ARTIGOS ORIGINAIS

SÉRGIO EDUARDO ALONSO ARAÚJO - TSBCP
ANTÔNIO ROCCO IMPERIALE - ASBCP
LUCIANA HADDAD
ANDRÉ VENTURA FERREIRA
FÁBIO GUILHERME CASERTA M. DE CAMPOS - TSBCP
CAIO SÉRGIO RIZKALLAH NAHAS
CARLOS WALTER SOBRADO JÚNIOR - SBCP
ANGELITA HABR-GAMA - HSBCP
DESIDÉRIO ROBERTO KISS - TSBCP
JOAQUIM GAMA RODRIGUES - TSBCP

RESUMO : O objetivo deste estudo é conhecer os órgãos invadidos, a morbidade e as variáveis clínico-patológicas associadas ao prognóstico de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de câncer colorretal (CCR) por operações com ressecção alargada.
    Pacientes e Métodos: Avaliamos retrospectivamente 46 pacientes portadores de CCR que foram submetidos a operações com ressecção alargada, entre 1995 e 2002.
    Resultados: Ocorreram três (6,5%) complicações intra-operatórias, a taxa de complicações pós-operatórias foi de 30,4% e a mortalidade foi de 6,5%. As taxas de sobrevida global foram de 63% após dois anos e 18,5% após cinco anos. A sobrevida global após dois anos foi: 85% para pacientes com mais de 64 anos de idade e 46% para pacientes com menos de 64 anos de idade (p=0,016); de 100% para pacientes com tumores nos estágios I e II (estadiamento anátomo-patológico TNM _ AJCC/UICC), de 38,5% nos estágios III e de 33% nos estágios IV (p=0,001).
    Conclusões: Não há evidente aumento da morbidade intra ou pós-operatória para operações colorretais com ressecção alargada para CCR; a suspeita de invasão neoplásica por contigüidade pode ser confirmada em mais de 60% dos casos e a sobrevida após tratamento cirúrgico para os pacientes operados com intenção radical esteve relacionada principalmente à idade e ao estadiamento do tumor.

Unitermos: Câncer colorretal, ressecção alargada.

INTRODUÇÃO
O câncer colorretal (CCR) é uma das neoplasias mais freqüentes no Ocidente^1,2. Nos EUA, esta entidade é responsável por cerca de 13% das mortes relacionadas a câncer e representa cerca de 15% das neoplasias diagnosticadas anualmente².
    A remoção cirúrgica completa do tumor é a única medida que possibilita a cura para o paciente⁵. No entanto, entre 5 e 18% dos casos, o câncer é localmente invasivo (T4, TNM/AJCC)⁸, acometendo órgãos adjacentes por contigüidade e na ausência de metástases à distância. É necessário à cura que se realize ressecção do tumor e dos órgãos acometidos em monobloco com margens livres, visto que em pacientes não operados por esta técnica, o prognóstico é pior, ainda que a morbimortalidade do procedimento pareça estar aumentada^5,7.
    O objetivo deste estudo é conhecer os órgãos invadidos, a morbidade e as variáveis clínico-patológicas associadas ao prognóstico de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de CCR por operações com ressecção alargada.

PACIENTES E MÉTODOS
Avaliamos retrospectivamente 46 pacientes portadores de CCR e que foram submetidos a operações com ressecção alargada, entre 1995 e 2002 no serviço de Cirurgia de Cólon e Reto da Divisão de Clínica Cirúrgica II do HCFMUSP. Todos os pacientes apresentavam acometimento de ao menos um órgão. Todos foram submetidos a tratamento cirúrgico por ressecção alargada. As informações foram colhidas a partir da consulta dos prontuários, incluindo-se aí os dados do seguimento evolutivo. Foi utilizado o log-rank test para realização da análise estatística univariada, rejeitando-se a hipótese de igualdade para o valor de p<0,05.

