OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS EM OPERAÇÕES DE RESSECÇÕES E ANASTOMOSES DO INTESTINO GROSSO SEM O PREPARO MACÂNICO - ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO E DEISCÊNCIA DA ANASTOMOSE
Júlio César Monteiro dos Santos
Júnior1
1
RESUMO: Introdução: O preparo intestinal mecânico com o propósito de diminuir os índices de complicações pós-operatórias
em operações colorretais ou minimizar a gravidade das ocorrências, principalmente das deiscências das anastomoses, tende apenas
a ocupar um lugar na história da Coloproctologia, apesar da persistência de grande número dos adeptos dessa antiga e intocável prática.
Objetivo: O propósito desse estudo foi determinar os fatores de riscos para a deiscência da anastomose e para a
incidência de infecção da ferida, após operações de ressecções e imediatas anastomoses com o reto ou qualquer outro segmento do
intestino grosso, em pacientes operados sem o preparo intestinal mecânico.
Método: Estudo prospectivo não casualizado envolvendo 390 pacientes, dos quais 229 foram operados em um
hospital universitário (de janeiro de 1991 a dezembro de 1994) e 153, num hospital privado (de janeiro de 1994 a agosto de 2004).
Oito pacientes foram excluídos por terem sido submetidos à amputação abdominoperineal do reto. Os 382 pacientes restantes
foram divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de antibiótico usado na profilaxia da infecção operatória. Dados demográficos
(sexo, peso, altura, idade), clínicos, laboratoriais (hemoglobina, albumina), período pré-operatório de permanência hospitalar,
aspectos mórbidos de base (doença que motivou o tratamento cirúrgico) ou associados (co-morbidade), tipos de operações, duração do
ato operatório, local da anastomose, operações associadas, colostomia prévia, bem como as complicações decorrentes do ato
operatório e o tempo total de permanência no hospital foram anotados em um banco de dados ("Dbase for Windows, versão 5.0 _
Borland International, Inc."), depois recuperados, processados e analisados por meio do programa Epi Info 2002, versão 3.2.2 (Centers
for Disease Control and Prevention).
Resultados: Duzentos e cinqüenta pacientes (65,5%) tinham 375 fatores associados, considerados de riscos para
complicações pós-operatórias _ 148 tinham uma associação, 70 tinham duas e 23 tinham três. Os outros 132 tinham apenas a doença alvo
do tratamento cirúrgico. Foram identificados 43 pacientes (11,25%) com complicações, 24 (6,3%) com deiscências de anastomoses e
30 (7,9%) com infecções de feridas operatórias. Houve 5 (1,3%) óbitos, dois (0,5%) dos quais associados às deiscências de
anastomoses. As variáveis pré-operatórias independentes e significativamente associadas com a deiscência da anastomose e com a infecção
da ferida operatória foram a duração do ato cirúrgico e o local da confecção da anastomose, com o reto.
Conclusão: Os diferentes fatores relacionados com o paciente que sistematicamente têm sido descritos como
preditivos para as complicações pós-operatórias não puderam ser destacados nesse estudo. Os únicos fatores significativos para as
complicações anotadas foram a altura das anastomoses colorretais (p<0,001), em relação às deiscências das anastomoses; e a duração do
ato operatório (p<0,001), em relação às infecções e às deiscências das anastomoses.
Descritores: preparo intestinal mecânico, complicações operatórias, fatores de riscos, infecção pós-operatórias, deiscência da anastomose
INTRODUÇÃO
A feitura de uma anastomose enseja dias de preocupações para o médico e com certeza para
o paciente, quando o médico, dividindo
responsabilidade ou agindo com lisura ética, informa o doente sobre
os riscos do procedimento cirúrgico, na grande
maioria das vezes relacionados com a operação em si.
Nessa circunstância, a cicatrização de
uma anastomose, final de uma operação que pode ter
sido simples ou complexa, é sem dúvida o que quase
sempre resta para ser assistido com certa ansiedade, do
primeiro ao sétimo dia do pós-operatório imediato;
eventualmente no pós-operatório tardio.
Qualquer que seja o local da anastomose no tubo digestivo, o vazamento do conteúdo visceral é
algo extremamente desagradável, podendo ser fatal.
Tão desagradável que o cirurgião, mesmo esperando
por esse tipo de complicação, obstinadamente resiste
em aceitá-lo. Os sinais precoces, que parecem
benignos, contemplados tornam se graves e perigosos -
a evolução é insidiosa e a obstinação do médico
pode significar a morte do paciente 1.
A carreira de cirurgião é e deve ser, até que
ele se afaste, caracterizada pelo aprendizado constante
e permanente aprimoramento, o que se aplica à arte
de fazer uma anastomose.
Tão simples arte, mas exigente de
refinados dotes e habilidades, que sua história - se pode
ser considerada como tendo um começo e, por
referência, nos reportamos a Halsted
2 - não tem e, certamente, não terá fim; assim, continuará ocupando sempre
a imaginação dos cirurgiões.
Desde a publicação de Halsted
2 até aos dias atuais estão acumuladas mais de 100 maneiras de
se fazer uma anastomose; fruto da busca contínua
na pretensão de se criar o método que anule todas
as complicações, principalmente a deiscência, e atenue
o sofrimento da espera do dia da alta, quando o
paciente deixará o hospital em boas condições.
Esofagectomias, gastrectomias, enterectomias e colectomias ganharam com os avanços tecnológicos;
não só com os que produziram novos tipos de fios de
suturas e agulhas, como os que criaram engenhosos
dispositivos mecânicos buscando o aprimoramento na feitura
da continuidade, seja por aposição de bocas - proximal
ou distal - do mesmo órgão ou por interposição de
um segmento de outra parte, numa reconstrução plástica.
Agulhas, fios, colas biológicas, grampos,
anéis, botões - inoxidáveis ou biodegradáveis -
término-terminal, término-lateral, invertida, evertida, invaginante, plano único, dois planos,
extramucoso, foram persistentemente experimentados. Isso
tudo, além das medidas protetoras _ do omento, do
peritônio, dos drenos, dos estomas, dos antibióticos, da
limpeza mecânica e de tudo o mais de que se pode lançar
mão para assegurar o sucesso. Contudo, as
complicações persistiram e persistem.
Considerando as habilidades do cirurgião -
os princípios técnicos rigorosamente obedecidos -
ainda haverá numerosos fatores influenciando o resultado
de uma anastomose. As variáveis pré-operatórias,
ligadas ao paciente, tais como: a desnutrição, a perda
rápida de peso em período curto de tempo, a hipoalbuminemia, as doenças cardiovasculares, duas ou mais
doenças associadas, o alcoolismo e o tabagismo têm sido,
como fatores de risco, discutidos com freqüência.
Assim, como têm recebido ênfase as seguintes
variáveis: estado físico e de saúde, de acordo com a
classificação da Sociedade Americana de
Anestesiologistas (classificação
ASA3,4), usada para predizer a chance de ocorrência de complicações
pós-operatórias5; como as que não dependem do paciente, tais como a
duração do ato operatório, a transfusão de derivados do
sangue, a contaminação intra-operatória, a pequena
distância entre a anastomose e a borda anal e a limpeza
mecânica. Outras variáveis estudadas, mas nem
sempre significativas, têm sido mencionadas e são
exemplos: a obesidade, o diabetes, os níveis de hemoglobina,
a creatinina, a bilirrubina, o preparo do cólon, tipo
de anastomose, a técnica de feitura - manual ou
mecânica - e o uso de drenos.
A desnutrição, perda de peso,
alcoolismo, contaminação intra-operatória, operação de
longa duração, múltiplas transfusões, persistem
como significantes nos modelos logísticos de regressão
6-13, mas muito mais relevante seria a associação de
fatores 14 inerentes ao paciente e ao ato operatório, em que
se pode, eventualmente incluir o tipo de anestesia
15-19 ou qualquer distúrbio na ativação do sistema
de coagulação 20.
Essas variáveis, no entanto, apontadas e discutidas, podem, todas elas, ser contestadas.
Apesar disso, ficam como ponto de fuga para as
melhores explicações dos por quês dos resultados adversos
- "All complications are made in the operating
room… An anastomosis that is no made will not leak"
- advertiu Moossa e col.21, contudo não há
como desprezar os fatores de riscos coadjuvantes
1. Eles existem para serem temidos, discutidos, aceitos
ou rejeitados, apesar das controvertidas
opiniões suscitadas, inclusive para servir como
satisfação, quando a ocorrência pode ser explicada
pela negligência.
