VÍDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL
ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS
Fábio Guilherme C. M. de Campos - TSBCP
CAMPOS FGCM. Cirurgia laparoscópica assistida com a mão. Indicações e resultados preliminares em procedimentos
colo-retais. Rev bras Coloproct, 2005;25(1):94-101.
RESUMO: Nos últimos anos, as indicações das técnicas laparoscópicas que empregam a assistência manual (HALS _ "hand-assisted laparoscopic surgery") têm se expandido rapidamente. Esta via de acesso permite ao cirurgião inserir a mão na cavidade peritonial através de dispositivos especiais fixados à parede abdominal em pequenas incisões, e ao mesmo tempo manter o pneumoperitônio. Esta revisão tem por objetivo avaliar a situação atual das técnicas HALS, seus campos de aplicação e resultados. Até o momento, a experiência relatada provém de casos isolados ou séries pequenas, e o número de estudos prospectivos ainda é limitado. Entretanto, as observações preliminares indicam resultados promissores. O desenvolvimento de uma nova geração de dispositivos com propriedades multi-funcionais tem facilitado a realização de procedimentos mais complexos, reduzido a curva de aprendizado e contribuído para controlar eventuais complicações intra-operatórias. Ainda mais, permitem empregar seletivamente a técnica laparoscópica e a assistida com a mão no mesmo procedimento. Apesar dessas vantagens já constatadas, ainda são necessários novos estudos prospectivos e randomizados com maior número de pacientes, a fim de estabelecer definitivamente suas principais indicações, benefícios e custos envolvidos na utilização desta nova forma de acesso.
Unitermos: colectomia, colectomia laparoscópica assistida, colectomia laparoscópica assistida com a mão, cirurgia minimamente invasiva.
Introdução
A experiência adquirida e o
desenvolvimento de novos instrumentos na última década têm
permitido que a cirurgia laparoscópica colo-retal ganhe
maior aceitação e se torne, gradativamente, uma opção
mais atraente e mais freqüente no tratamento de
diversas doenças. Entretanto, ainda persistem muitas
controvérsias sobre a indicação de técnicas
laparoscópicas em operações colo-retais.
As principais críticas dizem respeito à
maior curva de aprendizado, maior tempo
operatório, segurança e maior custo. Este quadro se reflete
em maior risco de conversão para laparotomia durante
a experiência inicial, podendo-se atingir cifras de
até 25% 1.
Outra preocupação é a perda da sensação
táctil durante o ato operatório, pois em
procedimentos laparoscópicos esta sensação ainda é bastante
limitada com os instrumentos atualmente disponíveis.
Para contornar esta dificuldade, foram
desenvolvidos diversos dispositivos e instrumentos que
permitem realizar a chamada cirurgia laparoscópica assistida
com a mão (do inglês: "hand-assisted laparoscopic
surgery" = HALS).
Com este tipo de acesso, o cirurgião
introduz sua mão ou até o antebraço na cavidade
abdominal através de uma mini-laparotomia, mantendo
o pneumoperitônio e utilizando, ao mesmo
tempo, instrumentos laparoscópicos para
mobilização, desvascularização, divisão e ressecção. Em
outra instância, é também possível fazer a assistência
manual sem pneumoperitônio, elevando-se o abdômen através
de dispositivos especialmente desenhados para este fim
2.
As técnicas HALS se tornaram realidade
graças ao desenvolvimento de alguns dispositivos
específicos, que foram inicialmente comercializados nos
EUA, Europa e Japão. Sua introdução adequada na
cavidade é mandatória, e os princípios incluem triangulação
dos portais, localização longe de proeminências ósseas
e posicionamento de maneira a evitar fadiga da mão
e facilitar a conversão, quando esta for necessária.
Assim, seu emprego em procedimentos
avançados como colectomias laparoscópicas se
constitui em importante adjuvante devido às vantagens
que a sensação táctil provê
3. Os procedimentos
assistidos com a mão devolvem ao cirurgião a possibilidade
de palpar órgãos, estruturas e tumores, facilitam
a exposição pela retração atraumática de
órgãos, permitem a exploração da cavidade, a realização
de dissecação meticulosa e ajudam no controle
de sangramento, através de manobras digitais.