Resultados
Dos 46 pacientes estudados, 17 eram do sexo masculino e 29 do sexo feminino. A média de idade foi de 59,9 anos, sendo que a idade mínima encontrada foi de 24 anos e a máxima de 88 anos. A bexiga (10 casos, 22%) e o intestino delgado (10 casos, 22%) foram os órgãos mais freqüentemente invadidos. Estes se encontram relacionados na Tabela-1.

Tabela 1 - Órgãos invadidos em 46 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de Câncer Colorretal por ressecção alargada.

Órgão	N (%)
Bexiga	10 (22%)
Intestino delgado	10 (22%)
Útero	8 (17%)
Ovário / Trompas	6 (13%)
Vagina	5 (11%)
Baço	4 (8,7%)
Parede abdominal	4 (8,7%)
Estômago	3 (6,5%)
Ureter	3 (6,5%)
Vesícula biliar	2 (4,3%)
Diafragma	1 (2,2%)
Rim	1 (2,2%)
Pâncreas	1 (2,2%)

    Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: colectomia segmentar em 21 (45,6%) casos, retossigmoidectomia em 16 (34,8%) casos, ressecção abdomino-perineal em 6 (13,1%) casos e proctocolectomia total em 3 (6,5%) casos (Tabela -2). Em 45 (97,8%) casos, foi realizada operação com intenção radical.

Tabela 2 - Procedimentos cirúrgicos realizados em 46 pacientes submetidos a ressecção alargada por câncer colorretal.

Colectomia Segmentar	21 (45,6%)
Retossigmoidectomia	16 (34,8%)
Ressecção abdomino-perineal	6 (13,1%)
Proctocolectomia total	3 (6,5%)
Total	46 (100%)

    Os procedimentos cirúrgicos associados foram: ressecção parcial da bexiga em 10 (22%) casos, enterectomia segmentar em 12 (26%) casos, histerectomia com salpingooforectomia em oito (17%) casos, salpingooforectomia em 6 (13%) casos, ressecção de parede abdominal em 4 (8,7%) casos, ressecção de parede vaginal em quatro (8,7%) casos, esplenectomia em quatro (8,7%) casos, gastrectomia parcial em três (6,5%) casos, ressecção parcial do ureter em três (6,5%) casos, colecistectomia em dois (4,3%) casos, ressecção parcial do diafragma em um (2,2%) caso e pancreatectomia caudal em um (2,2%) caso (Tabela-3).

Tabela 3 - Procedimentos cirúrgicos associados à ressecção do tumor primário.

Procedimento	n (%)
Ressecção parcial da bexiga	10 (22%)
Enterectomia segmentar	12 (26%)
Histerectomia com salpingooforectomia	8 (17%)
Salpingooforectomia	6 (13%)
Ressecção de parede abdominal	4 (8,7%)
Ressecção parcial da vagina	4 (8,7%)
Esplenectomia	4 (8,7%)
Gastrectomia parcial	3 (6,5%)
Ressecção parcial do ureter	3 (6,5%)
Colecistectomia	2 (4,3%)
Ressecção parcial do diafragma	1 (2,2%)
Pancreatectomia caudal	1 (2,2%)
Total	58

 
    Quanto ao estadiamento anatomo-patológico, foi utilizada a classificação TNM (AJCC/UICC)⁸, encontrando-se três (6,5%) pacientes no Estágio I, 15 (32,5%) no Estágio II, 22 (47,8%) no Estágio III e 6 (13,2%) no Estágio IV (Tabela-4). A confirmação histológica de invasão de outros órgãos foi verificada em 30 (65,2%) casos.

