ARTIGOS ORIGINAIS
IMPORTÂNCIA DA COLONOSCOPIA NO RASTREAMENTO DE PÓLIPOS E CÂNCER COLORRETAL EM PACIENTES PORTADORES DE PÓLIPOS RETAIS
HUMBERTO FENNER LYRA JÚNIOR, MARCOS DE ABREU BONARDI, VINÍCIUS JOSÉ COTA SCHIOCHET, ANTÔNIO BALDIN JÚNIOR, ELIANE RIBEIRO CARMES, MARIA CRISTINA SARTOR, JÚLIO CÉSAR PISANI, SÉRGIO BRENNER, RENATO ARAÚJO BONARDI
Unidade de Coloproctologia e Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC- UFPR)
RESUMO: O câncer colorretal é a terceira causa de morte nas regiões sul e sudeste do Brasil. Os tumores crescem
lentamente seguindo a seqüência adenoma-carcinoma. A colonoscopia permite o diagnóstico e a ressecção dos pólipos. Atualmente discute-se
a colonoscopia para pacientes portadores de pólipos retais não-neoplásicos e pólipos pequenos, além dos adenomas.
Objetivo: Verificar a prevalência dos pólipos colônicos nos pacientes portadores de pólipos retais, correlacionar o
tipo histológico e o tamanho do pólipo retal com o achado de neoplasia proximal.
Pacientes e Método: Estudo transversal, entre 2000 e 2003, com pacientes portadores de pólipos retais submetidos
a colonoscopia. Dividiram-se os pacientes por faixa etária, tipo e tamanho do pólipo retal. Pólipos e câncer foram
considerados achados positivos na colonoscopia. Foram excluídas síndromes polipóides genéticas e câncer retal.
Resultados: Examinaram-se 1.715 pacientes dos quais 74 (4,31%) tinham pólipos retais. O estudo histopatológico
mostrou que 54,1% eram adenomatosos, 23% hiperplásicos, 12,2% inflamatórios e 10,8%, excrescências de mucosa. A maioria dos
pólipos foi encontrada em pacientes acima de 40 anos, havendo significância estatística no grupo dos neoplásicos (p < 0,0001). Não
houve diferença estatística quando comparados os achados positivos na colonoscopia entre os grupos de pólipos retais adenomatosos
e hiperplásicos (p = 0,052). O tamanho do pólipo retal não foi estatisticamente significante para achados positivos na colonoscopia.
Conclusões: Prevalência de pólipos proximais em portadores de pólipos retais foi 49,1%. Prevalência de neoplasia
proximal foi de 42,5% e 11,7% nos portadores de pólipos retais neoplásicos e não-neoplásicos, respectivamente. O tamanho do pólipo retal
não foi preditivo para achado de neoplasia proximal.
Descritores: Colonoscopia, pólipos retais, retossigmoidoscopia, pólipos colônicos
Introdução
O câncer colorretal é causa importante
de morbi-mortalidade nas populações ocidentais. É
a terceira causa de morte por câncer nas regiões sul
e sudeste do Brasil. O seu desenvolvimento é o
resultado da transformação do epitélio colônico normal
para pólipo adenomatoso e, subseqüentemente, câncer.
A progressão é lenta, possivelmente envolvendo
vários anos, e seguindo-se número considerável de
alterações genéticas, recentemente caracterizadas
7, 60.
Os métodos endoscópicos permitem
o diagnóstico e ressecção dos pólipos quando
ainda benignos, interrompendo a seqüência
adenoma_câncer. Com isso há diminuição, comprovada, da
incidência do câncer colorretal
60.
A maioria dos pólipos está localizada no
reto (50%), porém há número considerável destas
lesões em outras regiões do cólon
35. Estudos prospectivos, com colonoscopia, confirmaram prevalência de 24
a 34% de adenomas proximais em pacientes com
pólipos distais pequenos, não importando a histologia
3.
