ARTIGOS ORIGINAIS
RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER COLO-RETAL EM DOENTES DE IDADE ATÉ 64 ANOS E DE 65 ANOS OU MAIS
ANNA PAULA ROCHA MALHEIROS1, MAGALY GEMIO TEIXEIRA1, ANGELITA HABR-GAMA1 , PAULO SÉRGIO MARTINS DE ALCÂNTARA1
1Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficência, Hospital São Joaquim, São Paulo, Brasil
RESUMO: O objetivo desse estudo foi verificar as características dos tumores colo-retais e as possíveis diferenças quanto ao resultado imediato do tratamento cirúrgico entre grupos de doentes com idades até 64 anos (Grupo A) e igual e acima de 65 anos (Grupo B). Estudou-se retrospectivamente o prontuário de 77 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico do câncer colo-retal na Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência Hospital São Joaquim, São Paulo, no período de 1997 a 2003. O grupo A incluiu 39 doentes (50,6%) e o grupo B, 38 (49,4%). A mediana de idade dos pacientes nesses grupos foi de 56 anos (Grupo A) e 73 anos (Grupo B). Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação ao sexo (p = 0,041). O tumor colo-retal mais comum foi o tumor de reto, seguido do tumor de cólon distal no Grupo A e do tumor de cólon proximal no Grupo B. Observou-se maior freqüência de metástases no grupo mais jovem, e as complicações pós-operatórias foram mais freqüentes e mais graves nos doentes com idade acima de 65 anos. Concluímos que o diagnóstico precoce poderia levar à diminuição da incidência de metástases nos jovens. O procedimento cirúrgico cuidadoso em idosos poderia diminuir as complicações intra e pós-operatórias.
Descritores: câncer colo-retal, tratamento cirúrgico, idade
Introdução
O câncer colo-retal encontra-se entre os
seis tipos de câncer mais incidentes em ambos os sexos,
e é o segundo tipo de câncer mais prevalente no
mundo após o câncer de mama
1.
É a terceira causa de morte por câncer
no Brasil2 e é responsável por mais de 570.000 casos
novos por ano no mundo 3. Estima-se que nos últimos
cinco anos, o diagnóstico da doença tenha sido feito em
mais de 2,4 milhões de pessoas vivas
1,4,5.
A incidência do câncer colo-retal é
mais elevada na América do Norte, Europa, Austrália,
Nova Zelândia e na parte sul da América do Sul. As
menores taxas são encontradas na África e na Ásia,
demonstrando que nos países desenvolvidos a incidência
de câncer colo-retal é maior que nos países em
desenvolvimento1.
O câncer colo-retal possui maior incidência
na faixa entre 50 e 70 anos de idade 1.
Apesar de ser uma doença predominante em indivíduos idosos, o câncer colo-retal afeta a
população jovem numa freqüência entre 2% e 6%
4,5,6,7. É controverso se o prognóstico do tumor nos
pacientes jovens seja pior do que na população geral.
OBJETIVOS
O objetivo desse estudo é verificar as
características dos tumores colo-retais e as possíveis
diferenças quanto ao resultado imediato do tratamento
cirúrgico entre grupos de doentes com idades até 64 anos e
igual e acima de 65 anos.
MÉTODOS
Estudou-se retrospectivamente o prontuário
de 77 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico
do câncer colo-retal na Real e Benemérita
Sociedade Portuguesa de Beneficência no Hospital São
Joaquim, e acompanhados ambulatorialmente, no período
de 1997 a 2003.
Os pacientes foram classificados em dois grupos de acordo com a faixa etária: Grupo A,
aqueles com idade até 64 anos e, Grupo B, aqueles com
idade de 65 anos ou mais.
Foram analisados: idade e sexo dos pacientes, tempo de sintomatologia, localização do
tumor primário e do tumor sincrônico se presente,
presença de outra patologia prévia e uso de
medicamentos, operações abdominais prévias, história anterior
de neoplasia, tratamento quimio e radioterápico antes
da operação, tipo de operação realizada para o
tratamento do tumor colo-retal, intercorrência intra e
pós-operatória, necessidade de re-operação, tempo
de internação, complicações, classificação
anátomo-patológica, grau de diferenciação celular
e estadiamento tumoral pela classificação de Dukes
1,2.
A localização do tumor primário
foi subdividida em três grupos: cólon proximal que
incluiu os tumores do cólon direito até cólon transverso,
cólon distal que incluiu os tumores desde a flexura
esplênica até o cólon sigmóide e tumores do reto.