Assim, as mais freqüentes
características envolvidas com o maior risco da infecção cirúrgica
e da deiscência da anastomose são: o foco
infeccioso coincidente, remoto ou localizado e a colonização;
o diabetes, o hábito de fumar
1,22, o uso de corticosteróide, obesidade (>20% do peso corporal ideal), as
idades extremas, as doenças associadas debilitantes,
a desnutrição, a anemia (pela transfusão
sangüínea peroperatória), a prolongada permanência
hospitalar antes da operação 1,7,
8-13 e, inegavelmente, a imperícia do cirurgião
21,23,24.
O objetivo desse estudo foi analisar, em 390 operações colorretais consecutivas,
sem preparo mecânico, as características físicas e mórbidas
dos pacientes, entre outras varáveis, e estabelecer
vínculos entre elas e as complicações observadas
decorrentes do ato cirúrgico, dando ênfase à deiscência
da anastomose.
PACIENTES E MÉTODOS
Um banco de dados foi construído usando
o programa "Dbase for Windows, versão 5.0 _
Borland International, Inc.", para anotações referentes a
todos os pacientes que, sob a responsabilidade do
autor, fossem, consecutivamente, internados com
doenças colorretais para operações de ressecções e
anastomoses, sem o preparo intestinal
mecânico. Os dados seguidamente acumulados, no período
compreendido entre janeiro de 1991 e agosto de 2004, foram de
um grupo de 390 pacientes, oito dos quais excluídos
por terem sido submetidos a ressecção
abdômino-perineal do reto (operação de Miles).
Trezentos e oitenta e dois pacientes restantes fizeram parte desse estudo e entre eles
estão incluídos pacientes registrados em dois períodos:
o primeiro vai de janeiro de 1991 a dezembro de
1994 e envolve 229 pacientes consecutivamente internados em um Hospital Universitário e o
segundo período vai de janeiro de 1994 a junho de 2004
e reúne 153 pacientes, consecutivamente
internados num Hospital Privado.
As informações armazenadas sobre
esses pacientes foram recuperadas e processadas por
meio do programa Epi Info 2002, versão 3.2.2 (Centers
for Disease Control and Prevention).
O grupo foi formado por 186 homens e 196 mulheres, com média de idade de 54 anos
+ 20,7 (variando de 0 a 98). As indicações para o
tratamento cirúrgico foram doença maligna, representada
pelo carcinoma colorretal, em 213 pacientes, e
doenças benignas, comprometendo 169
pacientes, principalmente representadas pelo megacólon em
59; doença diverticular em 35; colostomia terminal
à Hartmann em 20; doença intestinal inflamatória em
15; polipose familiar em 11; colite isquêmica em 7;
e outras, em 22 pacientes.
O preparo para operação foi feito sem
a limpeza mecânica do intestino
grosso. A profilaxia antimicrobiana, iniciada no momento da
indução anestésica, foi feita com um ou dois dos
seguintes antibióticos: cefotaxima, cefalotina,
metronidazol, gentamicina e cloranfenicol, cujas escolhas
foram feitas sem critérios pré-estabelecidos, formando
4 subgrupos de pacientes, assim denominados: cefotaxima, cefalotina-metronidazol,
gentamicina-metronidazol e cloranfenicol, com os
seguintes esquemas posológicos:
1. cefotaxima 1 g endovenoso na indução
anestésica, seguida de 1 g endovenoso no momento
do fechamento da parede abdominal;
2. cefalotina 2 g endovenoso no momento da
indução da anestesia, seguida de 1 g no momento de
fechar a parede abdominal, associados a 500 mg de metronidazol, administrados nos mesmos horários;
3. gentamicina 3,5 mg por quilograma de peso
corporal - dose única - em 250 mililitros de soro
glicosado a 5% para injeção endovenosa, 20 minutos
antes da indução anestésica, associado a 500
mg metronidazol, aplicados na indução anestésica
e no final da operação;
4. cloranfenicol na dose de 1 g, na indução
anestésica, e 1 g no final da operação. (Observação _ o
uso desse antibiótico foi interrompido no
transcurso desse estudo por causa dos altos índices
de complicações apresentados pelos pacientes,
mas os dados foram mantidos para análises).
Trezentas e cinqüenta e sete anastomoses foram manuais, término-terminais, feitas em um
plano, com sutura continua invaginante, usando Vicryil
4-0Ò com agulha vascular de 2 cm. Vinte e cinco
foram grampeadas (ILS-CDH33 _ Ethicon)
Os pacientes foram monitorizados para complicações referentes à infecção da ferida
operatória ou deiscência da anastomose, durante todo o tempo
de internação pós-operatória (p.o.) e até o final do
30º. dia p.o. Qualquer sinal ou sintoma sugestivo
de complicação, relacionada com a anastomose,
foi motivo para exame radiológico, com contraste
iodado solúvel em água. As anastomoses,
eventualmente deiscentes, que evoluíram assintomáticas,
foram consideradas como não complicadas.
Para fins de análise, as 25 anastomoses
feitas com grampeador não receberam destaque e
foram consideradas tal como as manuais, já que os
resultados observados com o grampeando não diferem dos
obtidos com a sutura manual 25-28, apesar de contribuírem
para a diminuição do tempo operatório
25.
O grampeador foi usado nas situações em
que a altura da anastomose em relação à borda
anal dificultava sua confecção via anal e
que, coincidentemente, foram consideradas difíceis
de serem feitas por via abdominal.
Os fatores de risco anotados e considerados para análises foram: idade, sexo, peso,
albumina, hemoglobina, período pré-operatório de
internação, tipo de operação, altura da anastomose -
se intraperitoneal, se extraperitoneal ou se cólon-anal
- duração do ato operatório (em minutos),
doenças associadas (DA = co-morbidade), tais como
anemia, necessitando transfusão sanguínea no peroperatório; obstrução intestinal, obesidade, desnutrição
associada ou não ao alcoolismo crônico; hipertensão
arterial, diabetes, câncer de outros órgãos, que não o
intestino grosso; metástases, doença pulmonar
crônica, cardiopatias, colostomia prévia e
infecção intraperitoneal.
Não houve nenhuma intenção prévia de
acumular os dados referentes às doenças
associadas (DA); presentes, elas foram simplesmente anotadas
e tratadas de acordo a sua manifestação clínica
e gravidade, o necessário e o suficiente para recuperar
o paciente, deixando-o em condições para a
operação proposta.
Os dados quantitativos foram expressos em médias e desvio padrão (dp) e os qualitativos
em número absoluto, expressando as freqüências
de observações. As comparações foram feitas por
meio do teste de Qui-quadrado corrigido, ou
T-teste (Student's T test) para variáveis quantitativas
e qualitativas; o nível de significância considerado
foi para o p<0,05.
A Tabela-1 reúne dados desses pacientes,
tais como: os aspectos demográficos, dados
laboratoriais, as moléstias operadas.
|
|
A Tabela- 2 é complemento da anterior e
reúne o tempo de permanência hospitalar
pré-operatória, operação, duração em minutos do ato cirúrgico e
as doenças mais comuns, consideradas como fatores
de riscos, associadas à doença de base.
|
|
RESULTADOS
Quarenta e três pacientes (11,2%) (12 mulheres; 31 homens), com idade média de 51
anos (variando de 1 a 82 anos), apresentaram 54 complicações (30 infecções de feridas e 24
deiscências de anastomoses) isoladas ou associadas: infecção
da ferida (19/382 ou 4,9%), deiscência da anastomose
(13/382 ou 3,4%) ou infecção e deiscência.(11/382
ou 2,9%) (Tabela-3).
|
|
Houve cinco óbitos (1,3%) dos quais 2
(0,52%) relacionados com a deiscência da anastomose.
A primeira deiscência ocorreu em um paciente
chagásico, de 74 anos, operado na vigência de obstrução
intestinal. A operação foi colectomia total com
íleo-reto anastomose e o óbito ocorreu no 26º. dia do
pós-operatório. A segunda deiscência foi decorrente
da necrose do cólon abaixado numa paciente de 61
anos com câncer do 1/3 inferior do reto. Ela era
hipertensa, usava anti-hipertensivo inibidor da enzima
conversora da angiotensina. Essa paciente apresentou
hipotensão prolongada e refratária durante o final do ato
operatório, que persistiu no pós-operatório imediato e evoluiu
com necrose intestinal, deiscência da anastomose e
pelvi-peritonite, apesar das tentativas de
reanimação cardiocirculatória.