Possibilita, ainda, a introdução de
compressas na cavidade através de um dispositivo localizado
em uma incisão de Pfannenstiel, manobra que
acrescenta outra vantagem à técnica HALS. Nakajima et
al.4 relataram a colocação de uma compressa
esterilizada de 65 x 44 cm sobre as alças intestinais, que
foram englobadas e afastadas do campo operatório,
à semelhança de uma laparotomia.
Sua utilização não parece trazer
qualquer detrimento aos benefícios associados à
técnica laparoscópica pura. Postula-se que esta via de
acesso possa ser mais econômica que as cirurgias
totalmente laparoscópicas, reduzindo o número de portais e
de instrumentos necessários
5. Destaca-se também que
esta técnica aumenta a segurança do
paciente, recupera a visão tri-dimensional do abdômen e facilita a
rápida retirada do órgão a ser ressecado.
Simultaneamente, as técnicas HALS
parecem manter os mesmos benefícios das cirurgias
laparoscópicas, além de permitir uma redução do
tempo operatório e da curva de
aprendizado de procedimentos
avançados 6.
Ao mudar o campo operatório em procedimentos laparoscópicos, esses instrumentos têm
a potencialidade de expandir a indicação de
ressecções laparoscópicas para casos mais desafiadores
e complexos 7. Neste contexto, acredita-se que esta
via permite ao cirurgião menos experiente
realizar operações que normalmente não seriam
executadas. Por outro lado, o cirurgião experiente poderá
completar operações por via laparoscópica que
normalmente seriam convertidas 8.
Apesar de suas vantagens (rapidez,
segurança e diminuição do risco de conversão), as técnicas
HALS requerem a confecção de uma mini-laparotomia, que
é estirada ao longo do procedimento. Além disso,
existe manipulação de vísceras abdominais, o que aumenta
o trauma operatório.
Com esses dados em mente, este artigo tem o objetivo de rever as indicações e as vantagens
das técnicas assistidas com a mão em ressecções
colo-retais.
Indicações & Evolução Histórica da técnica
Nos últimos anos, as técnicas de HALS
têm sido propostas como uma alternativa aos procedimentos convencionais ou aos realizados por
via laparoscópica. Essa nova via de acesso foi
desenvolvida para servir como ponte entre as cirurgias abertas e
as cirurgias laparoscópicas avançadas.
Suas principais indicações incluem
cirurgias que requerem a remoção de órgãos intactos
ou procedimentos complexos, com a finalidade de
obter maior segurança e prevenir a necessidade de
conversão para laparotomia. Além das operações colo-retais,
as técnicas HALS têm sido utilizadas em
esofagectomias, gastrectomias, esplenectomias,
hepatectomia, pancreatectomia, cirurgia bariátrica,
colectomias, nefrectomia para doação in vivo, histerectomia
e cirurgias vasculares 9, 10. Outra aplicação menos
comum é a mobilização colônica para reconstrução
esofágica devido à estenose do órgão
11.
Retrospectivamente, as técnicas HALS atravessaram três fases distintas durante
seu desenvolvimento. A revisão do assunto permite
traçar um quadro em que essas técnicas evoluíram de
uma alternativa raramente utilizada em cirurgia
colo-retal para uma via de acesso cirúrgico extremamente útil
na prática clínica 12.
Numa primeira fase de desenvolvimento das colectomias com auxílio das mãos, os
cirurgiões exploraram o que poderia ser realizado com a
mão inserida no abdômen através do local de extração
do espécime cirúrgico, como um fator adjuvante
às técnicas laparoscópicas
7, 12, 13, 14, 15. Relatos de casos isolados e pequenas séries sugeriram que a
assistência manual permite uma conclusão mais rápida
das colectomias laparoscópicas assistidas, enfatizando
o impacto da inserção manual dentro do abdômen
na curva de aprendizado das colectomias laparoscópicas.