A análise estatística foi realizada por teste
de correlação entre as variáveis estudadas. Foi
utilizado o teste de Chi-quadrado em tabelas de dupla
entrada. As análises foram realizadas em tabelas 2 X 2
sem correlação de continuidade para o valor da
chi-quadrada8. Considerou-se o valor de p<0,05
como indicativo de diferença estatisticamente
significativa entre os Grupos A e B. O software utilizado para
a realização dos cálculos foi o
SPSSÒ for WindowsÔ 9.
RESULTADOS
O Grupo A incluiu 39 doentes (50,6%) com idades entre 18 e 64 anos (mediana = 56 anos) e
o Grupo B incluiu 38 doentes (49,4%) entre 65 e 93
anos (mediana = 73 anos).
Dos 77 doentes, 40 (51,9%) eram mulheres. A distribuição dos doentes por sexo segundo a faixa
etária foi estatisticamente significante (p<0,05),
observando-se que entre os doentes do Grupo A, a maioria era
do sexo feminino (62,5%), e no Grupo B, a
doença acometeu predominantemente os doentes do
sexo masculino(62,2%) (Figura-1).
Figura 1 - Distribuição dos doentes com câncer colo-retal segundo o sexo. |
Os sintomas observados para o diagnóstico
do câncer colo-retal foram: dor abdominal,
sangramento anal, emagrecimento, massa abdominal
palpável, alteração do hábito intestinal e em alguns casos
o diagnóstico foi estabelecido através do
exame proctológico de rotina. No Grupo A o diagnóstico
do câncer colo-retal ocorreu com maior freqüência
entre 4 e 8 semanas, e no grupo B, entre 8 e 12 semanas.
A distribuição da variável tempo de sintomatologia
foi muito semelhante entre os dois grupos, não
havendo diferença estatisticamente significante. A
distribuição dos doentes em relação ao tempo de
sintomatologia está representada na Figura-2.
Figura 2 - Distribuição dos doentes com câncer colo-retal segundo o tempo de sintomatologia. |
A distribuição do tumor colo-retal entre os
sexos e a sua localização parece ser semelhante entre os
grupos, não havendo diferença estatisticamente
significante (p>0,05). O tipo de tumor mais freqüente nos grupos
A e B foi o tumor de reto, ocorrendo em 48,7% e
44,7% dos casos, respectivamente. No Grupo A, o
segundo tumor mais freqüente foi o tumor do cólon distal e
no Grupo B foi o tumor do cólon proximal. A
distribuição do tumor colo-retal pode ser observada na Figura-3.
Figura 3 - Distribuição dos doentes com câncer colo-retal segundo a localização. |
Foi diagnosticado um tumor sincrônico no grupo A e dois no Grupo B. No primeiro grupo
tratava-se de um tumor de cólon descendente associado a
um tumor de ceco, e no Grupo B, um tumor de cólon
direito associado a um tumor de reto, e um tumor de
reto associado a um tumor de cólon sigmóide. A
incidência de tumor sincrônico nesses pacientes foi de 2,6%
no Grupo A e 5,3% no Grupo B.
Em relação à presença de metástase, no
Grupo A dois doentes apresentavam metástase hepática e
33 tinham comprometimento linfonodal no estudo anatomopatológico da peça operatória. No Grupo
B havia dois doentes que apresentavam
metástase hepática, dois com metástase pulmonar e 13
com comprometimento linfonodal. Apesar da
análise estatística não ser significativa com p>0,05,
nossa amostra evidenciou uma tendência do grupo
mais jovem a apresentar maior freqüência de metástases,
como é apresentado no Figura-4.
Figura 4 - Distribuição dos doentes com câncer colo-retal segundo a presença de metásteses. |
Quanto à presença de comorbidades, o
Grupo B apresentou com maior freqüência hipertensão
arterial sistêmica, doenças cardíacas, doenças
pulmonares, entre outras. Neste mesmo grupo foi maior
a necessidade do uso de medicamentos para o
tratamento das referidas comorbidades. A distribuição
das principais patologias e uso de medicamentos
figuram na Tabela-1.
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No grupo A, 17 doentes (43,6%) já haviam
sido submetidos a alguma operação abdominal antes
da cirurgia para o tratamento do câncer colo-retal, e
no Grupo B, 15 doentes (39,5%).