Os outros óbitos foram devidos a fatores
direta ou indiretamente relacionados com a
agressão cirúrgica. Assim, o terceiro dessa série foi num
paciente de 83 anos, cardiopata e desnutrido, em que a
morte sobreveio por insuficiência cardíaca, no 10º. dia
do pós-operatório; o quarto, foi de um paciente de 69
anos, chagásico e cardiopata, morte também atribuída
à insuficiência cardíaca. O quinto óbito foi de
um paciente de 45 anos, com câncer retal baixo em que
foi feita anastomose colo-anal com ileostomia
protetora. Houve necrose do cólon acima da anastomose.
O paciente foi novamente operado para a confecção
de outra anastomose que, bem sucedida, foi feita
com exteriorização do cólon via anal, mas o paciente
faleceu de embolia pulmonar, no 18º. dia dessa operação.
Vinte e quatro pacientes tinham
infecção intraperitoneal comprovada no momento da
abordagem cirúrgica, o que classificou a ferida cirúrgica como
suja / infectada, mas que, ao término da operação,
foi considerada apenas como contaminada. O índice
de infecção nesse grupo foi de 4,2% (1/24) e não
houve deiscência de anastomose.
Quarenta e três pacientes tinham
colostomias prévias _ a incidência de infecção foi significativa
nesse grupo (18,6% - 8/43), o que não ocorreu com
a deiscência da anastomose cuja taxa foi de 7% (3/43).
Na Tabela-4, estão reunidos dados
demográficos e laboratoriais, dias pré-cirúrgicos de
internação hospitalar, tipo de doença operada e duração do
ato operatório de 339 pacientes (88,7%) que não
tiveram complicações pós-cirúrgicas. Na Tabela-5
estão resumidos os dados do grupo de pacientes
com complicações e do grupo de pacientes sem complicações.
|
|
|
|
As Tabelas-6 e 7 reúnem,
respectivamente, pacientes com doenças associadas e sem
doenças associadas, perfilando dados demográficos,
laboratoriais, condições mórbidas de base, permanência hospitalar
pré-operatória, duração do ato cirúrgico e as
complicações pós-operatórias anotadas. Na Tabela- 6 a letra
d significa doença associada e os índices um, dois e três, o
número de doença associada, em um mesmo paciente.
Portanto, d1 é uma doença associada, d2, são duas e d3, são
três. Os valores imediatamente abaixo significam o
número de pacientes com d1, d2 e d3.
|
|
|
|
Na Tabela-8 estão compilados os dois
grupos : pacientes com várias doenças associadas aos
motivos dos tratamentos cirúrgicos e pacientes sem
doenças associadas , dando-se ênfase aos aspectos
que caracterizam o perfil de cada grupo e os fatores
de riscos para maior índice de complicações
pós-operatórias.
|
|
Entre as variáveis estudadas, há
diferença significativa com a média das idades dos dois
grupos, a média dos valores de hemoglobina e os
valores médios do número de dias de permanência
hospitalar pré-operatória, além do perfil nosológico,
considerando que um dos grupos não tem doenças associadas
ao motivo cirúrgico da internação e tratamento.
Contudo, não houve diferença significativa em relação
às complicações observadas, seja para infecção, seja
para a deiscência da anastomose (p=0,252; p=0,953),
a despeito das características e das desigualdades
dos dois conjuntos.
Dentro desses grupos, no entanto, quando se explora a duração do ato operatório e os
segmentos retais _ altos, médios e baixos _ de confecção
das anastomoses, as diferenças são significativas tanto
para o índice de infecção (p = 0,005) como para a
deiscência (p = 0,007)
Na Tabela-9, estão agrupados dados de expressão significativa para as complicações
observadas, tendo como destaque a duração média, em minutos,
do ato operatório. Nessa tabela estão indicados
vários grupos que foram formados, fixando faixas de
tempo contado em minutos, tendo como referência o
percentil 75% (210 minutos), calculado sobre a média do
tempo gasto para a operação de cada um dos 382
pacientes. Assim, o grupo 1 (G1) corresponde às operações
que duraram menos de 170 minutos (variando de 60 a
165 minutos); o grupo 2 (G2) reúne operações de
duração maior que 140 e menor que 210 minutos (variando
de 150 a 200 minutos); o grupo 3 (G3) é de operações
que demoraram mais que 170 minutos e menos que 240 (variando de 178 a 230 minutos); o grupo 4
(G4) foi formado de operações em que o tempo gasto foi
maior que 190 minutos e menor que 300 minutos e o grupo
5 (G5) foi de 240 a 450 minutos.
|
|
Os grupos 6 (G6) e 7 (G7) são
separações diferentes; eles reúnem, respectivamente, todas
as operações abaixo (G6) ou acima
(G7) do percentil 75% (210 minutos). O grupo denominado
G6, com tempo que variou de 60 a 209 minutos, tem,
significativamente, menos complicações que o
G7, com tempo que variou de 210 a 450 minutos, tanto
considerando o número de deiscências da anastomose como a
taxa de infecção da ferida operatória. (p=0,007; p=
0,005, respectivamente). Nesses mesmos aspectos,
G6 é diferente de G5 (p=0.000),
G4 (p=0,011) e G3 (p=0.000).
G1 é diferente de G3 (p=0,027), mas
não difere, significativamente, de
G2 (p=0,078). O grupo G2 não difere de
G3 (p=0,784). Houve aumento notável de complicações quando a duração do
ato operatório ultrapassou, em média, o valor de
195 minutos (Tabela-9).
Na Tabela-10 as complicações anotadas
foram relacionadas aos locais de confecção da
anastomose com o reto ou entre outros segmentos cólicos.
|
|
Comparando as anastomoses intraperitoneais com as extraperitoneais, observamos índices
de complicações significativamente maiores para
as anastomoses extraperitoneais. Entre estas, as
mais baixas (anastomoses feitas no canal anal cirúrgico
meio a um centímetro da linha pectínea) apresentaram
maior índice de deiscência, mas a diferença em relação
às anastomoses colorretais baixas (não colon-anais)
não foi significativa. (p=0,525). O mesmo não ocorreu
na comparação entre as anais e as anastomoses
colorretais anteriores em que a diferença foi significativa,
tanto para a incidência de infecção (p = 0,021) como para
a deiscência da anastomose (p=0,008). Além
disso, houve a concorrência da duração do ato operatório
que foi bem maior na confecção das anastomoses com
o canal anal (p = 0,001), do que o tempo gasto para
a feitura da anastomose colorretal baixa ou retal
anterior. (Tabela-10)
Trezentos e cinqüenta e oito pacientes
(91,3%) não tiveram complicações relacionadas com
a anastomose. Nesse grupo pode-se notar o aumento
do tempo gasto com a operação quando o local
da anastomose foi mais próximo do ânus,
com significativa diferença (p=0,000), principalmente
por causa da maior demora em construir as
anastomoses cólon-anais. Houve aumento concomitante do
índice de infecção da ferida cirúrgica, mas a
diferença alcançada não foi significativa (p = 0,193).
(Tabela-11).
|
|
A duração do ato cirúrgico, já apontado
como fator envolvido com as complicações, foi bem
maior no grupo de 43 pacientes com infecção e / ou
deiscência da anastomose. (Tabelas 5 e 12). A média foi de
234,4 (90 a 420 com dp=70,6) e ficou acima do
percentil 75% igual a 210 minutos. No grupo sem
complicações a média foi de 183 minutos, semelhantes aos
189 minutos anotados para a população, alvo desse estudo.
