ARTIGOS ORIGINAIS
JOSÉ RIBAMAR BALDEZ - TSBCP
BALDEZ JR. Correção Cirúrgica Endo Anal da Retocele
Importância do Anismus. Rev bras
Coloproct, 2005;25(1):41-45.
RESUMO: A retocele é frequentemente associada a sintomas ano-retais, sendo que várias técnicas são descritas para a sua correção. O presente estudo avalia os resultados funcionais do reparo trans anal da retocele, com particular ênfase para a existência pré operatória do Anismus. 50 pacientes do sexo feminino que foram submetidas ao reparo transanal de Retocele, por Defecação Obstruída, foram revistas. Todas as pacientes eram multíparas com paridade variando entre 2 a 6 partos, sendo a média de 3. A idade das pacientes variou entre 28 a 50 anos, com média de 42 anos e o tempo médio de seguimento foi de 12 meses. O Anismus foi detectado através da história clínica e exames de fisiologia ano retal, em 14 pacientes ( 28% ). Os resultados funcionais foram avaliados através de questionário padrão, exame físico e testes de fisiologia ano retal. Concluímos que os resultados funcionais do Reparo Transanal da Retocele foram melhores nas pacientes sem Anismus, tratando-se de uma cirurgia segura e que, na ausência de Contração Paradoxal do Assoalho Pélvico, efetivamente corrige a Defecação Obstruída.
Unitermos: Retocele; Correção Cirúrgica Transanal; Importância do Anismus.
Introdução
A Retocele é definida como uma herniação
da parede retal anterior e vaginal posterior, dentro
da cavidade da vagina. Existem 2 tipos: baixa e alta.
Na Retocele alta existe concomitância de prolapso
uro-genital. A Retocele baixa é mais freqüente, sendo
um defeito isolado da porção supra esfincteriana do
septo reto vaginal.
Trata-se de uma causa muito significativa de sintomas ano retais, especialmente entre
mulheres idosas e multíparas, sendo freqüentemente
associada a Defecação Obstruída. Outros sintomas
comuns incluem plenitude retal, sensação de peso
vaginal durante a defecação, evacuação incompleta, dor
e sangramento retal. Todavia, esta condição pode
ser assintomática ou diagnosticada
incidentalmente. Algumas publicações demonstram que
aproximadamente 25% das pacientes com Retocele Clínica,
são assintomáticas, constituindo-se em achados de
Defecografia em 15 a 40%.
Várias técnicas cirúrgicas, usando
via transvaginal, transanal, transperineal ou trans
abdominal, com ou sem utilização de material sintético (
marlex) têm sido descritas para o reparo cirúrgico da retocele.
O reparo transanal foi usado no presente estudo, sendo que o primeiro reparo utilizando
esta técnica foi descrito em 1968 e desde então têm
sido mostrado bons resultados em 70 a 90% dos
casos. Algumas pacientes, porém, continuam
sintomáticas, independentemente da técnica empregada. A
causa destes resultados pós operatórios negativos ainda
não é suficientemente clara, porém o ANISMUS
(Contração Paradoxal dos Músculos do Assoalho Pélvico),
parece ter um papel importante, embora isto possa ser
um assunto muito discutido e controverso na literatura.
O presente estudo objetiva estabelecer uma correlação entre os resultados funcionais do
reparo transanal da Retocele e a presença de ANISMUS.
METODOLOGIA
PACIENTES
Um total de 50 pacientes do sexo feminino, que se submeteram ao Reparo Transanal da
Retocele, por Defecação Obstruída, entre março/2001
a novembro/2003, foram retrospectivamente revistas.
A cirurgia foi realizada em pacientes sintomáticas
e portadoras de Retocele Baixa, com estrutura esfincteriana íntegra. A principal indicação para
a operação foi Defecação Obstruída,
requerendo excessivo esforço para evacuar, apesar do uso
regular e imoderado de laxantes.
INVESTIGAÇÃO
O diagnóstico da Retocele foi feito
pelo exame clínico realizado tanto pelo
Ginecologista como pelo Colo Proctologista. A investigação
pré operatória incluiu o Exame Clínico,
Questionário padronizado, Manometria Ano Retal
(n=50), Eletroneuromiografia do Assoalho Pélvico
(esfincter externo e pubo retal) (50), estudo do Tempo
de Trânsito Colônico (n = 22). Cada paciente foi
avaliada antes da cirurgia e 12 meses após, usando-se
um questionário padrão com informações sobre
o funcionamento intestinal e sintomas referentes
ao assoalho pélvico, tais como: esvaziamento
retal, esforços acentuados para defecar e uso imoderado
de laxativos. O índice de qualidade de vida foi
obtido utilizando-se uma escala analógica de 1 a 10, com
10 sendo o melhor. Isto foi escorizado independentemente pelas pacientes.