Quanto à história de neoplasia prévia, no
Grupo A um doente já havia tido câncer de reto e no Grupo
B, cinco doentes haviam apresentado outros tipos de
tumor (um tumor de bexiga, dois de próstata, um de
útero, um de útero e mama associados). A incidência
de neoplasia prévia foi de 2,6% e 18,4%,
respectivamente. De acordo com protocolo já bem
estabelecido em 1998 por Habr-Gama et al
10, o tratamento neoadjuvante foi realizado em sete doentes no
Grupo A, que se submeteram à radioterapia e
quimioterapia pré-operatória, sendo todos eles por tumor de reto.
No Grupo B quatro doentes submeteram-se à radio
e quimioterapia por tumor de reto, entretanto, um
deles já havia feito braquiterapia por tumor de próstata.
No Grupo A, as operações realizadas
foram: 23 colectomias com anastomose por
grampeamento (sendo uma das operações uma bolsa colônica),
sete colectomias com anastomose manual, três
operações de Hartmann, duas ressecções locais de tumor de
reto, duas amputações de reto, um abaixamento de cólon
e uma laparotomia exploradora com biópsia de epíplon.
As 30 colectomias incluíram: 20 anastomoses
colo-anais, quatro íleo-cólicas, três íleo-retais, duas
colo-retais e uma colo-cólica. No grupo B as
operações realizadas foram: 15 colectomias com anastomose
por grampeamento, 13 colectomias com anastomose manual, quatro amputações de reto, quatro
operações de Hartmann e duas ressecções locais de tumor de reto.
As 28 colectomias incluíram: 13 anastomoses
colo-anais, 9 íleo-cólicas, três colo-retais, duas
colo-cólicas e uma íleo-retal. Os tipos de operação realizados
nos dois grupos figuram na Tabela-2.
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Entre as intercorrências intra-operatórias,
no Grupo A houve extravasamento com azul de
metileno em quatro doentes ao se testar a integridade
da anastomose por grampeamento, sendo que em
três desses doentes realizou-se a estomia de proteção
no mesmo ato operatório. No Grupo B, houve um caso
de extravasamento do azul de metileno que motivou
a feitura da estomia de proteção, um caso de lesão
de bexiga durante a dissecção do tumor aderido em
pelve, e um caso de hipotensão grave durante o
intra-operatório. As incidências de complicações
intra-operatórias foram de 10,2% e 7,9%, respectivamente.
As complicações pós-operatórias
imediatas ocorreram em seis doentes no Grupo A e em 11
no Grupo B, respectivamente em 35,3% e 64,7%.
Foram necessárias quatro re-operações no
pós-operatório imediato do Grupo B, sendo dois casos de
deiscência de parede abdominal, uma deiscência de anastomose
e um caso de sangramento intra-abdominal e
laparotomia exploradora, com óbito do doente no sexto dia de
pós-operatório por choque cardiogênico.
O tempo de internação no Grupo A variou
de dois a 20 dias, com mediana de nove dias, e no
Grupo B variou de um a 30 dias, com mediana de 10 dias.
O tipo de tumor mais prevalente em ambos os grupos, segundo o tipo histológico, foi
o adenocarcinoma, seguido do adenocarcinoma mucinoso no grupo A, e do adenocarcinoma
túbulo-viloso no Grupo B (Tabela-3). Quanto ao grau
de diferenciação, observou-se que o mais comum foi
o tumor moderadamente diferenciado em ambos os grupos, seguido do tipo bem diferenciado
e indiferenciado. Não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao tipo
e diferenciação tumoral.
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Os tumores foram divididos segundo
anátomo-patológico de acordo com a classificação de
Dukes Modificada (1967) 11 e localização. Os resultados
gerais e segundo a distribuição nos Grupos A e B,
figuram nas Tabelas-4, 5 e 6.
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DISCUSSÃO
O câncer colo-retal ocupa o quarto lugar
em incidência para homens e o terceiro lugar
para mulheres, excluindo-se os tumores de pele. Figura
entre os cinco primeiros tipos de cânceres mais
freqüentes no Brasil e sua mortalidade tem sido mantida no
mesmo nível nos últimos 40 anos
1,11,12,13.
Com o aumento da expectativa de vida e a progressiva industrialização e globalização,
as neoplasias ganharam importância crescente no
perfil de mortalidade, ocupando no Brasil o segundo
lugar como causa de óbito.
Em relação à idade, mais de 50% dos
casos manifestam-se após os 60 anos de idade, sendo o
risco deste tipo de câncer tanto maior quanto maior a
faixa etária 11. Nos pacientes jovens, com idade até 40
anos, a incidência dessa neoplasia varia de 2 a 6%, de
acordo com diversos autores
4,5,6,7,14,15 . A nossa incidência
para essa faixa etária foi de aproximadamente 5%.