O local da anastomose foi analisado por Vignali e
col.26 que mostraram que, entre as
variáveis contínuas, somente a distância da anastomose
em relação à borda anal e a duração do ato
cirúrgico tiveram relação significativa com a ocorrência
de deiscência. Contudo, foi somente a altura
da anastomose que permaneceu com significado estatístico, quando submetida a um
modelo multivariado de regressão.26
Independente de qualquer aspecto que tenha sido considerado como complicador, em
nosso estudo, a duração da operação e o local de
confecção da anastomose foram fatores prognósticos para
o sucesso ou não. Arbitrando o percentil 75% (210
min) como valor abaixo ou cima do qual houve
interesse em observar as ocorrências de sucesso - ausência
de deiscência ou infecção - ou o insucesso
como deiscência ou infecção presentes, observamos,
em relação à duração da operação os seguintes resultados:
1. a operação durou mais que 210 minutos em
84 pacientes _ a média foi de 280,3 minutos (de
215 a 450, dp = 56,4). Nesse grupo o índice
de deiscência foi de 13% (11/84) e a infecção foi
de 15,5% (13/84)
2. a operação durou menos que 211 minutos em
298 pacientes _ a média foi de 164, 5 minutos (de 60
a 210, dp= 37,4). Nesse grupo o índice de
deiscência foi de 4,4% (13/298) e o de infecção foi de
5,7% (17/298)
3. a diferença foi significativa em relação à
deiscência (p = 0,0078) e em relação aos índices
observados de infecção da ferida operatória (p = 0,006).
A definição do nível da anastomose _
alta - para anastomoses com o reto intraperitoneal ou
em qualquer outro segmento do intestino grosso e -
baixa - para todas as anastomoses feitas no
reto extraperitoneal, até a borda anal _ constituiu em
fator independente de prognóstico para o sucesso
ou insucesso, tanto em relação à ausência de
infecção como de deiscência. Nessas circunstâncias
observamos o seguinte:
1. Cento e sessenta e oito anastomoses foram altas.
A duração do ato operatório foi de 170, 6
minutos (dp = 62,5); o índice de infecção foi de 4,2%
(7/168) e da deiscência da anastomose foi de
1,2% (2/168).
2. Duzentas e quatorze anastomoses foram baixas.
A duração do ato operatório foi de
203,87 (dp=61,89); o índice de infecção foi de 10,7%
(23/214) e o de deiscência da anastomose foi de
10,3% (22/214)
3. Houve diferença significativa em relação à
duração do ato operatório (p=0,000), à incidência
de deiscência (p=0,000) e à infecção
cirúrgica (p=0,029)
Na Tabela-12 estão os dados referentes, exclusivamente, aos 43 pacientes que
apresentaram complicações pós-operatórias _ deiscência
da anastomose e / ou infecção da ferida cirúrgica.
|
|
DISCUSSÃO
Nos dados coletados do grupo de pacientes estudados, explícitos na Tabela-1, há dois aspectos
que ensejaram considerações iniciais porque podiam
ser concorrentes para o maior risco de complicações
pós-operatórias.
O primeiro foi técnico e esteve
relacionado ao período pré-operatório de internação hospitalar.
A primeira fase do desenvolvimento desse trabalho foi feita num hospital
universitário¨. Naquele local, o tempo médio de internação antes da
operação foi de seis dias (dp = 8,5), para 229 pacientes. A
segunda fase foi desenvolvida num hospital
privado¨¨, onde a internação pré-operatória, para 153 pacientes, foi,
em média, 1,4 dia (dp = 1). A permanência hospitalar
total no hospital universitário foi de 14 dias (dp = 11) e
no hospital privado foi de 6,4 dias (dp = 3,9).
O segundo é o perfil da população
estudada em que o número de doenças associadas
foi relativamente alto, isto é, em 250 pacientes
foram identificados 375 processos mórbidos,
considerados como fatores de risco, sendo os mais comuns,
os seguintes: a anemia com transfusão sanguínea,
a obesidade, os estomas, as metástases, a
hipertensão arterial, a diverticulite, o câncer, a
insuficiência cardíaca, a obstrução intestinal e o diabetes.
Entre os 382 pacientes, 149 (39%) tinham apenas um fator de risco associado - a anemia, em
41 (28%); o câncer, em 16 pacientes (10,7%);
a diverticulite, em 14 (9,4%); a obesidade em 13
(8,7%) foram, entre outras, os mais comuns. Setenta e
três pacientes (19%) tinham dois fatores - a anemia, em
30 pacientes (41%); o câncer, em 19 (26%); a
obesidade, em 9 (12,3%); a obstrução em 9 (12,3%); a
colostomia em 8 (11%) e a insuficiência cardíaca, em 8
(11%), foram os mais freqüentes. Vinte e nove
pacientes (7,6%) tinham 3 fatores associados - a anemia
incidiu em 18 (62%); o câncer, em 11 (38%); a
insuficiência cardíaca, em 10 (34%); a obstrução intestinal, em
7 (21,4%) e a hipertensão arterial, em 6 (20%).
Quando separamos os 88 pacientes anêmicos (valor de hemoglobina menor de 11 g/dl)
observamos que 83 deles foram transfundidos, ou
imediatamente antes do procedimento operatório ou durante o
ato cirúrgico. Quando a anemia foi o elemento isolado
_ isso aconteceu em 40 pacientes - o índice de
infecção da ferida foi de 12,5% e de deiscência da
anastomose foi de 7,5 %, valores que não diferem
significativamente dos observados no grupo com valores de
hemoglobina superior a 11 g/dl, nem superior a 12 g/dl, nem quando
a hemoglobina foi superior a 13 g/dl, que não
foram transfundidos. Os 88 pacientes com anemia
tinham outros fatores associados; 48 deles tinham um
segundo fator e 18, um terceiro, dentre os quais destacamos
como os mais comuns o câncer, em 15 pacientes; a
desnutrição, em 5; a obesidade em 5; a hipertensão arterial, em 5 e
a cardiopatia, em 4. No grupo todo, a infecção teve
índice de 12,5% e a deiscência da anastomose de 6,8%,
sem diferença significativa quando comparado com
a população que foi alvo desse estudo.
Há autores que sustentam o prejuízo
em termos de incidência de complicações
pós-cirúrgicas em pacientes com anemia
29, principalmente relacionadas às transfusões sanguíneas. Contudo,
esse fato tem sido contrariado pelos que discutem
a inexistência de dados científicos que sustentem
a recomendação para a não utilização de derivados
do sangue com o propósito de diminuir o risco de
infecção cirúrgica, superficial ou
profunda.30-32
A obesidade tem sido considerada como fator de risco independente para infecção da ferida e
outras complicações pós-operatórias
36-36, mas nós não observamos maior número de complicações entre
os pacientes obesos (IMC >29,9) que, além de
obesos, apresentavam outros 23 fatores associados.
Apenas um apresentou infecção da ferida e não
houve deiscência de anastomose. Em relação à
anastomose, exceto pela eventual dificuldade de técnica
operatória quando se trata do obeso, não se tem observado
o estabelecimento de qualquer dependência entre
esse fator de risco e o insucesso da
anastomose.14, 25,37,38.
Os outros fatores de risco mencionados foram analisados da mesma forma - isolados ou associados
- e mostraram-se (quaisquer que fossem eles) semelhantes, com índices idênticos de complicações.
A idade - principalmente os extremos - tem sido destacada entre os fatores de risco
para complicações
pós-operatórias.7
Separando os extremos e considerando idades de 0 a 20 anos, média de 7 anos, contamos 31
pacientes, dezoito deles (58%) com anastomoses com o canal
anal _ ou bolsa ileal (3) ou colon-anal (15). Desses
31 pacientes, quatro tiveram complicações
independentes: dois com infecção da ferida (6,5%) e dois
com deiscência da anastomose (6,5%). Três deles
com idades de um e dois anos; o quarto com 15 anos,
todos com anastomoses anais. Um, com um ano, e outro,
com dois anos, tinham megacólon congênito e
a complicação pós-operatória foi infecção da pele.
Os outros dois, um, com um ano, tinha colite
necrotizante; esse teve deiscência de anastomose colorretal; o
outro com quinze anos foi operado por causa de
polipose familiar - anastomose íleo anal, com bolsa ileal - e
teve deiscência na parte proximal da bolsa ileal.
O outro extremo - pacientes com idade igual ou superior a 74 anos - foi representado por 54
pessoas (16 mulheres e 18 homens) com média de idade
de 79,7 (variando de 74 a 98 anos) (dp = 5,5). Houve
três pacientes (5,6%) com complicações: deiscência
da anastomose e infecção da pele. Houve dois óbitos: um
paciente tinha 83 anos, câncer obstrutivo do
cólon transverso, anemia, desnutrição e
cardiopatia congestiva. A causa da morte foi atribuída
à insuficiência cardíaca. O outro, de 74 anos,
morreu por causa da deiscência da anastomose.