A Manometria Ano Retal foi realizada utilizando-se um cateter de polietileno flexível,
com perfusão contínua de água, 4 canais de aquisição,
marca Dynamed, pela técnica dinâmica (pull through),
para determinar a pressão de repouso e de
contração voluntária do canal anal, o reflexo inibitório reto
anal, assim como também a pressão registrada ao
esforço evacuatório. A Eletromiografia (EMG) do
esfincter externo e pubo retal foi realizada com
agulhas concêntricas e tinha o objetivo de avaliar a
atividade mioelétrica dos músculos, em repouso, em
contração voluntária, em contração reflexa e à
evacuação induzida.
No presente estudo, o diagnóstico de ANISMUS foi baseado em sintomas de
Defecação Obstruída, em trocas paradoxais nas
pressões esfincterianas e atividade mioelétrica na
defecação simulada. O estudo do Tempo de Transito
Colônico usando marcadores radiopacos, foi realizado
para detectar Transito Colônico Lento. Pacientes com
este tipo de problema foram excluídos do estudo em
virtude da possibilidade de sua influência nos
resultados funcionais da cirurgia, resultados estes que
foram avaliados por um Questionário Padrão,
Manometria Ano Retal e Miografia do Esfincter Externo e
Pubo Retal.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Todas as pacientes foram submetidas a cirurgia sob anestesia raquidea, em posição
de decúbito ventral, tendo sido utilizada
limpeza mecânica reto colônica e administração profilática
de antibióticos. Após injetar-se na sub mucosa retal,
logo acima do pecten, +/- 10 ml de solução salina
de adrenalina a 1/200.000, objetivando facilitar
o descolamento reto vaginal, uma incisão
transversal interessando a mucosa, a 1 cm acima da
linha pectínea, foi realizada em toda a parede anterior
do reto. A seguir promove-se uma dissecção romba
afim de separar a parede anterior do reto da
parede posterior da vagina com conseqüente exposição
do septo reto vaginal e seu correspondente defeito herniário supra esfincteriano. Cumprida esta
etapa, utilizando-se vicryl 000 com agulha atraumática
de 2,5 cm, são dados 3 a 4 pontos separados a cada 0,5
a 1 cm, objetivando plicar o septo reto vaginal
com conseqüente fechamento da herniação,
devendo-se tomar cuidado para não perfurar ou incluir a
mucosa vaginal na sutura, evitando-se desta maneira
a formação de fístula reto vaginal. Por fim,
resseca-se o excedente de mucosa retal, sendo a mucosa
suturada à borda distal da incisão transversa
inicialmente realizada ( +/- 1 cm acima da linha
pectínea), utilizando-se sertix catgut cromado 00,
agulha atraumática 2,5 cm.
RESULTADOS
Todas as pacientes eram multiparas, com paridade variando entre 2 a 6 partos normais, sendo
a média de 3. A idade variou de 28 a 50 anos, com
média de 42 anos e o tempo médio de seguimento foi de
12 meses. Constipação intestinal foi o
sintoma predominante e esteve presente em todas as
50 pacientes, apesar do uso de dieta rica em fibra e
laxantes formadores. Outros sintomas incluiam:
sensação de peso vaginal (n = 44; 88%);
digitação vaginal para auxiliar a defecação (n = 24;
48%); extração digital intra retal das fezes (n = 27; 54%),
uso prolongado de laxantes ( n = 50; 100%), uso de
enema retal ( n = 10; 20%).
32 (64%) pacientes tinham se submetido anteriormente a reparo vaginal posterior para
correção de retocele. 22 pacientes (44%) tinham passado
de hemorroidectomia e 10 pacientes ( 20%) tinham
prévia histerectomia.
Os resultados funcionais são a seguir discriminados:
· 27 (54%) do total de 50 pacientes apresentaram significativo alívio da
Constipação Intestinal.
· Sensação de peso vaginal desapareceu
em 38 pacientes (76%) após o reparo da retocele.
