ARTIGOS ORIGINAIS
FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS - TSBCP
STHELA MARIA MURAD REGADAS - TSBCP
LUSMAR VERAS RODRIGUES -TSBCP
ROMMEL PRATA REGADAS
FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS FILHO
RUBENS DE WIEMAR CHAVES
REGADAS FSP, REGADAS SMM, RODRIGUES LV, REGADAS RP, REGADAS FILHO FSP, CHAVES RW. Avaliação Manométrica
e Ultra-Sononográfica do Canal Anal e Reto Antes e Após a Ressecção Circular de Mucosa Retal com Anopexia
Mecânica. Rev bras Coloproct, 2004;24(2):144-152.
RESUMO : O objetivo deste estudo é avaliar a ocorrência de eventuais alterações anátomo-funcionais no canal anal e reto após a ressecção circular de mucosa retal com anopexia mecânica. Foram operados 30 pacientes no Centro de Coloproctologia do Hospital São Carlos, no período de julho de 2000 a agosto de 2002. Vinte e cinco (83%) pacientes apresentavam hemorróidas de grau III e 5 (17%) grau IV. Dezesseis (53%) pacientes eram do sexo masculino e 14 (47%) do feminino. A idade média foi de 51 anos. Todos os pacientes foram submetidos a eletromanometria ano-retal e ultra-som ano-retal antes (A) e após (D) quatro meses da intervenção cirúrgica. No exame eletromanométrico, foram avaliados o comprimento funcional do canal anal, pressão de repouso, pressão voluntária máxima, pressão voluntária sustentada durante 40 segundos, reflexo inibitório reto-anal, sensibilidade retal mínima e capacidade retal máxima. No ultra-som, foi observada a integridade anatômica do reto e canal anal e medidas as espessuras nos quatro quadrantes do esfíncter anal interno (a 1,5cm da margem do ânus), esfíncter anal externo (a 0,5 e 1,5cm da margem anal) e em três quadrantes do músculo pubo-retal (a 2,5cm da margem anal). Foi aplicado o teste estatístico de Mann-Whitney para análise dos resultados. Ao exame eletromanométrico ano-retal, foram obtidos os seguintes valores _ Comprimento funcional do canal anal (cm) - A=3,7±0,11 D=3,7±0,10, Pressão média de repouso do canal anal (mmHg) A=66±2,24 D=65±2,20, média da Pressão voluntária máxima (mmHg)- A=168±10,69 D=171±10,99, média da Contração voluntária sustentada (mmHg)- A=107±5,93 D=110±6,72, Reflexo inibitório reto-anal (ml ar) - A=37±1,67 D=37±2,14, Sensibilidade retal mínima (ml ar)-A=31±1,97 D=27±1,86, Capacidade retal máxima (ml ar)-A=136±6,60 D=133±6,07. Não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos parâmetros avaliados quando comparados antes e após a intervenção cirúrgica. Foram obtidas, ao exame ultra-sonográfico, as seguintes espessuras musculares (mm) _ Esfíncter anal interno (a 1,5cm) A=2,1±0,07 D=2,2±0,05, esfíncter anal externo (a 0,5 cm) -A=6,3±0,12 D=6,1±0,13 (a 1,5 cm) - A=6,0±0,14 D=6,2±0,13, músculo pubo-retal (a 2,5cm) A=6,4±0,13 D=6,2±0,12. Comparando os valores obtidos antes e após o procedimento cirúrgico, constatou-se que não houve diferença estatisticamente significante. Conclui-se que a ressecção circular da mucosa retal com anopexia mecânica é um procedimento seguro, pois não produz quaisquer alterações anatômica e/ou funcional ao reto e/ou canal anal.
Unitermos: Hemorróidas, sutura mecânica, técnica operatória
INTRODUÇÃO
Hemorróidas são comunicações
artério-venosas ano-retais, também denominadas
corpos cavernosos sustentados e fixados ao canal anal
através das fibras musculares longitudinais do reto. A
doença hemorroidária ocorre quando há prolapso anal
devido a estiramento dos vasos hemorroidários e
degeneração dos tecidos de suporte com obstáculo ao fluxo
sanguíneo, evoluindo daí para congestão e dilatação
dos corpos cavernosos. São uma das afecções mais
antigas pois os primeiros relatos clínicos são anteriores
ao nascimento de Cristo através de papiros egípcios,
gregos e indianos1 . Incidem em aproximadamente
metade das pessoas com idade superior a 50 anos e
em torno de 15% delas necessitarão de
tratamento cirúrgico2,3.