Embora o câncer colo-retal seja mais
comum na sexta década de vida e a incidência aumente com
o avançar da idade 16, temos observado uma
freqüência maior do diagnóstico em doentes mais jovens. Por
outro lado, devido ao aumento da longevidade em
nossa população, muitos doentes têm sido submetidos
ao tratamento cirúrgico com idade avançada.
Nesse estudo o critério para escolha da
idade limite entre os Grupos A e B foi feito pela
observação, relatada por outros autores, do aumento da doença
após os 60 anos 1,14,16,17, assim como, obedecendo aos
critérios do Ministério da Saúde que pelo Estatuto do Idoso
define como tal, os indivíduos com idade igual ou superior
a 60 anos 18. Assim, quando dividimos a série de
pacientes estudados em grupos de até 64 anos e 65 anos ou
mais, conseguimos formar grupos similares para a
comparação dos parâmetros observados em torno do diagnóstico
e tratamento cirúrgico realizados em todos esses
doentes, com outros autores.
O fato de compararmos um grupo de doentes com até 64 anos e outro com 65 anos
ou mais pode não ter sido o ideal para mostrarmos
as diferenças entre jovens e idosos. Para tal,
seria necessário compararmos um grande número
de pacientes. Esta dificuldade já foi apontada
por outros autores 4,5,6,14,15.
A distribuição por sexo do câncer
colo-retal foi aproximadamente igual, mas ao observarmos
os grupos separadamente notamos que entre os jovens
a doença foi mais predominante entre as mulheres,
numa relação de aproximadamente 2:1. Entre os mais
idosos houve a inversão desta relação, sendo a maioria
dos pacientes acometidos do sexo masculino,
diferentemente de Drumond et al (2003) que, ao
avaliarem uma população com idade inferior a 40
anos, observaram predominância do sexo masculino
numa relação 3:17. Não encontramos diferenças entre os
sexos em relação a localização do tumor.
O câncer colo-retal produz, com maior freqüência, sintomas pouco perceptíveis aos
doentes, até que esteja em fase avançada
11. O tempo médio de sintomatologia até o diagnóstico do tumor
colo-retal varia em média de dois a cinco meses. Em nosso
estudo, o tempo de sintomatologia foi semelhante nos
grupos comparados, sendo em média dois meses
7.
O retardo diagnóstico nos jovens poderia
ser interpretado como a falta de suspeita da lesão.
Há tendência natural que a sintomatologia do jovem
seja interpretada como doença de pouca gravidade
e passageira. Em relação aos idosos, a
síndrome dispéptica, anemia leve e discretas alterações
de trânsito intestinal são interpretadas como próprias
do envelhecimento e só são pesquisadas quando
mantidas por tempo longo. Talvez por estas razões o
retardo diagnóstico acabou sendo semelhante nos dois
grupos, embora por considerações diversas.
Há dúvidas se o retardo diagnóstico
poderia influenciar o estágio e o prognóstico do câncer
colo-retal. Gonzalez et al (2004) concluíram em seu
estudo que o tempo de duração dos sintomas do câncer
colo-retal não está relacionado com o estágio ou
prognóstico do tumor 19. Em nossa casuística observamos que
os tumores com estágio mais avançado predominaram
no grupo de pacientes mais jovens, assim como, evidenciamos uma tendência maior de presença
de metástases principalmente do tipo linfonodal, o
que pode significar um pior prognóstico neste grupo.
Outro fator relacionado ao estágio do tumor
é a sua localização. Alguns estudos referem que
o diagnóstico tardio e estágio avançado da doença
são mais comuns no câncer de cólon proximal do que
no câncer de cólon distal
17,20,21.
Ikeda et al (1998) demonstraram em 1205 doentes que o tumor de cólon proximal é mais
comum nos pacientes idosos, e o estágio avançado do
tumor é mais freqüente nessa localização em relação
ao tumor do cólon distal. Concordando com o autor,
o tumor do cólon proximal foi duas vezes
mais freqüente nos pacientes mais idosos do que o
tumor do cólon distal. Quanto ao estágio tumoral
mais avançado nos tumores do cólon proximal, essa
relação só foi verdadeira em nosso estudo no grupo
de pacientes mais jovens 20.
Como era de se esperar, observamos maior incidência de neoplasias prévias e tumores
sincrônicos nos doentes mais idosos.
