ARTIGOS ORIGINAIS
Geraldo Magela Gomes da Cruz - TSBCP
Renata Magali Ribeiro Silluzio Ferreira - FSBCP
Peterson Martins Neves - FSBCP
CRUZ GMG, FERREIRA RMRS, NEVES PM. Contemporaneidade de Pólipos em 380 Pacientes Portadores de Câncer
Retal. Rev bras Coloproct, 2004;24(4):334-344.
RESUMO: Estudos recentes sobre o câncer colorretal (CR) mostram que, independentemente de sua etiologia, o início do
tumor pelo pólipo parece ser, da mesma forma que a displasia epitelial, uma etapa patogênica inquestionável.
No decurso de 31 anos de prática em coloproctologia, de 1965 a 1996, o autor acumulou um fichário com 24.200 pacientes,
923 (3,8%) dos quais eram portadores de câncer no intestino grosso, e destes, 870 (3,6%) eram adenocarcinomas colorretais, dos
quais 490 (56,3%) localizavam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto.
Estes 380 pacientes foram catalogados dentro de quatro décadas em que foram atendidos: 82 pacientes (21,6%) na década
de 60, entre 1965 e 1970; 140 pacientes (36,8%) na década de 70, entre 1971 e 1980; 102 pacientes (26,8%) na década de 80, entre
1981 e 1990 e 56 pacientes (14,8%) na década de 90.
O objetivo deste trabalho é estudar a contemporaneidade de 75 casos de pólipos e poliposes colorretais entre estes 380
pacientes que se submeteram à amputação abdominoperineal por câncer retal, ao longo destas 4 décadas, analisando o advento da
colonoscopia a partir do início da terceira década.
A incidência de pólipos e poliposes colorretais, antes (2,1%), por ocasião (9,2%) e depois (8,4%) do diagnóstico do CR
totalizou 19,7% (75 pacientes), com aumento estatisticamente significativo na terceira (22,5%, 23 pacientes) e quarta (32,1%, 18
pacientes) décadas em relação à primeira (18,3%, 15 pacientes) e segunda décadas (13,6%, 19 pacientes).
Foi verificada uma diminuição estatisticamente significativa no uso do enema opaco, paralelamente ao aumento no uso
da colonoscopia como meio de diagnóstico e seguimento ao longo da terceira e quarta décadas.
O aumento da incidência de pólipos colorretais ocorreu par e passo, de forma estatisticamente significativa, ao
aumento incremento do uso da colonoscopia, ao longo das duas últimas décadas.
Unitermos: Pólipo retal, câncer retal, pólipo e câncer retal
Introdução
Estudos recentes sobre o câncer retal
(CR) mostram que, independentemente de sua etiologia,
o início do tumor pelo pólipo parece ser, da mesma
forma que displasia epitelial, uma etapa
patogênica inquestionável. Estudamos 75 casos de
pacientes portadores de pólipos colorretais que
incidiram, contemporaneamente _ antes do diagnóstico do
CR, por ocasião do CR e no período de seguimento de
5 anos após a cirurgia para o CR, em 380
pacientes operados de CR, no decorrer de quatro décadas,
entre 1965 e 1996. É digno de nota o fato de que
a colonoscopia, que se transformou em uma forma de inquestionável valor, constituindo-se no
padrão-ouro para o diagnóstico de pólipos, somente foi
introduzida na prática médica no final da primeira década,
ainda com aparelhos rudimentares de fibra, firmando-se
com melhores refinamentos técnicos durante a
segunda década, mas somente sendo utilizada em larga
escala por ocasião do início da quarta década.
Para fins de estudo desta casuística, a
presente abordagem focaliza 380 pacientes portadores de
CR no período de 1965 a 1996.
No tocante ao diagnóstico do CR e de
pólipos colorretais na primeira década (D-60), os
recursos propedêuticos se limitavam ao simples e
elementar exame proctológico e ao enema opaco (Cruz
1967, 1968, 1971, 1983) 7, 8, 9, 10. O primeiro, ainda
em transição, da visão direta com iluminação frontal
ou proximal, aguardando o desenvolvimento da fibra óptica; e o segundo, ainda eivado de
imperfeições, tentando sair da coluna de bário impenetrável para
achar abrigo no duplo contraste e no aerograma. A comprovação do diagnóstico ficava para
o anatomopatologista, debruçado estoicamente
sobre microscópios de visão binocular direta,
desvendando os achados patológicos, em lâminas cortadas
por micrótomos, de biópsias fixadas em formol e
coradas com hematoxilina-eosina (Cruz, 1967, 1968,
1971, 1983, 1996, 1998, 1999, 2000) 7
-14.
Foi a quarta década (D-90) marcada, de
forma indiscutível, pela magnificação ainda mais
evidente de imagens e pela coloração
videocolonoscópica, dando grande segurança aos colonoscopistas
na abordagem dos pólipos colorretais,
classificando-os de forma mais patológica que macroscópica.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes passou a ser realizada com grande margem de segurança e
de especificidade, tornando-se um valioso aliado
nas mãos do coloproctologista, no rastreamento dos CR
e dos pólipos, tanto no próprio paciente operado de
CR quanto em sua família (Cruz, 1998, 1999,
2000) 12, 13, 14. Foi, ainda, esta quarta e última década, tomada
para observação dos pacientes desta série
(D-90), terminando em 1996, marcada pelo engatinhar
dos conhecimentos da genética.
