VÍDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL - ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS

Fábio Guilherme C. M. de Campos - TSBCP

Unitermos: cirurgia laparoscópica colo-retal, colectomia, colite ulcerativa, doenças inflamatórias intestinais, polipose adenomatosa familiar.

INTRODUÇÃO
A experiência adquirida na última década permitiu assistir a um grande aumento na indicação de procedimentos laparoscópicos em cirurgia colo-retal, graças ao desenvolvimento de materiais adequados e à crescente habilidade técnica adquirida pelas equipes ao longo do tempo. Esses fatores permitiram, inclusive, realizar operações cada vez mais complexas, com especial destaque para as proctocolectomias restorativas e colectomias totais com íleo-reto anastomose. As principais indicações dessas operações são retocolite ulcerativa (RCUI), polipose adenomatosa familiar (PAF), carcinomas (ou adenomas) colo-retais sincrônicos e inércia colônica.
    O objetivo da presente revisão foi destacar as principais dificuldades técnicas na realização de colectomias totais vídeo-assistidas, e discutir as vantagens de realizar esses procedimentos por esta via, com base em resultados reportados a curto e a longo prazo.

Dificuldades técnicas
Do ponto de vista técnico, a realização de colectomias totais (com íleo-reto anastomose) ou proctocolectomias (com ileostomia terminal ou associada à confecção de bolsa ileal e anastomose ao canal anal) requer quatro portas de entrada, na maioria das vezes posicionadas em cada quadrante do abdômen, além do trocárte periumbilical ⁴⁰, conforme mostra a Figura-1.

 

Figura 1 - Portas de entrada (x) para realização de colectomias totais. Linha tracejada = incisão auxiliar; M = monitores

    Durante a mobilização dos segmentos colônicos, o afastamento das alças do intestino delgado depende totalmente do fator gravidade, razão pela qual são necessárias constantes mudanças de decúbito. Esta mobilização pode se iniciar no sigmóide, progredindo para o descendente, flexura esplênica, passando ao cólon direito e deixando por último o cólon transverso.
    Outros preferem fazer as ligaduras dos principais pedículos colônicos previamente à liberação das goteiras pariêto-cólicas, pois na medida em que se mobiliza o cólon, este tende a se mover para o centro do abdômen, misturando-se às alças do delgado e dificultando a apresentação e visão do campo operatório. Para contornar este problema, Milson et al ²⁶ preconizam deixar intacto o peritônio lateral aos cólons direito e esquerdo até que esses segmentos sejam completamente mobilizados medialmente e desvascularizados. Esta manobra permite que o peritônio lateral sirva como um elemento de retração do cólon, facilitando sua exposição e liberando o assistente para ajudar na disecção.
    O cólon transverso é o segmento cuja mobilização é a mais trabalhosa, devendo-se esperar dificuldades adicionais durante esta etapa. Sua constante tração é de primordial importância durante a dissecção, e a secção prévia do ligamento gastro-cólico e da flexura esplênica facilita o acesso à artéria cólica média. Especialmente neste tempo operatório, o emprego de novas fontes de energia para dissecção e controle vascular torna esta etapa mais segura, reduzindo o sangramento e mantendo o campo operatório limpo.
    Embora seja possível a realização de proctocolectomias totais com exérese da peça por via endo-retal, a maioria das ressecções laparoscópicas emprega a técnica assistida, em que se faz uma incisão auxiliar para retirada da peça e eventualmente para fazer a anastomose. Este fato gera uma grande discussão se a confecção desta incisão não poria a perder as vantagens esperadas do acesso laparoscópico.
    Após ampla mobilização (com ou sem desvascularização) do cólon (e/ou do reto), realiza-se incisão pela qual o cólon é exteriorizado, completa-se a desvascularização dos segmentos e a dissecção retal, seccionam-se os limites proximais e distais da peça e confecciona-se anastomose íleo-retal ou bolsa-anal. Entretanto, a tração excessiva do mesentério durante as manobras de desvascularização extracorpórea possa acarretar íleo pós-operatório prolongado. Por este motivo recomenda-se fazer desvascularização intracorpórea, apesar do maior custo e tempo operatório ⁴⁰ .
    Quanto ao local onde fazer essas incisões auxiliares, recomenda-se que elas sejam medianas trans ou infra-umbilicais ^{9, 27}, ou ainda transversais suprapúbicas tipo Pfannenstiel ¹⁴. Além do efeito cosmético, essas incisões preservam os flancos do abdômen para a eventual exteriorização de estomas intestinais ²⁴ . Uma vantagem adicional da incisão mediana é possibilitar reintervenções pós-operatórias e futuras ressecções laparoscópicas nas recidivas. Por outro lado, aqueles que defendem a incisão de Pfannenstiel acreditam que ela também proporciona menor dor e menos complicações (infecção e hérnia) em comparação às incisões medianas ou transversais.