A inserção manual foi utilizada também
em colectomias sem pneumoperitônio, numa tentativa
de excluir do procedimento eventuais
malefícios associados (implantação de células tumorais e
efeitos cárdio-ventilatórios). Em nosso meio, Pupo Neto
e Lacombe 16 desenvolveram um afastador
para suspender a parede abdominal através de incisão
onde se introduzia a mão (cirurgia vídeo-assistida
com acesso manual combinado). Esses autores
observaram vantagens clínicas pós-operatórias imediatas
(menor necessidade de analgesia e menor hospitalização)
com esta técnica. Manobra semelhante foi também
utilizada no Japão por Miura e colaboradores
2.
Nesta fase, explorou-se também o uso seqüencial de técnicas laparoscópicas e abertas
no mesmo procedimento, processo conhecido como técnica híbrida. Após a mobilização laparoscópica
do cólon (seguida ou não de desvascularização),
a anastomose era realizada por meio de
incisão abdominal baixa 17, 18. A impressão dessa experiência
é que o acesso híbrido provê resultados
oncológicos satisfatórios e diminui o tempo de
permanência hospitalar.
Outra forma de utilização manual consistiu
no desenvolvimento das técnicas de mini-laparotomia,
em que as ressecções colo-retais eram realizadas
através pequenas incisões cujo tamanho era
de aproximadamente o dobro das incisões de
laparotomia 19. Os resultados desta experiência realçaram
a importância da introdução manual na cavidade
em procedimentos avançados.
Numa segunda fase evolutiva, surgiu a primeira geração de dispositivos para facilitar
a inserção da mão no abdômen e ao mesmo tempo
manter o pneumoperitônio. Em 1994, Leahy et al.
20 desenvolveram nos EUA o primeiro dispositivo
para acesso manual, o "Dexterity Pneumo
SleeveTM", que incluía um protetor para a incisão e uma manga para
o braço do cirurgião. Subseqüentemente,
apareceram outros dispositivos com características
semelhantes como o IntromitTM na Europa
21, o HandportTM nos EUA
22 e o OmniportTM na Europa
23. Esses instrumentos eram fixados à parede por adesivos, que
eventualmente se desprendiam durante o procedimento.
A utilização desses aparelhos em
séries maiores e estudos randomizados com pequeno
número de casos indicaram a vantagem de reduzir o
tempo operatório, proporcionando uma evolução em
curto prazo similar às colectomias laparoscópicas.
Na atual terceira fase, tem sido testada uma nova geração de dispositivos que permitem o
acesso da mão e possibilitam estender as opções das
técnicas HALS. Dessa geração fazem parte o
GelportTM e o Lap DiscTM, que possuem uma falange para proteger
a incisão e ao mesmo tempo fixar o dispositivo no
local de inserção. A abertura do dispositivo se fecha ao
se retirar a mão inserida na cavidade. Além disso,
esses novos dispositivos têm propriedades
multi-funcionais, porque além de proteger a ferida operatória,
facilitam a retirada do espécime cirúrgico e permitem
utilizar este portal para confecção de
anastomoses extracorpóreas. Mais ainda, eles podem servir
como local para inserção de trocártes de trabalho e da ótica.
Desta forma, torna-se possível utilizar seletivamente a técnica assistida com a mão e
a laparoscópica em diversos momentos durante o
mesmo ato cirúrgico 12. Sua locação na parede
abdominal geralmente é feita em incisões medianas pequenas
logo no início do procedimento, a fim de evitar o local
de futuros estomas e aproximar a incisão das
anastomoses a serem realizadas. Este acesso também facilita
iniciar o pneumoperitônio e a inspeção da cavidade, após
o que são introduzidos os demais trocártes.
Pode-se prever que, num futuro próximo,
a confecção de uma nova geração de
dispositivos permitirá uma melhora substancial na
instrumentação, facilitando, assim, uma maior popularização
e experiência com as técnicas HALS.