Os números de complicações dessas
duas faixas de idades foram menores que os observados
entre todos os outros pacientes, mas a diferença não
foi significativa.
Por isso, separamos outras duas faixas
etárias: a primeira representada por pacientes com idade
igual ou superior a 60 anos e, a segunda, por pacientes
com idade igual ou inferior a 59 anos.
Cento e oitenta e seis pacientes (48,7%) tinham idade igual ou superior a 60 anos (média
de 70; dp = 7,56). As principais doenças, alvo
do tratamento operatório, foram câncer do
intestino grosso (97), megacólon (23), doença
diverticular complicada (18) e Hartmann (9); 72 deles tinham
pelo menos uma moléstia associada à doença que
motivou o tratamento cirúrgico; 41 tinham duas doenças e
22 pacientes tinham três doenças. As doenças
mais comuns observadas foram anemia (51),
cardiopatia, com variado grau de insuficiência cardíaca
(20), metástases de câncer (19), obesidade (14),
hipertensão arterial sistêmica (13), obstrução intestinal (11),
litíase biliar (10), diabetes (10) e doença pulmonar
crônica (7).
O índice de infecção da ferida operatória
foi de 8,6% e o de deiscência da anastomose foi de
6,5%; houve três óbitos (1,6%), um deles (0,53%)
associado à deiscência da anastomose. Cento e setenta e
seis pacientes (95,6%) receberam alta bem, cinco
em condições regulares, todos após um período médio
de doze dias de internação hospitalar.
Os 196 pacientes restantes (51,3%), com idade igual ou inferior a 59 anos (média 38,47 anos; dp =
17) tiveram complicações _ infecção (7%) ou
deiscência de anastomose (6%) _ cujos valores não
diferem, significativamente, do grupo precedente. Houve
apenas um óbito cuja causa foi embolia pulmonar. Cento
e oitenta e nove pacientes (96%) receberam alta bem
e seis (3%), em estado regular. Apesar da média de
idade ser bem mais baixa (p = 0,000), o estado de saúde
geral desse grupo não diferiu do outro, mais idoso, nem
quanto à gravidade, nem quanto ao número de
moléstias associadas ao fator que causou a operação.
Comparando os pacientes com co-morbidades _ são 250 pacientes com 375 doenças - com os
132 pacientes que tinham apenas a doença de base -
motivo do tratamento cirúrgico, observamos que
houve diferença significativa apenas na média de idade e
nos níveis médios de hemoglobina. As
complicações operatórias foram semelhantes.
O outro fator destacado diz respeito ao tempo de permanência hospitalar antes das operações.
A permanência hospitalar
pré-operatória prolongada, sugerida como uma característica
do paciente, tem sido destacada nas implicações
com índices de infecção hospitalar
7, mas pode ser considerada, simplesmente, como a expressão
da gravidade da doença cirúrgica ou da presença de
outras condições mórbidas, exigindo investigação médica
ou tratamento médico com o objetivo de otimizar
as condições gerais de saúde do paciente para aliviar
as complicações operatórias.
40-42
Há vários fatores que são encerrados
nas normas para prevenção da infecção hospitalar.
Esses fatores são hierarquizados em categorias com base
na existência de dados científicos que suportam cada
um dos fatores (categoria I) ou por causa de
estudos clínicos e epidemiológicos sugestivos ou
teóricos (categoria II). A internação pré-operatória
prolongada, nessa hierarquização, é categoria II.
7
Nos casos em estudos, o fato - internação
para controle de doenças associadas _ que está
relacionado com a permanência pré-operatória prolongada, não
foi tabulado. Além disso, quando isolamos pacientes
de um mesmo hospital _ por exemplo, os 213
pacientes tratados no hospital universitário, observamos que
não houve diferença significativa entre o número de
dias de permanência pré-operatória, quando, dentro
desse grupo, consideramos todos os pacientes com
moléstia associada contra todos os pacientes sem
moléstias associadas. Contudo, a comparação sem distinguir
a local da internação aponta para considerável
diferença entre os que tinham moléstias associadas e os que
não tinham. Nessa situação foi significativamente maior
a permanência pré-operatória entre os primeiros,
com diferença, também, quanto à média de idade de
48,8; variando de 0 a 89 com dp = 21, para o primeiro
grupo; contra a média de 56,6 anos _ variando de 0 a 98,
com dp = 20, para o segundo grupo. A diferença
foi significativa (p < 0,001). Contudo, os índices
de complicações foram semelhantes. Nos pacientes
que tinham co-morbidade, 29 deles (11,6%)
apresentaram complicações pós-operatórias, tais como: 23
infecções (9,2%) da ferida cirúrgica e 14 deiscências
de anastomose (5,6%); enquanto que naquele, sem doenças associadas, 14 pacientes (10,6%)
apresentaram complicações pós-operatórias, sendo 7 (5,3%)
com infecção da ferida e 10 (7,6%) com deiscência
da anastomose, dados que não foram diferentes entre
si. (p=0,088)
Não nos pareceu, por causa do expressivo número de pacientes sem co-morbidade com
internação pré-operatória prolongada, que esse maior tempo
entre aqueles com doenças associadas tenha sido para
atender objetivos médicos.. É possível que a
internação antecipada em relação ao ato operatório, tanto para
um grupo de pacientes como para o outro, tenha sido
feita para atender problemas de ordem social ou
pelas peculiaridades da estrutura de ensino do
hospital universitário. Esse raciocínio decorre, também, do
fato de que, quando estudamos a sub-população de
153 pacientes internados em um hospital privado,
pudemos observar que houve notável diferença quanto ao
período de internação pré-operatória, mas o perfil
nosológico dessa sub-população foi o mesmo observado no
grupo de pacientes internados no hospital universitário.
Para esse último grupo, o tempo médio de internação
pré-operatória foi de 6,1 dias (dp= 8,5); a taxa de
infecção da ferida foi de 10,5%, envolvendo 24 pacientes, e
a taxa de deiscência da anastomose foi de
7%, envolvendo 16 pacientes. No hospital privado, o
tempo médio de internação antes da operação foi de 1,44
dia (dp = 1); a taxa de infecção da ferida cirúrgica foi
de 3,9%, envolvendo 6 pacientes e a deiscência foi
de 5,2%, envolvendo 8 pacientes. Não houve
diferença significativa quanto ao número de pacientes
envolvidos em complicações _ 32 entre 229, no
hospital universitário e 11 em 153 pacientes internados
no hospital privado (p = 0,059), mas a diferença quanto
à infecção da ferida foi significativa (p < 0.05), o
que não ocorreu em relação à complicação da
anastomose (p = 0,632).
Nesse estudo, a média de dias de
internação antes da operação não difere entre o subgrupo
de pacientes com complicações e o subgrupo de
pacientes sem complicações (p=309).
Para pacientes cirúrgicos, a
permanência hospitalar antes do ato operatório não tem
sido agrupada nas normas preventivas ou nos sistemas
de avaliação de riscos de complicações cirúrgicas.
O estudo dessa variável foi interessante,
mas faltou controle mais objetivo; porém, nos pareceu
que o período de internação hospitalar antes do
ato operatório não foi relevante para os
resultados. Separando os pacientes envolvidos no estudo,
tendo como referência o número de dias de
internação hospitalar pré-operatória, observamos que os
que ficaram internados, em média, 1,2 dia (dp =
0,46) tiveram índices de complicações semelhantes ao
grupo como um todo (p=0,774), cujo período médio
de internação pré-cirúrgica foi de 4,24 dias (dp =
6,98), valores esses, significativamente, diferentes (p=0,000).
É possível e provável que o longo tempo
de permanência hospitalar pré-operatória envolva um
risco maior para as complicações que ocorrem após
a operação, mormente a infecção.
Por outro lado, os estudos sobre a infecção
pós-cirúrgica nos dão o conhecimento de que
duas condições são necessárias para que haja infecção
da ferida operatória: uma é a existência, no tecido,
do agente infectante em número suficiente para
romper as barreiras biológicas do infectado; a outra
está subjugada às condições locais de defesa do
hospedeiro. Ao lado dessas duas condições, concorrem
muitos outros fatores associados tanto ao agente
infectante como ao paciente.