Em 1990, do plano conjunto de pesquisa, o programa "Compreendendo Nossa Herança
Genética, dentro do Projeto Genoma Humano (Understanting
Our Genetic Inheritance: The US Human Genome
Project. The First Five Years, 1991 _ 1995), determinou
seu plano ambicioso de 5 anos, ultrapassando, com
a inquietude do ser humano, o tempo programado de execução. Destarte a "passagem pólipo
adenomatoso _ câncer retal" tornou-se uma evolução
amplamente conhecida e aceita, tendo sido o CR classificado sob
a nova égide genética: FAP (familiar
adenomatous polyposis - polipose adenomatosa familiar),
HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal câncer -
câncer colorretal hereditário não polipose) e SCC
(sporadic colorectal cancer _ câncer colorretal
esporádico). Tais avanços no campo da Genética
trouxeram conhecimentos até então não suspeitados,
enquadrando cerca de 1% dos tumores com gênese a partir da
APC (polipose adenomatosa familiar) e cerca de 20% a
partir do HNPCC (câncer colorretal hereditário
não polipose). Tais conhecimentos têm introduzido
a necessidade de diferentes posturas do médico
frente ao paciente e sua família, tanto em propedêutica
quanto em terapêutica. Enquadramentos de pacientes
dentro de síndromes - Lynch I, Lynch II, Muir-Torre,
Li-Fraumeni (Cruz, 1998, 1999, 2000)12, 13,
14; (Fuzikawa, 2000)19 - trouxeram maior radicalidade de
abordagens cirúrgicas nos pacientes, o mesmo fazendo
alguns critérios catalogados pressupostos clínicos (Critério
de Amsterdã, de Bethesda, de Singapura, entre
outros). Tornou-se, assim, a colonoscopia, com seus
avanços tão atuais _ magnificação de imagens e coloração _ e
a classificação dos pólipos tão esmiuçada, o
padrão-ouro no rastreamento de CR a partir do encontro de
pólipos em população de risco, beneficiando os pacientes
com diagnóstico de doenças _ pólipos _ precursoras
desta doença. Destarte, fica muito claro: estudar
câncer colorretal é estudar pólipos e genética, antes de tudo.
Infelizmente menos de 50% dos nossos pacientes usufruíram da colonoscopia e da era dos
grampeadores e nenhum deles usufruiu dos conhecimentos
genéticos, por decurso de tempo, uma vez que nossa série
se estendeu de 1965 a 1996 (Cruz, 1967, 1968,
1971, 1983) 7, 8, 9, 10.
E o futuro? Hoje, exigentes e
esperançosos, todos aguardam que se consolide a Terapia
Gênica Curativa (recuperação de genes
danificados, devolvendo às células suas características
anteriores, revertendo o CR em qualquer fase evolutiva), a
Terapia Gênica Profilática (recuperação de genes
danificados, antes da eclosão do CR) e a Vacina Gênica que evite
a transmissão de genes danificados aos familiares
dos pacientes, para que não venham a desenvolver
câncer de reto. Como todo conhecimento humano, também
o da genética não é estanque e organizado: à medida
em que alguns conhecimentos são comprovados,
práticas se desenvolvem colocando-os a serviço do homem.
objetivo
O objetivo deste trabalho é estudar a contemporaneidade de pólipos e poliposes
colorretais em 380 pacientes portadores de CR ao longo destas
4 décadas, considerando as conjunturas que
as marcaram.
casuística - pacientes e métodos
No decurso de 31 anos de prática em coloproctologia, de 1965 a 1996, acumulamos
um fichário com 24.200 pacientes, 923 (3,8%) dos
quais eram portadores de câncer no intestino grosso, e
destes, 870 (94,3%) eram adenocarcinomas colorretais e
53 (5,7%) eram tumores malignos de ânus e margem
de ânus. Dos 870 casos de adenocarcinomas
colorretais, 490 (56,3%) localizam-se nos cólons e 380
(43,7%) no reto.
Neste trabalho os 380 pacientes foram catalogados dentro de quatro décadas em que
foram atendidos: 82 pacientes (21,6%) na década de 60
(D-60), entre 1965 e 1970; 140 pacientes (36,8%)
na década de 70 (D-70), entre 1971 e 1978; 102
pacientes (26,8%) na década de 80 (D-80), entre 1981 e 1990;
e 56 pacientes (14,8%) na década de 90 (D-90).
Foram realizados levantamentos estatísticos, década a
década, dos casos de CR e a contemporaneidade de
pólipos, antes do diagnóstico do CR, por ocasião do
diagnóstico do CR e durante os 5 anos de seguimento dos
pacientes operados. Foram levados em consideração dois
fatos marcantes: o advento, o progresso e a difusão
da colonoscopia, e os novos conceitos
genéticos correlacionando pólipo e CR.