Resultados Iniciais
Atualmente, grande parte da informação
da aplicação das técnicas HALS provém de
experiência individual e de séries e estudos comparativos
com pequeno número de casos, na maioria das vezes
com critérios de indicação seletiva
24.
Com relação à ocorrência de complicações
em longo prazo, Maartense S et al. 25
publicaram recentemente sua experiência com técnicas HALS
em 150 procedimentos, sendo 26 esplenectomias, 51 nefrectomias, 34 ressecções intestinais
segmentares, 29 proctocolectomias e 10 colectomias
emergenciais. A colocação do
HandportTM foi feita por meio de
incisão de Kustner ou Pfannenstiel. Registraram
complicações menores (incisionais, infecção urinária) em 15%,
12%, 26%, 7%, e 33% dos pacientes após os
procedimentos citados, respectivamente. Complicações
maiores (hemorragia, deiscência anastomótica) ocorreram
em 15% e 12% dos pacientes após ressecções intestinais
e proctocolectomia, respectivamente. Ocorreram
hérnias incisionais em 6 pacientes (4%), todas
após complicações incisionais em incisões de Kustner.
Os autores concluem que a técnica HALS é rápida,
segura e pode ser indicada em várias situações, tendo
maiores vantagens em nefrectomias e proctocolectomias.
Litwin et al. 22 relataram seus resultados
em 68 pacientes com a utilização do Hand-Port
System. Nesta série prospectiva, analisaram-se os
resultados em operações colo-retais (sigmoidectomia,
colectomia direita, retopexia), esplenectomias,
nefrectomias, gastrectomias parciais, colocação de banda gástrica
e outros procedimentos. Neste estudo multicêntrico,
a maioria dos cirurgiões preferiu introduzir sua mão
não dominante no abdômen, e o tamanho médio da
incisão foi de 7,4 cm. Fadiga manual durante a cirurgia
ocorreu em 20% dos casos. Os autores ressaltam que este
acesso provê excelente possibilidade de
exploração, capacidade para retrair órgãos e para aplicar
hemostasia imediata quando necessário. Concluem que esses
dados se comparam favoravelmente com series de procedimentos similares realizados por laparoscopia.
Observações de séries isoladas com a Técnica HALS
Em uma série utilizando o
GelPortTM em 33 procedimentos colo-retais (incluindo 16
colectomias totais e 10 ressecções anteriores), Nakajima et al.
26 observaram conversão em 9% e necessidade
de alargamento da incisão em 13,3% para
facilitar procedimentos extracorpóreos. Houve 3
(9,1%) complicações de maior porte e 7 casos de
infecção superficial da ferida (21%).
Na China, Wu J et al 27 apresentaram
suas observações em 14 pacientes portadores de câncer
colo-retal. Houve necessidade de conversão em 2 dentre
oito colectomias direitas e em 1 de seis amputações de
reto (devido a extensão tumoral na parede pélvica).
Os autores destacam que a técnica diminui o
trauma operatório e acelera a recuperação.
Ao longo do tempo, começaram a
aparecer publicações relatando os resultados no tratamento
de doenças benignas 15, 28,
29 malignas e na realização
de procedimentos complexos 30, 31.
Schiedeck et al. 28 reportaram seus
resultados em 14 pacientes portadores de doenças
benignas operados pela técnica laparoscópica com o auxílio
do HandportTM. Não houve conversões, mortalidade
ou complicações graves. Quanto à evolução
pós-operatória, concluem que este procedimento
parece combinar os benefícios da laparoscopia e de
uma cirurgia convencional, permitindo a exploração
manual, dissecação romba e controle da hemostasia.
Em uma análise retrospectiva de 37
pacientes operados consecutivamente em uma única
instituição, Cobb WS et al.