A presença de co-morbidade de longa
duração em pacientes idosos associada à doença cancerosa
pode ser um fator complicador para o tratamento
definitivo nesses pacientes 22. Yancik et al. (1998) observaram
em estudo populacional que a alta prevalência e a
natureza de certas co-morbidades em pacientes idosos com
câncer foi fator de alto risco para mortalidade precoce
21.
Entre os jovens, 43,6% já haviam sido submetidos a cirurgia abdominal antes do
tratamento do câncer colo-retal e neste grupo a taxa de
complicações intra-operatórias foi relativamente maior
em comparação ao outro grupo. Porém ao observarmos
o grupo de pacientes mais idosos as complicações
foram mais graves e com pior morbidade.
Apesar do número maior de
complicações intra-operatórias entre os doentes com mais
cirurgias prévias, como ocorreu no Grupo A, inferindo-se que
a presença de bridas ou manipulação prévia
deve dificultar a manipulação cirúrgica,
encontramos complicações mais graves no Grupo B, sugerindo
que a idade influencie o risco e a variedade de
intercorrências inerentes ao porte da cirurgia.
Da mesma forma, as complicações
pós-operatórias foram mais freqüentes e mais graves
no grupo de doentes mais idosos, considerando-se
que somente neste grupo houve necessidade de
re-operação no pós-operatório imediato, o que pode interferir
nos resultados do tratamento definitivo neste grupo
de pacientes.
Quanto ao tipo de cirurgia empregada para o tratamento do câncer colo-retal não
observamos diferenças significativas entre os grupos. Também
não obtivemos diferenças em relação ao tempo
de internação nos dois grupos.
Acredita-se que nos pacientes mais jovens a doença seja localmente mais agressiva e com
maior capacidade de produzir metástases presentes já
no diagnóstico, quando comparado com
indivíduos idosos 7.
Nos doentes jovens são mais freqüentes
os tumores do tipo mucinoso, a presença de
metástases linfonodais e maior porcentagem de tumores
pouco diferenciados 5. Da mesma forma, obtivemos uma
maior incidência de tumores mucinosos no Grupo A e
as metástases linfonodais foram duas vezes
mais freqüentes que no Grupo B. Em relação ao grau
de diferenciação tumoral foi evidente a semelhança
entre ambos os grupos, que apresentaram em sua
maioria tumores moderadamente diferenciados.
Em resumo, o tipo de tumor mais prevalente em ambos os grupos foi o tumor de reto.
Não observamos diferenças entre os grupos em relação
ao tempo de sintomatologia e o tipo de tratamento cirúrgico aplicado.
No Grupo A, o tumor foi mais agressivo quanto ao tipo histológico e a presença de metástases. No
Grupo B, o tratamento cirúrgico sofreu maior influência
da associação de co-morbidades e da presença de
neoplasia prévia. Neste último grupo as complicações
pós-operatórias foram mais graves, refletindo
negativamente no tratamento definitivo desses doentes.
CONCLUSÃO
O diagnóstico precoce poderia levar
à diminuição da incidência de metástases nos jovens.
O procedimento cirúrgico cuidadoso em idosos
poderia diminuir as complicações intra e pós-operatórias.
Tais cuidados colaborariam para aumentar a
sobrevida destes pacientes.
SUMMARY: The aim of this study was to describe the characteristics of colorectal tumor and identify possible diferences concerning the early results of the surgical treatment in two groups separeted by age: until 64 years old (Group A) and 65 years old or more (Group B). We reviewed the records of 77 patients treated in the São Joaquim Hospital, Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, São Paulo, Brazil, from 1997 to 2003. 39 patients (50,6%) were classified in the Group A and 38 (49,4%) in the Group B. The average age in these groups was 56 years old ( Group A) and 73 years old (Group B). There was statistical difference concerning the sex among the groups (p = 0,041). Most of the lesions were found in the rectum (19 cases in Group A and 17 cases in Group B), the second tumor more common in the Group A was in the distal colon, and in the Group B was in the proximal colon. The metastasis were more common in the young group, and the surgical complications were more common in the older group. We concluded that early diagnosis could reduce the metastasis in the younger patients. The careful procedure of surgery in the older patients might reduce the morbity in these group.
Key words: colorectal cancer, surgical treatment, age
Referências Biliográficas
1. Instituto Nacional do Câncer (Brasil): Prevenção do
câncer de intestino. Rev Bras Cancerol. 2003; 49: 207.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do
Câncer. Câncer colo-retal. 2003.
http://www.inca.gov.br/cancer/colo_retal
3. Neves FJ, Mattos IE, Koifman RJ: Mortalidade por câncer
de cólon e reto nas capitais brasileiras no período
1980-1997. Arq Gastroenterol. 2005; 42: 63-70.