Resultados
Foram distribuídas as ocorrências de
pólipos colorretais em contemporaneidade às abordagens
do CR em quatro grupos seguintes, constantes das
Tabelas 1, 2, 3 e 4.
ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais adenomatosas antes da abordagem do câncer retal:
Décadas
A Tabela-1 mostra as ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais antes da abordagem do CR: houve um
total de 8 pacientes (2,1%), assim distribuídos por
décadas: em D-60, 3 pacientes (3,7%); em D-70, 3
pacientes (3,7%); em D-80, 1 paciente (1,0%); e D-90, 1
paciente (1,8%). Dos 8 casos de pólipos, tinham sido
abordados, antes do diagnóstico do CR, 5 casos de pólipos
isolados, 2 casos de pólipos múltiplos e um caso de
polipose adenomatosa familiar - FAP -.
Tabela 1 - Incidência de 8 casos de pólipos e poliposes colorretais adenomatosas colorretais
diagnosticados antes da abordagem do câncer retal, em uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em
várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.
D-60
D-70
D-80
D-90
Total
Pólipos & poliposes
adenomatosos
No
No
No
No
No
Pólipos adenomatosos isolados
1
2
1
1
5
Pólipos adenomatosos múltiplos
1
1
0
0
2
Polipose Adenomatose Familiar - FAP
1
0
0
0
1
Total
3(3,7%)
2(3,7%)
1(1,0%)
1(1,8%)
8(2,1%)
ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais adenomatosas abordados por
ocasião da abordagem do câncer retal: Décadas
A Tabela-2 mostra as ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais por ocasião da abordagem do CR:
houve um total de 35 pacientes (9,2%), assim
distribuídos por décadas: em D-60, 8 pacientes (9,8%); em
D-70, 10 pacientes (7,2%); em D-80, 9 pacientes (8,8%);
e D-90, 8 pacientes (14,3%). Destes 35 casos de
pólipos, 12 foram removidos no pré-operatório
por colonoscopia, 11 foram removidos durante o ato cirúrgico através de colotomia peroperatória, 8
foram abordados por cirurgias ampliadas segmentares por
se tratarem de pólipos múltiplos, e 4 foram abordados
por cirurgias ampliadas - retocolectomia total _ por
se tratarem de polipose adenomatosa familiar - FAP.
Tabela 2 - Incidência de 35 casos de pólipos e poliposes colorretais adenomatosas colorretais
diagnosticados por ocasião da abordagem do câncer retal, em uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos
em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a
1996.
D-60
D-70
D-80
D-90
Total
Pólipos & poliposes adenomatosas
concomitantes
No
No
No
No
No
Pólipos adenomatosos removidos no pré-operatório
0
3
4
6
12
Pólipos adenomatosos removidos na cirurgia do CR
6
4
1
0
11
Pólipos adenomatosos múltiplos removidos por cirurgia
ampliada para CR
2
2
3
1
8
FAP removidos por retocolectomia total com anastomose ileirretal
0
2
1
1
4
Total
8
(9,8%)10
(7,2%)9
(8,8%)8
(14,3%)35
(9,2%)
ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais adenomatosas depois
da abordagem do câncer retal: Décadas
A Tabela-3 mostra as ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais até 5 anos
depois da abordagem do CR: houve um total de 32 pacientes (8,4%),
assim distribuídos por décadas: em D-60, 4 pacientes
(4,8%); em D-70, 6 pacientes (4,3%); em D-80, 13
pacientes (12,7%); e D-90, 9 pacientes (16,0%). Como se
pode ver na tabela 3, dos 32 pacientes, 8 tiveram
pólipos removidos uma vez em 5 anos; 11 tiveram
pólipos removidos 2 vezes em 5 anos; 5 tiveram
pólipos removidos 3 vezes em 5 anos; e 8 tiveram pólipos
removidos 4 vezes em 5 anos.
Tabela 3 - Incidência de 35 casos de pólipos e poliposes colorretais adenomatosas colorretais
diagnosticados depois da abordagem do câncer retal, em uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos em
várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.
D-60
D-70
D-80
D-90
Total
Pólipos adenomatosos
removidos em 5 anos de follow-up
No
No
No
No
No
1 vez em 5 anos
2
3
2
1
8
2 vezes em 5 anos
2
2
5
2
11
3 vezes em 5 anos
0
1
2
2
5
4 vezes em 5 anos
0
0
4
4
8
Total
4
(4,8%)6
(4,3%)13
(12,7%)9
(16,0%)32
(8,4%)
Décadas
ocorrências de pólipos e
poliposes colorretais adenomatosas antes, durante e
depois da abordagem do câncer retal:
A Tabela-4 mostra as incidências de pólipos e
poliposes colorretais antes, durante e depois da abordagem
do CR. O diagnóstico de pólipos e poliposes
colorretais antes do diagnóstico de CR ocorreu em 8
pacientes (2,1%), assim distribuídos por décadas: em D-60,
3 pacientes (3,7%); em D-70, 3 pacientes (2,1%); em
D-80, 1 paciente (1,0%); e D-90, 1 paciente (1,8%).