· Digitação vaginal e retal para
auxílio evacuatório foram menos comuns após a cirurgia
e persistiram em 4 das 24 pacientes (16%) e em 7
das 27 pacientes (25%), respectivamente.
· A redução do uso de laxantes ou enemas
foi também notado, presente em 36 das 50 pacientes
(72%) e 4 das 10 pacientes (40%), respectivamente.
· As melhoras sintomáticas foram
superiores em pacientes sem Anismus (n = 36) do que
com Anismus ( n = 14), especialmente no que se refere
à Constipação Intestinal e digitação retal.
· Através do questionário de avaliação,
33 (91%) das 36 pacientes sem Anismus mostraram melhoras significativas após a cirurgia, comparado
com 5 (35%) das 14 pacientes com Anismus,
configurando-se uma melhora marcada na qualidade de vida após
a cirurgia, nas pacientes sem Contração Paradoxal
do Assoalho Pélvico.
Não houve mortalidade no grupo operado.
Como complicações tivemos um caso
de pequena fístula reto vaginal que fechou com
medidas conservadoras, duas pacientes apresentaram sangramento pós operatório cessado com repouso
e tamponamento retal. Não tivemos casos de
infecção na ferida cirúrgica ou deiscência de sutura.
Após seguimento de 12 meses, uma paciente
apresentou sintomas de Defecação Obstruída, apesar da
não evidência de recorrência da Retocele ou
constatação de Anismus.
DISCUSSÃO
A Retocele é comumente associada
com sintomas ano retais, especialmente em mulheres multíparas, porém sua presença em pacientes
com Defecação Obstruída não indica, necessariamente,
que ela é a causa do sintoma.
Patologias ano retais como causas concomitantes como Prolapso parcial do reto,
Intuscepção Interna ou Anismus podem ser responsáveis
pelo distúrbio evacuatório. O diagnóstico da Retocele
é feito no exame retal pela palpação da herniação
da parede anterior do reto, logo acima dos
esfincteres anais.
O reparo transvaginal da retocele é
indicado quando existem condições associadas como
Cistocele, Prolapso Uterino ou outra patologia
ginecológica, porém, ele não promove alívio nas pacientes
com sintomas predominantes de Defecação Obstruída, o
que pode estar relacionado com uma mobilização
lateral limitada por receio de resultar uma estenose
vaginal com dispareunia. Por isso, alguns autores
recomendam esta via de acesso para corrigir a Retocele sem
sintomas de defecação obstruída, embora existam dados
da literatura relatando melhoras da função
evacuatória após a utilização desta técnica.
O reparo transanal promove uma plicatura
do defeito da estrutura do músculo fascial do
septo retovaginal, longitudinalmente, com uma série
de pontos interrompidos, utilizando fio absorvível,
após vigorosa mobilização lateral e desta maneira
promovendo a plicatura do septo retovaginal.
Alguns detalhes técnicos são importantes
para a prevenção de complicações, tais como:
dissecção meticulosa, boa hemostasia, bom preparo intestinal
e antibioticoterapia profilática. A colocação dos
pontos durante a plicatura do septo é também
importante, devendo ser suficientemente profunda para incluir
suas fibras musculares, porém não incorporando a
parede vaginal posterior, afim de evitar a formação de
fístula. A incidência desta complicação, em várias
publicações, é menor que 1%.
O reparo transanal permite também excisar
a mucosa retal redundante, melhorando desta maneira
a sensibilidade retal. Cuidados devem ser tomados
para não estreitar demasiadamente o canal anal durante
a cirurgia para que não ocorra alteração na
função esfincteriana.
A evacuação após o reparo transanal da
retocele pode permanecer insatisfatória em 10 a 30%
das pacientes, sendo de 18% no presente estudo.
Embora um reparo tecnicamente mal executado possa
ser responsabilizado, a inadequada seleção das
pacientes ou outras desordens evacuatórias existentes são
fatores importantes.
Histerectomia prévia e uso abusivo e
continuado de laxativos estão relacionados com
pobres resultados pós operatórios. A Constipação
Intestinal pós Histerectomia pode estar relacionada
com existência de mega reto, aumento de
complacência retal e alteração de sensibilidade,
provavelmente secundária a danos no sistema nervoso
parassimpático da pelve.
