DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Sidney Roberto Nadal - TSBCP
Carmen Ruth Manzione - TSBCP

O câncer anal corresponde a 1,5% dos tumores do aparelho digestivo e entre 2 e 4% de todos os neoplasmas malignos do intestino grosso.^1,2 Sua incidência vem aumentando, desde os anos 80, especialmente entre homossexuais masculinos com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV),³ parecendo estar intimamente relacionado com a infecção pelo Papilomavirus humano (HPV).^4,5
    A incidência de HPV em portadores de carcinoma anal variou de 35% a 60% na literatura consultada.^4,5 No entanto, outros fatores também estão associados, tais como trauma, inflamação local, sexo anal receptivo, imunossupressão e tabagismo.² A importância da depressão imunológica e da infecção pelo HIV se mostra quando observamos que a doença, antes mais freqüente em mulheres acima da sexta década da vida, (relação de 4 a 5:1)^6,7começa a incidir em homens, na terceira e quarta décadas.⁸
    As neoplasias intraepiteliais anais de alto grau (NIAA) são prováveis precursoras do tumor invasivo, com clara associação com os tipos de HPV de alto risco.⁹ O risco de progressão pode estar ligado à severidade da displasia¹⁰ e, embora não haja comprovação, o tratamento dessas lesões preveniria a progressão para carcinoma.^9,11,12,13 NIA e câncer anal têm sido vistos mais freqüentemente na junção escamocolunar, na linha pectínea,¹⁴ e ambos estão associados com a infecção pelo HPV.¹⁵ Os fatores de risco entre os homens que praticam sexo com homens, incluem 10 ou mais episódios de sexo anal receptivo durante a vida e a detecção de HPV anal. A prevalência de NIAA também é elevada entre doentes HIV-positivos usuários de drogas injetáveis, indicando que a infecção anal pelo HPV e as NIAs podem ser adquiridas, mesmo pelos não praticantes do sexo anal receptivo.¹⁵ Já as mulheres jovens adeptas dessa prática sexual e que têm passado de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ou de infecção pelo HPV são consideradas as mais propensas.⁷
    Quanto ao aspecto clínico, quatro tipos diferentes de apresentação puderam ser distinguidos nos doentes com NIA, em ordem crescente de freqüência: bowenóide, eritroplásica, verrucosa e leucoplásica,⁹ que podem ter implicações prognósticas distintas,⁹ embora não citadas.
    Devido ao risco do surgimento do tumor anal e a possibilidade de detecção das lesões precursoras, programas padronizados de rastreamento para a prevenção do câncer anal e protocolos de tratamento para NIA, em doentes infectados pelo HIV, deveriam ser instituídos.⁹ O uso dos esfregaços anais para citologia vem sendo realizado.^{3,13,15,16,17} Os achados mais freqüentes nas lesões escamosas intraepiteliais anais (NIA) são as células displásicas, as paraceratóticas e as bi ou multinucleares, enquanto os coilócitos são incomuns. No material colhido de NIAB, observa-se maior incidência de células escamosas, bi ou multinucleadas e moderadamente displásicas, seguidas dos paraceratócitos e coilócitos. Na NIAA, notam-se células com características de displasia moderada a acentuada e muitas células paraceratóticas atípicas. Entretanto, as características da NIAB podem ser vistas na NIAA.¹⁶ Nesse estudo, o esfregaço anal teve alta sensibilidade (98%) para detectar NIA, mas baixa especificidade (50%) para prever a gravidade da lesão presente na biópsia posterior.¹⁶ Todos os homens HIV-positivos com contagens de linfócitos T CD4+ inferiores a 500/mm³, indiferente da história de sexo anal, deveriam ser submetidos a rastreamento com citologia anal.¹⁵ Além desses, os praticantes de sexo anal receptivo encaminhados para tratamento de doenças anorretais benignas deveriam ser submetidos a colposcopia anal e biópsias de todas as áreas consideradas anormais, pois o tratamento isolado das lesões externas poderia deixar de diagnosticar NIA e carcinoma anal.¹⁴
    Há quem diga que a citologia anal seja método mais aplicável que a colposcopia para diagnóstico e seguimento, devendo ser usada mais amplamente em doentes de risco.¹⁸ Todavia, o aspecto citológico nem sempre corresponde ao achado da biópsia.^13,16,19 Qualquer anormalidade à citologia indica a possibilidade de lesões de alto grau (NIAA) na avaliação histológica.¹⁹ Daí a importância da colposcopia anal para definir os locais onde as biópsias serão feitas, o que confirmará o grau da lesão.^13,17,20 Entretanto, estudos adicionais são necessários para determinar a eficácia desse procedimento para prevenção do tumor em questão.¹⁵
    A concordância entre as interpretações da citologia e da biópsia ocorreu entre 32 e 50% dos casos.^3,10 Falhas de viés intra e interobservadores foram observadas na interpretação da NIA,¹⁰ colocando restrições ao método e justificando os resultados variados da literatura.¹⁰ Para candidatar técnicas para tratar ou prevenir que as lesões precursoras progridam, a padronização e a melhora dos métodos são essenciais.^3,12 De qualquer forma, programas padronizados de rastreamento para a prevenção do câncer anal e protocolos de tratamento de NIA deveriam ser instituídos em doentes de risco,⁹ e acreditamos que a citologia anal possa servir para rastreamento, selecionando os pacientes para colposcopia anal e biópsias, evitando a progressão para o carcinoma anal.

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