Dentre as diversas opções terapêuticas,
o tratamento cirúrgico está indicado nas varizes de III
e IV graus. As técnicas operatórias convencionais
preconizam a ressecção dos plexos hemorroidários
na região do anoderma. Em 1937, Milligan e
Morgan descreveram a ligadura e ressecção dos
plexos hemorroidários, mantendo as feridas abertas.
Já Ferguson, em 1959, preconizou o fechamento das
feridas cirúrgicas enquanto Obando, em 1972, sugeriu
somente o fechamento parcial. Mais recentemente, Longo,
na Itália, preconizou o tratamento cirúrgico das
hemorróidas utilizando um grampeador circular mecânico
para ressecção circular de uma faixa transversal de
mucosa 4cm acima da linha pectínea, visando reduzir o
prolapso mucoso, restabelecendo a relação anatômica entre
a mucosa anal e os esfincteres anais e diminuir o
fluxo artério-venoso para essa
região4. Devido aos bons resultados apresentados com relação à evolução
clínica pós-operatória, traduzida pela ausência quase
completa de dor e ao rápido retorno às atividades
profissionais, tal técnica difundiu-se
rapidamente5-15.
O objetivo deste estudo é avaliar a
ocorrência de eventuais alterações anátomo-funcionais no
canal anal e reto após a ressecção circular de mucosa
retal com anopexia mecânica.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de julho de 2001 a agosto 2002,
30 pacientes com Hemorróidas graus III, IV e
prolapso mucoso circular foram submetidos a
tratamento cirúrgico pela técnica de Longo no Centro de
Colo-Proctologia do Hospital São Carlos
(Fortaleza-Ceará), sendo 16 (53%) do sexo masculino e 14 (47%)
do feminino. A idade variou de 29 a 79 anos, na média
de 51 anos. Vinte e cinco (83%) pacientes
apresentavam hemorróidas grau III, 5 (17%) grau IV.
Após consentimento prévio, todos os
pacientes foram submetidos a eletromanometria ano-retal e
ultra-som ano-retal pelo mesmo examinador (S.M.M.R.)
no pré-operatório e após quatro meses da
intervenção cirúrgica. Foram excluídos deste estudo todos
que apresentavam doenças proctológicas associadas ou
que haviam sido submetidos a intervenção
cirúrgica proctológica prévia.
Eletromanometria ano-retal- Foi utilizado
um aparelho de perfusão completa com quatro
canais (ViottiTM). As medidas manométricas avaliadas
foram: comprimento funcional do canal anal (CF), pressão
de repouso (PR), pressão voluntária máxima
(PVM), sustentação da pressão voluntária máxima durante
40 segundos (PVS), pesquisa do reflexo inibitório
reto-anal (RIRA), sensibilidade retal mínima (SRM)
e capacidade retal máxima tolerada (CRM). Os
valores apresentados constituem a média dos valores
obtidos em cada quadrante ao nível da zona de maior
pressão do canal anal (1,5cm da margem anal)
Ultra-sonografia ano-retal- Foi utilizado
um transdutor rotatório, biplano de 355 graus
com freqüência de 7,5 mHz ( Combisom
311TM). Foram avaliadas as medidas da espessura do esfincter
anal interno (EAI), esfíncter anal externo (EAE) e
músculo pubo-retal (PR), sempre na mesma posição, a 0,5,
1,5 e 2,5 cm da margem anal e nos quatro quadrantes.
O EAE foi medido a 0,5 e 1,5cm da margem anal (Figuras-1 e 2), o EAI a 1,5cm (Figura-2) enquanto
o PR a 2,5cm (Figura- 3). O EAI e o EAE foram
medidos nos quatro quadrantes enquanto o pubo-retal foi
medido em três (posterior e laterais direito e esquerdo).
