ARTIGOS ORIGINAIS
SEGUIMENTO ENDOSCÓPICO DOS PORTADORES DE ADENOMAS COLORRETAIS
CARMEN RUTH MANZIONE1, SIDNEY ROBERTO NADAL1, MILLENA ACCETTA NADAL1, SANDRO VINICIUS M MELO1
1Clínica Manzione Nadal, São Paulo, Brasil
RESUMO: Introdução: Há necessidade de colonoscopia de controle para portadores de pólipos colorretais pela possibilidade de surgirem novas lesões e pelo risco de transformação carcinomatosa. Objetivo: conhecer as características dos portadores de pólipos colorretais que apresentarão lesões metacrônicas nos exames de controle. Método: Acompanhamos 270 portadores de pólipos adenomatosos colorretais ressecados endoscopicamente no período de 1998 a 2004. A maioria eram mulheres (61%) e a média etária foi 61, com limites entre 42 e 84 anos. Todos eram adenomas e o tamanho médio foi de 1,16 cm. Os pólipos eram múltiplos em 26,1% dos exames. A colonoscopia de controle foi indicada após um ano. No segundo exame, retiramos adenomas com diâmetro médio de 0,5 cm em 60 (22,2%) doentes. Localizavam-se no hemicólon esquerdo em 64% e no hemicólon direito em 36%. O terceiro exame, feito após um ano, mostrou novos adenomas em 50% dos casos. Nova colonoscopia foi sugerida após um ano e revelou adenomas em 18 (60%), sendo um (3,3%) com transformação maligna. O tamanho médio foi de 0,3cm. Resultados: As lesões incidiram mais nas colonoscopias de controle quando, no exame anterior, os pólipos situavam-se no hemicólon esquerdo, 73%, enquanto que no hemicólon direito ocorreram em 54%. Todavia, a análise estatística não revelou diferença significante. 50% dos doentes com pólipos múltiplos e 12,5% daqueles com lesões únicas apresentaram novos pólipos nos exames de controle. (p=0,00 significante). Pólipos metacrônicos se desenvolveram em 23,4% dos doentes com adenomas tubulares no primeiro exame, e em 43,9% dos portadores de adenomas túbulo-vilosos. (p=0,016 significante). Os doentes com atipias de alto grau apresentaram mais novos pólipos que aqueles com atipias de baixo grau.(p=0,026 significante). Conclusão: A avaliação dos nossos resultados permitiu concluir que a presença de novos pólipos foi maior nos doentes com pólipos múltiplos, nos adenomas túbulo-vilosos e naqueles com atipias de alto grau nas colonoscopias iniciais.
Descritores: Pólipos colorretais, Polipectomia, Adenomas colorretais, Colonoscopia, Seguimento
Introdução
Embora não se conheça a real incidência
do adenocarcinoma colorretal no Brasil, estima-se
que atinja entre 8,4 e 13,1/100.000 habitantes,
anualmente.1 Durante o ano de 2001, 16 mil novos casos
foram diagnosticados e 7.230 morreram pela
doença.2 Com a aceitação geral da seqüência adenoma-carcinoma e
a possibilidade de detectar pólipos pela
colonoscopia, 3 acredita-se que esse tipo de câncer será prevenido
se todos os adenomas forem removidos antes de
malignizar.4
Embora poucos sofram transformação
maligna,5 é aconselhável o seguimento dos doentes
para diagnóstico e extirpação dos pólipos metacrônicos
e dos sincrônicos, não percebidos no exame inicial,
por ser método seguro e com poucas
complicações.6-9
A idade e o sexo, o tamanho dos pólipos e
a presença de atipia não identificaram doentes com
maior risco para lesões metacrônicas.