29 indicaram o procedimento em pacientes portadores de várias doenças benignas,
como pólipos (13), doença diverticular não complicada
(8), doença diverticular complicada (7),
constipação crônica (4), prolapso retal (2), colite ulcerativa
(1), endometriose (1) e incontinência fecal (1). Apenas
um paciente sofreu conversão, por não ser
possível descartar neoplasia, e não ocorreram reoperações
ou óbitos. O tempo operatório médio foi de 122
minutos (32-240) e a perda sangüínea foi de 132 mL
(0-300). Em média, os pacientes tiveram alta hospitalar após
4 dias (variou de 2 a 8). Esses autores sugerem uma
curva de aprendizado estimulante com esta técnica, além
de destacar a rápida recuperação pós-operatória. Por
esses motivos, acreditam que a técnica provavelmente
será cada vez mais aceita no tratamento eletivo de
doenças benignas.
De maneira similar, Mooney et al. 15
também reportaram a facilidade de aprendizado e
bons resultados no tratamento eletivo de 9 pacientes
com sigmoidite diverticular.
Algumas publicações têm
demonstrado benefícios em procedimentos mais complexos
28. Reportes de casos
isolados ou pequenas séries de pacientes submetidos a colectomia total
ou proctocolectomia têm demonstrado melhora
na qualidade de vida, principalmente em pacientes
jovens com polipose adenomatosa familiar 30,
31.
Estudos Comparativos com Laparoscopia ou
Cirurgia Convencional
Em estudo multicêntrico prospectivo e randomizado coordenado pelo HALS Study Group
32, comparou-se o emprego da técnica HALS
com HandPortTM e a cirurgia laparoscópica (CL) em
40 pacientes (22 HALS e 18 CL) portadores de
doenças benignas ou doença maligna incurável. Não
houve diferença estatística quanto ao tempo operatório
(152 +/- 66 min vs 141 +/- 54 min) ou extensão da
incisão para retirada da peça operatória (7,4 cm vs 7,0
cm). Foi necessária conversão em 22 pacientes (14%)
do grupo HALS contra 18 (22%) no grupo CL
(p=0,68). Não houve também diferença quanto
ao restabelecimento das funções intestinais,
permanência hospitalar e incidência de complicações maiores.
Não se registrou óbito nesta série.
O trabalho deste grupo destaca a
segurança da técnica HALS nas indicações
preconizadas, enfatizando que existe manutenção das vantagens
de um procedimento minimamente invasivo, além
de permitir ao cirurgião realizar operações
mais complexas de maneira mais fácil. Entretanto,
outros enfatizam o menor tempo operatório envolvido
na cirurgia assistida com a mão quando comparada
à laparoscopia 33.
Em outro estudo prospectivo e randomizado realizado na Universidade de Barcelona, Targarona
et al. 34 realizaram 27 cirurgias laparoscópicas e 27
HALS. Embora o tempo operatório tenha sido semelhante,
a técnica HALS se associou a menor necessidade
de conversão para laparotomia (7% vs. 23%). Não
houve também diferença quanto à evolução clínica
precoce, características oncológicas e custos. Em
pacientes submetidos a procedimentos assistidos com a
mão, observaram-se maiores níveis de IL6 e CRP.
Como conclusões, os autores acreditam que a a técnica
HALS simplifica situações intra-operatórias, reduzindo
a necessidade de conversão. Mesmo sendo
mais agressiva, preserva as características de um
acesso minimamente invasivo. Desta forma, este acesso
deve ser considerado quando surgirem situações difíceis
em procedimentos laparoscópicos.
Apesar de toda experiência acumulada em operações laparoscópicas, muitos cirurgiões ainda
são relutantes em indicar colectomias totais (CT)
ou proctocolectomias (PCT) de maneira rotineira,
devido a sua complexidade técnica e maior tempo
operatório 35. Nesse sentido, a avaliação de quais benefícios
a técnica HALS poderia ter em procedimentos de
maior porte foi verificada em séries de pacientes
submetidos a CT ou PCT. No ano passado, Nakajima e colaboradores
36 apresentaram seus resultados comparando 12 HALS (5 PC e 7 CT) e
11 procedimentos laparoscópicos (7PC e 4 CT)
em pacientes com colite ulcerativa (17), polipose adenomatosa familiar (5) e inércia colônica (1).