O diagnóstico de pólipos e poliposes colorretais
por ocasião do diagnóstico de CR ocorreu em 35
pacientes (9,2%), assim distribuídos por décadas: em D-60,
8 pacientes (9,8%); em D-70, 10 pacientes (7,2%);
em D-80, 9 pacientes (8,8%); e D-90, 8 pacientes
(14,3%). O diagnóstico de pólipos e poliposes colorretais até
5 anos depois do diagnóstico do CR ocorreu em
32 pacientes (8,4%), assim distribuídos por décadas:
em D-60, 4 pacientes (4,8%); em D-70, 6 pacientes
(4,3%); em D-80, 13 pacientes (12,7%); e D-90, 9
pacientes (16,0%). Na totalização de antes, durante e depois
do diagnóstico do CR ficou assim a distribuição
por décadas (Tabela-4): em D-60, 15 pacientes
(18,3%); em D-70, 19 pacientes (13,6%); em D-80, 23
pacientes (22,5); e D-90, 18 pacientes (32,1%).
Tabela 4 - Incidência de pólipos e poliposes colorretais adenomatosas diagnosticados e removidos
antes, por ocasião e depois da abordagem do câncer retal, em uma casuística de 380 casos de câncer no reto, atendidos
em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.
D-60
D-70
D-80
D-90
Total
Pólipos adenomatosos
No
(%)
No
(%)
No
(%)
No
(%)
No
(%)
Pólipos adenomatosos diagnosticados e removidos no pré-operatório do CR
3 (3,7)
3 (2,1)
1 (1,0)
1 (1,8)
8 (2,1)
Pólipos adenomatosos diagnosticados por ocasião e removidos na cirurgia do CR
8 (9,8)
10 (7,2)
9 (8,8)
8 (14,3)
3(59,2)
Pólipos adenomatosos diagnosticados e removidos até 5 anos após a cirurgia do CR
4 (4,8)
6 (4,3)
13 (12,7)
9 (16,0)
3(28,4)
Total
15(18,3)
19(13,6)
23(22,5)
18(32,1)
75(19,7)
COLONOSCOPIA:
Somente foi feita a partir da segunda década, tendo
46 (12,1%) pacientes sido submetidos a ela, não no
sentido de diagnóstico do CR, mas no sentido de
diagnóstico de pólipos concomitantes, tumores sincrônicos
e patologias afins. Além de terem ratificado o
diagnóstico de CR, as 46 colonoscopias diagnosticaram
patologias em 21 pacientes (45,7%), assim distribuídas:
pólipos colorretais concomitantes em 2 (4,3%)
pacientes, câncer sincrônico em 1 (2,2%) paciente (2,2%),
doença diverticular em 16 (34,8%) pacientes, lipoma em
1 (2,2%) paciente e ectasia vascular em 1 (2,2%)
paciente (Tabela-5). Nenhum paciente foi submetido
à colonoscopia na D-60, e apenas um na D-70,
no exterior, número este sem qualquer
significado estatístico e desprezado pela própria
conjuntura. Corrigindo-se as colonoscopias para as duas
últimas décadas (D-80 e D-90), a incidência de
colonoscopias referida para 158 pacientes (e não para 380
pacientes) passa a ser 28,5% (e não 12,1%, como consta na
tabela). Na D-80 o número de colonoscopias ficou abaixo
desta média (22 colonoscopias para 102 pacientes ou
21,6%), subindo para 41,1% (23 colonoscopias para
56 pacientes) na D-90. A positividade das
colonoscopias também subiu na D-90 (12 diagnósticos em 23
exames ou 52,2%) em relação à D-80 (8 diagnósticos em
22 pacientes ou 36,4%).
Tabela 5 - Colonoscopias realizadas em 55 pacientes de um total de 380 pacientes portadores de câncer no reto, doenças concomitantes encontradas (colonoscopias positivas), por décadas, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.