As lesões polipóides colorretais são
divididas em dois grandes grupos: neoplásicos,
caracterizados pelos adenomas e carcinomas, e
não-neoplásicos. Dentre os pólipos não neoplásicos, destacam-se
os hiperplásicos, os juvenis, os que fazem parte
da síndrome de Peutz-Jeghers e os inflamatórios
22, 35, 51.
Geralmente a retossigmoidoscopia rígida
ou flexível serve como parâmetro para a realização
da colonoscopia. Alguns autores estabeleceram que
a colonoscopia deva ser indicada quando se
identifica lesão polipóide neoplásica, ou seja, adenoma,
maior que 1 cm, no exame distal 27,
31, 36.
Existem controvérsias, quanto à indicação
de investigação complementar com colonoscopia para
as lesões polipóides neoplásicas retais menores que 1
cm e não-neoplásicas, especificamente os
pólipos hiperplásicos 17, 40, 43, 54,
59. Atualmente, reconhece-se a existência do adenoma serrilhado como
achado anátomo-patológico de alguns exames, que
se caracteriza por associação de tecido adenomatoso
e tecido hiperplásico 25, 34. Tal fato pode indicar
a necessidade de investigação de proliferação
epitelial colônica também nos indivíduos com
pólipos hiperplásicos. Com base nestes dados,
desenvolveu-se protocolo de estudo com os seguintes objetivos:
1. Verificar a prevalência de pólipos
colônicos nos indivíduos portadores de pólipos retais.
2. Correlacionar o tipo histológico do pólipo
retal com o achado de neoplasia proximal.
3. Correlacionar o tamanho do pólipo no reto
com os achados da colonoscopia.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Estudo transversal não controlado com
dados primários e secundários, realizado entre janeiro de
2000 e maio de 2003, com pacientes atendidos no ambulatório de Coloproctologia do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná e submetidos
à retossigmoidoscopia rígida como parte da
investigação das queixas apresentadas. Todos com diagnóstico
de pólipo retal foram incluídos no estudo e
encaminhados à colonoscopia no Serviço de Endoscopia Digestiva
. Os dados dos exames endoscópicos foram obtidos
no arquivo eletrônico hospitalar do período acima citado.
Analisaram-se as seguintes variáveis:
faixa etária; sexo; raça; história familial, incluindo
os parentes de primeiro e segundo grau, e história
pessoal de neoplasia colorretal; indicação
da retossigmoidoscopia; tipo histológico e tamanho
do pólipo retal; achado de pólipo ou câncer
na colonoscopia. Para fins de estudo, os pacientes
foram divididos em dois grupos de faixa etária: até 40 anos
e acima de 40 anos.
Consideraram-se pólipos e câncer
como resultados positivos à colonoscopia,
comparando-se estes achados entre pacientes portadores de
pólipos retais neoplásicos e não-neoplásicos.
Os pólipos retais foram divididos em
menores e em maiores ou iguais a 1 centímetro. Cada grupo
foi correlacionado com o achado de pólipo ou câncer
na colonoscopia.
Foram excluídos do estudo pacientes com síndromes polipóides genéticas e câncer retal.
O estudo estatístico utilizou os testes
não-paramétricos de "Kruskal-Wallis", "Comparação
entre duas Proporções", através do software "Primer
of Biostatistics", e o teste "Exato de Fisher", pelo
software "Epi-Info". O nível de significância adotado foi
menor que 5% (p<0,05).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital
de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
RESULTADOS
Foram examinados 1.715 pacientes no
período. Destes, 74 (4,31%) apresentaram pólipos retais
à retossigmoidoscopia rígida, sendo incluídos no estudo.
Trinta e seis pacientes eram do sexo masculino e 38 do feminino. Não houve diferença
estatística significante, entre os dois grupos.
Apenas 4 pacientes apresentaram história familial de neoplasia colorretal. Todos tinham
pólipos neoplásicos no reto. Nenhum dos pacientes
estudados tinha história pessoal de neoplasia colorretal.