Apesar de observarem menor tempo operatório no grupo
HALS (210 vs 273 min; p = 0.03), não houve diferença
quanto à perda sangüínea, extensão da incisão, morbidade
e recuperação pós-operatória. Apenas um paciente
do grupo laparoscópico sofreu conversão (9,1%).
Na Lahey Clinic, um estudo comparativo recente envolvendo 23 pacientes submetidos
a proctocolectomia restorativa
31 não encontrou
diferença quanto à extensão da incisão empregada (8
cm), permanência hospitalar (4 vs. 6 dias) e
complicações (40% vs. 31%). Entretanto, o tempo operatório
médio foi menor no grupo operado com a assistência
anual (247 vs. 300 minutos). Além dessa vantagem, os
autores destacam que não houve detrimento na recuperação
das funções intestinais e evolução pós-operatória.
A impressão deste grupo é que o acesso
manual facilita o ensino de técnicas laparoscópicas.
Acreditam, inclusive, que esta via de acesso irá substituir
os métodos laparoscópicos convencionais como a via
de acesso preferencial na execução de procedimentos
colo-retais extensos.
De maneira similar aos estudos já
comentados, a técnica HALS tem também sido comparada à
cirurgia convencional (CC). Em estudo prospectivo
e randomizado que incluiu doenças benignas e
ressecções curativas para câncer, Kang JC et al.
37 compararam os resultados de 30 pacientes operados por cada uma
dessas vias de acesso, em que os pacientes não
apresentavam diferenças quanto a idade, sexo,
características patológicas, procedimentos, morbidades e história
de cirurgia abdominal. Concluíram que as técnicas
HALS são seguras e promovem melhores
resultados terapêuticos em termos de parâmetros peri-operatórios.
Os dados aqui apresentados têm sido cada
vez mais reafirmados em séries isoladas e artigos de
revisão sobre o assunto 38. De acordo com as observações,
as técnicas HALS têm sido importantes para
evitar conversão em casos difíceis e no treinamento
de cirurgiões menos experientes. Outra provável
vantagem é a possibilidade de facilitar a secção baixa do reto
na pelve, podendo inclusive auxiliar na verificação
de margem livre de tumor. Entretanto, ainda não
existem dados baseados em evidência suficientes
para estabelecer todo o potencial desta via de acesso
em vídeo-cirurgia colo-retal.
Figura 1 - Figura ilustrativa mostrando a introdução da mão em dispositivo para HALS (Lap Disk). |
Figura 2 - Campo operatório: o cirurgião insere a mão na cavidade e tem disponíveis os recursos da vídeo-cirurgia. |
SUMMARY: The indications of laparoscopic techniques with manual assistance (Hand-assisted laparoscopic surgery - HALS) have experienced fast expansion during the last years. This approach allows the surgeon to place a hand inside the peritoneal cavity through special devices fixed in small incisions of the abdominal wall, while maintaining the pneumoperitoneum. The present review aims to evaluate the current status of HALS techniques, fields of application and results. Until now, the reported experience has been provided by case reports or small series, and the number of prospective studies is already limited. But preliminary observations suggest that HALS techniques are promising. Development of a new generation of multifunctional devices facilitates to perform complex procedures, reduces the learning curve and helps controlling intraoperative complications. Furthermore, they permit the selective use of laparoscopic and hand-assisted techniques during the same operation, thereby preserving the advantages of both approaches. Despite this, new prospective and randomized studies with a greater number of patients are still necessary to assess the main indications, benefits and costs of this new approach.
Key words:colectomy; laparoscopic-assisted colectomy, hand-assisted laparoscopic colectomy, minimally invasive surgery.
Referências Biliográficas
1. Ballantyne GH. Laparoscopic-assisted colorectal
surgery: review of results in 752 patients.
Gastroenterology 1995; 75-89.
2. Miura Y, Mitsuta H, Yoshihara T, Ohshiro Y, Okajima
M, Asahara T, Dohi K. Gasless hand-assisted laparoscopic
surgery for colorectal cancer: an option for poor
cardiopulmonary reserve. Dis Colon Rectum 2001; 44(6): 896-8.