Tabela 4 - Estadiamento anatomopaotlogico (AJCC/UICC)

Estágio	n (%)
I	3 (6,5%)
II	15 (32,5%)
III	22 (47,8%)
IV	6 (13,2%)

    Ocorreram três (6,5%) complicações intra-operatórias. Em 2 (4,3%) casos ocorreu lesão inadvertida do ureter e em um (2,2%) caso ocorreu sangramento importante. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 30,4% (14 casos). Em três (6,5%) casos ocorreu infecção de ferida operatória; em dois (4,3%) casos, deiscência de anastomose; em dois (4,3%) casos, íleo prolongado; em dois (4,3%) casos, hematúria; em um (2,2%) caso, evisceração; em um (2,2%) caso, fístula urinária; em um (2,2%) caso, pneumotórax após colocação de cateter central; em um (2,2%) caso, crise hipertensiva e em um (2,2%) caso, insuficiência renal aguda (Tabela-5). A taxa de mortalidade pós-operatória foi de 6,5 % (3 pacientes), sendo que em dois (4,3%) casos foi devido à falência de múltiplos órgãos e em um (2,2%) caso, ao choque hemorrágico.

Tabela 5 - Complicações pós-operatórias.

Complicações	n (%)
Infecção de ferida	3 (6,5%)
Deiscência de anastomose	2 (4,3%)
Íleo prolongado	2 (4,3%)
Hematúria	2 (4,3%)
Evisceração	1 (2,2%)
Fístula urinária	1 (2,2%)
Pneumotórax após catéter central	1 (2,2%)
Crise hipertensiva	1 (2,2%)
Insuficiência renal aguda	1 (2,2%)
Total	14 (30,4%)

    A duração média do seguimento pós-operatório foi de 38 meses. As taxas de sobrevida global foram de 63% após dois anos e 18,5% após cinco anos. A sobrevida global após dois anos foi de 85% para pacientes com mais de 64 anos de idade e de 46% para pacientes com menos de 64 anos de idade (p=0,016). Quanto ao sexo, a sobrevida global após dois anos foi de 60% no sexo masculino e 66% no sexo feminino (p=0,17). Quanto ao estadiamento do tumor, a sobrevida global após dois anos foi de 100% para pacientes com tumores nos estágios I e II, de 38,5% no estágio III e de 33% no estágio IV (p=0,001). A sobrevida global após dois anos foi de 72,5% para pacientes que apresentavam invasão linfática e de 68,4% para pacientes que não apresentavam invasão linfática (p=0,42). Foi ainda de 66,6% para pacientes com tumor bem diferenciado, 77,3% para pacientes com tumor moderadamente diferenciado. E foi de 33,3% para pacientes com tumor com pouca diferenciação celular (p=0,11). A sobrevida global após dois anos foi de 62% para pacientes cuja operação demorou menos do que 5 horas e 63,7% para aqueles cuja operação se estendeu por mais de 5 horas (p=0,68); foi de 62,3% para pacientes que necessitaram de transfusão sanguínea e de 63,4% para pacientes que não necessitaram (p=0,37). Para os pacientes cuja operação necessitou remoção cirúrgica do tumor primário mais um órgão, a sobrevida global após dois anos foi de 65,2% e foi de 59% para ressecções que envolveram o tumor e dois ou mais órgãos adjacentes (p=0,09) Tabela-6.

Tabela 6 - Sobrevida global após 2 anos: análise univariada.

		Sobrevida em 2 anos	p
Idade	> 64 anos	85%	0,016
	< 64 anos	46%
Sexo	Masculino	60%	0,17
	Feminino	66%
Estágio	I	100%	0,001
	II	100%
	III	38,50%
	IV	33%
Acometimento linfonodal	Sim	72,50%	0,42
	Não	68,40%
Grau de Diferenciação celular	Bem	66,60%	0,11
	Moderado	77,30%
	Pouco	33,30%
Tempo Cirúrgico	< 300 min.	62%	0,68
	> 300 min.	63,70%
Transfusão sanguínea	Sim	62,30%	0,37
	Não	63,40%
Número de órgãos	1	65,20%	0,09
	2 ou +	59%