Resultados das colectomias totais
O tratamento cirúrgico da RCUI e da PAF visa extirpar a doença e preservar a continência ^{8, 16}. As opções técnicas são representadas por colectomia total (CT) com anastomose íleo-retal, proctocolectomia total (PCT) com ileostomia terminal e PCT com bolsa ileal.
    A PCT com bolsa ileal representou um dos maiores avanços no tratamento da RCUI. Apesar dos altos índices de complicações pós-operatórias, é o procedimento eletivo mais freqüentemente indicado no tratamento da RCUI e, eventualmente, na colite de Crohn. O diagnóstico de colite indeterminada não contra-indica sua realização ¹⁶ .
    Quando comparadas às ressecções segmentares, as CT resultam em maior tempo operatório e morbidade, dado que reflete a extensão e complexidade do procedimento. Este envolve ressecções simultâneas de vários segmentos, confecção de anastomoses íleo-retais ou reservatórios ileais (às vezes associados à derivação intestinal temporária), além da condição clínica específica de pacientes que tomaram corticosteróides por longo período.
    A polêmica sobre a realização de CT ou PCT por via laparoscópica também se relaciona à avaliação de seus reais benefícios. Embora relatos iniciais tenham apontado maior tempo operatório, morbidade e íleo ^{21, 36, 40} , o desenvolvimento técnico das equipes propiciou obter resultados comparáveis à laparotomia; com algumas vantagens adicionais ¹² .
    Na Tabela-2 é apresentado um sumário das publicações que versam sobre o tratamento laparoscópico da RCUI.

Tabela 2 - Revisão das publicações sobre operações laparoscópicas no tratamento da retocolite ulcerativa.

Autores	Número	Procedimento	Tempo (minutos)	Conversão (%)	Morbidade (%)	Internação (dias)
Peters et al, 1992	02	PCT + I	NF	0	0	6,5
Wexner et al, 1992	05	PCT + B / CT	230	NF	0	9,2
Schmitt et al, 1994	22	PCT + B	240	0	41	8,7
Rhodes et al, 1994	05	PCT + B	310	0	20#	10
Tucker et al, 1995	11	PCT + B	327	NF	NF	6
Thibault et al, 1995	04	PCT + I	438	0	25	10
Lui et al, 1995	05	PCT + B	480	20	20	7
Reissman et al, 1996	30	PCT / CT	210	10	30	8,7
Santoro et al, 1999	05	PCT + B	360	0	20	12
Meijerink et al, 1997	13	PCT + B	300	0	30	13
Marcello et al, 2000	20	PCT + B	330	0	20	7
Pace et al, 2002	13	PCT + B	255	8	46	7
Ky et al, 2002	29	PCT + B	315	0	38	6