Há, entre esses muitos fatores, os que
podem, por exemplo, ser destacados para cada tipo
específico de operação. Nas operações colorretais,
os determinantes podem estar relacionado ao
cirurgião 21,23,24, ao tipo de operação, à técnica cirúrgica,
ao preparo do cólon, ao número e virulência
do contaminante, aos aspectos biológicos do
sistema natural de resistência local, às condições
imunológicas sistêmicas e à presença ou não de dose efetiva
do antibiótico adequado no local da invasão
inicial (profilaxia antimicrobiana). Embora as
operações colorretais sejam classificadas como
potencialmente contaminadas, ou limpas - contaminadas, elas
podem sofrer variações que implicam em classes de
maiores riscos para a infecção. É óbvio, por exemplo, que
o risco é maior nas operações de amputação do reto
do que nas colectomias segmentares.43
Os fatores implicados em cada um desses dois tipos de operações são diferentes. Na primeira, o
grau de dificuldade é maior, a área de ressecção
mais extensa, a lesão traumática é mais grave, a
perda sanguínea é mais volumosa, o tempo de
exposição anestésico-cirúrgico é mais longo e os
fenômenos isquêmicos localizados mais freqüentes.
44 Por outro lado, podem, ainda, coexistir a resistência natural
_ local e sistêmica _ eventualmente comprometida
por causa de radioterapia, quimioterapia, uso
prolongado de corticosteróides, obesidade ou perda rápida de
peso, diabetes, idade 7 e todos os outros fatores de riscos,
já mencionados, muitos deles alvo de
controvérsias.45
A referida possibilidade de variação
num critério de estimativa, dentro de uma mesma
classe, como foi exemplificado para as
operações coloproctológicas, sugeriu a idéia de se usar
outro sistema de avaliação de risco, onde se ampliou
o número de fatores indicadores de riscos.
Atendendo esse objetivo, três fatores
podem ser analisados, concomitantemente, para a
estimativa de incidência de infecção, num sistema de índices de
0 a 3, tal como no preconizado pela Vigilância
Nacional de Infecção Hospitalar (National Nosocomial
Infection Surveillance - NNIS)7. Na avaliação de riscos
pelo sistema NNIS são usados os seguintes fatores:
o primeiro fator é a gradação ASA 3, 4 ou 5 de
risco cirúrgico; o segundo, a classificação da
operação quanto ao potencial de infecção (as
operações coloproctológicas são potencialmente
contaminadas) e, o terceiro, é duração do ato operatório maior do
que percentil 75% estimado para uma determinada operação - o percentil 75% estimado para a
operação coloproctológica é de 3 horas. Em geral, as
estimativas com esse método, por serem mais abrangentes,
dão previsões mais acuradas do que a simples
consideração da classe em que se encontra a operação de
acordo com seu potencial infectante 7 e, além disso,
permitem fugir do erro imposto para mesmas operações
de diferentes complexidades e em doentes cujos
perfis de saúde são também diferentes.
Dentro da classificação NNIS, as
operações colorretais podem ter percentuais variáveis,
distintos daqueles estimados quando se usa apenas o critério
do potencial infectante.. Assim, valores de 3, 8, 16 e
22 % de infecção podem ser encontrados para
gradação NNIS cujos índices são 0, 1, 2 e 3,
respectivamente 7,46.
Nós não pudemos usar essa
classificação porque não fizemos análise de risco pré-cirúrgico
com os critérios ASA.
Portanto, ao final das análises das co-morbidades, isoladas ou associadas; do período
pré-operatório de internação hospitalar e
na impossibilidade de, coincidentemente,
identificar alterações significativas dos resultados
observados, consideramos invalido, para nós, o que tem
sido insistentemente realçado em termos de conjugação
de fatores de prognósticos que poderiam ser
apontados para a prevenção das complicações
pós-operatórias, principalmente a deiscência da
anastomose.1,26,37
Fatores independentes associados com a deiscência da anastomose, tais como infecção
intra-operatória, dificuldade na confecção da
anastomose, anastomoses colo-cólicas, transfusão peroperatória
de derivados de sangue, o maior risco quando esses
fatores se associam e a preexistência de doenças crônicas
têm sido descritos por alguns autores
37, mas não por outros 47,48 fazendo com que o papel desses fatores
sistêmicos no processo de cicatrização da anastomose
seja controverso 26, principalmente quando se propõe
lista de fatores, como já ocorreu no passado, para servir
como advertência ao cirurgião no sentido de que a
operação fosse eventualmente estagiada, de tal modo que
se pudesse conferir maior segurança ao paciente
49.
Contudo, há outros dados que analisados poderão expor os elementos que concorreram para
os resultados que observamos nesse estudo.
Um deles é a duração do ato
operatório 14,26(Tabela 9). Por exemplo, nos 98 pacientes _
46 homens e 52 mulheres _ com idade média de 50,7
anos (variando de 0 a 98 anos; dp = 24,3), em que
as operações duraram até 140 minutos (média igual a
116 minutos; dp = 15,4), o índice de infecção foi nulo e
a deiscência de anastomose foi diagnosticada em
apenas um paciente (1%). Tratou-se de uma criança de
um ano com colite necrotizante em que foi feita
a colectomia à esquerda com anastomose entre o
cólon transverso e o reto. A solução foi cirúrgica e a
alta hospitalar foi dada 6 dias depois.
O tempo de permanência hospitalar
pré-operatória desse subgrupo foi, em média, de 2,3
dias, variando de 0 a 13 dias (dp = 2,4).
Os motivos cirúrgicos da internação
e tratamento foram: 57 pacientes com
adenocarcinoma do intestino grosso (22 de cólon direito; 8 de
transverso, 1 do descendente, 11 do sigmóide e 15 do reto);
onze com colostomia à Hartmann, 7 com doença
diverticular, 6 com megacólon, 3 com colite necrotizante, 2
com colostomia, 2 com doença de Crohn, um com
colite isquêmica, um com diverticulite e sete com
outras doenças. As doenças associadas num total de
97 comprometeram 64 pacientes (66%) - 40 com um
fator associado, 15 pacientes com dois e 9 pacientes
com três. Os mais comuns foram: anemia (29),
obstrução intestinal (8), cardiopatia (6) hipertensão arterial
(6), câncer (5), colostomia (5), doença pulmonar
obstrutiva (5), diverticulite (4), metástase (4) e outros (7).
Na análise dos pacientes pertencentes ao
grupo dos que não tinham nenhuma moléstia associada
(132 pacientes) em que a duração do ato operatório foi
igual ou menor que 141 minutos (34 pacientes), variando
de 70 a 140 minutos, média de 115.7 minutos, dp de
14 minutos, não constatamos complicação, nem infecção
da ferida, nem deiscência da anastomose. No mesmo
grupo, quando a faixa de duração foi ampliada para valores
entre 150 e 200 minutos (média de 182; dp=11,7),
separamos 54 pacientes entre aqueles em que a incidência de
infecção foi de 3,7% (2 pacientes) e a deiscência da
anastomose foi de 9,3%, envolvendo 5 pacientes.
Selecionados, nas mesmas condições,
os pacientes com moléstias associadas, destacamos
64 pacientes e apenas uma complicação, um paciente
com deiscência _ a criança, já mencionada, com
enterocolite necrotizante, em que o problema teve solução
cirúrgica com resultado satisfatório. Nessa criança, o fator
de doença associado foi a anemia. Ampliando a faixa
de duração do ato cirúrgico, variando de 150 a 200
minutos (média de 177,3 minutos e desvio padrão igual a
14,7) a infecção atingiu taxa de 10,4% que, comparada
ao grupo anterior deu valor de p = 0,245 e a deiscência
da anastomose foi de 3,1% com o valor de p = 0,220,
na comparação.
Quando o tempo foi superior a 210 minutos _ média de 261 minutos entre os pacientes sem
doenças associadas e de 287 para os pacientes com
co-morbidades _ as incidências de
complicações continuaram sem diferença significativa. Portanto,
para as mesmas faixas de duração do ato
cirúrgico, observamos, em populações "diferentes",
semelhantes complicações, guardando relação com o maior
tempo de duração da operação.