Está incluído o músculo longitudinal nas medidas do
EAE e PR (Figuras -1, 2 e 3).
|
Figura 1- Canal anal inferior (a 0,5 cm da margem anal). EAE nos quatro quadrantes. Medidas da espessura do músculo nos quatro quadrantes. |
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Figura 2 - Canal anal médio( a 1,5 cm da margem anal). EAE e EAI nos quatro quadrantes. Medidas das espessuras dos músculos nos quatro quadrantes. |
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Figura 3 - Canal anal superior (a 2,5 cm da margem anal). Músculo PR - Imagem hiperecoica nos quadantes posterior e laterais. Medidas da espessura do músculo nos três quadrantes. |
Preparo
pré-operatório- Todos os
pacientes permaneceram em jejum pelo menos seis horas
antes do procedimento cirúrgico. O cólon foi preparado
com clister glicerinado quatro horas antes do
procedimento cirúrgico. Todos os pacientes foram operados
pela mesma equipe cirúrgica utilizando o Kit
grampeador PPH.
Técnica operatória _ Após realizada
anestesia peridural e administrado Cefoxitina (1 gr I.V),
o paciente foi colocado em posição de litotomia.
Após toque retal prévio, foi introduzido o
anuscópio dilatador, fixando-o à pele através de quatro
pontos com fio inabsorvível. Em seguida, introduziu-se
o afastador chanfrado. Após inspeção da mucosa
retal, foi confeccionada uma bolsa circular
aproximadamente 4,0 a 5,0 cm acima da linha pectínea com
fio monofilamentar 2-0 em agulha 2,5cm. Concluída
a bolsa, o anuscópio chanfrado foi retirado,
introduzindo-se o grampeador mecânico 33mm. O fio da bolsa
era frouxamente atado em torno do eixo do grampeador
e exposto com o passador de fio pelas laterais do grampeador. Foi amarrado e tracionado à medida
que o grampeador era fechado. Concluído
este procedimento, o grampeador foi disparado e
removido. Realizada a inspeção da linha de sutura para
avaliação da hemostasia. Quando identificado sangramento
ativo, foi aplicada sutura hemostática com fio
absorvível, concluindo-se o procedimento cirúrgico. Foi
administrado anti-inflamatório não-esteroide a cada oito
horas durante os primeiros cinco dias.
Os dados obtidos pelos exames eletromanométrico e ultra-sonográfico foram
analisados utilizando-se o teste estatístico de Mann-Whitney.
RESULTADOS
Avaliação manométrica
Período pré-operatório
1- Comprimento funcional do canal anal _ Variou
de 2,5cm a 5,0cm, na média de 3,7 cm, desvio ± 0,11.
2- Pressão de repouso do canal anal _ Variou de
48,0 mmHg a 91,0mmHg, na média de
66,0mmHg., desvio ± 2,24.
3- Pressão voluntária máxima _ Variou de 106,0
a 312,0mmHg., na média de 168,0mmHg, desvio
± 10,69.
4- Pressão voluntária máxima sustentada
(40 segundos) _ Variou de 71,0mmHg a 240,0mmHg, na média de 107,0mmHg., desvio ± 5,93
5- Sensibilidade retal mínima (SRMin.) _ Variou
com o enchimento do balão intra-retal entre 10ml
a 60ml de ar, na média de 31ml., desvio ± 1,97
6- Capacidade retal máxima (CRM) _ Variou com
o enchimento do balão intra-retal entre 70ml a
240ml de ar, na média de 136ml., desvio ± 6,60
7- Reflexo inibitório reto-anal (RIRA) _ Foi
presente em todos os pacientes com o enchimento do
balão intra-retal no volume variando de 30ml a 60ml
de ar, na média de 37ml., desvio ± 1,67
Período pós-operatório
1- Comprimento funcional do canal anal _ Variou
de 2,5cm a 5,0cm, na média de 3,7 cm, desvio ± 0,10.
2- Pressão de repouso do canal anal _ Variou
de 40,0mmHg a 89,0mmHg, na média de
66,0mmHg., desvio ± 2,20
3- Pressão voluntária máxima _ Variou de 82,0
a 291,0mmHg., na média de 171,0mmHg, desvio
± 10,99.
