ARTIGOS ORIGINAIS
JUVENAL RICARDO NAVARRO GÓES - TSBCP
JOÃO JOSÉ FAGUNDES - TSBCP
CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY - TSBCP
MARIA DE LOURDES SETSUKO AYRIZONO - TSBCP
ANA PAULA PAIVA MOREIRA
LUIZ SÉRGIO LEONARDI
GÓES JRN, FAGUNDES JJ, COY CSR, AYRIZONO MLS, MOREIRA APP, LEONARDI LS. Retocolectomia Total e
Anastomose Íleoanal com Reservatório Ileal e Ocorrência de Obstrução
Intestinal. Rev bras Coloproct, 2004;24(4):329-333.
RESUMO: A obstrução intestinal (OI) continua a ser uma das complicações mais freqüentes na cirurgia do reservatório ileal. Objetivo: Análise da ocorrência, tratamento e identificação dos possíveis fatores envolvidos. Casuística e Métodos: Estudo retrospectivo, de fevereiro de1983 a outubro de 2004. No período, 131 pacientes foram submetidos a 137 procedimentos (retocolectomia total e reservatório ileal e seis reservatórios refeitos) para tratamento da retocolite ulcerativa (RCU) (78) e da polipose adenomatosa familiar (PAF) (53 pacientes). Dezoito pacientes (13,7%, 12 do sexo feminino, média de idade de 30,1 anos) apresentaram OI. Pontos de interesse: doença de base; causas da OI; ocorrência de OI pós fechamento da ileostomia; se a colectomia total foi eletiva ou de urgência; número de episódios de OI por paciente; freqüência de indicação cirúrgica; evolução tardia. Resultados: Dez pacientes (55,5%) eram portadores de RCU e 8 (44,5%) de PAF. Ocorreram 25 episódios de OI e as causas foram: bezoar (01), síndrome da artéria mesentérica superior (02), hérnia interna (03), bridas (17) e em 2, com causas não definidas. Um paciente teve OI tardia por hérnia interna e bridas e outro decorrente de bridas e bezoar. Em 4 pacientes o diagnóstico de OI foi feito no pós-operatório imediato do fechamento da ileostomia. Apresentaram apenas um episódio de OI (11 deles na fase precoce) 14 pacientes, ao passo que 2 tiveram mais um, e 2 pacientes com 2 ou mais quadros obstrutivos. A necessidade de tratamento cirúrgico foi em 12 pacientes que tiveram 17 episódios de OI nos 10 primeiros anos, ao passo que 6 evoluíram com 8 episódios nos últimos 10 anos. Conclusão: Apesar das causas inerentes à extensão do procedimento, o fechamento da ileostomia possivelmente está associado à ocorrência de OI. A diminuição do trauma cirúrgico e das causas associadas à ocorrência de sepse pós-operatória são mandatórias e obrigação da equipe cirúrgica. A opção pela intervenção cirúrgica na vigência da OI só deverá acontecer se forem esgotadas as medidas clínicas pertinentes.
Unitermos: retocolite ulcerativa, tratamento cirúrgico, polipose adenomatosa familiar, tratamento cirúrgico, reservatório ileal, obstrução intestinal.
INTRODUÇÃO
A retocolectomia total seguida da
confecção de reservatório ileal e anastomose íleo-anal continua
a ser o procedimento cirúrgico de escolha para
o tratamento da retocolite ulcerativa (RCU) e da
polipose adenomatosa familiar (PAF), principalmente
aqueles com envolvimento do reto inferior e do canal
anal.1,2 Esse procedimento vem sendo feito em nosso
meio desde 19833-7 mas, apesar do progresso observado
na execução dessa técnica, a ocorrência de
complicações em elevado número ainda preocupa a maioria
dos cirurgiões na sua indicação e
prática.1,8,9 Além dos inconvenientes inerentes aos pacientes, há que se
levar em conta também o acréscimo nos custos
decorrentes de internações mais prolongadas e, eventualmente,
de novos procedimentos cirúrgicos.
10
Dentre as complicações, a obstrução
intestinal (OI) continua a ser uma das mais
freqüentes1,2,8,11,12 e deve ser entendida como a condição clínica em que
o paciente deixa de eliminar gases após já
ter restabelecido essa função no pós-operatório.
Muitos estudos têm mostrado que, apesar de freqüente,
essa complicação nem sempre requer tratamento
cirúrgico.1 MacLean et
al.12 analisaram 1178 pacientes que
foram submetidos ao procedimento e que tiveram, em
351 episódios, o diagnóstico de OI ocorrendo em
272 pacientes, durante um seguimento médio
pós-operatório de 8,7 anos. Apesar de 44 pacientes terem
apresentado mais de um episódio de OI, a indicação de cirurgia
foi de apenas 0,8% nos primeiros 30 dias de
pós-operatório (para uma ocorrência de obstrução de 8,7%) e, após
10 anos de pós-operatório, de 7,5% (para uma
ocorrência de 31,4% de casos com OI).