Aproximadamente metade dos homens mais velhos com história de
pólipos adenomatosos irá desenvolver lesões metacrônicas
em até dois anos, e com crescimento de 10 mm ou mais
no período.10
A possibilidade da transformação
adenoma-carcinoma sugere risco aumentado para
câncer colorretal em famílias de doentes com
pólipos adenomatosos.11 Entre os parentes de primeiro grau
com até 50 anos de idade por ocasião do diagnóstico
de adenoma, o risco para câncer colorretal foi quatro
vezes maior que entre os de primeiro grau cujo
diagnóstico foi feito em mais velhos que 60 anos e deveriam
ter rastreamento semelhante ao recomendado nos familiares de doentes com câncer
colorretal.12
Depois da polipectomia inicial, os portadores de adenomas devem ser encaminhados para
programa de rastreamento, visando detectar e remover
adenomas sincrônicos e
metacrônicos,4 para o controle do
câncer colorretal.13 Atualmente, os intervalos
recomendados entre as colonoscopias após as polipectomias
são variáveis. Desde de um a
três,11,14 ou até cinco
anos.13,15 Parece que os exames anuais deveriam ser
realizados até que dois deles estejam normais. A partir de então,
a reavaliação a cada dois ou três anos parece ser
adequada enquanto o doente permanecer
assintomático.16 Entretanto, há quem proponha que a primeira
avaliação seja feita depois de seis anos, se até dois pólipos
forem removidos, ou após três anos, se forem três ou
mais adenomas.17 Os intervalos recomendados
para rastreamento serão menores para aqueles com
história familiar de câncer colorretal, nos grandes adenomas
(igual ou maior que 1 cm), nos múltiplos (mais que 2)
e naqueles com atipias de alto grau ou
cancerosos.4 A colonoscopia deveria ser realizada no primeiro ano,
se os pólipos originais forem do reto ou sigmóide,
e anualmente até que não haja mais novas
lesões.18
Há muitas controvérsias quanto aos
doentes com risco para desenvolver pólipos metacrônicos e
o objetivo deste trabalho foi conhecer as
características dos portadores de pólipos colorretais que
apresentarão lesões metacrônicas nos exames de controle.
MÉTODO
Acompanhamos 270 portadores de pólipos adenomatosos colorretais ressecados
endoscopicamente no período de 1998 a 2004. A maioria
eram mulheres (61%) e a média etária foi 61, com
limites entre 42 e 84 anos. Todos eram adenomas e o
tamanho médio foi de 1,16 cm. Os pólipos eram múltiplos
em 26,1% dos exames. A colonoscopia de controle
foi indicada após um ano. No segundo exame,
retiramos adenomas com diâmetro médio de 0,5 cm em
60 (22,2%) doentes. Localizavam-se no
hemicólon esquerdo em 64% e no hemicólon direito em 36%.
O terceiro exame, feito após um ano, mostrou
novos adenomas em 50% dos casos. Nova colonoscopia
foi sugerida após um ano e revelou adenomas em
18 (60%), sendo um (3,3%) carcinoma. O tamanho
médio foi de 0,3cm. (Tabela-1)
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RESULTADOS
As lesões incidiram mais nas colonoscopias
de controle quando, no exame anterior, os
pólipos situavam-se no hemicólon esquerdo, 73%,
enquanto que no hemicólon direito ocorreram em 54%.
Todavia, a análise estatística não revelou diferença
significante. Metade dos doentes com pólipos múltiplos e
12,5% daqueles com lesões únicas apresentaram novos
pólipos nos exames de controle. (p=0,00 significante).
Pólipos metacrônicos se desenvolveram em 23,4% dos
doentes com adenomas tubulares e em 43,9% dos
portadores de adenomas túbulo-vilosos no primeiro
exame. (p=0,016 significante). Os doentes com atipias de
alto grau apresentaram mais novos pólipos que aqueles
com atipias de baixo grau.(p=0,026 significante).
DISCUSSÃO
Os dados da literatura indicam que os
pólipos incidem mais em doentes que os tiveram
previamente,16 o que também
observamos. A incidência de
lesões metacrônicas foi de 15% em seis
meses,14 e de 26 a 59% entre um e cinco
anos.10,11,13,16,18,19 Em 81%, os novos pólipos estavam no mesmo segmento em que
a lesão anterior havia sido totalmente
removida.19 Dentre eles, encontrou-se entre 3,3 e 7% de adenomas
com atipias de alto grau.18,20 Em nossa casuística,
notamos que os pólipos metacrônicos surgiam em
localização mais distal e nem sempre no mesmo segmento.
Seguindo relatos que sugeriam re-avaliação
em um ano após polipectomia, para detecção de
lesões metacrônicas ou daquelas sem identificação
anterior,21 e outro no qual uma segunda colonoscopia foi
realizada, imediatamente após a primeira, por
examinador diferente e que observou adenomas não
identificados em 17% doentes com um, 29% com dois e 42%
com três ou mais pólipos, 10
optamos por realizar exames com esse intervalo.