4- Pressão voluntária máxima sustentada
(40 segundos) _ Variou de 70,0mmHg a 249,0mmHg, na média de 110,0mmHg., desvio ± 6,72
5- Sensibilidade retal mínima (SRM.) _ Variou
com o enchimento do balão intra-retal entre 10ml
a 40ml de ar, na média de 27ml., desvio ± 1,86
6- Capacidade retal máxima (CRM) _ Variou com
o enchimento do balão intra-retal entre 70ml a
200ml de ar, na média de 133ml., desvio ± 6,07
7- Reflexo inibitório reto-anal (RIRA) _ Foi
presente em todos os pacientes com o enchimento do
balão intra-retal no volume variando de 20ml a 60ml
de ar, na média de 37ml., desvio ± 2,14
Comparando todos os parâmetros
manométricos obtidos no pré-operatório com o
pós-operatório, observou-se que não ocorreram diferenças
significantes, sugerindo ausência de alteração funcional
entre os períodos pré e pós-operatórios (Gráficos 1-7).
Gráfico 1 - Comprimento do Canal Anal médio (cm) |
Antes (A) = 3,7(±0,11) Depois (D) = 3,7(±0,10) |
Gráfico 2 - Pressão média de repouso do canal anal (mmHg) | Gráfico 3 - Média da Pressão Voluntária Máxima (mmmHg) |
A = 66 (±2,24) D = 65 (±2,20)) | A = 168 (±10,69) D = 171 (±10,99) |
Gráfico 4 - Média da Contração Voluntária Sustentada (mmHg) | Gráfico 5 - Reflexo Inibitório Reto-anal (ml ar) |
A = 107 (±5,93) D = 110 (±6,72) | A = 37 (±1,67) D = 37 (±2,14) |
Gráfico 6 - Sensibilidade Retal Mínima (ml ar). | Gráfico 7 - Capacidade Retal Máxima (ml ar) |
A = 31 (±1,97) D = 27 (±1,86) | A = 136 (±6,60) D = 133 (±6,07). |
Avaliação ultra-sonográfica
Período pré-operatório
1- Espessura do esfíncter anal interno _ Os
valores médios obtidos nos quatro quadrantes do canal
anal a 1,5cm da margem anal variaram de 1,4 a
3,0mm, na média de 2,1mm., desvio ±0,07
2- Espessura do esfíncter anal externo _ Os
valores médios obtidos nos quatro quadrantes do canal
anal a 0,5cm da margem anal variaram de 5,4 a
7,9mm, na média de 6,3mm, desvio ±0,12. A 1,5cm
da margem do ânus, variaram de 4,7 a 7,9mm,
na média 6,0mm. desvio ±0,14
3- Espessura do músculo pubo-retal _ Os
valores médios obtidos nos quadrantes laterais e
posterior do canal anal a 2,5cm do ânus variaram de 5,6
a 7,6mm, na média de 6,4mm., desvio ±0,13.
Período pós-operatório
1- Espessura do esfíncter anal interno _ Os
valores médios obtidos nos quatro quadrantes do canal
anal a 1,5cm. da margem anal variaram de 1,7 a
2,9mm, na média de 2,2mm., desvio ±0,05
2- Espessura do esfíncter anal externo _ Os
valores médios obtidos nos quatro quadrantes do canal
anal a 0,5cm da margem anal variaram de 5,1 a
7,8mm, na média de 6,1mm., desvio ±0,13. A 1,5cm
da margem do ânus, variaram de 4,5 a 7,9mm,
na média 6,2mm. desvio ±0,13
3- Espessura do músculo pubo-retal _ Os
valores médios obtidos nos quadrantes laterais e
posterior do canal anal a 2,5cm do ânus variaram de 5,7
a 7,9mm, na média de 6,2mm., desvio ±0,12.
Comparando as espessuras dos
músculos esfincterianos anais obtidas no pré e
pós-operatório, não foram observadas quaisquer alterações,
sugerindo ausência de lesões musculares.
DISCUSSÃO
A ressecção circular da mucosa retal
com anopexia mecânica é um procedimento que
produz menor trauma cirúrgico pois não envolve excisão
de pele perianal, sendo realizado numa região com
poucos receptores de sensibilidade, ao contrário do que
ocorre nas hemorroidectomias convencionais com
ressecção dos plexos hemorroidários na região do anoderma,
rica em receptores de sensibilidade. Além da
rápida cicatrização da ferida cirúrgica, existe ainda a
vantagem da redução da dor pós-operatória que se constitui
na principal limitação dos procedimentos
convencionais, mesmo quando suturadas as feridas
cirúrgicas16 . A ausência de feridas cirúrgicas externas resulta
em redução de infecção, secreção e prurido
perineal, possibilitando desta maneira retorno mais rápido
às atividades
diárias6,10,11,13,15. Outra grande vantagem
da hemorroidectomia grampeada é a permanência de
uma ferida suturada na ampola retal, ao contrário do
que ocorre nas técnicas convencionais quando
15,5% permanecem ainda abertas pelo período de até
seis semanas16. Estas vantagens foram também
observadas no presente estudo.