A principal indicação para o exame
de retossigmoidoscopia rígida foi sangramento
colorretal (58,1%), seguida de dor anal (31,1%) e de
dor abdominal (18,9%), Tabela-1.
|
Houve predomínio da prevalência de
pólipos neoplásicos naqueles pacientes com idade acima
de 40 anos (p < 0,0001). Ressalta-se, no entanto, que
a diferença na distribuição dos pólipos
não-neoplásicos não foi significativa entre os dois grupos
etários (Figura-1).
Figura 1 |
O tipo histológico de pólipo retal mais
comum foi o neoplásico, com 54,1% (n=40) de
prevalência, seguido pelos não-neoplásicos, com 23,0%
(n=17), inflamatórios com 12,2% (n=9) e excrescências
da mucosa, correspondendo a 10,8% (n=8) (Figura-2).
Figura 2 |
Em 70,6% dos pacientes com pólipos
retais hiperplásicos e 100% daqueles com pólipos
retais inflamatórios a colonoscopia foi negativa, o
que apresentou significância estatística em relação àqueles
com achado de origem neoplásica no reto. A prevalência de pólipos proximais em todos os
grupos analisados foi 41,9% (Tabela-2).
|
Foram diagnosticados três adenocarcinomas
à colonoscopia. Em todos os casos os pacientes
tinham idade acima de 65 anos. Em dois deles havia
pólipos retais neoplásicos e história familial positiva.
Noutro, o pólipo representava apenas uma excrescência
da mucosa normal.
Dos 40 pacientes com adenomas retais, 17 (42,5%) apresentaram neoplasia na colonoscopia:
14 (35%) eram adenomas e 03 (7,5%) adenocarcinomas.
Entre os 17 pacientes com pólipos
hiperplásicos retais, 02 (11,7%) apresentaram neoplasia
na colonoscopia, todos adenomas (Tabela-3).
Apesar do predomínio de achados
neoplásicos à colonoscopia entre os pacientes com adenomas
retais em relação àqueles com pólipos hiperplásicos
retais, não houve diferença estatística significante (p =
0,052) (Tabela-3).
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Na avaliação do tamanho do pólipo retal
em relação ao achado positivo na colonoscopia, não
foi observada diferença significativa (Tabela-4).
|
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou prevalência de
pólipos retais de 4,31% em pacientes com queixas
colorretais submetidos à retossigmoidoscopia rígida. Em
séries de autópsias a distribuição dos pólipos em
indivíduos presumidamente assintomáticos é igual por todo
o cólon, variando entre 10 a 20% no reto
8, 23, 31 . Em estudos utilizando colonoscopia, a prevalência
de pólipos retais gira em torno de 5% nos
pacientes assintomáticos e 10% nos sintomáticos
13, 18, 21, 29, 31, 32, 46. Um estudo prospectivo recente
mostrou prevalência de 5% de pólipos retais em
1.500 indivíduos submetidos a retossigmoidoscopia
flexível, mostrando resultado semelhante ao encontrado
em nossa casuística 39. A variação entre as
taxas observadas pode dever-se a diferenças nos
métodos de seleção e investigação.
Dentre os pólipos neoplásicos,
pediculados ou sésseis, os adenomas tubulares são os
mais comumente encontrados, com taxas variando entre
80 a 86% 19, 27, 28. Os pólipos hiperplásicos são os
mais comuns entre os não-neoplásicos e, geralmente,
têm menos de 5 mm, embora já se tenham descrito
pólipos hiperplásicos grandes 10,
58. A prevalência dos pólipos neoplásicos é afetada por diversos fatores
como história familial, idade e sexo. A freqüência
de adenomas varia muito entre as populações, mas
tende a ser maior naquelas com alto risco de
câncer colorretal 45. Entre populações de risco
intermediário e alto, os adenomas são encontrados em taxas
que variam de 30 a 60% 6, 31, 52. Em
pacientes assintomáticos estudos recentes demonstraram
taxas de 24 a 47% 13, 23, 32, 44, 45,
56.