O outro é o local da anastomose, fator de
risco independente, principalmente quando envolve o
reto extraperitoneal, em que a deiscência tem sido
descrita com freqüência tanto maior quanto mais
próxima estiver da borda anal.14,26,50-53
Nesse estudo observamos maior índice de deiscência quando a anastomose foi baixa. Entre os
24 pacientes (6,3%) dos 382 operados que tiveram
deiscência de anastomose, 22 (91,6%) tinham anastomoses baixas
- 11 (50%) foram com o canal anal cirúrgico, entre meio
a um centímetro da linha pectínea, e onze (50%) com
o reto extraperitoneal. Duas anastomoses
deiscentes (12,5%) estavam dentro do peritônio (uma no cólon
direito e outra no cólon transverso). Assim, as deiscências
das anastomoses baixas (extraperitoneais) incidiram em
5,7% dos pacientes e as altas (intraperitoneais) em 0,52%.
Essas diferenças têm realce somente no grupo com
as complicações associadas, mas considerando que
90 pacientes tiveram anastomoses com o canal anal, que
153 pacientes tinham anastomoses com o reto
extraperitoneal (117 das quais com o reto baixo), as diferenças
tornam-se aparentes e o realce fica para os valores obtidos
quando comparamos o número de deiscência de
anastomoses intraperitoneais, com incidência de 0,52 % com
as extraperitoneais, cuja incidência foi de 5,7 %, e,
nesses casos, somente quando a comparação foi feita com
as anastomoses no canal anal (p=0,012).
Não obstante, nesse estudo ficou claro que
a deiscência da anastomose implica, claramente,
dois fatores: um é a duração do ato operatório e o outro, é
o local em que a anastomose foi confeccionada.
A duração do ato cirúrgico foi diferente
entre os grupos e a significância das diferenças
observada foi às custas do tempo gasto com as operações
que resultaram em anastomoses cólon-anais (p=0,000).
O mesmo ocorreu com a deiscência da
anastomose (p=0,010) e com a infecção da ferida operatória (p
= 0,007). Contudo, não houve diferença
significativa quando se fez análise, comparando as
complicações observadas entre pacientes com anastomose
cólon-anal e pacientes com anastomoses retais altas ou
baixas (infecção p=0,073; deiscência p= 0,088).
Com relação à anastomose, os
fatores prognósticos foram estudados por Vignali e
col.26 que mostraram que, entre as variáveis contínuas,
somente a distância da anastomose em relação à borda e
a duração do ato cirúrgico tiveram relação
significativa com a ocorrência de deiscência. Contudo, tendo
como referência a borda anal, foi somente a altura
da anastomose que permaneceu com significado estatístico, quando submetida a um
modelo multivariado de
regressão.26
Alves e col. 37, num estudo em que
eles objetivavam determinar os fatores associados com
a deiscência da anastomose com repercussões
clinicas significantes, separam 707 pacientes, sem
colostomia prévia, que foram consecutivamente operados
para ressecção e anastomose, no intestino grosso.
Os interessante destaque desses autores, com os dados
de que dispunham e com os resultados de análise
univariada e multivariada, foi o número elevado de
fatores significativos, implicados com o maior ou menor
número de deiscências. Assim, leucocitose (GB>10.000
mm3), insuficiência renal, duração do ato operatório,
infecção intraperitoneal, colectomia subtotal,
colectomia transversa, dificuldade na confecção da
anastomose, anastomose íleorretal, anastomose
cólon-cólica, drenagem abdominal e transfusão peroperatória
foram fatores significantes numa análise univariada,
inicial. Contudo, dentre esses fatores, foram confirmados,
por um modelo de regressão multivariado, a leucocitose,
a infecção intraperitoneal, a dificuldade na confecção
da anastomose, anastomose cólon-cólica e a transfusão
de sangue ou derivados, como variáveis
independentes associadas aos maiores riscos de deiscência
da anastomose. Deu-se ênfase à associação de fatores
de riscos, isto é, quando um fator esteve presente o
índice de deiscência variou de acordo com o fator
considerado, podendo ser 12% com a leucocitose ou 30%, quando
o fator isolado foi a dificuldade na confecção
da anastomose. A combinação de dois fatores de
riscos aumentou o índice de deiscência para 38%; com
três fatores o índice atingiu 50%.
Mais recentemente, com abordagem metodológica semelhante, Makela e col.
14 estabeleceram que o maior risco para complicações surge quando
há múltiplos fatores envolvidos e destacaram
como significantes os seguintes: má-nutrição, perda de
peso, uso de bebida alcoólica, contaminação
intra-operatória, transfusão de sangue, nível da anastomose com o
reto, tendo como referência a borda anal e duração do
ato cirúrgico.
Conclusão
Os vários fatores comumente destacados e implicados com as complicações pós-operatórias
não puderam ser confirmados por nós, nesse estudo,
embora acreditássemos estar diante de uma população
com aspectos favoráveis para a investigação
proposta. Contudo, pudemos, a despeito das variáveis
adversas, observar que os insucessos explícitos nos
nossos resultados são semelhantes aos descritos em
outros lugares, nos quais a qualidade do preparo
mecânico tem insistentemente sido fixada
26,37, e que os fatores que significativamente influíram nos índices
das complicações foram o local em que a anastomose
foi confeccionada - tendo como referência o canal anal -
e a duração do ato operatório que, quanto mais
longa mais complicação produziu, sem implicação com
a omissão do preparo mecânico
14,54.
SUMMARY: Anastomotic leakage and wound surgical infection remain as major postoperative complications increasing
morbidity and mortality and prolonged hospitalization.
Purpose: The aim of this study in consecutive patients who underwent colorectal surgery with anastomosis without
mechanical bowel preparation was to determine the factors associated with significant anastomotic dehiscence and wound
infection. From 1991 to 2004, data of 382 patients were recorded on a computer database (Dbase V for Windows _ Borland International
Inc, 1994) that included patients demographics (age, gender, weight, height), laboratory data (hemoglobin, albumin), preoperative
hospital stay, indications for surgery, concomitant diseases, duration of operation, level of anastomosis, and postsurgical
complications (wound infection and anastomosis dehiscence)
Results: Twenty four anastomotic leaks (6.3%), most of them (22 or 91.7%) in very low anastomosis, and 36
surgical wound infection (9.4%) were identified in 43 patients. The factors that influenced the occurrence of such complications were
distance of the anastomosis from anal verge (p<0.001) and duration of operation (p<0.001).
Conclusion: Extraperitoneal anastomosis and prolonged surgery were predictive factors for postoperative complications.
Key words: postoperative wound infection, anastomosis dehiscence, mechanical bowel preparation, risk factors for anastomotic leakage, colorectal surgery
Referências Biliográficas
1. Alberts JC, Parvaiz A, Moran BJ: Predicting risk and
diminishing the consequences of anastomotic dehiscence
following rectal resection. Colorectal Dis. 2003; 5: 478-82.
2. Halsted WH: Circular suture of the intestine - An
experimental study. Am J Med Sci 1887; 94: 436-7.
3. Saklad M: Grading of patients for surgical
procedures. Anaesthesiology. 1941; 2: 281-4.
4. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of
anesthesia in surgical mortality. JAMA. 1961; 178: 261-6.
5. Kaye KS, Sands K, Donahue JG, Chan KA, Fishman P,
Platt R: Preoperative drug dispensing as predictor of surgical
site infection. Emerg Infect Dis. 2001; 7: 57-65.
6. Jones JK, Triplett RG: The relationship of cigarette
smoking to impaired intraoral wound healing: a review of
evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg.
1992; 50: 237-9; discussion 239-40.
7. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis
WR: Guideline for prevention of surgical site infection, 1999.
Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20: 250-78.
8. Vamvakas EC, Carven JH: Transfusion of white-cell
containing allogeneic blood components and postoperative
wound infection: effect of confounding factors. Transfus Med.
1998; 8: 29-36.
9. Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL: Blood
transfusion and infection after colorectal cancer surgery.
Transfusion. 1996; 36: 1000-8.
10. Jensen LS, Kissmeyer-Nielsen P, Wolff B, Qvist
N: Randomised comparison of leucocyte-depleted versus
buffy-coat-poor blood transfusion and complications after
colorectal surgery. Lancet. 1996; 348: 841-5.
11. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW, Delanoff C, Mayer
G, Mempel M, et al.: Beneficial effect of autologous blood
transfusion on infectious complications after colorectal cancer
surgery. Lancet. 1993; 342: 1328-33. Erratum in: Lancet
1994; 343: 64.
