic counseling, and prevention. J Clin
Oncol 2000;18:19S-31S.
7. Keating J, Pater P, Lolohea S, Wickremesekera K - The
epidemiology of colorectal cancer: what can we learn from
the New Zealand Cancer Registry? N Z Med J 2003;116: U437.
8. Gschwantler M, Kriwanek S, Langner E, Goritzer B,
Schrutka-Kolbl C, Brownstone E et al. - High-grade dysplasia and
invasive carcinoma in colorectal adenomas: a multivariate
analysis of the impact of adenoma and patient characteristics.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:183-8.
9. Zheng S, Liu XY, Ding KF, Wang LB, Qiu PL, Ding XF et
al. - Reduction of the incidence and mortality of rectal cancer
by polypectomy: a prospective cohort study in Haining
County. World J Gastroenterol 2002;8:488-92.
10. Khan A, Shrier I, Gordon PH - Do distal adenomas
mandate total colonoscopy? Surg Endosc 2003;17:886-90.
11. Collett JA, Olynyk JK, Platell CF - Flexible
sigmoidoscopy screening for colorectal cancer in average-risk people:
update of a community-based project. Med J Aust
2000;173:463-6.
12. Kapsoritakis AN, Potamianos SP, Koukourakis MI, Tzardi
M, Mouzas IA, Roussomoustakaki M et al. - Diminutive
polyps of large bowel should be an early target for endoscopic
treatment. Dig Liver Dis 2002; 34:137-40.
13. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal
H, Chejfec G - Use of colonoscopy to screen asymptomatic
adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative
Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162-8.
14. Nicholson FB, Korman MG, Stern AI, Hansky J -
Distribution of colorectal adenomas: implications for bowel cancer
screening. Med J Aust 2000;172:428-30.
15. Liljegren A, Lindblom A, Rotstein S, Nilsson B, Rubio
C, Jaramillo E - Prevalence and incidence of hyperplastic
polyps and adenomas in familial colorectal cancer: correlation
between the two types of colon polyps. Gut 2003;52:1140-1147.
16. Morimoto LM, Newcomb PA, Ulrich CM, Bostick RM,
Lais CJ, Potter JD - Risk factors for hyperplastic and
adenomatous polyps: evidence for malignant potential?
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11:1012-8
17. Lewis JD, Ng K, Hung KE, Bilker WB, Berlin JA,
Brensinger C et al. - Detection of proximal adenomatous polyps
with screening sigmoidoscopy: a systematic review and
meta-analysis of screening colonoscopy. Arch Intern
Med 2003;163:413-20.
18. Patel K, Hoffman NE - The anatomical distribution
of colorectal polyps at colonoscopy. J Clin
Gastroenterol 2001;33:222-5.
19. Webb WA, McDaniel L, Jones L - Experience with
1000 colonoscopic polypectomies. Ann Surg 1985;201:626-32.
20. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge
JD, Ransohoff DF - Results of screening colonoscopy among
persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med 2002; 346:1781-5.
21. Weston AP, Campbell DR - Diminutive colonic polyps:
histopathology, spatial distribution, concomitant significant
lesions, and treatment complications. Am J
Gastroenterol 1995;90:24-8.
22. McFall MR, Woods WG, Miles WF - Colonoscopic
surveillance after curative colorectal resection: results of an
empirical surveillance programme. Colorectal
Dis 2003;5:233-40.
23. Almeida MG, Baraviera AC, Malheiros APR, Bellandi
DM, Cury RM, Milman MHSA et al - Polipectomias
endoscópicas _ estudo histopatológico e complicações.
Rev bras Coloproct 2003;23:100-4.
24. Nahas SC, Alves PR, Borba MR, Nahas CS, Sobrado
Junior CW, Araujo SE et al - Polypectomies: colonic
endoscopic resections. Arq Gastroenterol 199