    Em 1992, Peters ²⁹ foi o primeiro a publicar os resultados do tratamento laparoscópico em doenças inflamatórias intestinais (DII). No mesmo ano, Wexner et al ⁴⁰ relataram pequena série comparativa onde se constatou que o procedimento laparoscópico requer tempo operatório 35% maior, determina íleo pós-operatório mais prolongado (5,3 x 4,7 dias) e maior tempo de hospitalização (9,2 x 8 dias). Os autores ressaltaram, entretanto, que o maior tempo operatório devia-se à curva de aprendizado, e o íleo prolongado à tração exercida sobre o cólon exteriorizado através de incisão Pfannenstiel antes da desvascularização extracorpórea. Dados subseqüentes do mesmo grupo também não revelaram redução do íleo e tempo de hospitalização quando da publicação de sua experiência maior em 22 pacientes ³⁶ .
    Outras séries com pequeno número de casos ^{21, 32, 38} também não observaram benefícios quantitativos evidentes quanto à perda sangüínea, tempo operatório e custo, embora tenham reconhecido que a evolução pós-operatória é mais suave e menos dolorosa que a observada após laparotomia.
    Evolutivamente, sugeriu que as CT deveriam ser indicadas apenas em casos selecionados, pois determinavam maior morbidade (30 x 10%) e maior tempo de hospitalização (8,7 x 5,2 dias) quando comparadas às ressecções íleo-colônicas ^{30, 39}. Este mesmo grupo ³¹ avaliou os resultados de 100 colectomias laparoscópicas consecutivas (incluindo todos os procedimentos), observando que o índice de complicações estava diretamente relacionado ao número de PCT ou CT realizadas: 50% nas primeiras 18, 38% nas seguintes 13 e 20% nas últimas 5 CT. No geral, 36 CT (28 com reservatório ileal, 6 com anastomose íleo-retal e 2 com ileostomia terminal) tiveram 42% de complicações, comparadas a 19% nas ressecções segmentares e 12% em procedimentos sem ressecção. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto ao íleo e tempo de hospitalização.
    Em revisão da literatura, Sardinha e Wexner ³⁵ concluíram que a realização de PCT restorativa por VL associa-se a maior incidência de complicações intra e pós-operatórias e maior tempo operatório quando comparada à laparotomia. Apesar de alguns trabalhos mostrarem que a curva de aprendizado acaba por minorar essas desvantagens ³⁴, essas críticas constituem a razão pela qual a indicação deste procedimento ainda é restrita e seletiva (Campos, 2003). No Brasil, CT e PCT representaram apenas 5,1% dos procedimentos realizados (53 CT com íleo-reto anastomose e 31 proctocolectomias) em série que reuniu a experiência nacional em cirurgia colo-retal ⁶ .
    Até o final dos anos 90, admitia-se que a realização de CT ou PCT restorativas por VL não apresentava benefícios imediatos em relação à via convencional, a não ser o melhor efeito cosmético ^{3, 11, 15, 36, 40} . Entretanto, a experiência acumulada em cirurgia colo-retal e os avanços em técnica operatória e instrumental propiciaram mudanças parciais neste panorama.
    Neste período, publicaram-se resultados animadores em pacientes jovens com polipose adenomatosa familiar tratados por CT e íleo-reto anastomose ²⁶ . Em seguida, Santoro et al ³⁴ reportaram 5 PCT restorativas por acesso totalmente laparoscópico com controle vascular intracorpóreo, sem conversão. Cada segmento colônico era previamente desvascularizado na origem antes da liberação do mesocólon e seus ligamentos. O tempo operatório médio foi de 364 minutos, diminuindo ao longo da experiência. Não houve complicações e a dor parietal foi considerada mínima.
    Desde então, outras séries pequenas e estudos comparativos vêm, cada vez mais, confirmando a segurança e os benefícios da realização de colectomias mais extensas por VL.
    Em elegante estudo comparativo pareado, Marcello et al ²² relataram vantagens relacionadas ao retorno das funções intestinais e tempo de hospitalização em 40 pacientes com polipose e RCUI tratados por PCT restorativa laparoscópica vs convencional.
    Araki et al ¹ também publicaram suas impresssões sobre 11 pacientes submetidos a PCT restorativa aberta comparados com outros 21 por VL. Nesse grupo de pacientes, os autores observaram evacuação (1,7 vs 5,4 dias) e consistência sólida das fezes mais precoces (24,3 vs 87,3 dias). Perda sangüínea e tempo operatório foram semelhantes entre os dois grupos. Entretanto, a morbidade foi de 45% no grupo operado por via aberta e 33% por laparoscopia. Os autores detacaram ainda os efeitos cosméticos da VL.
    Em outro estudo comparativo não randomizado, Hashimoto et al ¹⁷ constataram tempo operatório de 81 minutos mais longo em PCT restorativa por VL que, por outro lado, associou-se a menor tempo de internação, menos dor e melhor resultado cosmético. Os autores ressaltam que a PCT laparoscópica com bolsa ileal em J pode ser amplamente indicada em pacientes com polipose familiar e em pacientes selecionados com colite ulcerativa.
    Comparando 2 grupos com características clínicas semelhantes, Seshadri et al ³⁷ também encontraram tempo operatório mais longo em 37 CT e PCT laparoscópicas (270 vs 178 minutos), mas o tempo de internação foi menor (6 vs 9 days; p = 0.001). Embora o índice total de complicações não tenha apresentado diferença estatística (25% vs 44%; p = 0.137), houve menos complicações de incisão (0% vs 19%; p = 0.015), pulmonares e complicações tardias (20% vs 64%; p = 0.002) no grupo laparoscópico.
    Pace et al ²⁸ revisaram sua experiência em 13 bolsas ileais em RCUI, em que apenas um paciente (8%) necessitou conversão devido a aderências. O tempo operatório variou de 200 a 398 minutos (média de 255). Após um período de seguimento médio de 24 meses, dados relativos à qualidade de vida social, emocional e física foram classificados como satisfatórios a excelentes, e não diferiram de estudos em pacientes operados por via convencional.
    Mais recentemente, Ky et al ²⁰ foram os primeiros uma relatar grande série de 32 PCT vídeo-laparoscópicas (29 RCUI e 3 PAF) em um só tempo, sem ileostomia de proteção. A maioria dos pacientes era constituída por jovens ativos, com média etária de 32 anos (16 a 29). Houve apenas 2 complicações intra-operatórias, 11 pós-operatórias e 3 reoperações (1 ileostomia temporária, 1 lise de aderências e 1 drenagem da bolsa). Desta forma, os autores acreditam que o papel desta via de acesso no tratamento da RCUI provavelmente vai se expandir em futuro próximo.
    Em outro estudo prospectivo recente, 59 pacientes com RCUI e PAF foram operados consecutivamente por grupo da Alemanha ¹⁹ . Realizou-se mobilização laparoscópica em 54 pacientes (91,2%). Em 5 pacientes com alto índice de massa corpórea, houve mudança da tática operatória, sendo dois pacientes convertidos por excessivo tempo operatório e 3 submetidos a laparotomia mediana adicional. Complicações maiores ocorreram em 18,6% e 9 pacientes requereram ileostomias secundárias. Os autores concluem que a realização de PCT restorativa por VL apresenta maior chance de falha em pacientes obesos e não reduz a necessidade de realizar ileostomia de proteção.
    A experiência no tratamento das DII em situação emergencial é ainda limitada. Dunker et al ¹⁰ relataram o tratamento de 42 pacientes consecutivos com colite aguda, tratados por colectomia e ileostomia terminal, 10 dos quais foram operados por VL, sem conversão. Esses pacientes apresentaram maior tempo operatório (217 vs 150 minutos; p<0,001), menor tempo de hospitalização (14,6 vs 18 dias; p = 0,05) e igual índice similar de complicações aos operados por via aberta.
    Em outro estudo, Marcello et al ²³ compararam pacientes com DII aguda não fulminante que foram submetidos à CT, ileostomia terminal e fístula mucosa por VL (19) ou convencional (29). O grupo laparoscópico apresentou igual perda sangüínea (100 vs 150 ml), maior tempo operatório (210 vs 120 minutos), recuperação mais precoce das funções intestinais (1 vs 2 dias) e menor hospitalização (4 vs 6 dias). Complicações ocorreram em 16% vs 24% dos pacientes.
    Numa revisão de 18 pacientes com colite fulminante não controlável clinicamente, Bell et al ² reportaram complicações pós-operatórias em 6 pacientes (33%), que permaneceram hospitalizados em média por 5 dias. Dezessete pacientes foram subseqüentemente submetidos a proctectomia e confecção de bolsa ileal. Esses autores ressaltam que, embora a morbidade esteja relacionada às condições clínicas no momento do ato operatório, o acesso laparoscópico tem a potencialidade de reduzir o tempo de internação e facilitar a construção da bolsa pélvica, sendo uma excelente alternativa ao tratamento convencional. Contudo, há aqueles que defendem a idéia de que pacientes com colite aguda com distensão ou toxicidade não devem ser tratados por via laparoscópica ²⁰ .
    Na área de cirurgia pediátrica, a VL vem gradativamente ganhando mais adeptos no tratamento de estenoses por doença inflamatória ³³ . A realização de PCT com bolsa por VL é hoje considerada um procedimento ideal em crianças e adolescentes portadores de RCUI ¹³.
    Numa tentativa de contornar as dificuldades técnicas da PCT laparoscópica, sugere-se acesso por mini-laparotomia. Embora os dados para comparação deste acesso com a VL ainda sejam limitados, acredita-se que a mini-laparotomia provê a mesma recuperação em tempo operatório menor, recomendando-se esta técnica para cirurgiões com menor experiência em vídeo-cirurgia ⁵ .
    Por todos os dados aqui discutidos, entende-se porque a indicação de CT vídeo-laparoscópicas ainda é bastante restrita. Diante dessa controvérsia, o bom senso do cirurgião e a seleção adequada dos pacientes deverão ser os principais guias na indicação deste procedimento complexo.