Todos os procedimentos cirúrgicos
desta casuística foram executados sob anestesia
peridural com internação hospitalar, embora
preconize-se também anestesia geral ou bloqueio
local7,11,14. Tem sido relatada variação do tempo operatório entre 10 a
30 minutos devido à facilidade da técnica
operatória7,8,11,14 . Nesta série, variou de 10 a 20 minutos, na média
de 15,1 minutos.
Têm sido mencionadas lesões
esfincterianas provocadas pela utilização de grampeadores
mecânicos na confecção de anastomose colo-retal baixa.
Estas lesões foram comprovadas pelo ultra-som e
evoluíram com sintomas leves de incontinência
fecal17,18,19 . Yik-Hong e cols. relataram uma (1,8%) lesão muscular
após hemorroidectomia grampeada, também
comprovada pelo ultra-som e atribuíram-na ao trauma durante
a introdução do grampeador já que não foi
evidenciado músculo na banda de mucosa
ressecada11. Já Speakman e cols. referiram lesões musculares provocadas
pela introdução do dilatador com diâmetro 35 mm.
No entanto, referem que estas lesões não
produziram sintomatologia, atribuindo à compensação
da musculatura remanescente, embora mencionando a possibilidade de evoluir para incontinência
quando associadas à idade avançada, com redução dos
níveis pressóricos do canal
anal18. Devido a estes achados, procurou-se estabelecer um protocolo para
avaliar anatômica e funcionalmente a
musculatura esfincteriana antes e após a
hemorroidectomia grampeada. A avaliação anatômica foi realizada
através de ultra-som ano-retal enquanto a funcional
pela eletromanometria ano-retal. Tais exames foram realizados no pré-operatório e após quatro meses
do procedimento cirúrgico, período suficiente
para conclusão do processo de cicatrização.
A ultra-sonografia endo-anal é o exame
de escolha na avaliação da anatomia do canal anal e
reto, identificando com precisão lesões musculares
com relação ao local e
extensão20-22. Possibilita
também medir a espessura dos músculos esfincterianos.
Especificamente com relação ao EAI, as medidas
são precisas pois apresenta-se com contorno
homogêneo, ao contrário do que ocorre com o EAE e PR que
não apresentam limite bem preciso com relação à
gordura perianal. No entanto, o ultra-som
evidencia claramente atrofias e espessamentos
musculares23 .Do ponto de vista ultra-sonográfico, o canal anal
é dividido em três segmentos, o superior, médio
e inferior. No canal anal superior, evidencia-se o PR
e o EAI, no médio o EAI e EAE e no inferior, a
porção superficial do EAE. Por esta razão,
foram estabelecidos neste estudo os limites de 0,5cm,
1,5cm e 2,5cm para normatizar as medidas dos
músculos esfincterianos no pré e pós-operatório. Foram
portanto medidas as espessuras do EAI, EAE e PR, em
todos os quadrantes e não foi observada
alteração significativa quando comparados os períodos pré
e pós-operatório. A inclusão do músculo
longitudinal na medida da espessura do EAE e PB em todos
os casos foi em decorrência da dificuldade
em individualizá-lo adequadamente em toda circunferência. A única alteração observada
foi espessamento da camada mucosa-submucosa em 13 (43%) pacientes no período pré-operatório devido
a volumosos prolapsos mucoso e
hemorroidário (Figura- 4), os quais reduziram no pós-operatório.