A prevalência de adenomas é mais alta
em idosos, principalmente acima dos 60 anos. A
idade parece ser o fator isolado mais importante
para determinar a prevalência de adenomas
8, 14, 44, 52, 55. No entanto, é controversa ao analisar os
pólipos hiperplásicos. Estudos com pacientes
assintomáticos, com idade acima de 50 anos
demonstraram prevalência entre 9 a 10% de pólipos hiperplásicos
5, 23, ao contrário de outros que relatam aumento
da prevalência, semelhante aos
neoplásicos1, 10, 32.
Outros estudos com sigmoidoscopia revelaram
prevalência maior que 26% entre indivíduos com história
de adenomas na família.
Neste estudo os pacientes foram divididos em duas faixas etárias: até 40 e maiores de 40 anos
de idade. Em ambas, a prevalência de pólipos
retais neoplásicos (54,1%) foi maior, comparando-se com
os não neoplásicos (45,9%), o que está de acordo com
a literatura. Analisando o tipo de pólipo retal em
cada faixa etária, separadamente, há diferença
significante entre os neoplásicos (p < 0,0001) nos pacientes
acima de 40 anos, o que não ocorre entre os não
neoplásicos. Isso leva a crer que a idade é fator importante
no aparecimento de pólipos neoplásicos.
Neste estudo a história familial e a
história pessoal de neoplasia colorretal não foram
significantes, já que a grande maioria dos pacientes não
apresentava tais fatores de risco. O gênero também não teve
valor estatístico relevante.
Houve três casos de adenocarcinoma,
porém todos os pacientes encontravam-se na faixa etária
de risco para câncer, ou seja, acima de 65 anos de
idade. Da mesma forma apresentavam alteração do
hábito intestinal e dois deles tinham história familial
positiva, com parentes de primeiro grau afetados. Apesar de
dois deles apresentarem pólipos retais adenomatosos,
não se pode considerar um fator de risco, pois já
tinham indicação de exame completo do cólon, mesmo
sem os achados do reto, pela idade e história
clínica. Existem vários estudos que correlacionam achados
de pólipos retais, em exames de
retossigmoidoscopia flexível ou rígida, com achados de
colonoscopia, tentando padronizar a indicação de colonoscopia,
de acordo com o tipo histológico do pólipo retal
12, 15, 21, 26, 30, 38, 48.
A grande maioria dos trabalhos prospectivos publicados, analisando pacientes portadores de
pólipos retais adenomatosos 2, 9, 16, 37, 53, 61, 62 ,
mostram taxas de neoplasias proximais que variam entre 30 a 50%
à colonoscopia. Evidencia-se então, a necessidade
desse exame ao ser diagnosticado pólipo retal
neoplásico. Tais resultados foram reproduzidos em
estudos retrospectivos 26, 24, 29, 38.
Em relação aos pólipos hiperplásicos
retais, há controvérsias na indicação da colonoscopia.
Estudo de metanálise que envolveu um período de 33
anos, concluiu que pacientes com pólipos retais
hiperplásicos têm risco entre 21 a 25% de desenvolver algum tipo
de neoplasia proximal e de 4 a 5% de desenvolver neoplasia avançada, justificando a colonoscopia
11. Estudos prospectivos 3,
15 e retrospectivos 42
também têm mostrado taxas entre 30 e 60% de
neoplasias proximais, reforçando essa afirmação. Porém,
têm-se número semelhante de trabalhos
prospectivos afirmando que não é necessária a colonoscopia
para portadores de pólipos retais hiperplásicos,
justificado pela prevalência de neoplasias proximais entre 10
e 15% 4, 33, 41. Estudo prospectivo, multicêntrico
concluiu que o risco relativo de desenvolver neoplasia
proximal em portadores de pólipos retais hiperplásicos é
igual ao de pacientes sem nenhum achado no reto, e que
esse risco só aumenta quando os pólipos
estiverem associados a adenomas retais
50.