Quando analisada a ocorrência de OI como complicação de outros procedimentos
abdominais, também se verificou essa mesma tendência. Miller
et al.13 estudaram 1001 casos de OI em 552 pacientes
e observaram que os pacientes tratados conservadoramente não tiveram pior evolução que os
operados, concluindo que a indicação cirúrgica estaria
indicada somente se houvesse a constatação de
instabilidade clínica. Fraser et
al.14, em estudo semelhante, analisaram a necessidade de tratamento cirúrgico para
essa complicação pós-operatória e também
concluíram que a obstrução pós-operatória imediata pode
ser tratada conservadoramente em pacientes estáveis,
além de observarem retorno significantemente mais
rápido da função intestinal com menor tempo de internação.
A OI pós-operatória na cirurgia do
reservatório ileal foi revista na casuística do Serviço e motivou
o estudo desta complicação em nosso meio.
Casuística e Métodos
Para o presente estudo empregou-se
método retrospectivo de análise da casuística do Serviço,
de fevereiro de 1983 a outubro de 2004, para avaliação
da ocorrência, tratamento da OI no pós-operatório
da retocolectomia total e reservatório ileal, e
da identificação dos fatores possivelmente envolvidos
na sua ocorrência.
No período, 131 pacientes foram
submetidos a 137 procedimentos (retocolectomia total
e reservatório ileal e seis reservatórios que
foram refeitos) para tratamento da RCU (78 pacientes) e
PAF (53 pacientes). Dezoito pacientes (13,7%), sendo
12 do sexo feminino, com média de idade de 30,1
anos, foram selecionados para o presente estudo por
terem apresentado quadro de OI.
Os pontos de interesse no estudo foram: a doença de base; causas da obstrução; ocorrência de
OI após fechamento da ileostomia; se a colectomia
total foi procedimento eletivo ou de urgência; número
de episódios de obstrução por paciente; freqüência
de indicação cirúrgica ao longo do tempo na
experiência do Serviço; e evolução tardia dos casos. Os
episódios de OI foram considerados precoces quando
ocorreram até o 30o. dia de pós-operatório e tardios, após
esse período. Os pacientes foram também analisados
quanto à terapêutica adotada, levando-se em conta se
era indicada laparotomia de urgência ou
conduta expectante, com emprego de jejum,
descompressão com sonda nasogástrica, hidratação e correção
de eventuais distúrbios hidro-eletrolíticos. Esta
conduta conservadora era adotada quando o paciente apresentava-se estável clinicamente.
Resultados
Dos dezoito pacientes, 10 (55,5%) eram portadores de RCU e oito de PAF (44,5%), sendo
que um deles tinha carcinoma de cólon direito associado
à PAF e neste realizou-se linfadenectomia até o
tronco da artéria mesentérica superior. A média de idade
dos pacientes foi de 30,1 (13-62) anos, sendo 12 do
sexo feminino.
Identificaram-se 25 episódios de OI, com
as seguintes causas que a originaram: bezoar em um episódio obstrutivo, síndrome da artéria
mesentérica superior (dois), hérnia interna (três), bridas (17) e
em dois episódios não ficou definida em prontuário a
causa da obstrução . Um paciente apresentou OI tardia
por hérnia interna e bridas e, outro, por bridas e bezoar.
Quatro pacientes evoluíram com OI no
pós-operatório imediato do fechamento da ileostomia,
e todos foram tratados cirurgicamente, tendo sido
a ileostomia refeita em duas ocasiões.
Dois pacientes foram submetidos primariamente à colectomia total para tratamento
de megacólon tóxico, mas apresentaram a OI após
a cirurgia de proctectomia e reservatório ileal.
Quatorze pacientes tiveram apenas um episódio de OI (11 deles na fase precoce do
pós-operatório), ao passo que em dois pacientes
ocorreu mais um, e dois pacientes com dois ou mais
quadros obstrutivos. A necessidade de indicação cirúrgica
foi analisada em dois períodos de 10 anos e
observou-se que 12 pacientes (66,7%) tiveram 17 episódios de
OI nos 10 primeiros anos, ao passo que em 6
(33,3%), esse diagnóstico ocorreu em 8 episódios nos
últimos 10 anos Em 20 ocasiões os pacientes foram
submetidos a tratamento cirúrgico (14 nos primeiros 10 anos e
6 na segunda fase), e medidas clinicas
conservadoras foram a opção em quatro ocasiões (duas nos
primeiros 10 anos e duas na segunda fase).