Da mesma maneira, não foi observada alteração
funcional em todos os parâmetros analisados pelo
exame eletromanométrico. Estes mesmos achados têm
sido demonstrados por outros autores13. Na
presente casuística, três (10%) pacientes apresentaram
urgência evacuatória transitória durante o primeiro mês de
pós-operatório, retornando à continência normal após
dois meses. Esta complicação é provavelmente devido
à alteração transitória na sensibilidade retal
provocada pelo processo inflamatório pós-operatório e/ou à
lesão da inervação
submucosa11. Foram identificadas também, ao exame microscópico, fibras musculares
da parede retal em todas as bandas de mucosa
ressecada. Este dano não parece produzir qualquer
repercussão sobre a função esfincteriana já que se trata de
músculo da parede do reto e em quantidade mínima. A
maioria dos autores não refere lesão da
musculatura esfincteriana e/ou alteração na
continência após hemorroidectomia
grampeada7,8,13.
Após o período de seguimento de quatro
meses, além da inexistência de alterações funcionais,
os pacientes referiram também melhora do
sangramento e do prolapso.
Figura 4 _ Espessamento da mucosa-submucosa: a- Prolapso mucoso-hemorroidário (Pré-operatório); b- Redução do espessamento da mucosa-submucosa (Pós-operatório) |
CONCLUSÃO
É um procedimento cirúrgico de fácil
execução e seguro, pois não produz quaisquer
alterações anatômica e/ou funcional no canal anal e/ou reto.
SUMMARY: Summary: The aim of the present study is to evaluate the occurence of anatomic or functional disorders of the anal canal and rectum after performing a circular resection of rectal mucosa with mechanical anopexy. Thirty patients were operated on at the Coloproctology Center of São Carlos Hospital from july 2.000 to august 2.002. Twenty five (83 per cent) patients complained of III degree haemorrhoids and five (17per cent) of IV degree. Sixteen (53 per cent) patients were male and 14 (47 per cent) were female. The mean age was 51 years old. All the patients were submitted to anal manometry and ano-rectal ultrasound before (B) and four months after (A) the surgical procedure. It was evaluated by the anal manometry the lenght of the functional anal canal, the resting pressure, squeeze pressure, squeeze pressure during 40 seconds, ano-rectal inhibitory reflex, lower rectal compliance and maximum rectal compliance. It was evaluated by the ultrasound the anatomic integrity of the anal canal and rectum and the thickness on the four quadrants of the internal anal sphincter (1,5cm from the anal verge), external anal sphincter (0,5 and 1,5cm from the anal verge) and on the three quadrants of the pubo-rectalis muscle (2,5cm from the anal verge). Statistical analysis was performed using Mann-Whitney test. Anal manometry demonstrated the following results - lenght of the functional anal canal (cm) - B=3,7±0,11 A=3,7±0,10, Median anal canal resting pressure (mmHg) B=66±2,24 A=65±2,20, median squeeze pressure (mmHg) - B=168±10,69 A=171±10,99, median squeeze pressure during 40 seconds (mmHg) - B=107±5,93 A=110±6,72, Ano-rectal inhibitory reflex (ml of air) - B=37±1,67 A=37±2,14, Lower rectal compliance (ml of air) - B=31±1,97 A=27±1,86, maximum rectal compliance (ml air) - B=136±6,60 A=133±6,07. There was not any significant statistical diference in all the analyzed parameters if compared before and after the surgical procedure. Ultrasound demonstrated the following muscular thickness (mm) _ Internal anal sphincter (1,5cm from the anal verge) B=2,1±0,07 A=2,2±0,05, external anal sphincter (0,5cm from the anal verge)-B=6,3±0,12 A=6,1±0,13 (1,5cm from the anal verge)- B=6,0±0,14 A=6,2±0,13, pubo-rectalis muscle (2,5cm from the anal verge) B=6,4±0,13 A=6,2±0,12. There was not significant statistical diference in all the muscles thickness if compared before and after the surgical procedure.. In conclusion, the circular resection of rectal mucosa with mechanical anopexy is a safe procedure because it does not produce any anatomical and/or functional damage to the rectum and/or anal canal.
Key words: Haemorrhoids, Mechanical Suture, Operative Technique
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Endereço para correspondência:
Francisco Sérgio Pinheiro Regadas
Av. Edílson Brasil Soares , 1892 - Bairro Edson Queiroz
60834-220 _ Fortaleza (CE)
Fones: 85-257.6588 / 85-239.4372
E-mail: sregadas@baydenet.com.br
Trabalho realizado no Centro de Coloproctologia do Hospital São Carlos, Fortaleza - Ceará