Décadas | D-60 | D-70 | D-80 | D-90 | Total | |||||
Colonoscopias | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % |
Não Realizadas | 82 | 100,0 | 139 | 99,3 | 80 | 78,4 | 33 | 58,9 | 334 | 87,9 |
Realizadas | 0 | 0,0 | 1 | 0,7 | 22 | 21,6 | 23 | 41,1 | 46 | 12,1 |
Positivas | 0 | 0,0 | 0 | 8 | 36,4 | 12 | 52,2 | 21 | 45,7 | |
Pólipos | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (1) | (4,5) | (1) | (4,3) | (2) | (4,3) |
DDIG | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (6) | (27,3) | (9) | (39,1) | (16) | (34,8) |
Lipomas | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (1) | (4,3) | (1) | (2,2) |
Ectasia vascular | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (1) | (4,3) | (1) | (2,2) |
TU Sincrônico | (0) | (0,0) | (0) | (0,0) | (1) | (4,5) | (0) | (0) | (1) | (2,2) |
Total | 82 | 100,0 | 140 | 100,0 | 102 | 100,0 | 56 | 100,0 | 380 | 100,0 |
Os parêntesis representam os números e percentagens dos diagnósticos revelados pela colonoscopia D-60 e D-70:D-80 e D-90 (p<0,001) D-80:D-90 (p<0,005). |
ENEMA OPACO:
Dos 380 pacientes estudados, 336 (88,4%) foram submetidos ao enema opaco, que revelou o
tumor em 319 (94,9%), tendo 17 (5,1%) tumores
passado desapercebidos, como se vê na Tabela-6. A
incidência de enemas opacos realizados e não realizados
foi estatisticamente significativa (p=0,000), mas
a incidência de erros diagnósticos _ certos/errados _
não teve significância estatística (p=0,563). À exceção
dos 4 casos de perfuração intestinal, todos os 31
demais casos de complicações foram diagnosticados
pelo enema opaco: 20 casos de obstrução intestinal, 4
casos de fístulas retovesicais, 3 casos de fístulas
retovaginais, 2 casos de fístulas retouterinas e 2 casos de
fístulas retoileais. Nota-se que a realização de enema
opaco em relação à não realização, nas três primeiras
décadas (D-60, 78:4 ou 95,1%; D-70, 133:7 ou 95,0%; e
D-80, 91:11 ou 89,2%), não apresentou
signficância estatística (p=0,153); todavia foi
estatisticamente significante na última década (D-90, 34:22 ou
60,7%) (p=0,000). Há diferença entre as quatro décadas
com relação à realização do enema opaco no
diagnóstico dos tumores retais (p<0,001). A D-90 difere das
demais décadas (p<0,001), fato que explica a diferença.
Discussão
A elevada incidência de concomitância
de pólipos e CR, antes, durante e depois da
abordagem cirúrgica do paciente é proverbial, uma vez
que freqüentemente o CR nasce de um pólipo
neoplásico (Tabelas 1, 2, 3 e 4).
A incidência de pólipos e poliposes
colorretais antes da abordagem do CR
(Tabela-1) foi inexpressiva numericamente (8 pacientes, 2,1%),
impedindo comparação com achados de outros autores.
A incidência de pólipos e poliposes
(Tabela-2) colorretais por ocasião da abordagem do CR
(35 pacientes, 9,2%), aumentou na quarta
década, certamente em decorrência da colonoscopia. Dos
35 casos de pólipos, 12 foram removidos no
pré-operatório por colonoscopia, 11 foram removidos durante o
ato cirúrgico através de colotomia peroperatória, 8
foram abordados por cirurgias ampliadas segmentares por
se tratarem de pólipos múltiplos, e 4 foram abordados
por cirurgias ampliadas - retocolectomia total _ por
se tratarem de polipose adenomatosa familiar - FAP-.
A incidência de pólipos e poliposes
(Tabela-3) colorretais até 5 anos
depois da abordagem do CR (32 pacientes, 8,4%) aumentou na quarta
década, certamente em decorrência da colonoscopia. Como
se pode ver na Tabela-3, dos 32 pacientes, 8
tiveram pólipos removidos uma vez em 5 anos; 11
tiveram pólipos removidos 2 vezes em 5 anos; 5 tiveram
pólipos removidos 3 vezes em 5 anos; e 8 tiveram
pólipos removidos 4 vezes em 5 anos.
Em síntese, a Tabela-4 mostra as
incidências de pólipos e poliposes colorretais antes, durante
e depois da abordagem do CR. Houve aumento de diagnóstico de pólipos e poliposes colorretais com
o correr das décadas, mas numericamente sem
significado estatístico.
É relevante a concomitância de pólipos
e poliposes com CR, cuja incidência aumentou com
o advento da colonoscopia em D-80 e D-90,
principal motivo da inclusão da colonoscopia no
estadiamento e no seguimento destes pacientes.
A incidência de pólipos em nosso material
foi de 19,7%, semelhante às incidências relatadas
por outros autores, entre 13,3% e 28% por Brenner
(2000)3; Cruz (1998, 1999 e 2000)12, 13,
14; Ferreira & Sewaybricker
(1999)`5; Pena et al.
(1998)40; Pyramo-Costa et al.
(2000)42; Quilici (1998)43 e Regadas
& Regadas (2000)45.
Em D-60 e D-70, com incidência
respectiva de pólipos da ordem de 18,3% e 13,6%
(sem significado estatístico: p=0,312) não
havia colonoscopia. Em D-80, com o surgimento da colonoscopia a incidência de pólipos subiu de
13,6% para 22,5% (p<0,05), repetindo o aumento
da incidência de pólipos em D-90 (32,1%) de
forma estatisticamente significativa (p<0,05)
Independentemente da causa etiológica
do CR, o início do tumor pelo pólipo parece ser
uma etapa patogênica inquestionável, representando
este a hiperplasia do epitélio mucoso, e o câncer, a
metaplasia. Assim, tanto é comum a concomitância
de pólipos adenomatosos e adenocarcinoma, quanto
é comum sua contemporaneidade (pré-existência
de pólipos em portadores de adenocarcinomas retais,
e, mais ainda, ocorrência de pólipos em
pacientes posoperados de CR), conforme afirmam estes
mesmos autores 3, 12, 13, 14, 5, 40, 42, 43 e
45. Nossos achados não diferem dos de outros autores relatados. A
incidência de câncer em polipose familiar é elevadíssima,
sendo considerada apenas uma questão de tempo.