O último caso da série tratado
cirurgicamente foi em abril de 2001, tratando-se do paciente
portador de PAF associada a carcinoma de cólon direito e
o último caso que apresentou OI como complicação é
de abril de 2002.
Discussão
A retocolectomia total seguida de
reservatório ileal com anastomose íleoanal é procedimento
que ainda apresenta elevado índice de complicações e a
OI continua sendo uma das mais freqüentes.
11,12,15 Aparentemente, a maior ocorrência de OI
estaria relacionada aos pacientes que foram operados
com RCU como doença de base. No entanto, nesta
série, apesar de 10 pacientes (55,5%) terem sido
portadores de RCU, não ficou evidente este fator como
de importância na ocorrência de OI pós cirurgia
de reservatório ileal. A existência de um paciente
com carcinoma de cólon direito dentre aqueles
portadores de PAF pode estar relacionada à maior
radicalidade cirúrgica na realização da linfadenectomia
e conseqüentemente com maior probabilidade de aparecimento de aderências mais significativas no
pós-operatório.
As causas que originaram a OI foram decorrentes principalmente de bridas (em 17
episódios) ou associadas a outros fatores, como verificado em
um paciente, que apresentou OI tardia por hérnia interna
e bridas e em outro, decorrente de bridas e bezoar.
Cox et al16 estudando causas de OI observaram que as
bridas foram a principal causa de internação em 64% a
79% dos pacientes. Estudaram 144 internações para
OI sendo bridas o fator desencadeante e observaram
que estas aconteciam no pós operatório de
procedimentos ligados ao cólon e reto em 23,3 % das vezes e
do intestino delgado em 8,3%, entre outras, e que aconteciam como causa principal em 23,6%
dos pacientes que haviam sido submetidos a mais de
uma cirurgia abdominal. Na experiência de Miller et
al.13 também as bridas foram as causas mais importantes
na gênese da OI.
A ocorrência de OI no pós-operatório
do fechamento da ileostomia também é detalhe
importante nesse tipo de procedimento, também observada
em quatro episódios nesta casuística. Alguns autores
têm mostrado menor número de complicações com
OI quando não foi empregada a ileostomia de
proteção.17-19 No entanto, a indicação de construção de
ileostomia de derivação, em que pese sua evidente
participação na etiologia de vários quadros de OI, deve
ser criteriosamente julgada e na eventualidade da
equipe ser de pequena experiência ou praticar
pouco freqüentemente este procedimento, deve
ser obrigatoriamente mantida, independente do caso
e apesar dos seus riscos.
Em relação ao fato da colectomia total ter
sido procedimento de urgência, e portanto, com o
paciente em piores condições clínicas, e também da
necessidade da realização de todo o tratamento cirúrgico em
três tempos operatórios, nesta série de pacientes a
cirurgia de urgência não pôde ser considerada
fator determinante, dado que tal associação se deu
apenas em dois pacientes (11,1%) da casuística.
A maioria dos pacientes (14 _ 77,7%)
apresentou apenas um episódio de OI, com os
quadros obstrutivos ocorrendo na fase precoce (até o
30o. dia PO) em 11 deles. Este é um dado importante uma
vez que pode indicar que, à medida que o tempo
progride no pós-operatório, vai diminuindo a probabilidade
da complicação ocorrer.
Dezesseis pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, com um total de
20 procedimentos, e dois a medidas clinicas conservadoras, em quatro ocasiões. Esse é outro
dado interessante que vem sendo estudado pela literatura,
e também evidente nesta casuística, e diz respeito ao
tipo de abordagem terapêutica que tem sido adotada
no tratamento desta complicação. Nas fases iniciais
da experiência, a tendência era a opção pela
pronta indicação cirúrgica visando principalmente a
diminuir a probabilidade de por em risco a viabilidade
do reservatório e de maior morbidade por parte
do paciente. Apesar de ter ocorrido recidiva do
quadro obstrutivo em quatro pacientes (22,2%), pode-se
dizer que essa possibilidade é pequena uma vez que
em apenas dois pacientes ocorreu mais um episódio e
em dois, mais dois quadros obstrutivos.