A concomitante presença de Trânsito
Colônico lento pode ter influência negativa nos
resultados funcionais da cirurgia. A incidência de Inércia
Colônica em pacientes com Retocele tem sido relatada, em
várias publicações, em torno de 30%. O estudo do
Transito Colônico ajuda a identificar a existência desta
anormalidade em pacientes com Retocele e que apresentarem distensão abdominal, dor e
constipação intestinal crônica. Todas as pacientes
diagnosticadas como portadoras de Transito Colônico Lento
foram excluídas do presente estudo.
Em pacientes com Retocele
Sintomática, Anismus pode ser uma situação freqüente,
ocorrendo em 20 a 50% dos casos, conforme várias
publicações. No Anismus a evacuação retal é paradoxal
e secundária a distúrbio funcional do assoalho
pélvico e esfincteres anais. Muitos termos têm sido
usados para descrever o Anismus: Pubo Retal
Paradoxal, Síndrome de não Relaxamento do Pubo
Retal, Síndrome do Assoalho Pélvico Espástico e
Disquesia Retal. Não existe uma rotina propedêutica
uniforme no diagnóstico do Anismus. Alguns
autores recomendam a Eletromiografia Anal como teste
de escolha. Achamos que o Anismus possa ser
definido através de sintomas clínicos de Defecação
Obstruída, aumento paradoxal na atividade mioelétrica e
na pressão do músculo esfincter anal externo, durante
o máximo esforço para defecar, demonstrados
pela miografia e manometria anal.
O impacto do Anismus sobre o reparo da Retocele não tem sido bem estudado, embora ele
possa contribuir para resultados pós
operatórios desfavoráveis. Arnold e col. publicaram que 54%
de suas pacientes ainda se queixavam de
constipação intestinal após correção de Retocele por via
transanal ou perineal. Karlbom e col. mostraram evidência
de Anismus na miografia de pacientes que
não melhoraram após reparo transanal da Retocele.
Embora existam estudos prospectivos demonstrando que o Anismus não tem influência
nos resultados funcionais da correção cirúrgica da
Retocele, no presente estudo sintomas de constipação
intestinal, sensação de peso vaginal, digitação vaginal e uso
de laxantes e enemas, estão mais
significativamente ausentes em pacientes que não apresentam
Anismus na avaliação pré operatória, suportando portanto
a conduta de que esta condição é uma contra
indicação relativa á cirurgia desta enfermidade.
CONCLUSÃO
Retocele é uma condição heterogênea
com sintomas variados. A criteriosa seleção das pacientes
e a detecção do Anismus podem ter um importante
papel nos resultados pós operatórios. Biofeedback
utilizando a manometria ano retal ou eletromiografia pode
corrigir o Anismus pré operatoriamente, constituindo-se
de valiosa importância.
O reparo transanal da Retocele é seguro e
na ausência do Anismus, efetivamente corrige a
Defecação Obstruída, influenciando positivamente na
qualidade de vida das pacientes.
Finalmente, para melhor resultado
pós operatório, outras situações que promovem
Defecação Obstruída, como o Anismus, devem ser
determinados antes de se proceder o tratamento cirúrgico da Retocele.
SUMMARY: Rectocele is often associated with anorectal symptoms. Various surgical techniques have been described to repair rectocele. This study evaluated the functional results of the transanal repair of the Rectocele, with particular emphasis on the impact of concomitant Anismus pré operatively. Fifty females patients who underwent transanal repair of Rectocele by Obstructed Defecation were reviewed. All 50 patients were parous, with parity ranging from 2 to 6, being 3 the mean parity . The age raging was 28 to 50 years, with the mean age of 42 years and the mean time of follow up was 12 months. The anismus was detected by clinical history, and ano rectal phisiology studies, in 14 patients (28%). The functional results were assessed by a standard questionnaire, physical examination and ano rectal physiology. In conclusion we found that the functional results of transanal repair of rectocele were better in the patients without anismus, it is a safe operation and in the abscence of the paradoxal contraction of pelvic floor, the operation effectively corrects obstructed defecation.
Key words: Rectocele; Surgical Transanal Repair; The Importance of Anismus.
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Endereço para correspondência:
JOSÉ RIBAMAR BALDEZ
Clínica de Proctologia do Maranhão
Av. Colares Moreira, 555 - 5º andar - Renascença II
65.075-441 - São Luís (MA)
Fone: (98) 3268-2929
E-mail: cpm@elo.com.br
Trabalho realizado no Departamento de Fisiologia Ano Retal da Clínica de Proctologia do Maranhão.
Recebido em 16/03/2005
Aceito para publicação em 30/03/2005