É exatamente esta última observação que
tornam absolutamente indispensáveis os estudos do
intestino grosso através dos métodos usuais
(retossigmoidoscopia, colonoscopia e enema opaco) dentro dos
vários protocolos de seguimento pós-operatório
dos pacientes portadores de carcinomas retais.
Colonoscopia:
A introdução da colonoscopia no
Brasil ocorreu no início da década de 70, mas
somente despertou em Minas Gerais, especialmente em
Belo Horizonte, em início da década de 80. Por isto
mesmo, somente foi feita a partir da segunda década, tendo
46 (12,1%) pacientes sido submetidos a ela, não no
sentido de diagnóstico do tumor retal, mas no sentido
de diagnóstico de pólipos concomitantes,
tumores sincrônicos e patologias afins. Além de terem
ratificado o diagnóstico de CR, as 46
colonoscopias diagnosticaram patologias em 21 pacientes
(45,7%). Na D-80 o número de colonoscopias foi de
22 colonoscopias para 102 pacientes (21,6%),
subindo para 41,1% (23 colonoscopias para 56 pacientes)
na D-90. A positividade das colonoscopias também
subiu na D-90 (12 diagnósticos em 23 exames ou 52,2%)
em relação à D-80 (8 diagnósticos em 22 pacientes
ou 36,4%).
É relevante a concomitância de pólipos
e poliposes com CR, cuja incidência aumentou com
o advento da colonoscopia em D-80 e D-90,
principal motivo da inclusão da colonoscopia no estadiamento
e no seguimento destes pacientes. A incidência
de pólipos em nosso material foi de 19,7%,
semelhante às incidências relatadas por outros autores, entre
13,3% e 28% 45. 3, 12, 13, 14, 5, 40, 42, 43 e
45. Em D-60 e D-70, com incidências respectivas de pólipos da ordem de
18,3% e 13,6% (sem significado estatístico: p=0,312)
não havia colonoscopia. Em D-80, com o surgimento
da colonoscopia, a incidência de pólipos subiu de
13,6% para 22,5% (p<0,05), repetindo o aumento
da incidência de pólipos em D-90 (32,1%) de
forma estatisticamente significativa (p<0,05).
É inquestionável a aceitação da
colonoscopia, tanto no diagnóstico quanto no seguimento
de pacientes operados de CR _ Alves
(1998)1, Cruz (1996, 1998, 1999,
2000)11,12, 13, 14, Moreira
(2000)32, Pyramo-Costa et al.
(2000)42, Quilici (1998)43 e Regadas & Regadas
(2000)45 -, mas, em decorrência da proximidade do tumor retal da margem anal,
a retossigmoidoscopia convencional, por sua simplicidade e eficiência, torna-se insuperável.
Assim, em decorrência da disponibilidade dos meios
médicos, após a realização do exame proctológico
com retossigmoidoscopia rígida convencional,
persistindo suspeitas de doenças localizadas acima do
alcance endoscópico, sobretudo pólipos, o enema
opaco alterna com a colonoscopia como o primeiro
exame natural a ser solicitado, mesmo que haja sintomas
que justifiquem.
A colonoscopia, como todo exame, em
mãos hábeis e experimentadas, é um exame de
elevadíssima precisão na propedêutica do
CR, não só para seu diagnóstico específico, mas também para
rastreamento do restante dos cólons, sede que podem ser de
cânceres sincrônicos, pólipos e outras patologias
associadas como a RCUI e independentes, como a
doença diverticular e os seguimentos de pacientes
operados de CR, de acordo com o protocolo seguido. Estando
o paciente com bom estado geral, não sendo o
CR suboclusivo e não tendo desenvolvido
alguma complicação, a colonoscopia deve ser realizada
como parte integrante da propedêutica, conforme a
maioria dos autores, como Antosen & Bromborg
(1987)2, Burgos et al. (1988)
4, Corman (1989) 5, Crigg et al.
(1984) 6, Cruz (1986, 1990, 1996, 1998, 1999,
2000) 8-14, Fisher (1988) 16, Goes et al.
(1991) 20, Goligher et al. (1965,
1962) 21, 22, Habr-Gama (1972)
23, Hildebrandt & Pfeifel (1985)
24, Larach (1992) 27, Localio et
al. (1978) 29, Marks & Richtie
(1975) 30, Minton et al. (1968)
31, Neville et al. (1987) 33, Page et al.
(1986) 35, Pahlman & Glimelius
(1984) 37, Romano (1985)
47 e Venkatesh et al. (1944) 50, corroborando
nossos achados, quer por poder detectar um possível
pólipo ou câncer sincrônico mais alto, quer por poder
detectar alguma patologia concomitante e fora do alcance
da endoscopia rígida.