Acrescente-se também que tem havido uma tendência
para diminuição de indicação cirúrgica para o
tratamento desta
complicação.8 Cox et
al16, no estudo anteriormente citado com 144 admissões
hospitalares para o tratamento de OI, observaram que
a necessidade de tratamento cirúrgico aconteceu
em apenas 61 delas. Fraser et al.14 também
realizaram estudo para analisar as vantagens e desvantagens
na escolha entre tratamento conservador e
cirúrgico, assim como identificar possíveis fatores de risco
que levariam à opção imediata pelo tratamento
cirúrgico. Verificaram ser a freqüência de indicação de
cirurgia de 42% na média e que a OI, ocorrendo no
pós-operatório imediato, deveria ser
tratada conservadoramente nos pacientes
estáveis clinicamente, o que na experiência deles resultou
num mais rápido retorno da função intestinal do
que quando os pacientes tiveram o tratamento
cirúrgico indicado. Quanto aos possíveis fatores de
risco presentes, o estudo não identificou
nenhum considerado significativo. Miller et
al13, em estudo semelhante, também não constataram risco
adicional na escolha do tratamento conservador para
os pacientes que tiveram esta opção de tratamento
no que se referiu ao controle dos sintomas, ao tempo
de internação e risco de recidiva. Na experiência
do Serviço, esta indicação também tem diminuído,
uma vez que 12 pacientes tiveram 17 episódios de OI
nos 10 primeiros anos, ao passo que somente 6 tiveram
7 episódios nos últimos 10 anos. Chama atenção o
fato de que, apesar de continuar praticando a mesma
média anual desses procedimentos, não se observa novo
caso de OI desde abril de 2002 e o último caso
registrado na casuística em que houve a necessidade
do tratamento cirúrgico foi em abril de 2001.
Em conclusão, apesar da extensão
do procedimento, suas ligaduras vasculares, as
grandes áreas de descolamento e a abordagem pélvica,
serem possivelmente as principais causas da ocorrência
da OI, há que se considerar também a importância
que tem o momento do fechamento da ileostomia como de grande possibilidade de sua ocorrência. Todo
o cuidado intra-operatório, visando à diminuição
do trauma cirúrgico e à diminuição da possibilidade
de sepse pós-operatória (evitando coleções
pós-operatórias, operações na vigência de
corticoterapias, perfurações de vísceras e contaminações
grosseiras da cavidade etc.) é mandatório e obrigação da
equipe cirúrgica. A impressão deste Serviço é que
atualmente tem ocorrido menor número de casos de OI
pós cirurgia do reservatório ileal e isso se
deve principalmente ao desenvolvimento técnico
das equipes cirúrgicas. Na eventualidade de
sua ocorrência, a opção pela intervenção cirúrgica
só deverá acontecer se forem esgotadas todas
as possibilidade conservadoras de condução da OI,
como o jejum prolongado, reequilibrio hídrico e
eletrolítico e medidas gerais de suporte.
SUMMARY: Small bowel obstruction (SBO) is still frequent following ileal pouch procedure. Objective: To study SBO occurrence, treatment, and possible involved factors on its occurrence. Patients and Methods: Retrospective study, between february/1983 and october/2004. During that period 131 patients underwent 137 procedures (total rectocolectomy and reto ileal pouches) to treat 78 patients with ulcerative colitis (UC) and 53 with familial adenomatous polyposis (FAP). Eighteen patients (13,7%, 12 female, mean age 30,1 years). had SBO. Points of interest: basic disease; causes of SBO; occurrence of SBO following ileostomy closure; if total colectomy was an elective or urgent procedure; number of occurrence of SBO per patient; frequency of surgical treatment; long term outcome. Results: Ten patients (55,5%) had UC and 8 (44,5%), had FAP. SBO occurred 25 times and causes were: bezoar (01), superior mesenteric artery syndrome (02), internal hernia (03), adhesions (17) and in 2, causes were not established. One patient had late SBO due to internal hernia and adhesions and another had SBO due to adhesions and bezoar. For 4 patients diagnosis was done in the immediate postoperative period of the ileostomy closure. Only one occurrence of SBO (11 in the precocious phase) was seen in 14 patients, otherwise 2 had one more and 2 patients had 2 or more occurrences. Surgical treatment was indicated for 12 patients who presented 17 occurrences of SBO during the first 10 years of follow-up and only 6 patients (8 occurences of SBO) during the late 10 years. Conclusion: Instead of the causes of SBO related to the extension of the procedure, ileostomy closure is possibly associated to the occurrence of SBO. Less surgical trauma and the technical improvement in order to avoid postoperative sepsis are mandatory. Surgical indication after SBO has to be the option of treatment only if conservative clinical approach is not effective.
Key words: ulcerative colitis, surgical treatment; familial adenomatous polyposis, surgical treatment, ileal pouch, intestinal obstruction, small bowel obstruction.
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Endereço para correspondência:
Juvenal Ricardo Navarro Góes
Rua Dr Antonio Augusto de Almeida, 37 - Cidade Universitária
13.083-755 - Campinas (SP)
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia, Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP.
Recebido em 12/11/2004
Aceito para publicação em 13/01/2005