12. Talbot TR, D'Agata EM, Brinsko V, Lee B, Speroff
T, Schaffner W: Perioperative blood transfusion is predictive
of poststernotomy surgical site infection: marker for
morbidity or true immunosuppressant? Clin Infect Dis. 2004; 38:
1378-82.
13. Ribas RM, Gontijo Filho PP: Comparing hospital
infections in the elderly versus younger adults: an experience in a
Brazilian University Hospital. Braz J Infect Dis. 2003; 7: 210-5.
14. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S: Risk factors for
anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with
rectal anastomosis. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 653-60.
15. Aitkenhead AR, Wishart HY, Brown DA: High spinal
nerve block for large bowel anastomosis. A retrospective study.
Br J Anaesth. 1978; 50: 177-83.
16. Johansson K, Ahn H, Lindhagen J, Tryselius U: Effect of
epidural anaesthesia on intestinal blood flow. Br J Surg.
1988; 75: 73-6.
17. Worsley MH, Wishart HY, Peebles Brown DA,
Aitkenhead AR: High spinal nerve block for large bowel anastomosis.
A prospective study. Br J Anaesth. 1988; 60: 836-40.
18. Carli F, Ramachandra V, Gandy J, Merritt H, Ford GC,
Read M, et al.: Effect of general anaesthesia on whole body
protein turnover in patients undergoing elective surgery. Br J
Anaesth. 1990; 65: 373-9.
19. Holte K, Kehlet H: Epidural analgesia and risk of
anastomotic leakage. Reg Anesth Pain Med. 2001; 26: 111-7.
20. Iversen LH, Thomsen GH, Thorlacius-Ussing O:
Systemic coagulation activation and anastomotic leakage after
colorectal cancer surgery. Dis Colon Rectum. 1999; 42: 56-65.
21. Moossa AR, Block GE, SAckier JM: Complications
of colorectal operations. In: Block & Moossa (ed.),
Operative Colorectal Surgery 1st ed. Philadelphia, WB Saunders.
1994; p. 507-18.
22. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF: Risk factors
for surgical-wound infection following cardiac surgery. J
Infect Dis. 1987; 156: 967-73.
23. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G:
Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer:
a multicentre study. Br Med J. 1980; 281: 411-4.
24. Mishriki SF, Law DJ, Jeffery PJ: Factors affecting the
incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect.
1990; 16: 223-30.
25. Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, Nakajima A, Uchida
T, Wakano T, et al.: Coloanal anastomosis using a circular
stapling device following perineal rectosigmoidectomy for
rectal prolapse. Surg Today. 1999; 29: 93-4.
26. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Church
JM, Hull TL, et al.: Factors associated with the occurrence of
leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients.
J Am Coll Surg. 1997; 185: 105-13.
27. Petitti T, Lippolis G, Ferrozzi L: Manual colonic
anastomosis with continuous single layer suture. Our experience. G
Chir. 2003; 24: 202-4.
28. Takase Y, Oya M, Komatsu J: Clinical and functional
comparison between stapled colonic J-pouch low rectal
anastomosis and hand-sewn colonic J-pouch anal anastomosis
for very low rectal cancer. Surg Today. 2002; 32: 315-21.
29. Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano
LM: Perioperative anemia: an independent risk factor for
infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg
Res. 2002; 102: 237-44.
30. Blajchman MA: Allogeneic blood
transfusions, immunomodulation, and postoperative bacterial infection:
do we have the answers yet? Transfusion. 1997; 37: 121-5.
31. Hughes MG, Evans HL, Lightfoot L, Chong TW, Smith
RL, Raymond DP, et al.: Does prior transfusion worsen
outcomes from infection in surgical patients? Surg Infect
(Larchmt). 2003; 4: 335-43.
32. Vamvakas EC: Meta-analysis of randomized controlled
trials investigating the risk of postoperative infection in
association with white blood cell-containing allogeneic blood
transfusion: the effects of the type of transfused red blood
cell product and surgical setting. Transfus Med Rev. 2002;
16: 304-14.
33. Nystrom PO, Jonstam A, Hojer H, Ling L: Incisional
infection after colorectal surgery in obese patients. Acta Chir
Scand. 1987; 153: 225-7.
34. Lilienfeld DE, Vlahov D, Tenney JH, McLaughlin JS:
Obesity and diabetes as risk factors for postoperative wound
infections after cardiac surgery. Am J Infect Control. 1988;
16: 3-6.
35. Russo PL, Spelman DW: A new surgical-site infection
risk index using risk factors identified by multivariate analysis
for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23: 372-6.
36. Canturk Z, Canturk NZ, Cetinarslan B, Utkan NZ, Tarkun
I: Nosocomial infections and obesity in surgical patients.
Obes Res. 2003; 11: 769-75.
37. Alves A, Panis Y, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard
M, Valleur P: Factors associated with clinically significant
anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate
analysis of 707 patients. World J Surg. 2002; 26: 499-502.
38. Shuhaiber J, Vitello J: Is gastric bypass associated with
more complications in patients weighing >500 lb (>227 kg)?
Obes Surg. 2004; 14: 43-6.
39. Cruse PJ, Foord R: The epidemiology of wound infection.
A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin
North Am. 1980; 60: 27-40.
40. Consensus paper on the surveillance of surgical wound
infections. The Society for Hospital Epidemiology of America;
The Association for Practitioners in Infection Control; The
Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 599-605.
41. Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T: Risk factors for
postoperative infection. Am J Med. 1991; 91 (Suppl 3B): 158S-163S.
42. Lee JT: Operative complications and quality
improvement. Am J Surg. 1996; 171: 545-7.
43. Gorbach SL: Antimicrobial prophylaxis for appendectomy
and colorectal surgery. Rev Infect Dis. 1991; 13 (Suppl 10):
815S-20S.
44. Burke J: Current perspective of surgical infection. In:
Watts JM, Mc Donalson PJ, O'Brien PE, et al. (ed.), Infection
in surgery: basic and clinical aspects. Edinburg,
Churchil Livingstonse. 1981; p.14-26.
45. Martin C: Antimicrobial prophylaxis in surgery: general
concepts and clinical guidelines. French Study Group on
Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, French Society of
Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol.
1994; 15: 463-71.
46. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis
WR, Emori TG, Banerjee SN, et al.: Surgical wound infection
rates by wound class, operative procedure, and patient risk
index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am
J Med. 1991; 91 (Suppl 3B): 152S-7S.
47. Detry RJ, Kartheuser A, Delriviere L, Saba J, Kestens
PJ: Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal
anastomoses: experience of one surgical team. Surgery. 1995;
117: 140-5.
48. Tuson JR, Everett WG: A retrospective study of
colostomies, leaks and strictures after colorectal anastomosis. Int
J Colorectal Dis. 1990; 5: 44-8.
49. Morgenstern L, Yamakawa T, Ben-Shoshan M, Lippman
H: Anastomotic leakage after low colonic anastomosis.
Clinical and experimental aspects. Am J Surg. 1972; 123: 104-9.
50. Pakkastie TE, Luukkonen PE, Jarvinen HJ: Anastomotic
leakage after anterior resection of the rectum. Eur J Surg.
1994; 160: 293-7; discussion 299-300.
51. Hirsch CJ, Gingold BS, Wallack MK: Avoidance of
anastomotic complications in low anterior resection of the
rectum. Dis Colon Rectum. 1997; 40: 42-6.
52. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, Michel P, Saric J,
Parneix M: Risk factors for anastomotic leakage after resection of
rectal cancer. Br J Surg. 1998; 85: 355-8.
53. Alberts JC, Parvaiz A, Moran BJ: Predicting risk and
diminishing the consequences of anastomotic dehiscence
following rectal resection. Colorectal Dis. 2003; 5: 478-82.
54. Santos JC Jr, Batista J, Sirimarco MT, Guimaraes AS,
Levy CE: Prospective randomized trial of mechanical bowel
preparation in patients undergoing elective colorectal surgery. Br
J Surg. 1994; 81: 1673-6.
Endereço para correspondência:
Júlio César M Santos Jr.
Instituto de Medicina
Av. Ministro Urbano Marcondes, 516
12.515-230 - Guaratinguetá (SP)
Recebido em 10/05/2005
Aceito para publicação em 24/06/2005