DISCUSSÃO
Entre 5 e 22% dos pacientes com carcinoma colorretal apresentam tumores localmente avançados, que podem ser removidos através de ressecção alargada, multivisceral e preferencialmente em monobloco⁹.
    Nos últimos anos, demonstrou-se que estes procedimentos cirúrgicos não apresentam incremento significativo na morbimortalidade quando comparados a procedimentos cirúrgicos convencionais¹⁰. Foi estabelecido ainda que a realização de ressecção alargada, quando factível, em oposição a derivações paliativas resulta em incremento na sobrevida, especialmente se não forem detectadas metástases em linfonodos regionais, sendo esta situação presente em aproximadamente dois terços dos casos^9,11.
    Ao se encontrar tecido neoplásico aderido a órgãos adjacentes no intra-operatório, deve-se proceder à ressecção alargada incluindo o órgão supostamente invadido, pois há confirmação histológica de invasão tumoral em 33 a 84% dos casos^7,9,10,12. Na nossa casuística, obtivemos confirmação histológica de envolvimento de outros órgãos em 65,2%. Sabe-se que as tentativas de separação de aderências neoplásicas podem levar à secção do tumor, com disseminação de células tumorais. Esta intercorrência causa uma piora substancial no prognóstico, reduzindo a sobrevida pós-operatória de 65% para 16%⁹.
    Em nossa casuística encontramos taxa de complicações intra-operatórias de 6,5% (3 casos), sendo dois casos de lesão/ressecção do ureter e um caso de sangramento. Quanto às complicações identificadas no pós-operatório, nosso estudo mostrou uma taxa de 30,4%. Diversos estudos mostraram taxas semelhantes de complicações pós-operatórias, variando de 11,4 a 37%^13-16. Outros estudos mostraram taxas de morbidade pós-operatória em cirurgias curativas não alargadas de 11,5%⁹. Izbicki et al¹⁰ demonstraram taxa de complicações pós-operatórias de 44%, sendo que no mesmo estudo, para cirurgias curativas não alargadas, esta taxa foi de 36%. A realização de operações com ressecção alargada pode cursar com morbidade semelhante à das operações sem ressecção alargada, a depender do número de órgãos acometidos e das condições clínicas do paciente. Demonstramos que a realização dessas operações enfrenta risco de complicação intra-operatória de 6,5%; de complicação pós-operatória de 30,4% e mortalidade de 6,5% com a chance de 65% de se prolongar a vida em dois anos e de 18,5% de prolongá-la em 5 anos.
    Entendemos que as operações alargadas são eficazes e que os resultados de sobrevida após cinco anos são provavelmente ainda melhores do que os apresentados devido à perda de seguimento.
    A mortalidade pós-operatória é variável entre 0,8 e 11,5%^6,9,10,17,18. Em cirurgias curativas não alargadas pode atingir entre 1 e 6%^9,10,18, demonstrando que operações com ressecção alargada podem ser realizadas com mortalidade semelhante à observada para cirurgias não-alargadas.
    Dados quanto à sobrevida global em nosso estudo foram subdivididos da seguinte maneira: sobrevida global após dois anos de 63% e após cinco anos de 18,5%. As taxas de sobrevida após 5 anos são variáveis, estando diretamente relacionadas ao estadiamento do tumor, variando de 43% a 58%¹⁷. Em nossa casuística, quando realizada a análise univariada dos dados, encontramos sobrevida global após dois anos de 100% para tumores nos estágios I e II, 38,5% para o III e de 33% para o IV, sendo esta diferença estatisticamente significante (p=0,001), o que confirma o papel preponderante do estadiamento anátomo-patológico na definição do prognóstico.
    Com relação à idade, os pacientes com mais de 64 anos apresentaram maior sobrevida do que os mais jovens (85% versus 46%), sendo esta diferença estatisticamente significante (p=0,016). Quanto a este aspecto, encontramos dados conflitantes na literatura, com trabalhos demonstrando não haver diferença estatisticamente significativa quando comparados à sobrevida após cinco anos com idade maior que 70 anos¹⁰, enquanto outros afirmam que a sobrevida para pacientes com mais de 70 anos é melhor que para pacientes com idade inferior⁹. Estudos mostram ainda que apesar de se associar idades avançadas com piores taxas de sobrevida, não ocorreram diferenças estatisticamente significativas quando comparados a faixa etária e a sobrevida destes pacientes, seja em cirurgias com ressecções alargadas ou não^6,19,20,21.
    Quanto ao sexo, encontramos sobrevida de 60% e 66%, respectivamente, não sendo estes valores estatisticamente significantes (p=0,017), comprovando a impressão de que o sexo isoladamente não tem influência na sobrevida dos pacientes⁶. Entretanto, ao analisarmos cirurgias para câncer colorretal em geral, McArdle et al²² mostraram em seu estudo taxas de sobrevida após cinco anos de 36,9% para homens e de 43,4% para mulheres, sendo este valor estatisticamente significativo. Apesar disto, o autor reconhece em seu trabalho a ocorrência de esparsos relatos na literatura acerca da influência do sexo na sobrevida dos pacientes submetidos a ressecções de tumores colorretais²².
    Quando analisada a influência sobre a sobrevida após dois anos do grau de diferenciação celular, tempo cirúrgico e a necessidade de transfusão sanguínea, não houve diferença estatisticamente significante (p=0,11; p=0,68 e p=0,37, respectivamente). Staib et al¹⁷, entretanto, mostraram que a transfusão sanguínea de mais de duas unidades foi um fator independente, estatisticamente significativo e determinante negativo para a sobrevida do paciente.
    Quando analisada a associação entre o número de órgãos acometidos e a sobrevida após dois anos, encontramos em nosso estudo valores iguais a 65,2% para um órgão acometido e 59% para 2 ou mais órgãos acometidos, não sendo esta relação estatisticamente significante (p=0,09). Este fato corrobora a impressão e achados de que, não obstante o número de órgãos acometidos pelo tumor, a ressecção em monobloco deve ser tentada, pois este fato não traz influência significativa sobre a sobrevida, provavelmente afetando apenas a morbidade operatória.