A possibilidade de uma colonoscopia
realizada com boa aparelhagem e por mãos hábeis e
experientes falhar é próximo de zero, podendo ser considerada
uma fatalidade. Em nosso material não houve falha
da colonoscopia. A partir do início da terceira década,
com o surgimento da colonoscopia como exame
rotineiro, acabaram as cirurgias ampliadas para CR, pois
os pólipos isolados encontrados no
pré-operatório passaram a ser abordados e ressecados pela
própria colonoscopia no pré-operatório.
ENEMA OPACO:
Dos 380 pacientes estudados, 336 (88,4%) foram submetidos ao enema opaco, que revelou o
tumor em 319 (94,9%), tendo 17 (5,1%) tumores
passado desapercebidos, como se vê na Tabela-6. A
incidência de enemas opacos realizados e não realizados
foi estatisticamente significativa (p=0,000), mas
a incidência de erros diagnósticos _ certos/errados _
não teve significância estatística (p=0,563). À exceção
dos 4 casos de perfuração intestinal todos os 31
demais casos de complicações foram diagnosticados
pelo enema opaco. Nota-se que a realização de enema
opaco em relação à não realização, nas três primeiras
décadas (D-60, 78 para 4 ou 95,1%; D-70, 133 para 7 ou
95,0%; e D-80, 91 para 8 ou 89,2%), não
apresentou significância estatística (p=0,153); todavia
foi estatisticamente significante na última década
(D-90, 34 para 22 ou 60,7%) (p=0,000). Há diferença entre
as quatro décadas com relação à realização do
enema opaco no diagnóstico dos tumores retais (p<0,001).
A D-90 difere das demais décadas (p<0,001), fato
que explica a diferença.
Tabela 6 - Exames de Enema Opaco realizados em 336 pacientes de um total de 380 pacientes
com câncer no reto, erros e acertos dos exames, por décadas, atendidos em várias instituições de saúde
de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.
Décadas | D-60 | D-70 | D-80 | D-90 | Total | |||||
Enema Opaco | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % |
Não Realizados | 04 | 4,9 | 07 | 5,0 | 11 | 10,8 | 22 | 39,3 | 44 | 11,6 |
Realizados | 78 | 95,1 | 133 | 95,0 | 91 | 89,2 | 34 | 60,7 | 336 | 88,4 |
Acertos | (72) | (92,3) | (126) | (94,7) | (88) | (96,7) | (33) | (97,1) | (319) | (94,9) |
Erros | (06) | (6,7) | (07) | (5,3) | (03) | (3,3) | (01) | (2,9) | (17) | (5,1) |
Total | 82 | 140 | 102 | 56 | 380 | |||||
Os parêntesis representam os números e percentagens dos acertos e erros do enema opaco. |
O enema opaco é um exame de grande importância na propedêutica dos tumores
retais, completando o estudo dos cólons acima da lesão
retal e fora de alcance da retossigmoidoscopia
convencional, possível sede de cânceres sincrônicos e de
outras patologias concomitantes, tendo reinado soberano
antes do advento da colonoscopia, fato muito marcante
nos trabalhos de vários autores, entre os quais Cruz
(1996, 1998, 1999, 2000)9-14, Fisher
(1988) 16, Fortier & Constable
(1986) 17, Frykkolm et al. (1993)
18, Horn (1990) 25, Kerner etal.
(1993) 26, Lavery (1987) 28, Pahlman et al. (1989,
1990) 38, 39, Picciocchi et al.
(1991) 41, Reed (1988) 44, (1989), Reis Netto
(1991) 46, Rosenthal et al. (1990)
48, Sarashina et al. (1990) 49 e Wainstein & Wainstein
(1992) 51. Nossos achados não diferem dos relatos destes autores. É, da mesma
forma importante na descrição exata do tumor:
pólipo carcinomatoso, vegetante, ulcerado, viloso,
cirrótico, suas dimensões e sua exata localização e distância
do ânus, ajudando o exame proctológico na
caracterização da altura tumoral, se do terço superior, médio ou
inferior do reto. É, da mesma forma, muito importante
no sentido de demonstrar alguma complicação do
tumor, como uma obstrução, uma perfuração ou formação
de alguma fístula para órgãos vizinhos, como
útero, vagina, bexiga ou alças de intestino delgado. O
enema opaco é importantíssimo no estudo dos cólons
acima do alcance da retossigmoidoscopia rígida
(reto, retossigmóide e sigmóide), circunstância em
que dominou, soberana, até há cerca de 25 anos,
ocasião em que foi a única arma propedêutica disponível
no arsenal coloproctológico. Além da grande utilidade
do enema opaco na detecção de doenças neoplásicas
acima da retossigmoidoscopia rígida convencional, é
um recurso propedêutico importantíssimo na
confirmação e na descrição pormenorizada das lesões
neoplásicas ao alcance da retossigmoidoscopia e na verificação
de existência ou não de cânceres, de pólipos e de
outras doenças colônicas concomitantes. Na rotina do
autor, encontrando-se alguma lesão neoplásica colônica
ou sigmoideana, ou nada se encontrando à retossigmoidoscopia rígida, mas havendo sintomas
que sugerem lesão colônica alta, o enema opaco é o
exame de escolha que se segue. A colonoscopia vem após
o enema opaco, caso haja dúvidas radiológicas a
serem esclarecidas e caso haja necessidade de se
colherem biópsias tumorais para conveniente
exame histopatológico. Se a colonoscopia leva vantagem
na visualização direta do tumor e do interior do
intestino, com possibilidades de coleta de fragmentos
tumorais para exame histopatológico, o enema opaco, ao lado
da visão do tumor e do interior da luz intestinal ser
indireta, radiográfica que é, leva a vantagem de visualizar
a intimidade da parede colônica, como
infiltração neoplásica da mesma, e seus
comprometimentos externos, como as fístulas. Todavia, longe de
se colocarem estes dois recursos propedêuticos em
ringue de disputas, devem ser eles vistos com suas vantagens
e limitações, de modo a um complementar o outro.