considerações Finais
Virtualmente, todos os procedimentos empregados em pacientes com DII podem ser feitos por VL, desde a confecção de estomas até as proctocolectomias restorativas. Entretanto, a simples capacidade de se realizar um procedimento por meio de uma determinada técnica não indica que sua aplicação seja correta. A questão é estabelecer quais pacientes serão beneficiados, assim como a relação custo-efetividade desta via de acesso.
    As CT (com ou sem proctectomia) são procedimentos laparoscópicos com grande complexidade e dificuldade técnicas. Apesar dos resultados hoje serem mais encorajadores do que há 10 anos, ainda não se demonstraram vantagens claras e reprodutivas. Neste contexto, devem ser realizadas apenas em centros com grande volume de doentes e experiência técnica reconhecida. Entretanto, não se pode negar que, em pacientes jovens e motivados, o melhor aspecto cosmético provavelmente é uma importante vantagem do acesso laparoscópico ⁴ .
    A rapidez do desenvolvimento tecnológico atual permite prever que as técnicas e o instrumental laparoscópico continuarão a evoluir. Atualmente há melhores instrumentos de apreensão, melhores laparoscópios que propiciam melhor visualização e novas fontes de energia para dissecção e hemostasia (ainda que um pouco lentas).
    Uma perspectiva interessante é a utilização de dispositivo recentemente desenvolvido para manipulação assistida com a mão ¹⁸ . O Lap disk permite a manutenção do pneumoperitônio, propicia maior segurança na manipulação de mesentério inflamado e sua apresentação, facilita a dissecação pélvica e a construção de anastomoses baixas, podendo compensar, desta forma, a falta de grampeadores articulados e compactos para secção do reto distal na pelve.
    Assim, a adequada interpretação dos resultados das colectomias totais deve, no futuro, avaliar estudos prospectivos randomizados com maior número de pacientes e equipes experientes que utilizem instrumental apropriado.