Neste estudo, dos pacientes com adenomas retais, 42,7% tiveram achados neoplásicos
à colonoscopia. Nos 17 com pólipos hiperplásicos
apenas 11,7% tiveram neoplasia à colonoscopia. Não
houve diferença estatística significante entre os
grupos (p=0,052), porém esses dados mostraram
uma tendência para significância estatística, o que
pode dever-se ao número pequeno da amostra. Com
um número maior de pacientes é provável que
houvesse diferença estatística significante entre os grupos
e permitiria afirmar que a colonoscopia é
dispensável para portadores de pólipos retais hiperplásicos.
Este estudo demonstrou independência
entre os achados da colonoscopia e o tamanho dos
pólipos retais (p=0,2967). De acordo com
estudos retrospectivos recentes que indicam colonoscopia
para os pacientes, independentemente do tamanho do
pólipo retal, principalmente se forem
adenomas, argumentando que neoplasias proximais
são encontradas em pólipos diminutos (<5mm) em
taxas que variam de 20 a 57%, o que justificaria a colonoscopia
20, 24, 47. Outros autores referem que
não há benefícios em indicar colonoscopia quando
se analisa isoladamente o tamanho do pólipo retal. O
que iria indicar o exame completo seria o tipo
histológico, idade, história familial, dentre outros
49, 57.
CONCLUSÕES
1. Nos pacientes com pólipos retais, houve
prevalência de 41,9% de pólipos na colonoscopia,
não importando o tipo histológico.
2. Nos pacientes com pólipos adenomatosos no
reto, 42,5% apresentaram neoplasia proximal.
3. Nos pacientes com pólipos hiperplásicos no
reto, 11,7% apresentaram neoplasia proximal.
4. O tamanho do pólipo retal não foi preditivo
para achado de neoplasia proximal.
SUMMARY: Colorectal cancer is the third cause of death in the south and south-east of Brazil. The tumor growth is
slow according with adenoma-carcinoma sequence. Colonoscopy can make the diagnosis and treatment of polyps. Nowadays
colonoscopy is being discussed for individuals with small and non- neoplastic polyps.
Aims: To verify the prevalence of colonic polyps in patients with rectal polyps; compare the polyp size and histologic pattern with
colonoscopy findings.
Patients and Method: Transversal study from 2000 to 2003. Patients with rectal polyps were submitted to colonoscopy. The
patients were divided by age, histologic type and rectal polyp size. Adenomas and cancer were considered positive findings at
colonoscopy. Exclusion criteria were rectal cancer and genetic polyposis syndromes.
Results: One thousand seven hundred and fifteen patients were examined ; 74 (4,31%) had rectal polyps. The
histopathology evaluation showed that 54,15% were adenomatous, 23% hyperplastic, 12,2% inflammatory and 10,8% mucosal polyps.
The majority polyps were found in patients over 40 years old and there was statistic significance in the neoplastic group (p< 0,001). There was no statistic significance when compared the positive findings at colonoscopy between groups of
hyperplastic and adenomatous rectal polyps (p= 0,052). The polyp size was not significant.
Conclusions: Prevalence of colonic polyps in patients with rectal polyps was 41,9%. Prevalence of proximal neoplasia was
49,1% and 11,7% in patients with rectal neoplastic and non-neoplastic polyps, respectively. The polyp size was not predictive for
proximal neoplasia.
Key words: Colonoscopy, proctossigmodoscopy, rectal polyps, colonic polyps
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Endereço para correspondência:
Humberto Fenner Lyra Júnior
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Humbertolyra@pop.com.br
Recebido em 22/07/2005
Aceito para publicação em 19/09/2005
Trabalho realizado pelo Serviço de Cirurgia Geral - Unidade de Coloproctologia e Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC- UFPR)