3. Memon MA, Fitzgibbons RJ. Hand-assisted
laparoscopic surgery for colorectal malignancies. J Coll Physicians
Surg Pak 2004;14 (9): 566-9.
4. Nakajima K, Milsom JW, Margolin DA, Szilagy EJ. Use
of the surgical towel in colorectal hand-assisted
laparoscopic surgery (HALS). Surg Endosc 2004;18 (3): 552-3.
5. Darzi A. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery.
Surg Endosc 2000; 14 (11):999-1004.
6. Loungnarath R, Fleshman JW. Hand-assisted
laparoscopic colectomy techniques. Semin Laparosc
Surg 2003; 10 (4):219-30.
7. O'Reilly MJ, Saye WB, Mullins SG, Pinto SE, Falkner
PT. Technique of hand-assisted laparoscopic surgery.
J Laparoendosc Surg 1996; 6(4): 239-44.
8. Kaban GK, Czerniach DR, Litwin DE, Litwin DE.
Hand-assisted laparoscopic surgery. Surg Technol
Int 2003; 11:63-70.
9. Gal I, Balint A, Zoltan S. Hand-assisted laparoscopic
technique (HALS) in colorectal surgery (Case reports and review of
the literature). Magy Seb 2001; 54(4):230-4.
10. Romanelli JR, Kelly JJ, Litwin DE. Hand-assisted
laparoscopic surgery in the United States: an overview.
Semin Laparosc Surg 2001; 8(2):96-103.
11. Lin TS, Kuo SJ, Chou MC. Hand-assisted laparoscopic
colon mobilization for esophageal reconstruction.
Surg Endosc 2003; 17(1):115-7.
12. Ballantyne GH, Leahy PF. Hand-assisted
laparoscopic colectomy: evolution to a clinically useful technique.
Dis Colon Rectum 2004; 47(5):753-65.
13. Boland JP, Kusminsky RE, Tiley EH. Laparoscopic
mini-laparotomy with manipulation: the middle path.
Minim Invasive Ther 1993; 2: 63-7.
14. Ou H. Laparoscopic-assisted mini laparotomy with
colectomy. Dis Colon Rectum 1995;38 (3):324-6.
15. Mooney MJ, Elliott PL, Galapon DB, James LK, Lilac
LJ, O'Reilly MJ. Hand-assisted laparoscopic sigmoidectomy
for diverticulitis. Dis Colon Rectum 1998; 41 (5):630-5.
16. Pupo Neto JA, Lacombe D. Laparoscopic
hand-assisted surgery: comparative randomized study with laparotomy.
Rev Bras Videocir 2003; 1: 60-70.
17. Eijsbouts QA, de Haan J, Berends F, Sietses C, Cuesta
MA. Laparoscopic elective treatment of diverticular disease.
A comparison between laparoscopic-assisted and
resection-facilitated techniques. Surg
Endosc 2000; 14(8): 726-30.
18. Vithianthan S, Cooper Z, Betten K et al. Hybrid
laparoscopic flexure takedown and open procedure for rectal resection
is associated with significantly shorter length of stay
than equivalent open resection. Dis Colon
Rectum 2001; 44: 927-35.
19. Fleshman JW, Fry RD, Birnbaum EH, Kodner
IJ. Laparoscopic-assisted and minilaparotomy approaches
to colorectal diseases are similar in early outcome.
Dis Colon Rectum 1996; 39 (1):15-22.
20. Leahy P, Bennenberg JJ, Meijer DW. Laparoscopic
colon surgery, a difficult operation made easy.
Surg Endosc 1994; 8: 992.
21. Gorey TF, O´Riordan MG, Tierney S, Buckley D,
Fitzpatrick JM. Laparoscopic-assisted rectopexy using a novel
hand-access port. J Laparoendoscopic Surg 1996; 6: 325-28.
22. Litwin DE, Darzi A, Jakimowicz J, Kelly JJ, Arvidsson
D, Hansen P, Callery MP, Denis R, Fowler DL, Medich
DS, O'Reilly MJ, Atlas H, Himpens JM, Swanstrom LL,
Arous EJ, Pattyn P, Yood SM, Ricciardi R, Sandor A, Meyers
WC. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with the
HandPort system: initial experience with 68 patients.