Os pólipos removidos durante o
seguimento, eram mais benignos e menores, quando
comparados aos anteriormente retirados, independendo do
tamanho e da análise histológica das lesões identificadas
na colonoscopia inicial., o que está de acordo com
a literatura especializada.14,19 O tipo dos adenomas,
bem como o grau de atipia, pode predizer o surgimento
de novos pólipos. O diagnóstico de pólipos
nas colonoscopias de controle ocorreu mais nos
adenomas túbulo-vilosos que nos tubulares, e naqueles com
atipias de alto grau, a exemplo do relatado por
outros.22,23
Dentre as muitas variáveis estudadas,
apenas a multiplicidade dos pólipos no exame inicial
parece predizer o surgimento de novos pólipos,
corroborando com a observação de outros
autores.18,23,24 O grupo de maior risco foi o dos doentes com mais que
quatro lesões na colonoscopia inicial, que apresentou
pólipos metacrônicos em 59% dos
casos.18 Aqueles com um ou dois adenomas tubulares constituem grupo de
baixo risco.23 Quando houver história pregressa de
adenomas, o exame de controle normal está associado com
redução do risco para tumores do
cólon.13
Notamos que a presença de mais que um
pólipo na colonoscopia inicial indica possibilidade
de aparecerem novas lesões depois de um ano,
conforme consta na literatura.24 Também foi demonstrado
que esses novos pólipos não foram encarados como
lesões esquecidas no exame inicial, devido à mudança
na localização, menor tamanho e atipias menos
intensas quando comparados aos pólipos
anteriormente ressecados.24 Esses autores acreditam que os
pólipos encontrados depois de um ano sejam
lesões metacrônicas,24 a exemplo do que também sugerimos.
As recomendações para seguimento
com sigmoidoscopia flexível se os pólipos originais
são confinados ao sigmóide ou
reto,18 devem ser evitadas devido aos pólipos poderem surgir em outros
segmentos que não o da lesão
inicial,19 o que também
observamos. Concordamos com outros
autores,18 que sugerem que a colonoscopia seja realizada no primeiro ano se
os pólipos originais forem do reto ou sigmóide,
quando houver atipias de alto grau, nos portadores de
câncer colorretal tratado e naqueles com pólipos
sincrônicos múltiplos e, continuar anualmente até que não
haja novas lesões. Todavia, aqueles com adenomas
grandes e sésseis ressecados em pedaços necessitam
seguimento em três meses.18,25 Quando as condições acima não
são encontradas, a colonoscopia com três anos de
intervalo é adequada para rastreamento de novos pólipos
e detectar malignidades na fase inicial.18,23
Segundo alguns autores,17 as avaliações
podem ser suspensas naqueles em que apenas um pólipo
foi removido e que possuam 65 anos ou mais,
naqueles em que até dois pólipos tenham sido removidos
e tenham 75 anos ou mais, entretanto, naqueles que tiveram três ou mais pólipos, o seguimento deve
ser feito até que as condições clínicas do doente
as justifiquem. Algoritmos diferentes devem ser
aplicados em doentes com adenomas geneticamente
determinados.17
A avaliação dos nossos resultados
permitiu concluir que a presença de novos pólipos foi
maior nos doentes com pólipos múltiplos, nos
adenomas túbulo-vilosos e naqueles com atipias de alto grau
nas colonoscopias iniciais.
SUMMARY: Introduction: Follow-up colonoscopy is necessary for patients with colorectal adenomas because metachronic adenomatous polyps may appear and risks of progression to invasive carcinoma. Objective: To know features of patients with colorectal adenomatous polyps who could present metachronic lesions in colonoscopy follow-up. Method: We attended 270 patients with colorectal adenomatous polyps from 1998 to 2004. Most were female (61%) and mean age was 61 years old, varying from 42 to 84 years old. All lesions were adenomas with mean size of 1.16 cm.. Multiple polyps were diagnosed in 26.1% of patients. Follow-up colonoscopies were done one year after and new adenomas, with 0.5 cm in diameter, were resected from 60 (22.2%) patients (64% in left colon and 36% in right colon). Colonoscopies were performed one year later and new adenomas were submitted to polipectomy in 30 patients (50%). Another colonoscopy did after one more year revealed new adenomas in 18 patients (60%), one with invasive carcinoma (3.3%). Mean diameter was 0.3 cm. Results: Metachronic polyps appeared more in follow-up colonoscopies when, in previous exams, polyps were in left colon (73%), although in right colon they occurred in 54%. However, statistics showed no significant difference. Half of patients with multiple polyps and 12.5% with single lesions had new adenomas in follow-up. (p=0.00 significant). Metachronic polyps were found in 23.4% of patients with adenomatous tubular lesions and in 43.9% of patients with tubulovillous adenomas, in their first exam (p=0.016 significant). Patients with high grade lesions presented more new polyps than others with low grade lesions (p=0.026 significant). Conclusion: Our results allowed us to conclude that the presence of new polyps was more frequent in patients with multiple adenomas, in tubulovillous adenomas and in those with histological high grade lesions, in prior colonoscopy.
Key words: Colorectal polips, Polipectomy, Colonic adenomas, Colonoscopy, Follow-up.
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Endereço para correspondência:
Carmen Ruth Manzione
Rua Dr. Virgilio de Carvalho Pinto, 381/23
Pinheiros
05415 - São Paulo - SP
Recebido em 20/05/2005
Aceito para publicação em 13/06/2005
Trabalho realizado na Clínica Manzione Nadal - São Paulo