Na prática rotineira, todos encontram casos em que o
enema opaco é mais útil que a colonoscopia e vice-versa.
Enquanto alguns autores somente realizam enema opaco, outros realizam a colonoscopia, e
ainda outros fazem enema opaco seguido de
colonoscopia quando há indícios de existência de pólipos colorretais.
Em nosso material pode-se notar crescente
diminuição do número de enema opaco a partir do advento
da colonoscopia, no que há acordo entre os
autores assinalados.
Há unanimidade entre os autores quanto
à relevância da concomitância de pólipos e
poliposes adenomatosos colorretais e CR, sendo
nossa incidência casuística semelhante a muitas outras,
entre os quais Brenner (2000)3; Cruz (1998, 1999 e
2000)12, 13, 14; Ferreira & Sewaybricker
(1999)`5; Pena et al.
(1998)40; Quilici (1998)43 e Regadas &
Regadas (2000)45.
A ocorrência de pólipos e polipose
colorretais, avaliados antes e depois do CR, está de acordo com
os padrões da literatura médica recomendados para
a década correspondente.
Conclusões
1. A colonoscopia, inexistente nas duas
primeiras décadas, foi usada em 12,1% dos pacientes,
mas ocorrendo um aumento de seu uso,
estatisticamente significativo, na terceira 21,6% (D-80) e
quarta 41,1% (D-90) décadas.
2. O enema opaco foi usado em 88,4% dos
pacientes, mas ocorreu uma diminuição persistente
e estatisticamente significativa de seu uso ao
longo da terceira (89,2% ) e quarta (60,7%) décadas.
3. O aumento da incidência de pólipos
colorretais ocorreu par e passo, de forma
estatisticamente significativa, ao aumento incremento do uso
da colonoscopia, ao longo das duas últimas décadas.
4. A incidência de pólipos e poliposes
colorretais, antes (2,1%), por ocasião (9,2%) e depois
(8,4%) do diagnóstico do CR totalizou 19,7% (75
pacientes), com aumento estatisticamente significativo na terceira (22,5%, 23 pacientes)
e quarta (32,1%, 18 pacientes) décadas em relação
à primeira (18,3%, 15 pacientes) e segunda
décadas (13,6%, 19 pacientes).
SUMMARY: Recent data on rectal cancer have shown that despite its etiology the beginning of the tumor seems to be through the polyp and mucosal dysplasia, an unquestionable pathogenic pathway. The author had the opportunity in a 31-year period of practice in Coloproctology, from 1965 through 1996, to attend 24,200 patients, being 923 (3.8%) patients bearing cancer of the large bowel. Eight hundred and seventy (3.6%) of them were colorectal cancer (adenocarcinoma) being 490 (56.3%) localized in the colon and 380 (43.7%) in the rectum. The main purpose of this study is to collect data concerning the coincidence of 75 cases of colorectal polyps and polyposis in 380 patients who underwent surgical treatment for rectal cancer through the four considered decades, analyzing the influence of colonoscopy. The incidence of colorectal polyps and polyposis before (2.1%), by occasion (9.2%) and after (8,4%) the diagnose and surgery for rectal cancer totaled 19.7%, with a significant statistical increase in incidence of colorectal polyps in the third (22.5% - 23 patients) and fourth (32.1% - 18 patients) decades in comparison with the first (18.3% - 15 patients) and second decades (13.6% - 19 patients). A significant statistical decrease of use of opaque enema with a significant statistical increase of use of colonoscopy as means of diagnose and follow-up were observed in the third and fourth decades. A significant statistical increase in incidence of colorectal polyps was observed through the four considered decades, due to the significant statistical increase of use of colonoscopy as a mean of diagnose and follow-up observed in the third and fourth decades.
Key words: Rectal polyp, rectal cancer, rectal polyp and cancer
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Endereço para correspondência:
Geraldo Magela Gomes da Cruz
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Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
Recebido em 19/02/2004
Aceito para publicação em 13/01/2005