Ann Surg 2000; 231(5):715-23.
23. Pietrabissa A, Moretto C, Carobbi A, Boggi U, Ghilli
M, Mosca F. Hand-assisted laparoscopic low anterior
resection: initial experience with a new procedure.
Surg Endosc 2002;16 (3):431-5.
24. Metzger P, Gamal EM, Zirngibl H, Stellwag-Carion
F. Laparoscopic colon surgery. Magy Seb 2001; 54 (3):174-9.
25. Maartense S, Bemelman WA, Gerritsen van der Hoop
A, Meijer DW, Gouma DJ. Hand-assisted laparoscopic
surgery (HALS): a report of 150 procedures. Surg
Endosc 2004; 18(3): 397-401.
26. Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, Foglia C, Kim K,
Sonoda T, Milsom JW. Hand-assisted laparoscopic colorectal
surgery using GelPort. Surg Endosc 2004; 18 (1): 102-105.
27. Wu J, Shao Y, Rong W, Wang X, Zhao D, Wang J, Bi J,
Gao J, Zhang H, Liu Q, Zhang J. Hand-assisted
laparoscopic surgery in colorectal carcinoma resection: a report of 14
cases. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2002; 24(6): 599-601.
28. Schiedeck TH, Roblick UJ, Dupree HJ, Bruch HP. Hand
port-assisted laparoscopic surgery. Zentralbl
Chir 2001; 126 (3):243-7.
29. Cobb WS, Lokey JS, Schwab DP, Crockett JA, Rex
JC, Robbins JA. Hand-assisted laparoscopic colectomy: a
single-institution experience. Am Surg 2003; 69 (7): 578-80.
30. Watanabe Y, Sato M, Kikkawa H, Yoshida M, Kusunose
H, Kawachi K. Hand-assisted laparoscopic total
colorectal resection for familial adenomatous polyposis with
coexisting rectal cancer. Surg Endosc 2001; 15(5):445-7.
31. Rivadeneira DE, Marcello PW, Roberts PL, Rusin LC,
Murray JJ, Coller JA, Schoetz DJ Jr. Benefits of
hand-assisted laparoscopic restorative proctocolectomy: a comparative
study. Dis Colon Rectum 2004; 47(8): 1371-6.
32. Anonymous. Hand-assisted laparoscopic surgery vs
standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a
prospective randomized trial. HALS Study Group.
Surg Endosc 2000; 14 (10): 896-901.
33. Sjoerdsma W, Meijer DW, Jansen A, den Boer KT,
Grimbergen CA. Comparison of efficiencies of three techniques for
colon surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2000; 10(1):47-53.
34. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Martinez-Bru C,
Cortes M, Boluda R, Lerma L, Trias M. Prospective randomized
trial comparing conventional laparoscopic colectomy with
hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability,
immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost.
Surg Endosc 2002; 16(2):234-9.
35. Campos FG. Considerações técnicas e resultados iniciais
das colectomias totais por vídeo-laparoscopia. Existem
vantagens ? Rev Bras Coloproct 2004; 24 (2): 179-185.
36. Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, Foglia C, Sonoda T,
Milsom JW. Laparoscopic total colectomy: hand-assisted vs
standard technique. Surg Endosc 2004; 18(4):582-6.
37. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW, Lee
TY, Jao SW. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs
open colectomy: a prospective randomized study.
Surg Endosc 2004;18 (4): 577-81.
38. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M, Cerdan G,
Balague C, Garriga J, Trias M. Hand-assisted laparoscopic
surgery. Arch Surg 2003; 138 (2): 133-41.
Endereço para correspondência:
FÁBIO GUILHERME C. M. DE CAMPOS
Alameda Jaú, 1477 - apto. 111 A - Cerqueira César
01.420-002 - São Paulo (SP)
E-mail: fgmcampos@terra.com.br