Summary: In patients with inflammatory bowel disease and familial adenomatous polyposis, total colectomy is considered an advanced procedure with high technical complexity that requires proper training in laparoscopic surgery. Although laparoscopic total proctocolectomy in the hands of skilled laparoscopic surgeons is a feasible alternative approach, it still raises many controversies concerning its safety and actual advantages. During the last decade, the experience with restorative proctocolectomies and ileorectal anastomosis progressively acquired in many centers have suggested that the results obtained in selected patients are comparable and, in some aspects even better than those observed in conventional operations. In this context, factors such as minimal physiologic trauma, less adhesion formation, shorter hospitalization and better cosmesis are put against the prolonged operative time that remains an important disadvantage. In young patients with higher risk of reoperations during lifetime, the potential benefits of laparoscopic resections seem to be more evident. Meanwhile, the indication of total colectomies is still limited and should be confined to selected patients and well trained surgeons. With the evolution and refinement of laparoscopic techniques, the analysis of a greater number of patients allocated in randomized controlled trials may elucidate what are and the advantage's dimension of laparoscopic access for total colectomies.

Key words: laparoscopic colorectal surgery, colectomy, ulcerative colitis, inflammatory bowel disease, familial adenomatous polyposis.

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Endereço para correspondência:
Fábio Guilherme C. M. de Campos
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