4. Umpleby HC, Williamson RC: Large bowel cancer in
the young. Ann Acad Med Singapore. 1987; 16: 456-61.
5. Lee PY, Fletcher WS, Sullivan ES, Vetto JT: Colorectal
cancer in young patients: characteristics and outcome. Am
Surg. 1994; 60: 607-12.
6. MINA Minardi AJ Jr, Sittig KM, Zibari GB, McDonald
JC: Colorectal cancer in the young patient. Am Surg. 1998;
64: 849-53.
7. Drumond CA, Ferro RAF, Nogueira AMF, da Luz
MMP, Conceição AS, Silva RG, Lacerda-Filho A: Câncer
colorretal em pacientes com idade inferior a 30 anos. Rev Bras
Coloproct. 2003; 23: 147-154.
8. Fisher RA: Statistical methods for research workers. (13
ed.), New York. 1958.
9. Norussis MJ: SPSSÒ for
WindowsÔ. Advanced statistics. Chicago, SPSS. 1993.
10. Habr-Gama A, de Souza PM, Ribeiro U Jr, Nadalin W,
Gansl R, Sousa AH Jr, et al.: Low rectal cancer: impact of
radiation and chemotherapy on surgical treatment. Dis Colon
Rectum. 1998; 41: 1087-96.
11. Habr-Gama A: Colorectal cancer: the importance of
prevention. Arq Gastroenterol. 2005; 42: 2-3.
12. Miller AB: Trends in cancer mortality and epidemiology.
Cancer. 1983; 40: 945-9.
13. Stower MJ, Hardcastle JD: The results of 1115 patients
with colorectal cancer treated over an 8-year period in a
single hospital. Eur J Surg Oncol. 1985; 11: 119-23.
14. Lupinacci RM, Campos FGCM, Araújo SEA, Imperiale
AR, Deis VE, Habr-Gama A, Kiss DR, Gama-Rodrigues JJ:
Análise comparativa das características clínicas,
anátomo-patológicas e sobrevida entre pacientes com câncer colo-retal abaixo
e acima de 40 anos de idade. Rev Bras Coloproct. 2003;
23: 155-62.
15. Mitry E, Benhamiche AM, Jouve JL, Clinard F,
Finn-Faivre C, Faivre J: Colorectal adenocarcinoma in patients under
45 years of age: comparison with older patients in a
well-defined French population. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 380-7.
16. Goligher JC: The operability of carcinoma of the rectum.
BMJ. 1941; 2: 393-5.
17. Clipp EC, Carver EH, Pollak KI, Puleo E, Emmons
KM, Onken J, et al.: Age-related vulnerabilities of older adults
with colon adenomas: evidence from Project Prevent. Cancer.
2004; 100: 1085-94.
18. Estatuto do Idoso. Lei no. 10.741 de 1 de outubro de
2003. Art. 1 - Título-I Disposições preliminares.
19. Gonzalez-Hermoso F, Perez-Palma J, Marchena-Gomez
J, Lorenzo-Rocha N, Medina-Arana V: Can early diagnosis
of symptomatic colorectal cancer improve the prognosis?
World J Surg. 2004; 28: 716-20.
20. Ikeda Y, Koyanagi N, Mori M, Minagawa S, Toyomasu
T, Ezaki T, et al.: Tumor stage in the proximal colon under
conditions of a proximal shift of colorectal cancer with
age. Hepatogastroenterology. 1998; 45: 1535-8.
21. Yancik R, Wesley MN, Ries LA, Havlik RJ, Long S,
Edwards BK, et al.: Comorbidity and age as predictors of risk for
early mortality of male and female colon carcinoma patients: a
population-based study. Cancer. 1998; 82: 2123-34.
22. Rosen M, Chan L, Beart RW Jr, Vukasin P, Anthone G:
Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon
Rectum. 1998; 41: 1116-26.
Endereço para correspondência:
Anna Paula Rocha Malheiros
Rua Victor Hugo, 479
Cond. Colinas do São Fernando/Granja Viana
06.709-505 - Cotia ( SP)
Tel. cel.: (11) 9909-9046 Consultório: (11) 3251-3822
E-mail: aprocha@uol.com.br
Recebido em 12/05/2005
Aceito para publicação em 03/06/2005
Trabalho realizado na Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - S.P.