CONCLUSÕES
As conclusões do nosso estudo foram:
1. Não há evidente aumento da morbidade intra ou pós-operatória para operações colorretais com ressecção alargada para pacientes com carcinoma colorretal;
2. A suspeita de invasão neoplásica por contigüidade pode ser confirmada em mais de 60% dos casos;
3. A sobrevida após tratamento cirúrgico para os pacientes operados com intenção radical esteve relacionada principalmente à idade e ao estadiamento do tumor.

SUMMARY: This paper's purpose is to evaluate organ invasion, morbidity, mortality and prognostic value variables for patients who underwent extended resection of colorectal carcinoma (CRC). Patients and methods: We studied 46 patients operated on from 1995 to 2002. All patients had at least one organ invaded. Results: We had three (6.5%) surgical complications, 14 (30.4%) postoperative complications and 6.5% (three patients) mortality rate. Survival after two and five years were 63% and 18.5%, respectively. Five-year survival rate was 85% in the older group (more than 64 years old) and 46% in the younger (64 years old and less), which was statistically significant (p=0.016). Two-year survival rate was 100% for patients with tumors TNM (AJCC/UICC) stage I and II; 38.5% for patients with tumors stage III, and 33% in stage IV (p=0.001). Conclusions: There is no evident superior mortality during or after extended resections for CRC. For 60% of patients, tumor invasion can be pathologically verified. Survival rate was related mainly to age and TNM stage.

Key words: colorectal cancer, extended resections

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Endereço para correspondência:
Rua Cristiano Viana, 450
Apto. 62 - Jardim América
05411-000 - São Paulo (SP)

Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da FMUSP-SP.